阿片类药物应用的不良反应与对策

让癌症患者告别疼痛金华市中医医院肿瘤科王芳2014.09.30

全世界癌症患者1270

0000中国癌症患者3120000癌症死亡疼痛3

中度疼痛40%

全世界癌痛患者600

0000

中国癌痛患者1600000

轻度疼痛30%

重度疼痛30%癌痛严重影响患者的生命质量焦虑症或抑郁症睡眠障碍癌痛痛不欲生5癌痛癌痛治疗副作用防治防治“治疗癌痛”的不良反应治疗癌痛癌痛治疗平衡阿片类药物

-控缓释剂型

-即释剂型+NSAIDs+

辅助用药一线药物二线药物或者是疼痛没有得到控制难治性疼痛脊柱/硬膜外阿片类药物

±可乐定

±局部麻醉剂选择性的神经阻滞神经损毁术氯胺酮TotalSedation对乙酰氨基酚阿司匹林/NSAIDs±辅助用药癌痛治疗

FinePG.AnesthAnalg2005;100:183-188.9阿片类药物吗啡曲马多度冷丁舒芬尼瑞芬尼芬太尼10什么是阿片类药物？阿片类物质是从阿片（罂粟）中提取的生物碱及体内外的衍生物，与中枢特异性受体相互作用，能缓解疼痛，产生幸福感。大剂量可导致木僵、昏迷和呼吸抑制。阿片类药物主要用于中到重度疼痛治疗，例如癌痛。癌痛治疗的临床经验表明，对阿片类药物结构一种阿片药发生耐受时，换用另一种药物可能在较低剂量时即达到理想的止痛作用，而副作用较小。阿片类镇痛药主要包括可待因、双氢可待因、氢吗啡酮、羟考酮、.美沙酮、吗啡、芬太尼、哌替啶(度冷丁)和曲马多等。阿片类药物不良反应便秘恶心呕吐镇静尿储留成瘾性瘙痒呼吸抑制阿片类药物不良反应对策原则鉴别诊断：与引起阿片样不良反应的其它因素进行鉴别注意合并用药的情况13阿片类药物不良反应对策原则注重预防：从小剂量用起，规范剂量滴定方法合并对症药物14阿片类药物不良反应对策原则阿片类药物引起的，有以下几个步骤应对针对不良反应的对症处理；减少剂量，减低剂量相关的不良反应；阿片类药物的相互转换；改变给药途径；阿片类药物不良反应常见不良反应便秘恶心、呕吐镇静、嗜睡尿潴留瘙痒罕见不良反应呼吸抑制便秘临床表现:

粪便干硬排便困难排便次数减少17便秘最常见不易耐受，全程伴随用阿片类药物同时应给予预防处理提早治疗病因-非药物性因素疾病相关运动减少，肠蠕动减弱；进食减少，液体摄入少，脱水；全身虚弱/截瘫，不能正常排便；饮食习惯改变：低渣饮食；肿瘤侵犯肠道、排便相关神经等；高钙血症、低钾血症；排便习惯，公共场所的尴尬；病因-药物性因素药物阿片类药物（90%服用阿片类药物的患者需要使用导泻药）利尿剂抗毒蕈碱药物三环类抗抑郁药/东莨菪碱衍生物5-羟色胺受体抑制剂恩丹西酮/格拉司琼/托烷司琼生长抑素类似物奥曲肽/兰瑞肽便秘原因—阿片类药物肠蠕动减慢增加水和电解质的吸收所有阿片类药物都有便秘不良反应吗啡芬太尼癌症患者便秘的预防适量饮水多摄入纤维饮食适量增加活动量养成良好的排便习惯少用引起便秘的药物使用阿片类药物的患者，应同时预防性地给予通便药物治疗SusanC,etal.Cancercontrol,May/June2004,Vol.11,No.3Supplement1;3-9便秘的药物治疗23便秘治疗的药物粪便软化剂多库酯钠聚乙二醇乳果糖氢氧化镁山梨醇刺激性泻剂番泻叶石蜡油、蓖麻油其他甘油直肠栓剂中药：50余种麻仁、大黄、芦荟24阿片类药物便秘羟考酮：纳络酮5：125注意事项了解肠道是否通畅；预防为主，治疗为辅；了解治疗便秘药物的作用和副作用；顽固性便秘：直肠、人工；26

恶心、呕吐临床表现:

次数呕吐物呕吐量颜色喷射性？27恶心、呕吐-原因胃性：

肿瘤所致胃粘膜糜烂、溃破疼痛：

上腹部中重度疼痛高胀性：

胃内胀力升高、肠梗阻、颅内高压生物化学:高钙、肾功能衰竭药物性：

阿片类药物、抗生素、铁剂、NSAIDs身心因素：焦虑、抑郁等恶心、呕吐-机制延髓呕吐中枢中枢外周

恶心、呕吐-治疗原则预防为主早期治疗规律用药

恶心、呕吐-治疗对因治疗镇痛药物停用保护胃黏膜加强胃蠕动

颅内高压

肠梗阻止吐治疗中枢性止吐激素

恶心、呕吐

恶心、呕吐治疗药物种类:动力型止吐药物作用于化学感受器触发带的止吐药物解痉性和抗分泌性的止吐药物作用于呕吐中枢的止吐药物广谱止吐药物

恶心、呕吐-治疗

（1）胃复安+地塞米松+格拉司琼（2）针灸排尿困难

由癌症引起恶性前列腺增大膀胱颈浸润骶骨上神经丛病脊索压迫由治疗引起吗啡脊髓镇痛椎管内神经阻滞抗毒碱类药物与衰弱有关无力站立排尿治疗原则排除前列腺增生、镇静药应用排除直肠内粪便阻塞非药物处理：流水诱导膀胱训练膀胱区施压会阴部热敷针灸治疗原则--药物治疗尿迟缓吲哚拉明20mg-40mg(100mg/24小时)氯甲险甲胆碱10-25mg(bid-qid)膀胱痉挛排除尿路感染更换尿管、减少球囊容积膀胱冲洗抗毒碱类药物留置导尿过度镇静表现：瞌睡，嗜睡原因：长期的疼痛导致失眠，疼痛理想控制后的表现若症状持续加重，警惕药物过量预防：

初次用量不宜过高，规范地进行剂量调整治疗：

减少阿片类药用药剂量，或减低分次剂量，增加给药次数，或换用其他止痛药给予兴奋剂：咖啡因、激素、哌甲酯皮肤瘙痒好发各年龄，男性较多处置无特效药物止痒霜抗组胺类药物？阿片类药物剂量调整阿片类药物转换阿片类药物拮抗剂（小量纳洛酮）呼吸抑制临床表现呼吸频率（<8次/分）嗜睡瞳孔