医学课件：夏季脓毒症-急诊科的早期识别与处理

夏季脓毒症---

急诊科的早期识别与处理浙江大学医学院附属第一医院蔡洪流夏季脓毒症---

急诊科的早期识别与处理浙江大学医学院附属夏季是感染性疾病的高发季节夏季是感染性疾病的高发季节感染性疾病为急诊科最常见疾病急诊就诊的各种原因调查显示：急性感染或合并急性感染占急诊就诊病因的第一位1肺部感染CAP/HAP/吸入性肺炎/AECOPD国外学者研究表明：75％的社区获得性肺炎（CAP）在急诊科进行初始诊断和治疗2复杂性腹腔内感染（腹腔中空脏器穿孔/损伤）是外科常见疾病脓肿形成/腹膜炎（原发性/继发性）31.郭树彬，张波，陈旭岩，王炜芳，尹明等。世界急危重病医学杂志。2006年第5期第1512页-1515页2.薛晓艳.中华急诊医学杂志。2006年第12期第1118页-1121页3.SolomkinJSetal.ClinInfectDis.2003;37:997-1005.感染性疾病为急诊科最常见疾病急诊就诊的各种原因调查显示：急性急诊感染病人构成最丰富、最复杂CAI的重症感染和高危人群几乎首诊急诊科真正意义上的严重感染患者（跨系统、跨科，伴有MODS），无论CAI/HAI，常滞留急诊科急诊科必须重视感染性疾病的诊治！感染性疾病为急诊科最常见疾病急诊感染病人构成最丰富、最复杂急诊科必须重视感染性疾病的诊治SingerMetal.JAMA.2016Feb23;315(8):801-10.JAMA影响因子35.289Sepsis3.0SingerMetal.JAMA.2016FebJAMAFebruary23,2016TheThirdInternationalConsensusDefinitionsforSepsisandSepticShock（Sepsis-3）SCCM/ESICM召集19位感染和流行病学等领域的专家组成工作组Sepsis3.0SingerMetal.JAMA.2016Feb23;315(8):801-10.JAMAFebruary23,2016SepsisSepsis3.0Sepsis3.0诊断标准的制定基于临床病例大数据的统计学分析。郭凤梅等.中华内科杂志.2016,55(06):420-2.Sepsis3.0Sepsis3.0诊断标准的制定基于临Sepsis3.0专家组纳入宾夕法尼亚州12家医院2010-2012年间共130万例患者中的可疑感染患者，采用Sepsis相关器官功能衰竭评分（SOFA）、SIRS标准、logistic器官功能障碍系统（LODS）评分、以及采用独立样本通过多因素logistic回归分析构建的快速SOFA（qSOFA）评分，对预测患者预后的效度进行比较，并采用2008-2013年165家医院的70余万份病历的4个数据集对结果进行确证分析，以制定Sepsis的诊断标准。郭凤梅等.中华内科杂志.2016,55(06):420-2.Sepsis3.0专家组纳入宾夕法尼亚州12家医院2010Sepsis3.0其次，专家组对美国1992-2015年发表的成年感染性休克患者的观察性研究进行系统回顾及Meta分析，以获得影响感染性休克诊断和预后判定的指标，通过Delphi过程确定低血压、血乳酸水平及升压药物治疗作为队列研究的验证指标进行验证，最后制定感染性休克的诊断标准。郭凤梅等.中华内科杂志.2016,55(06):420-2.Sepsis3.0其次，专家组对美国1992-2015年发Sepsisisdefinedaslife-threateningorgandysfunctionduetoadysregulatedhostresponsetoinfection.Sepsis定义为针对感染的失控宿主反应所致的威胁生命的器官功能障碍强调失控的宿主反应危害性超过感染本身Sepsis3.0SingerMetal.JAMA.2016Feb23;315(8):801-10.Sepsisisdefinedaslife-threSepsis以器官功能障碍（OD）为核心SequentialOrganFailureAssessment（SOFA评分）SOFA是现在普遍被大家接受，反映患者病情严重程度相对精确的量表。SOFA增加2分，院内死亡率增加10%以上器官功能障碍:SOFA≥2分对于基础器官功能障碍状态未知的患者，可以假设基线SOFA评分为0Sepsis3.0SingerMetal.JAMA.2016Feb23;315(8):801-10.Sepsis以器官功能障碍（OD）为核心Sepsis3.0Sepsis3.01.感染2.SOFA急性增加2分以上SingerMetal.JAMA.2016Feb23;315(8):801-10.Sepsis3.01.感染SingerMetal.医学课件：夏季脓毒症-急诊科的早期识别与处理初筛---快速识别QuickSOFA（qSOFA)1.呼吸频率RR≥22次/分

2.意识改变

3.收缩压SBP≤100mmHg对于怀疑感染的非ICU患者，qSOFA对于住院病死率的预测效度优于SOFA和SIRS。每项各1分，qSOFA≥2往往预后较差。能够迅速鉴别那些需要长时间入住ICU或住院期间可能死亡的可疑感染患者。SingerMetal.JAMA.2016Feb23;315(8):801-10.初筛---快速识别QuickSOFA（qSOFA)SinSepticshockSepticshockisdefinedasasubsetofsepsisinwhichunderlyingcirculatory,andcellularmetabolismabnormalitiesareprofoundenoughtosubstantiallyincreasemortality.

Septicshock定义为sepsis的亚型，此时出现严重的循环和细胞代谢异常，病死率显著增加。SingerMetal.JAMA.2016Feb23;315(8):801-10.SepticshockSepticshockisdeSepticshock诊断标准：在Sepsis和充分液体复苏基础上，使用血管升压药才能使MAP维持在65mmHg以上并且乳酸>2mmoll/L。SingerMetal.JAMA.2016Feb23;315(8):801-10.Septicshock诊断标准：在Sepsis和充分液体复SingerMetal.JAMA.2016Feb23;315(8):801-10.SingerMetal.JAMA.2016FebSurvivingSepsisCampaign2002年，巴塞罗那宣言，向脓毒症宣战2004年，出版了第一个严重脓毒症和脓毒性休克指南2008年，新的循证方法论系统来评估证据的质量和推荐力度，更新指南2012年，代表30个国际组织的68位国际专家所组成的共识委员会更新指南2015年，中华医学会重症医学分会SurvivingSepsisCampaign2002年DellingerRPetal.CritCareMed.2013;41(2):580-637.DellingerRPetal.CritCareM医学课件：夏季脓毒症-急诊科的早期识别与处理中华内科杂志.2015,54(6):557-81.中华内科杂志.2015,54(6):557-81.中华内科杂志.2015,54(6):557-81.中华内科杂志.2015,54(6):557-81.中华内科杂志,2015,54(6):484-5.本指南形成推荐意见57条，与SSC2012指南相比，新增推荐意见10条；推荐等级升级3条，降级7条；新增中医药部分。1．液体复苏仍是脓毒症治疗的关键2．抗感染治疗的重点在于临床可操作性3．强调器官功能支持4．中医药中华内科杂志,2015,54(6):484-5.本指南形成推Thebasicprinciplesofmanagementforpatientswithsepsiscontinuetoberesuscitation,antibiotictherapy,andsourcecontrol.Thecornerstoneoftheresuscitationisfluidtherapy.DelaneyAPetal.CritCareMed.2011;39(2):386-91.Thebasicprinciplesofmanage液体复苏补什么?补多少?补多快?液体复苏补什么?液体复苏补什么?补多少?补多快?液体复苏补什么?初始复苏推荐对脓毒症导致组织低灌注（定义为经过最初的液体冲击后持续低血压或者血乳酸浓度≥4mmol/L）的患者采取早期目标导向的液体复苏。在进行初始复苏的最初6小时内，以下复苏目标可以作为规范化治疗的一部分：a）中心静脉压（CVP）8-12mmHgb）平均动脉压（MAP）≥65mmHgc）尿量≥0.5ml/kg/hd）上腔静脉血氧饱和度（Scvo2）或者混合静脉血氧饱和度（Svo2）≥70%或65%。（1B）《中国严重脓毒症/脓毒性休克治疗指南（2014）》初始复苏推荐对脓毒症导致组织低灌注（定义为经过最初的液体冲击早期目标导向治疗

（EarlyGoal-DirectedTherapy，EGDT）?

早期目标导向治疗

（EarlyGoal-Directed早期目标导向治疗

（EarlyGoal-DirectedTherapy，EGDT）过时了？

早期目标导向治疗

（EarlyGoal-DirectedRevised4/2015Process,ARISE,ProMISe研究相继发表Revised4/2015Process,ARISE,SSCBundle更新（Revised4/2015）我们对6小时的集束化治疗措施进行了更新；但3小时SSC集束化治疗措施并未改变。尽管任何试验均未提示使用中心静脉导管导致对患者的危害，已经发表的证据显示采用SSC集束化治疗能够显著降低病死率，但是委员会仍对现有资料采取了谨慎的态度，考虑到所有研究存在的局限性，委员会认为上述集束化治疗是目前最适宜的治疗措施。SSCBundle更新（Revised4/2015）我就诊3小时内必须完成（未改变）测定血乳酸水平应用抗生素前留取血培养标本应用广谱抗生素

在低血压或乳酸≥4mmol/L时，输注30ml/kg晶体溶液“就诊时间”定义为急诊分诊的时间，或者，如果为其他就诊途径，则病历中最早记录符合严重脓毒症或脓毒性休克所有表现的时间。就诊3小时内必须完成（未改变）测定血乳酸水平应用抗生素前留取就诊6小时内必须完成（2012SSC指南）应用缩血管药物（对初始液体复苏治疗无反应的低血压）以维持平均动脉压（MAP）≥65mmHg；在容量复苏后持续动脉低血压（脓毒性休克）或早期血乳酸≥4mmol/L时：-测量中心静脉压（CVP）*-测量中心静脉氧饱和度（Scvo2）*如果初始乳酸水平升高，应重新评估。DellingerRPetal.CritCareMed.2013;41(2):580-637.就诊6小时内必须完成（2012SSC指南）应用缩血管药物（对就诊6小时内必须完成（Revised4/2015）应用缩血管药物（对初始液体复苏治疗无反应的低血压）以维持平均动脉压（MAP）≥65mmHg；如果初始液体复苏治疗后仍有持续低血压（MAP<65mmHg）或初始乳酸≥4mmol/L，应重新评估容量状态及组织灌注指标，并根据表1记录相应发现；如果初始乳酸水平升高，应重新评估。就诊6小时内必须完成（Revised4/2015）应用缩血表1对容量状态及组织灌注进行重新评估并记录采用以下指标（EITHER）由有资质的医生重复进行针对性体格检查（在初始液体复苏治疗后），包括生命体征、心肺、毛细血管再充盈时间、脉搏及皮肤表现或以下2项指标（ORTWOOFTHEFOLLOWING）测定CVP测定Scvo2床旁心血管超声检查通过被动抬腿试验或液体负荷试验动态评估液体反应性表1对容量状态及组织灌注进行重新评估并记录采用以下指标（E我们的Meta分析GradeBGradeCGradeB我们的MetaGradeBGradeCGradeB我们的Meta分析我们的Meta推荐理由综上所述，现有的循证医学证据支持EGDT可降低脓毒症患者的短期病死率（院内病死率、ICU病死率或28天病死率），无证据表明EGDT增加患者的远期（60或90天）病死率。因此我们推荐对脓毒症诱发组织低灌注的患者可采取EGDT方案进行液体复苏。《中国严重脓毒症/脓毒性休克治疗指南（2014）》推荐理由综上所述，现有的循证医学证据支持EGDT可降低脓毒症初始复苏推荐在严重脓毒症和脓毒性休克患者液体复苏过程中，乳酸及乳酸清除率可作为判断预后的指标。（1D）《中国严重脓毒症/脓毒性休克治疗指南（2014）》初始复苏推荐在严重脓毒症和脓毒性休克患者液体复苏过程中，乳酸GradeD监测乳酸清除率≥10%与死亡率我们的Meta分析GradeD监测乳酸清除率≥10%与死亡率我们的Meta推荐理由血清乳酸水平是严重脓毒症和脓毒性休克患者预后的独立影响因素之一，复苏6小时内乳酸清除率≥10%可能预示脓毒症患者的较低病死率。因此，我们推荐，在严重脓毒症和脓毒性休克患者液体复苏过程中，乳酸及乳酸清除率可作为判断预后的指标。《中国严重脓毒症/脓毒性休克治疗指南（2014）》推荐理由血清乳酸水平是严重脓毒症和脓毒性休克患者预后的独立影RossaintRetal.CritCare.2016Apr12;20(1):100.RossaintRetal.CritCare.20Recommendation11 Werecommendserumlactateand/orbasedeficitmeasurementsassensitiveteststoestimateandmonitortheextentofbleedingandshock.(Grade1B)

我们推荐检测血乳酸和/或碱缺失作为评估、检测出血和休克程度的敏感指标。（Grade1B）RossaintRetal.CritCare.2016Apr12;20(1):100.TheEuropeanguidelineonmanagementofmajorbleedingandcoagulopathyfollowingtrauma:fourtheditionRecommendation11RossaintRet液体复苏补什么?补多少?补多快?液体复苏补什么?复苏液体推荐晶体液作为严重脓毒症和脓毒性休克的首选复苏液体。（1B）《中国严重脓毒症/脓毒性休克治疗指南（2014）》复苏液体推荐晶体液作为严重脓毒症和脓毒性休克的首选复苏液体。推荐理由我们对四项RCT研究进行的meta分析显示，分别以晶体液（生理盐水、乳酸林格氏液）与胶体液（6%或10%羟乙基淀粉或其他胶体液）作为初始复苏液体，两组脓毒症患者的90天病死率无显著差异。由于胶体液相对晶体液无明显受益，且价格较贵，因此我们推荐对严重脓毒症及脓毒性休克患者的初始复苏首选晶体液。《中国严重脓毒症/脓毒性休克治疗指南（2014）》推荐理由我们对四项RCT研究进行的meta分析显示，分别以晶推荐理由我们对四项RCT研究进行的meta分析显示，分别以晶体液（生理盐水、乳酸林格氏液）与胶体液（6%或10%羟乙基淀粉或其他胶体液）作为初始复苏液体，两组脓毒症患者的90天病死率无显著差异。由于胶体液相对晶体液无明显受益，且价格较贵，因此我们推荐对严重脓毒症及脓毒性休克患者的初始复苏首选晶体液。《中国严重脓毒症/脓毒性休克治疗指南（2014）》推荐理由我们对四项RCT研究进行的meta分析显示，分别以晶复苏液体不建议使用羟乙基淀粉进行严重脓毒症和脓毒性休克的液体复苏。（2B）《中国严重脓毒症/脓毒性休克治疗指南（2014）》复苏液体不建议使用羟乙基淀粉进行严重脓毒症和脓毒性休克的液体推荐理由我们对以上RCT研究进行的Meta分析显示，羟乙基淀粉较其他复苏液体对脓毒症及脓毒症休克患者的病死率无改善。《中国严重脓毒症/脓毒性休克治疗指南（2014）》推荐理由我们对以上RCT研究进行的Meta分析显示，羟乙基淀推荐理由我们对6项RCT研究进行的Meta分析显示，羟乙基淀粉与晶体液相比，前者可增加脓毒症患者的急性肾损伤发生率及肾脏替代治疗的需求。因此，不建议使用羟乙基淀粉作为严重脓毒症或脓毒症休克的复苏液体。《中国严重脓毒症/脓毒性休克治疗指南（2014）》推荐理由我们对6项RCT研究进行的Meta分析显示，羟乙基淀2013年6月14日欧洲药品管理局（EMA）发表声明指出，欧洲药品风险评估委员会（PRAC）建议暂停含羟乙基淀粉输液产品的市场许可2013年6月14日欧洲药品管理局（EMA）发表声明指出，欧2013年6月24日FDA黑框警告2013年6月24日FDA黑框警告FDA对医务人员的推荐对危重成人患者包括脓毒症及收住ICU患者，不应使用HES溶液。对已有肾功能障碍患者避免使用HES溶液。一旦出现肾损害征像立即停止使用HES。有病例报告指出使用HES之后90天，仍需肾脏替代治疗。对所有患者进行至少90天的肾功能监测。FDA对医务人员的推荐对危重成人患者包括脓毒症及收住ICU患FDA对医务人员的推荐建立体外循环的开胸手术患者避免使用HES，以防大出血。一旦出现凝血紊乱征像立即停止使用HES。鼓励医务人员和患者向FDA报告HES使用相关的不良事件或副作用。FDA对医务人员的推荐建立体外循环的开胸手术患者避免使用HE医学课件：夏季脓毒症-急诊科的早期识别与处理医学课件：夏季脓毒症-急诊科的早期识别与处理医学课件：夏季脓毒症-急诊科的早期识别与处理医学课件：夏季脓毒症-急诊科的早期识别与处理RossaintRetal.CritCare.2016Apr12;20(1):100.RossaintRetal.CritCare.20Recommendation16 Wesuggestthattheuseofcolloidsberestrictedduetotheadverseeffectsonhaemostasis.(Grade2C)

因对止血的不良影响，我们建议限制使用胶体液。（2C）RossaintRetal.CritCare.2016Apr12;20(1):100.TheEuropeanguidelineonmanagementofmajorbleedingandcoagulopathyfollowingtrauma:fourtheditionRecommendation16RossaintRe复苏液体严重脓毒症及脓毒性休克患者液体复苏时，可考虑应用白蛋白。（2B）《中国严重脓毒症/脓毒性休克治疗指南（2014）》复苏液体严重脓毒症及脓毒性休克患者液体复苏时，可考虑应用白蛋推荐理由我们对CRISTAL研究（4%或20%白蛋白）、ALBIOS研究（20%白蛋白）、SAFE研究等5项RCT研究进行的Meta分析显示，应用白蛋白进行液体复苏并不会增加严重脓毒症及脓毒性休克患者的28天病死率。因此，严重脓毒症及脓毒性休克患者进行胶体复苏时，可考虑应用白蛋白。《中国严重脓毒症/脓毒性休克治疗指南（2014）》推荐理由我们对CRISTAL研究（4%或20%白蛋白）、AL推荐理由然而，基于目前结论表明液体复苏时使用白蛋白并不能降低患者病死率，且由于其价格较为昂贵，建议医师在治疗时认真考虑患者病情、药品价格及供应情况等社会因素。《中国严重脓毒症/脓毒性休克治疗指南（2014）》推荐理由然而，基于目前结论表明液体复苏时使用白蛋白并不能降低复苏液体液体复苏时可考虑使用限氯晶体液复苏。（UG）《中国严重脓毒症/脓毒性休克治疗指南（2014）》复苏液体液体复苏时可考虑使用限氯晶体液复苏。（UG）《中国推荐理由限氯晶体液可能使脓毒症患者急性肾损伤（AcuteKidneyInjury，AKI）发生率、肾脏替代治疗（RenalReplacementTherapy，RRT）使用率降低。《中国严重脓毒症/脓毒性休克治疗指南（2014）》推荐理由限氯晶体液可能使脓毒症患者急性肾损伤（AcuteK生理盐水生理吗？血浆钠142mmol/L氯103mmol/L生理盐水钠154mmol/L氯154mmol/L生理盐水生理吗？血浆生理盐水每天补了多少生理盐水？生理盐水&5%糖盐水药物溶剂羟乙基淀粉白蛋白……每天补了多少生理盐水？生理盐水&5%糖盐水推荐理由研究发现，大量使用生理盐水或以其为溶酶的液体进行液体复苏会导致稀释性高氯性酸中毒的发生。《中国严重脓毒症/脓毒性休克治疗指南（2014）》推荐理由研究发现，大量使用生理盐水或以其为溶酶的液体进行液体推荐理由一项前瞻性、非盲、序贯试验通过对773名干预期（限氯液体治疗组）及760名对照期（不限氯液体治疗）的危重患者（其中脓毒症患者n=55vs.n=75，P=0.08）进行的研究发现，限氯液体治疗组患者平均肌酐升高水平低于对照组（14.8μmol/Lvs.22.6μmol/L，P=0.03），其肾脏损伤或衰竭的发生率明显低于不限氯液体治疗组（8.4%vs.14%，P<0.001），其需进行RRT的患者数量也明显低于对照组（6.3%vs.10%，P=0.005），而两组间的院内病死率、住院时间、住ICU时间及出院患者RRT治疗率无明显差异。《中国严重脓毒症/脓毒性休克治疗指南（2014）》推荐理由一项前瞻性、非盲、序贯试验通过对773名干预期（限氯推荐理由Shaw等分析了美国电子病历（USelectronichealthrecord，EHR）中近11万例SIRS患者输入晶体液的相关资料发现，血清氯离子水平的增加与院内死亡率增加相关。《中国严重脓毒症/脓毒性休克治疗指南（2014）》推荐理由Shaw等分析了美国电子病历（USelectron推荐理由血清氯离子水平轻微增加（0-10mmol/L）时和液体中总氯负荷低（100-200mmol）时死亡率最低，校正液体容量和疾病严重性后这种相关性仍然成立；校正晶体液容量后，容量校正氯离子负荷为105-115mmol/L时死亡率最低（2.6%）；校正疾病严重性后，液体中氯离子负荷超过105mmol/L与死亡率增加有关（OR=1.094，95%CI=1.062-1.127）。因此，可考虑根据实际情况选择限氯晶体液进行液体复苏。《中国严重脓毒症/脓毒性休克治疗指南（2014）》推荐理由血清氯离子水平轻微增加（0-10mmol/L）时和液复苏液体选择（SSC2012）选用晶体液对严重脓毒症及脓毒性休克患者进行早期液体复苏。（1B级）避免使用羟乙基淀粉对严重脓毒症及脓毒性休克患者进行液体复苏。（1B级）当需要大量晶体液对严重脓毒症及脓毒性休克患者进行液体复苏时，可应用白蛋白。（2C级）DellingerRPetal.CritCareMed.2013;41(2):580-637.复苏液体选择（SSC2012）选用晶体液对严重脓毒症及脓毒性复苏液体选择（中国2014）推荐晶体液作为严重脓毒症和脓毒性休克的首选复苏液体。（1B）不建议使用羟乙基淀粉进行严重脓毒症和脓毒性休克的液体复苏。（2B）严重脓毒症及脓毒性休克患者液体复苏时，可考虑应用白蛋白。（2B）液体复苏时可考虑使用限氯晶体液复苏。（UG）《中国严重脓毒症/脓毒性休克治疗指南（2014）》复苏液体选择（中国2014）推荐晶体液作为严重脓毒症和脓毒性液体复苏补什么?补多少?补多快?液体复苏补什么?液体复苏对无自主呼吸和心律失常、非小潮气量通气的患者，可选用脉压变异（PPV）、每搏变异（SVV）作为脓毒症患者液体反应性的判断指标。（UG）《中国严重脓毒症/脓毒性休克治疗指南（2014）》液体复苏对无自主呼吸和心律失常、非小潮气量通气的患者，可选用液体复苏无论在机械通气、自主呼吸或心律失常时，可选用被动抬腿试验（PLR）预测脓毒症患者的液体反应性。（UG）《中国严重脓毒症/脓毒性休克治疗指南（2014）》液体复苏无论在机械通气、自主呼吸或心律失常时，可选用被动抬腿感染建议对有潜在感染的重症患者进行常规脓毒症的筛查，确定是否发生了严重脓毒症/脓毒性休克。（2C）《中国严重脓毒症/脓毒性休克治疗指南（2014）》感染建议对有潜在感染的重症患者进行常规脓毒症的筛查，确定是否推荐理由有研究表明，严重脓毒症/脓毒性休克的早期识别和早期治疗能够改善预后，降低脓毒症相关病死率。同时，也有证据表明缩短严重脓毒症/脓毒性休克的诊断时间是降低脓毒症所致多器官功能障碍病死率的重要手段，但目前尚没有相关的RCT研究。《中国严重脓毒症/脓毒性休克治疗指南（2014）》推荐理由有研究表明，严重脓毒症/脓毒性休克的早期识别和早期治推荐理由具体的脓毒症筛查工具的研究也只有观察性研究，结果提示应用脓毒症识别体系及评分系统（如：Robson识别工具、脓毒症筛查表格、脓毒症早期识别卡片等，其主要包括：临床表现、感染相关的实验室检查和影像学检查等）在一定程度上降低了脓毒症的病死率，但目前无RCT研究证明某项具体筛查工具的有效性。《中国严重脓毒症/脓毒性休克治疗指南（2014）》推荐理由具体的脓毒症筛查工具的研究也只有观察性研究，结果提示感染推荐在抗菌药物应用前，均需要留取恰当的标本进行需氧瓶、厌氧瓶的培养或其他特殊的培养。（1C）《中国严重脓毒症/脓毒性休克治疗指南（2014）》感染推荐在抗菌药物应用前，均需要留取恰当的标本进行需氧瓶、厌SSC指南Bundle（未改变）（有改变）DellingerRPetal.CritCareMed.2013;41(2):580-637.SSC指南Bundle（未改变）（有改变）DellingerCobaVetal.Resuscitation.2014;85(2):196-202.菌血症与院外心脏骤停CobaVetal.Resuscitation.2总病例数为250例，排除77例，最终纳入173例研究时间：2007年-2009年研究对象：≥18岁的院外心脏骤停患者排除标准：到达急诊室时没有进行或者没有继续进行高级生命支持的患者菌血症相关的院外心脏骤停：指至少一次血培养结果为非皮肤定植菌或至少两次血培养结果为皮肤定植菌；非菌血症相关的院外心脏骤停：指血培养在潜伏期5天内仍无细菌生长。菌血症与院外心脏骤停CobaVetal.Resuscitation.2014;85(2):196-202.总病例数为250例，排除77例，最终纳入173例研究时间：275.4%60.2%（P<0.05）菌血症相关非菌血症相关院外心脏骤停比例分布院外心脏骤停急诊室病死率菌血症与院外心脏骤停CobaVetal.Resuscitation.2014;85(2):196-202.菌血症相关（38%）非菌血症相关（62%）75.4%60.2%（P<0.05）菌血CobaVetal.Resuscitation.2014;85(2):196-202.图.菌血症与心脏骤停的可能相关性CobaVetal.Resuscitation.2Weinsteinetal.JClinMicrobiol.2007;45:3546-48.采血套数Weinsteinetal.JClinMicro血培养CLSI要求每次采集2-3套血培养标本，每套应包括一个需氧培养瓶、一个厌氧培养瓶。成年病人不能只采1瓶血培养标本。采血量不足和只做1套血培养所得得结果是很难正确解释的。血培养CLSI要求每次采集2-3套血培养标本，每套应包括一个感染当感染病原菌的鉴别诊断涉及侵袭性真菌病时，建议采用1,3-β-D葡聚糖检测（G试验）（2B）和/或甘露聚糖和抗甘露聚糖抗体检测。（2C）《中国严重脓毒症/脓毒性休克治疗指南（2014）》感染当感染病原菌的鉴别诊断涉及侵袭性真菌病时，建议采用1,3感染建议应用降钙素原（PCT）对可疑感染的重症患者进行脓毒症的早期诊断。（2B）《中国严重脓毒症/脓毒性休克治疗指南（2014）》感染建议应用降钙素原（PCT）对可疑感染的重症患者进行脓毒症中华急诊医学杂志.2012;21(09):944-51中华急诊医学杂志.2012;21(09):944-51抗生素治疗指征参考值（ng/ml）说明PCT＜0.1无细菌感染，不建议使用抗生素0.1≤PCT＜

0.25可能无细菌感染，不建议使用抗生素0.25≤PCT＜

0.5可能有细菌感染，建议使用抗生素PCT≥0.5存在严重细菌感染或脓毒症，强烈建议使用抗生素中华急诊医学杂志.2012;21(09):944-51抗生素治疗指征参考值（ng/ml）说明PCT＜0.1无细菌感感染推荐一旦明确诊断严重脓毒症/脓毒性休克，应当1h内开始有效的静脉抗菌药物治疗。（1C/1B）《中国严重脓毒症/脓毒性休克治疗指南（2014）》感染推荐一旦明确诊断严重脓毒症/脓毒性休克，应当1h内开始有KumarA,etal.CritCareMed2006;34:1589-96.尽早应用抗生素KumarA,etal.CritCareMed陈旭岩等.中国急救医学

.2013;33(06):511-5陈旭岩等.中国急救医学

.2013;33(06):511-5重症CAP患者抗菌治疗时间对重症CAP患者抗菌治疗时间以8小时内最多（47.3%选择），其次分别为6小时内（17.1%）、4小时内（6.8%）、2小时内（3.8%）和1小时内（3.8%）。整个调研项目中，各级医院不同级别医生对重症CAP患者抗菌治疗时间的选择结果是“最令人震惊的”。陈旭岩等.中国急救医学

.2013;33(06):511-5重症CAP患者抗菌治疗时间陈旭岩等.中国急救医学

.2013感染推荐初始经验性抗感染治疗方案采用覆盖所有可能致病菌（细菌和/或真菌）且在疑似感染源组织内能达到有效浓度的单药或多药联合治疗。（1B）《中国严重脓毒症/脓毒性休克治疗指南（2014）》感染推荐初始经验性抗感染治疗方案采用覆盖所有可能致病菌（细菌感染推荐一旦有明确病原学依据，应考虑降阶梯治疗策略。（1D）《中国严重脓毒症/脓毒性休克治疗指南（2014）》感染推荐一旦有明确病原学依据，应考虑降阶梯治疗策略。（1D）感染建议应用低水平的降钙素原作为脓毒症停用抗菌药物的辅助手段。（2C）《中国严重脓毒症/脓毒性休克治疗指南（2014）》感染建议应用低水平的降钙素原作为脓毒症停用抗菌药物的辅助手段感染建议脓毒症患者的抗菌药物的疗程一般为7-10天。（2C）《中国严重脓毒症/脓毒性休克治疗指南（2014）》感染建议脓毒症患者的抗菌药物的疗程一般为7-10天。（2C）感染对流感病毒引起的严重脓毒症/脓毒性休克患者尽早开始抗病毒治疗。（UG）《中国严重脓毒症/脓毒性休克治疗指南（2014）》感染对流感病毒引起的严重脓毒症/脓毒性休克患者尽早开始抗病毒感染建议对可能有特定感染源（如：坏死性软组织感染、腹腔感染、导管相关性血流感染）的脓毒症患者，应尽快明确其感染源，并尽快采取恰当的感染源控制措施。（2C）《中国严重脓毒症/脓毒性休克治疗指南（2014）》感染建议对可能有特定感染源（如：坏死性软组织感染、腹腔感染、糖皮质激素不推荐常规应用糖皮质激素治疗脓毒性休克患者。（1B）《中国严重脓毒症/脓毒性休克治疗指南（2014）》糖皮质激素不推荐常规应用糖皮质激素治疗脓毒性休克患者。（1B心中有剑WithEGDT,areductioninmortalityofover16%wasshownoverstandardcare.SincetheEGDTstudywaspublishedadecadeago,significantemphasisworldwidehasbeenplacedonacomprehensiveapproachtothefirst6hoursofsepsismanagementwhichiscommonlyreferredtoastheresuscitationbundle(RB).TheRBconsistsofearlydiagnosis,riskstratificationusinglactatelevels,hemodynamicresponseafterafluidchallenge,antibiotics,sourcecontrolandhemodynamicoptimizationorEGDT.RiversEP.MinervaAnestesiol.

2012Jun;78(6):712-24.心中有剑WithEGDT,areductioninLillyCM.NEnglJMed.2014May1;370(18):1750-1.LillyCM.NEnglJMed.2014MayIbelievethattheprompting,serumlactatescreeningandassessmentofSIRScriteria,andreportingofactivitiesthatwerepartsofthestudybyRiversetal.andtheProCESStrialcanbeappliedinclinicalpracticetoensureearlydiagnosisandtreatmentforallpatientswithsepticshock.TheProCESSTrial—ANewEraofSepsisManagementLillyCM.NEnglJMed.2014May1;370(18):1750-1.Ibelievethattheprompti夏季脓毒症时间治疗可能性夏季脓毒症延迟治疗早期治疗夏季脓毒症时间治疗可能性夏季脓毒症延迟治夏季脓毒症时间治疗可能性延迟诊断早期诊断夏季脓毒症夏季脓毒症时间治疗可能性延迟诊断早期诊断夏季脓毒症

夏季脓毒症

夏季脓毒症

早期识别!早期处置!夏季脓毒症

早期识别!早期处置!谢谢谢谢夏季脓毒症---

急诊科的早期识别与处理浙江大学医学院附属第一医院蔡洪流夏季脓毒症---

急诊科的早期识别与处理浙江大学医学院附属夏季是感染性疾病的高发季节夏季是感染性疾病的高发季节感染性疾病为急诊科最常见疾病急诊就诊的各种原因调查显示：急性感染或合并急性感染占急诊就诊病因的第一位1肺部感染CAP/HAP/吸入性肺炎/AECOPD国外学者研究表明：75％的社区获得性肺炎（CAP）在急诊科进行初始诊断和治疗2复杂性腹腔内感染（腹腔中空脏器穿孔/损伤）是外科常见疾病脓肿形成/腹膜炎（原发性/继发性）31.郭树彬，张波，陈旭岩，王炜芳，尹明等。世界急危重病医学杂志。2006年第5期第1512页-1515页2.薛晓艳.中华急诊医学杂志。2006年第12期第1118页-1121页3.SolomkinJSetal.ClinInfectDis.2003;37:997-1005.感染性疾病为急诊科最常见疾病急诊就诊的各种原因调查显示：急性急诊感染病人构成最丰富、最复杂CAI的重症感染和高危人群几乎首诊急诊科真正意义上的严重感染患者（跨系统、跨科，伴有MODS），无论CAI/HAI，常滞留急诊科急诊科必须重视感染性疾病的诊治！感染性疾病为急诊科最常见疾病急诊感染病人构成最丰富、最复杂急诊科必须重视感染性疾病的诊治SingerMetal.JAMA.2016Feb23;315(8):801-10.JAMA影响因子35.289Sepsis3.0SingerMetal.JAMA.2016FebJAMAFebruary23,2016TheThirdInternationalConsensusDefinitionsforSepsisandSepticShock（Sepsis-3）SCCM/ESICM召集19位感染和流行病学等领域的专家组成工作组Sepsis3.0SingerMetal.JAMA.2016Feb23;315(8):801-10.JAMAFebruary23,2016SepsisSepsis3.0Sepsis3.0诊断标准的制定基于临床病例大数据的统计学分析。郭凤梅等.中华内科杂志.2016,55(06):420-2.Sepsis3.0Sepsis3.0诊断标准的制定基于临Sepsis3.0专家组纳入宾夕法尼亚州12家医院2010-2012年间共130万例患者中的可疑感染患者，采用Sepsis相关器官功能衰竭评分（SOFA）、SIRS标准、logistic器官功能障碍系统（LODS）评分、以及采用独立样本通过多因素logistic回归分析构建的快速SOFA（qSOFA）评分，对预测患者预后的效度进行比较，并采用2008-2013年165家医院的70余万份病历的4个数据集对结果进行确证分析，以制定Sepsis的诊断标准。郭凤梅等.中华内科杂志.2016,55(06):420-2.Sepsis3.0专家组纳入宾夕法尼亚州12家医院2010Sepsis3.0其次，专家组对美国1992-2015年发表的成年感染性休克患者的观察性研究进行系统回顾及Meta分析，以获得影响感染性休克诊断和预后判定的指标，通过Delphi过程确定低血压、血乳酸水平及升压药物治疗作为队列研究的验证指标进行验证，最后制定感染性休克的诊断标准。郭凤梅等.中华内科杂志.2016,55(06):420-2.Sepsis3.0其次，专家组对美国1992-2015年发Sepsisisdefinedaslife-threateningorgandysfunctionduetoadysregulatedhostresponsetoinfection.Sepsis定义为针对感染的失控宿主反应所致的威胁生命的器官功能障碍强调失控的宿主反应危害性超过感染本身Sepsis3.0SingerMetal.JAMA.2016Feb23;315(8):801-10.Sepsisisdefinedaslife-threSepsis以器官功能障碍（OD）为核心SequentialOrganFailureAssessment（SOFA评分）SOFA是现在普遍被大家接受，反映患者病情严重程度相对精确的量表。SOFA增加2分，院内死亡率增加10%以上器官功能障碍:SOFA≥2分对于基础器官功能障碍状态未知的患者，可以假设基线SOFA评分为0Sepsis3.0SingerMetal.JAMA.2016Feb23;315(8):801-10.Sepsis以器官功能障碍（OD）为核心Sepsis3.0Sepsis3.01.感染2.SOFA急性增加2分以上SingerMetal.JAMA.2016Feb23;315(8):801-10.Sepsis3.01.感染SingerMetal.医学课件：夏季脓毒症-急诊科的早期识别与处理初筛---快速识别QuickSOFA（qSOFA)1.呼吸频率RR≥22次/分

2.意识改变

3.收缩压SBP≤100mmHg对于怀疑感染的非ICU患者，qSOFA对于住院病死率的预测效度优于SOFA和SIRS。每项各1分，qSOFA≥2往往预后较差。能够迅速鉴别那些需要长时间入住ICU或住院期间可能死亡的可疑感染患者。SingerMetal.JAMA.2016Feb23;315(8):801-10.初筛---快速识别QuickSOFA（qSOFA)SinSepticshockSepticshockisdefinedasasubsetofsepsisinwhichunderlyingcirculatory,andcellularmetabolismabnormalitiesareprofoundenoughtosubstantiallyincreasemortality.

Septicshock定义为sepsis的亚型，此时出现严重的循环和细胞代谢异常，病死率显著增加。SingerMetal.JAMA.2016Feb23;315(8):801-10.SepticshockSepticshockisdeSepticshock诊断标准：在Sepsis和充分液体复苏基础上，使用血管升压药才能使MAP维持在65mmHg以上并且乳酸>2mmoll/L。SingerMetal.JAMA.2016Feb23;315(8):801-10.Septicshock诊断标准：在Sepsis和充分液体复SingerMetal.JAMA.2016Feb23;315(8):801-10.SingerMetal.JAMA.2016FebSurvivingSepsisCampaign2002年，巴塞罗那宣言，向脓毒症宣战2004年，出版了第一个严重脓毒症和脓毒性休克指南2008年，新的循证方法论系统来评估证据的质量和推荐力度，更新指南2012年，代表30个国际组织的68位国际专家所组成的共识委员会更新指南2015年，中华医学会重症医学分会SurvivingSepsisCampaign2002年DellingerRPetal.CritCareMed.2013;41(2):580-637.DellingerRPetal.CritCareM医学课件：夏季脓毒症-急诊科的早期识别与处理中华内科杂志.2015,54(6):557-81.中华内科杂志.2015,54(6):557-81.中华内科杂志.2015,54(6):557-81.中华内科杂志.2015,54(6):557-81.中华内科杂志,2015,54(6):484-5.本指南形成推荐意见57条，与SSC2012指南相比，新增推荐意见10条；推荐等级升级3条，降级7条；新增中医药部分。1．液体复苏仍是脓毒症治疗的关键2．抗感染治疗的重点在于临床可操作性3．强调器官功能支持4．中医药中华内科杂志,2015,54(6):484-5.本指南形成推Thebasicprinciplesofmanagementforpatientswithsepsiscontinuetoberesuscitation,antibiotictherapy,andsourcecontrol.Thecornerstoneoftheresuscitationisfluidtherapy.DelaneyAPetal.CritCareMed.2011;39(2):386-91.Thebasicprinciplesofmanage液体复苏补什么?补多少?补多快?液体复苏补什么?液体复苏补什么?补多少?补多快?液体复苏补什么?初始复苏推荐对脓毒症导致组织低灌注（定义为经过最初的液体冲击后持续低血压或者血乳酸浓度≥4mmol/L）的患者采取早期目标导向的液体复苏。在进行初始复苏的最初6小时内，以下复苏目标可以作为规范化治疗的一部分：a）中心静脉压（CVP）8-12mmHgb）平均动脉压（MAP）≥65mmHgc）尿量≥0.5ml/kg/hd）上腔静脉血氧饱和度（Scvo2）或者混合静脉血氧饱和度（Svo2）≥70%或65%。（1B）《中国严重脓毒症/脓毒性休克治疗指南（2014）》初始复苏推荐对脓毒症导致组织低灌注（定义为经过最初的液体冲击早期目标导向治疗

（EarlyGoal-DirectedTherapy，EGDT）?

早期目标导向治疗

（EarlyGoal-Directed早期目标导向治疗

（EarlyGoal-DirectedTherapy，EGDT）过时了？

早期目标导向治疗

（EarlyGoal-DirectedRevised4/2015Process,ARISE,ProMISe研究相继发表Revised4/2015Process,ARISE,SSCBundle更新（Revised4/2015）我们对6小时的集束化治疗措施进行了更新；但3小时SSC集束化治疗措施并未改变。尽管任何试验均未提示使用中心静脉导管导致对患者的危害，已经发表的证据显示采用SSC集束化治疗能够显著降低病死率，但是委员会仍对现有资料采取了谨慎的态度，考虑到所有研究存在的局限性，委员会认为上述集束化治疗是目前最适宜的治疗措施。SSCBundle更新（Revised4/2015）我就诊3小时内必须完成（未改变）测定血乳酸水平应用抗生素前留取血培养标本应用广谱抗生素

在低血压或乳酸≥4mmol/L时，输注30ml/kg晶体溶液“就诊时间”定义为急诊分诊的时间，或者，如果为其他就诊途径，则病历中最早记录符合严重脓毒症或脓毒性休克所有表现的时间。就诊3小时内必须完成（未改变）测定血乳酸水平应用抗生素前留取就诊6小时内必须完成（2012SSC指南）应用缩血管药物（对初始液体复苏治疗无反应的低血压）以维持平均动脉压（MAP）≥65mmHg；在容量复苏后持续动脉低血压（脓毒性休克）或早期血乳酸≥4mmol/L时：-测量中心静脉压（CVP）*-测量中心静脉氧饱和度（Scvo2）*如果初始乳酸水平升高，应重新评估。DellingerRPetal.CritCareMed.2013;41(2):580-637.就诊6小时内必须完成（2012SSC指南）应用缩血管药物（对就诊6小时内必须完成（Revised4/2015）应用缩血管药物（对初始液体复苏治疗无反应的低血压）以维持平均动脉压（MAP）≥65mmHg；如果初始液体复苏治疗后仍有持续低血压（MAP<65mmHg）或初始乳酸≥4mmol/L，应重新评估容量状态及组织灌注指标，并根据表1记录相应发现；如果初始乳酸水平升高，应重新评估。就诊6小时内必须完成（Revised4/2015）应用缩血表1对容量状态及组织灌注进行重新评估并记录采用以下指标（EITHER）由有资质的医生重复进行针对性体格检查（在初始液体复苏治疗后），包括生命体征、心肺、毛细血管再充盈时间、脉搏及皮肤表现或以下2项指标（ORTWOOFTHEFOLLOWING）测定CVP测定Scvo2床旁心血管超声检查通过被动抬腿试验或液体负荷试验动态评估液体反应性表1对容量状态及组织灌注进行重新评估并记录采用以下指标（E我们的Meta分析GradeBGradeCGradeB我们的MetaGradeBGradeCGradeB我们的Meta分析我们的Meta推荐理由综上所述，现有的循证医学证据支持EGDT可降低脓毒症患者的短期病死率（院内病死率、ICU病死率或28天病死率），无证据表明EGDT增加患者的远期（60或90天）病死率。因此我们推荐对脓毒症诱发组织低灌注的患者可采取EGDT方案进行液体复苏。《中国严重脓毒症/脓毒性休克治疗指南（2014）》推荐理由综上所述，现有的循证医学证据支持EGDT可降低脓毒症初始复苏推荐在严重脓毒症和脓毒性休克患者液体复苏过程中，乳酸及乳酸清除率可作为判断预后的指标。（1D）《中国严重脓毒症/脓毒性休克治疗指南（2014）》初始复苏推荐在严重脓毒症和脓毒性休克患者液体复苏过程中，乳酸GradeD监测乳酸清除率≥10%与死亡率我们的Meta分析GradeD监测乳酸清除率≥10%与死亡率我们的Meta推荐理由血清乳酸水平是严重脓毒症和脓毒性休克患者预后的独立影响因素之一，复苏6小时内乳酸清除率≥10%可能预示脓毒症患者的较低病死率。因此，我们推荐，在严重脓毒症和脓毒性休克患者液体复苏过程中，乳酸及乳酸清除率可作为判断预后的指标。《中国严重脓毒症/脓毒性休克治疗指南（2014）》推荐理由血清乳酸水平是严重脓毒症和脓毒性休克患者预后的独立影RossaintRetal.CritCare.2016Apr12;20(1):100.RossaintRetal.CritCare.20Recommendation11 Werecommendserumlactateand/orbasedeficitmeasurementsassensitiveteststoestimateandmonitortheextentofbleedingandshock.(Grade1B)

我们推荐检测血乳酸和/或碱缺失作为评估、检测出血和休克程度的敏感指标。（Grade1B）RossaintRetal.CritCare.2016Apr12;20(1):100.TheEuropeanguidelineonmanagementofmajorbleedingandcoagulopathyfollowingtrauma:fourtheditionRecommendation11RossaintRet液体复苏补什么?补多少?补多快?液体复苏补什么?复苏液体推荐晶体液作为严重脓毒症和脓毒性休克的首选复苏液体。（1B）《中国严重脓毒症/脓毒性休克治疗指南（2014）》复苏液体推荐晶体液作为严重脓毒症和脓毒性休克的首选复苏液体。推荐理由我们对四项RCT研究进行的meta分析显示，分别以晶体液（生理盐水、乳酸林格氏液）与胶体液（6%或10%羟乙基淀粉或其他胶体液）作为初始复苏液体，两组脓毒症患者的90天病死率无显著差异。由于胶体液相对晶体液无明显受益，且价格较贵，因此我们推荐对严重脓毒症及脓毒性休克患者的初始复苏首选晶体液。《中国严重脓毒症/脓毒性休克治疗指南（2014）》推荐理由我们对四项RCT研究进行的meta分析显示，分别以晶推荐理由我们对四项RCT研究进行的meta分析显示，分别以晶体液（生理盐水、乳酸林格氏液）与胶体液（6%或10%羟乙基淀粉或其他胶体液）作为初始复苏液体，两组脓毒症患者的90天病死率无显著差异。由于胶体液相对晶体液无明显受益，且价格较贵，因此我们推荐对严重脓毒症及脓毒性休克患者的初始复苏首选晶体液。《中国严重脓毒症/脓毒性休克治疗指南（2014）》推荐理由我们对四项RCT研究进行的meta分析显示，分别以晶复苏液体不建议使用羟乙基淀粉进行严重脓毒症和脓毒性休克的液体复苏。（2B）《中国严重脓毒症/脓毒性休克治疗指南（2014）》复苏液体不建议使用羟乙基淀粉进行严重脓毒症和脓毒性休克的液体推荐理由我们对以上RCT研究进行的Meta分析显示，羟乙基淀粉较其他复苏液体对脓毒症及脓毒症休克患者的病死率无改善。《中国严重脓毒症/脓毒性休克治疗指南（2014）》推荐理由我们对以上RCT研究进行的Meta分析显示，羟乙基淀推荐理由我们对6项RCT研究进行的Meta分析显示，羟乙基淀粉与晶体液相比，前者可增加脓毒症患者的急性肾损伤发生率及肾脏替代治疗的需求。因此，不建议使用羟乙基淀粉作为严重脓毒症或脓毒症休克的复苏液体。《中国严重脓毒症/脓毒性休克治疗指南（2014）》推荐理由我们对6项RCT研究进行的Meta分析显示，羟乙基淀2013年6月14日欧洲药品管理局（EMA）发表声明指出，欧洲药品风险评估委员会（PRAC）建议暂停含羟乙基淀粉输液产品的市场许可2013年6月14日欧洲药品管理局（EMA）发表声明指出，欧2013年6月24日FDA黑框警告2013年6月24日FDA黑框警告FDA对医务人员的推荐对危重成人患者包括脓毒症及收住ICU患者，不应使用HES溶液。对已有肾功能障碍患者避免使用HES溶液。一旦出现肾损害征像立即停止使用HES。有病例报告指出使用HES之后90天，仍需肾脏替代治疗。对所有患者进行至少90天的肾功能监测。FDA对医务人员的推荐对危重成人患者包括脓毒症及收住ICU患FDA对医务人员的推荐建立体外循环的开胸手术患者避免使用HES，以防大出血。一旦出现凝血紊乱征像立即停止使用HES。鼓励医务人员和患者向FDA报告HES使用相关的不良事件或副作用。FDA对医务人员的推荐建立体外循环的开胸手术患者避免使用HE医学课件：夏季脓毒症-急诊科的早期识别与处理医学课件：夏季脓毒症-急诊科的早期识别与处理医学课件：夏季脓毒症-急诊科的早期识别与处理医学课件：夏季脓毒症-急诊科的早期识别与处理RossaintRetal.CritCare.2016Apr12;20(1):100.RossaintRetal.CritCare.20Recommendation16 Wesuggestthattheuseofcolloidsberestrictedduetotheadverseeffectsonhaemostasis.(Grade2C)

因对止血的不良影响，我们建议限制使用胶体液。（2C）RossaintRetal.CritCare.2016Apr12;20(1):100.TheEuropeanguidelineonmanagementofmajorbleedingandcoagulopathyfollowingtrauma:fourtheditionRecommendation16RossaintRe复苏液体严重脓毒症及脓毒性休克患者液体复苏时，可考虑应用白蛋白。（2B）《中国严重脓毒症/脓毒性休克治疗指南（2014）》复苏液体严重脓毒症及脓毒性休克患者液体复苏时，可考虑应用白蛋推荐理由我们对CRISTAL研究（4%或20%白蛋白）、ALBIOS研究（20%白蛋白）、SAFE研究等5项RCT研究进行的Meta分析显示，应用白蛋白进行液体复苏并不会增加严重脓毒症及脓毒性休克患者的28天病死率。因此，严重脓毒症及脓毒性休克患者进行胶体复苏时，可考虑应用白蛋白。《中国严重脓毒症/脓毒性休克治疗指南（2014）》推荐理由我们对CRISTAL研究（4%或20%白蛋白）、AL推荐理由然而，基于目前结论表明液体复苏时使用白蛋白并不能降低患者病死率，且由于其价格较为昂贵，建议医师在治疗时认真考虑患者病情、药品价格及供应情况等社会因素。《中国严重脓毒症/脓毒性休克治疗指南（2014）》推荐理由然而，基于目前结论表明液体复苏时使用白蛋白并不能降低复苏液体液体复苏时可考虑使用限氯晶体液复苏。（UG）《中国严重脓毒症/脓毒性休克治疗指南（2014）》复苏液体液体复苏时可考虑使用限氯晶体液复苏。（UG）《中国推荐理由限氯晶体液可能使脓毒症患者急性肾损伤（AcuteKidneyInjury，AKI）发生率、肾脏替代治疗（RenalReplacementTherapy，RRT）使用率降低。《中国严重脓毒症/脓毒性休克治疗指南（2014）》推荐理由限氯晶体液可能使脓毒症患者急性肾损伤（AcuteK生理盐水生理吗？血浆钠142mmol/L氯103mmol/L生理盐水钠154mmol/L氯154mmol/L生理盐水生理吗？血浆生理盐水每天补了多少生理盐水？生理盐水&5%糖盐水药物溶剂羟乙基淀粉白蛋白……每天补了多少生理盐水？生理盐水&5%糖盐水推荐理由研究发现，大量使用生理盐水或以其为溶酶的液体进行液体复苏会导致稀释性高氯性酸中毒的发生。《中国严重脓毒症/脓毒性休克治疗指南（2014）》推荐理由研究发现，大量使用生理盐水或以其为溶酶的液体进行液体推荐理由一项前瞻性、非盲、序贯试验通过对773名干预期（限氯液体治疗组）及760名对照期（不限氯液体治疗）的危重患者（其中脓毒症患者n=55vs.n=75，P=0.08）进行的研究发现，限氯液体治疗组患者平均肌酐升高水平低于对照组（14.8μmol/Lvs.22.6μmol/L，P=0.03），其肾脏损伤或衰竭的发生率明显低于不限氯液体治疗组（8.4%vs.14%，P<0.001），其需进行RRT的患者数量也明显低于对照组（6.3%vs.10%，P=0.005），而两组间的院内病死率、住院时间、住ICU时间及出院患者RRT治疗率无明显差异。《中国严重脓毒症/脓毒性休克治疗指南（2014）》推荐理由一项前瞻性、非盲、序贯试验通过对773名干预期（限氯推荐理由Shaw等分析了美国电子病历（USelectronichealthrecord，EHR）中近11万例SIRS患者输入晶体液的相关资料发现，血清氯离子水平的增加与院内死亡率增加相关。《中国严重脓毒症/脓毒性休克治疗指南（2014）》推荐理由Shaw等分析了美国电子病历（USelectron推荐理由血清氯离子水平轻微增加（0-10mmol/L）时和液体中总氯负荷低（100-200mmol）时死亡率最低，校正液体容量和疾病严重性后这种相关性仍然成立；校正晶体液容量后，容量校正氯离子负荷为105-115mmol/L时死亡率最低（2.6%）；校正疾病严重性后，液体中氯离子负荷超过105mmol/L与死亡率增加有关（OR=1.094，95%CI=1.06