分化型甲状腺癌术后3i治疗

分化型甲状术后131I治疗《甲状腺结节和分化型甲状诊治指南》解读新指南范4

个学会56

名历时1

年《甲状腺结节和分化型甲状诊治指南》解读新指南范共同编撰中国首部3指南 级别介绍级别建议涵义A强力循证肯定，能够改善健康的结局，利大于弊B循证良好，能够改善健康的结局，利大于弊C基于意见D基于意见E循证良好，不能改善健康结局或对于健康结局，弊大F强力循证医学肯定，不能改善健康结局或对于健康结局，弊大I评判或的循证

不足，缺乏或结果 ，利弊无法不也不级别条款ADTC手术后，选择性应用131I清甲治疗。A131I清甲治疗前评估发现有再次手术 者，应先行手术治疗；仅在患者有再次手术

证或

再次手术时，可考虑直接进行清甲治疗。A清甲治疗前，停用L-T4至少2～3周或使用重组人TSH（rhTSH），使TSH升高至＞30mU/L。BDTC患者131I清甲治疗后24～27小时内开始（或继续）L-T4治疗。B对于无法手术切除的摄碘性DTC转移灶，可选择性应用131I清灶治疗。DTC术后131I治疗主要 条款主要内容背景131I治疗的实施131I治疗的随访及注意事项背景131I治疗的实施131I治疗的随访及注意事项主要内容甲状增高最快的实体癌2012年中国统计报告甲状2011年2010年上升至女性

第3位：甲状 患病率9：甲状 上升至女性增长了225.2%第5位甲状～2009年增长4.99倍2010年韩国统计报告：甲状上升至首位Cooper

DS,et

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Thyroid,

2009,

19(11):

1167-1214.2011年度 市卫生与人群健康状况报告2010年度

市 报告2010年韩国国民 统计报告90%以上甲状为分化型甲状（DTC）5.

Davies

L,

et

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JAMA,

2006,

295:

2164-2167.状癌，88%分化不良癌，3%（ 和未分化癌）滤泡状癌，9%术后131I治疗是DTC治疗三步曲中的重要环节降低复发率提高DTC患者生存率有利于DTC随访影响DTC预后131I清甲治疗采用131I清除DTC术后残留的甲状腺组织131I清灶治疗采用131I清除手术不能切除的DTC转移灶术后131I治疗：清甲与清灶131I治疗的临床意义利于监测疾病进展有助于DTC再分期为清灶治疗的基础治疗潜在DTC病灶清甲治疗清灶治疗清除病灶部分缓解病情临床获益

1：6.Handkiewicz-Junak

D,

et

al.

J

Nucl

Med,

2007,48:

879-888.甲状复发的风险比（OR）对1973年～2002年登记的235名DTC患者（≤18岁）连续随访，采用多变量分析影响DTC复发的甲状腺切除术式（非全切vs.全切）131I治疗（否vs.

是）P0.040.031.05.0未行131I治疗复发率更高10.015.00.5131I治疗后复发率更高0.19.5（1.2-78.1）11.0（1.3-94.7）临床获益

2对1970年～1995年登记的700名DTC患者回顾分析，影响DTC复发和的DTC复发风险比（RR）P1.02.02.50.13.02.1（1.5-3.1）0.00010.5131I治疗后复发率更高1.5未行131I治疗复发率更高7.

Loh

KC,

et

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J

Clin

Endocrinol

Metab,

1997,82（11）:

3553-62.临床获益

3对1501名DTC患者初始治疗后，随访数据Cox回归模型分析显示，131I治疗是DTC复发、远处转移及 的独立 因素P0.0100.51.02.50.20.13.00.4（0.2-0.8）1.5未行131I治疗风险更高131I治疗后风险更低风险比0.4（0.2-0.6）远处转移复发风险比复发风险比0.5（0.4-0.6）0.00010.00018.

Mazzaferri

EL,

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The

Journal

of

Clinical

Endocrinology

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1447-63.临床获益

4：7.

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Clin

Endocrinol

Metab,

1997,82（11）:

3553-62.随访年数对1970年～1995年登记的700名DTC患者回顾分析，影响DTC复发和无病生存例数P＜0.0001的欧美态度指南重视，适应证宽泛学会131I治疗适应证ATA符合以下任何一条即可行131I治疗：有远处转移明显的甲状腺外肿瘤＞4cm肿瘤直径1～4cm，但有淋 或其他高危因素ESMO除极低危的患者*外的所有DTC均行131I治疗*极低危的患者：单个直径＜1cm肿瘤、非高侵袭性组织类型、无甲状腺外 、无淋 转移1.

Cooper

DS,

et

al.

Thyroid,

2009,

19(11):

1167-1214.9.

Pacini

F,

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Annals

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Oncology,

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20（S

4）:

iv143-iv146.131I治疗中国现状应用率较低10.，，等.中华内科杂志，2008，47(3):234-235.10%11.63%9.5910.51011.512%百

11分比（）对2000年～2006年辽宁省20家医院，甲状131I治疗普及情况131I治疗普及率支持术后131I治疗的医生比例术后131I治疗是DTC治疗中的重要环节。131I治疗是DTC复发、远处转移及

的独立

因素。131I治疗显著提高中高危DTC患者的无病生存率。背景131I治疗的实施131I治疗的随访及注意事项主要内容131I治疗的实施1清甲治疗2清灶治疗131I治疗的实施131I清甲治疗指南

：DTC手术后，选择性应用131I清甲治疗2-7

级别：ADTC手术后，选择性应用131I清甲治疗。DTC患者什么情况下需进行清甲治疗？学会131I清甲治疗建议ATA符合以下任何一条即可行131I治疗：有远处转移明显的甲状腺外肿瘤＞4cm肿瘤直径1～4cm，但有淋 或其他高危因素ESMO除极低危的患者外的所有DTC均行131I治疗中国除所有癌灶＜1cm且无腺外浸润、无淋 和远处转移的DTC外，均可考虑131I清甲治疗1.

Cooper

DS,

et

al.

Thyroid,

2009,

19(11):

1167-1214.9.

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Oncology,

2009,

20（S

4）:

iv143-iv146.决定是否行清甲治疗需要考虑哪些因素？癌灶大小有无腺外有无淋

转移和远处转移患者其他高危因素131I清甲治疗适应证TNM分期强度临床解读降低风险降低复发风险T1≤1cm，癌灶局限于甲状腺内E不建议131I清甲治疗否否1～2cm，癌灶局限于甲状腺内I不建议也不

131I清甲治疗否不确定T2＞2～4cm，癌灶局限于甲状腺内C可行131I清甲治疗否不确定T3＞4cm＜45岁B应行131I清甲治疗否不确定≥45岁B应行131I清甲治疗是是癌灶有显微镜下的甲状腺外浸润I不建议也不

131I清甲治疗据不足T4癌灶有肉眼可见的甲状腺外浸润B应行131I清甲治疗是是根据TNM分期对DTC患者是否131I清甲治疗的TNM分期强度临床解读降低风险降低复发风险NxN0无淋 转移I不建议也不

131I清甲治疗否否N1有淋 转移＜45岁C可行131I清甲治疗否不确定≥45岁C可行131I清甲治疗不确定不确定M1有远处转移A应行131I清甲治疗是是清甲治疗适应证根据TNM分期对DTC患者是否131I清甲治疗的清甲治疗的

证妊娠期、哺乳期、计划短期（6个月）内妊娠者和无法依从辐射防护指导者， 进行131I清甲治疗。2-8级别：F治疗前准备：131I清甲治疗前残留甲状腺组织的评估及处理者，应先行手术治疗，仅在患者有再次手术的证或再次手术时，可考虑直接进行清甲治疗。2-9

级别：A131I清甲治疗前评估发现有再次手术治疗前准备：其他评估评估项目内容一般状态优先纠正一般状态、治疗伴随疾病，再考虑清甲治疗甲状腺功能T3/T4、TSH等性Dx-WBS协助计算131I治疗剂量、了解是否存在转移灶其他检查常规X胸片、肝肾功能、全血细胞检测131I清甲治疗前Dx

WBS清甲治疗前Dx-WBS作用协助了解是否存在摄碘性转移灶协助计算131I治疗剂量预估体内碘负荷对清甲治疗的影响不足低剂量不能有效显示摄碘性转移灶可能造成“顿抑”现象指南建议不建议也不

进行清甲治疗前的Dx-WBS指南

：131I清甲治疗前TSH升高至2-10

级别：A清甲治疗前停用L-T4至少2～3周或使用重组人TSH（rhTSH），使 TSH升高至＞30mU/L。清甲治疗前，肌肉注射rhTSH

0.9mg/d×2（无需停用L-T4）注：

TSH＞30mU/L后可显著增加DTC肿瘤组织对131I的摄取全/近全甲状腺切除术后4～6

暂

用L-T4停用L-T4至少2～3周治疗前准备：131I清甲治疗前TSH升高至升高内源性TSH使用rhTSH131I清甲治疗前其他要求清甲治疗前低碘饮食（＜50μg/d）至少1～2周，避免应用含碘造影剂和药物（如碘胺酮等）。2-12级别：B2-13

级别：B131I清甲治疗前对患者进行辐射安全防护指导。131I清甲治疗服药剂量级别：B非高危DTC患者清甲治疗的131I剂量为1.11～3.7GBq（30～100mCi）。级别：B中、高危DTC患者兼顾清灶目的时，清甲治疗的131I剂量为3.7

～

7.4GBq（100～200mCi）。注意残留甲状腺组织多、合并肾功能异常者，首次清甲剂量要酌减儿童DTC患者需根据体重或体表面积来调整清甲治疗剂量85%88.9%60708090100清甲成功率来自29家英国核医学治疗中心的、临床分期为T1～T3、伴或不伴颈部淋患者清甲时分为低剂量组（30mCi）和高剂量组（100mCi）低剂量组高剂量组%百分比（）转移的421例DTC患者P=0.2411.Mallick

U,et

al.

N

EnglJMed,

2012,

366:1674-85.97%94%96%

96%100110低剂量组高剂量组Tg≤1ng/ml患者百分比（%）90807060使用rTSH 停用甲状腺素法国24家核医学治疗中心的631例DTC患者，分为低剂量组（30mCi）与高剂量组（100mCi）清甲后Tg≤1ng/ml患者比例组间无显著差异12.Schlumberger

M,

et

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Engl

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Med,

2012,

366:1663-73.131I清甲治疗给药途径注意事项服药后可服用糖皮质激素酸性饮料或维生素C一次空腹口服指南

：131I清甲治疗后24～72小时内开始L-T4治疗2-18

级别：BDTC患者131I清甲治疗后24～72小时内开始（或继续）L-T4治疗。指南 ：131

清甲治疗后行Rx

WBS发现转移灶肿瘤再分期调整治疗方案2-17

级别：B131I清甲治疗后2～10天之间进行Rx-WBS。%百分比（）23.3%26%61Rx-WBS肿瘤再分期（%）

Rx-WBS发现转移灶（%）2000年～2003 ，106名DTC患者（均行Dx-WBS和RxWBS）患者分为2组：术后首次清甲治疗组（n=60）和首次清甲后复发/转移组（n=46）111621263123.3%患者行Rx-WBS后，疾病再分期并调整治疗方案13.Souza

Rosário

PW,

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Clin

Nucl

Med,

2004,

29(12):795-8.次序Rx-WBS次数新增摄碘部位数可能新增摄碘区域较为确定1135510061100共计117151018百分比13%9%15%•对年月至年 月间，所有行Dx-WBS和Rx-WBS的患者扫描结果进行分析行Rx-WBS患者中，发现新增病灶者占9%～15%14.Fatourechi

V,

et

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Thyroid.

2000,

10(7):573-7.清甲治疗的疗效评估评估时间清甲治疗后4～6个月评估Dx-WBSTg（TgAb）颈部超声清甲完全标准TSH刺激后的Dx-WBS图像无甲状腺组织显影，甲状腺吸131I率＜1%131

清甲治疗流程图*再次清甲的131I剂量确定原则与首次治疗相同清甲治疗前评估及准备清甲治疗清甲治疗后评估清甲完全仍有残留甲状腺组织随访再次清甲*131I清甲治疗小结对DTC术后患者进行实时评估后，根据TNM分期，选择性实施131I清甲治疗。清甲治疗前，应使

TSH升高至＞30mU/L，并低碘饮食至少1～2周，避免应用含碘造影剂和药物。清甲治疗的131I剂量：非高危DTC患者为30～100mCi，中、高危患者100～200mCi。DTC患者131I清甲治疗后24～72小时内开始（或继续）L-T4治疗。131I治疗的实施131I清灶治疗指南

：2-19

级别：B对无法手术切除的摄碘性DTC转移灶，可选择性应用131I清灶治疗。131I清灶治疗适应证与

证适应证无法手术切除、但具备摄碘功能的转移灶（包括局部淋 转移和远处转移）证同清甲治疗注意事项高龄、伴随其他严重疾病或无法耐受治疗前甲减者、位于关键部位的转移灶（如颅内、脊髓旁、气道内、旁转移）应慎用清灶治疗的清灶治疗时间和治疗剂量首次清灶治疗应在清甲后至少3个月后进行经验剂量：100～200mCi根据血液和全身的辐射耐受上限计算剂量根据肿瘤病灶所需的辐射量计算剂量清灶时间剂量确定方法疗效评估内容评估Rx-WBS（清灶治疗后2～10天）治疗有效Tg（TgAb）持续下降影像学检查显示转移灶缩小、减少治疗无效Tg（TgAb）持续升高影像学检查显示转移灶增大、增多18F-FDG

PET发现新增的高代谢病灶131I的清灶治疗后疗效评估131I的清灶治疗流程图*两次清灶治疗间宜相隔4～8个月发现转移灶清灶治疗治疗后评估治疗有效治疗无效重复清灶*终止治疗治疗前准备对无法手术切除的摄碘性DTC转移灶，可选择性应用131I清灶治疗。首次清灶治疗应在清甲后至少3个月后进行。清灶治疗的131I剂量：100～200mCi（经验剂量）。131I清灶治疗后2～10天进行Rx-WBS，评估治疗效果和后续清灶治疗的必要性。清灶治疗小结治疗后，如何评估肿瘤是否临床治愈？没有肿瘤存在的临床没有肿瘤存在的影像学清甲治疗后的Rx-WBS没有发现甲状腺床和床外组织摄取131I测不到

Tg（TgAb

）背景131I治疗的实施131I治疗的随访及注意事项主要内容131I治疗的随访随访项目随访频率Tg（TgAb）清甲治疗后6个月：检测基础Tg或TSH刺激后Tg131I治疗后12个月:测定TSH刺激后Tg1年后：每6～12个月复查基础Tg颈部超声131I治疗后第1年：1次/3～6个月1年后无病生存者：1次/6～12个月发现可疑病灶者：酌情缩短检查间隔注：复发度中、高危患者可在清甲治疗3年内复查TSH刺激后Tg度患者Tg水