脑梗塞病人护理查房课件

脑梗塞病人护理一病区

李娟脑梗塞病人护理一病区李娟目录1脑梗塞概述2患者病情介绍3患者的主要治疗措施4护理诊断5护理措施及护理评价6健康教育7出院指导目录1脑梗塞概述概述病因脑梗塞是由于脑动脉粥样硬化，血管内膜损伤使脑动脉管腔狭窄，进而因多种因素使局部血栓形成，使动脉狭窄加重或完全闭塞，导致脑组织缺血、缺氧、坏死，引起神经功能障碍的一种脑血管病。脑梗塞的主要因素有：高血压病、冠心病、糖尿病、体重超重、高脂血症、喜食肥肉，许多病人有家族史。多见于45～70岁中老年人。概述病因分类脑栓塞：各种栓子（血流中异常的固体，液体，气体）沿血液循环进入脑动脉脑血栓：颅内外供应脑组织的动脉血管壁发生病理改变，血管腔变狭窄或在此基础上形成血栓。

分类先兆症状

脑梗塞的病人多在安静休息时发病，有的病人一觉醒来，发现口眼歪斜，半身不遂，流口水，吃东西掉饭粒，举不动筷子，这就是发生了脑梗塞，常使人猝不及防。只有部分病人发病前有肢体麻木感，说话不清，一过性眼前发黑，头晕或眩晕，恶心，血压波动(可以升高或偏低)等短暂脑缺血的症状。这些先兆症状一般很轻微，持续时间短暂，常常被人忽视

。先兆症状

临床表现常见的临床表现：局限性抽搐，偏盲，偏瘫，偏身感觉障碍，失语等，意识障碍较轻且很快恢复。严重者可突起昏迷，可因脑水肿或颅内出血，发生脑疝而死亡。临床表现治疗措施早期溶栓：尿激酶、重组组织型纤溶酶原激活剂。脑保护治疗：依达拉奉、纳洛酮、神经营养因子调整血压抗血小板聚集治疗：阿司匹林、氯吡格雷等。防止脑水肿：甘露醇、速尿。其他治疗：抗凝、介入治疗、外科治疗、中药、高压氧。

治疗措施病情介绍患者俞凤彩，女，83岁，2018年8月22日14时40分入院。主诉：“左侧肢体活动障碍2个月”。门诊诊断：“大面积脑梗死”现病史：患者于2月前晨起突发言语不清，左侧肢体活动障碍，无意识障碍，曾分别在“慈溪市人民医院”“明州医院”治疗。于8月22日收入我院。病情介绍患者俞凤彩，女，83岁，2018年8月22日14时4既往史疾病史：患者“高血压病”“糖尿病”10余年，控制不佳，“心房纤颤病史1年”。过敏史：否认食物药物过敏史。传染病史：有肝炎病史，否认结核、等传染病史。手术外伤史：否认手术、外伤。既往史查体

T：36.5℃P：100次/分R：19次/分BP：121/62mmHgSPO₂99%患者神志清，言语尚可，双侧瞳孔等大等圆，直径2.5mm，对光反射灵敏，口角向左歪斜，咽反射减弱，吞咽困难，心律不齐，左侧肢体肌张力减低，左上肢肌力0级，左下肢1级，全身皮肤完整，骶尾部皮肤压红无破损，带入胃管一根，置入长度55cm，尿管一根，留置针一枚，各管路通畅、在位。查体初步诊断1.脑梗死右侧大脑中动脉主干心源型2.阵发性心房纤颤3.肺部感染并双肺不张4.胸腔积液5.II型糖尿病6.高血压病3级极高危组初步诊断辅助检查头颅CT、胸部CT：

1.双侧脑室旁白质脱髓鞘改变，老年性脑改变；2.左肺下页炎症，双肺下页少许陈旧性病变；

胸腔积液，心影增大，动脉硬化四肢血管超声：

未见明显血栓辅助检查目前治疗8-221.一级护理，高危压疮防范护理，糖尿病饮食2.心电监护，鼻导管吸氧3L/min,监测三餐前血糖，胃肠高营养治疗3.抗血小板聚集、降脂、保护脑神经、抑酸护胃、控制血压血糖4.躁动不安，予奥氮平对症治疗8-231.上腹部疼痛，予奥美拉唑对症治疗

2.告病重3.心率偏快，予美托洛尔稳定心率4.为防止再次栓塞，予低分子肝素抗凝5.予运动疗法及关节松动训练目前治疗目前病情1.生命体征平稳2.神志清楚，药物作用下躁动症状较前明显好转3.上腹部疼痛缓解4.未出现出血，皮肤瘀斑等相应并发症目前病情护理诊断1.窒息：与吞咽功能障碍有关2.躯体移动障碍：与脑血栓损伤神经引起肢体活动不灵有关3.便秘：与长期卧床、肠蠕动减慢有关4.营养失调：低于机体需要量

与机体需要，疾病消耗有关5.焦虑/恐惧：与担心疾病预后及用药费用有关

6.知识缺乏:缺乏脑梗塞疾病的相关饮食，药物治疗的相关知识7.自理能力缺陷：与肢体无力有关护理诊断1.窒息：与吞咽功能障碍有关7.有受伤的危险：与突发眩晕，意识改变有关8.有低血糖的危险：与饮食及胰岛素使用不当有关9.皮肤完整性受损的危险：与长期卧床有关10.潜在并发症护理诊断7.有受伤的危险：与突发眩晕，意识改变有关护理诊断

护理诊断1.有窒息危险：与吞咽功能障碍有关护理措施：①床头抬高15°-30°仰卧位，头前屈，偏瘫侧肩部用枕垫起②喂食者站于患者健侧，以减少食物逆流和误吸，进食结束后抬高床头40°~45°30min，防止食物反流

③保持呼吸道通畅，头偏向一侧，给予吸氧，支持患者呼吸、循环功能，及时清除口腔内分泌物和呕吐物，备吸引装置

④保持口腔清洁，每日进行口腔护理2~3次，有口腔疾患时采取相应的对症治疗，唇部干燥者可涂抹石蜡油。

护理诊断1.有窒息危险：与吞咽功能障碍有关

2.躯体移动障碍:

与脑血栓损伤神经引起肢体活动不灵有关

护理措施1）安置舒适的体位，患肢保持功能位。2）向家属讲解功能锻炼与疾病恢复的关系，指导进行患肢被动功能锻炼。3）按摩患侧肢体，帮助病人瘫痪肢体进行伸屈活动，帮病人经常用热水浸泡患侧肢体，促进其血液循环；肢体被动运动方法是从小到大，循序渐进。4）告知患者前半年锻炼的正要性。

护理评价患者肢体肌力较前改善。

2.便秘：与长期卧床肠蠕动减慢有关

护理措施1）行顺时针腹部按摩，适当增加活动量以刺激肠蠕动2）鼓励患者多饮温开水，每天至少喝1500~2000ml的液体3）增加饮食中的纤维素含量，并介绍含纤维素多的食物种类；。讲解饮食平衡的重要性。4）建议早餐前30分钟喝一杯水，可刺激排便5）要强调避免排便时用力，以预防生命体征发生变化、头晕或出血。6）病人排便期间，提供安全而隐蔽的环境，并避免干扰。7）必要时按医嘱使用缓泻剂。8）鼓励病人养成定时排便习惯。

护理评价患者排便隔日一次基本正常。脑梗塞病人护理查房课件

3.营养失调：体内胰岛素不足，葡萄糖不能充分利用或控制饮食不当有关护理措施1、根据患者的理想体重及活动量，参照生活习惯等因素计算每日所需热量及碳水化合物、蛋白质、脂肪的比例，制定合理的饮食计划。2、讲解合理饮食与疾病治疗的关系，嘱患者按时、按量进餐。3、嘱患者遵医嘱正确服用降糖药，不可随意增加或减量。4、加强口腔护理，保持口腔湿润、清洁以增进食欲。5、定期测量体重、查血象，掌握数据变化。

护理评价

患者进食情况好，体重无明显变化

4.焦虑/恐惧：与担心疾病预后及用药费用有关护理措施：加强心理护理，关心病人，指导病人正确服药配合治疗，讲解本病的预后效果，鼓励病人做力所能及的事情，克服不良嗜好，合理饮食，多吃芹菜、山楂、海带、大枣、豆类、食醋等，积极防治高血压，糖尿病，冠心病等。护理评价：病人能自己合理安排时间做力所能及的事情，适当锻炼，保证有充足的睡眠。脑梗塞病人护理查房课件5.知识缺乏:缺乏脑梗塞疾病的相关饮食，药物治疗的相关知识护理措施：

1）向病人及家属讲解疾病的相关知识，讲解高血压，糖尿病对健康的危害；

2）指导病人学会自我心理调节，保持乐观情绪，合理饮食，多食含纤维素和维生素C的食物；

3）日常生活中保证足量饮水，“睡前一杯水，起床一杯水”，少食肥腻油炸食品；

4）告诉病人有关降压药及降糖药的名称、剂量、用法及副作用，教会病人定时测量血压，血糖的方法；

5）定期门诊复查，气候变化要注意保暖防止感冒。护理评价：病人能正确服药，饮食清淡，了解脑梗塞、高血压、糖尿病的相关知识。脑梗塞病人护理查房课件6.自理能力缺陷：与肢体无力有关

护理措施1、协助病人完成自理活动，鼓励病人寻求帮助。2、将病人经常使用的物品放在易拿取的地方，以方便病人随时取用。3、呼叫器放在病人手边，听到铃声立即予以答复。4、恢复期鼓励病人独立完成生活自理活动，以增进病人自我照顾的能力和信心，以适应回归家庭和社会的需要，提高生存质量。

护理评价患者在家属的帮助下能完成洗刷，进餐，入厕，在家属的搀扶下能够床边活动。脑梗塞病人护理查房课件7.有受伤的危险：与突发眩晕，或意识改变有关护理措施：1、保持病室环境安静，地面干净。2、按医嘱服用降压药。服用两种以上降压药之间间隔时间不少于20min,降压药后如有晕厥，恶心，乏力时，立即平卧，头低足高位，促进静脉回流，增加脑部血流量，服药后不要站立太久。3、洗澡时间不宜太长，起床后静坐十秒，静坐十秒后站立，站立十秒后迈步，防止摔倒。

4、讲解发生眩晕的病因、诱因，指导患者避免诱因的方法，如自我调适，保持心理平衡，避免急躁、发怒等不良情绪刺激，改变体位时动作缓慢，避免深低头、旋转等动作，防止摔倒。5、外出时要有人陪伴。护理评价：病人未发生摔倒晕厥现象脑梗塞病人护理查房课件8.有低血糖的危险：与饮食及胰岛素使用不当有关护理措施：1、遵医嘱定时服用降糖药，不得随便停服、漏服或调整剂量2、进食规律，食物搭配均匀，定时定量进餐3、教会病人使用血糖仪检测血糖4、适当进行有氧运动5、告知患者可随身携带糖块护理评价患者未发生低血糖脑梗塞病人护理查房课件9.皮肤完整性受损的危险:与长期卧床有关护理措施：

①卧气垫床，保持床单位平整、清洁、干燥、无皱褶、无渣屑，便后及时擦洗，及时更换衣裤。

②建立翻身记录卡，加强翻身拍背Q2h，局部减压，正确翻身及放取便器时注意动作轻柔，避免托、拉、拽等动作，防止损伤皮肤，必要时应用防压疮贴。

③每日温水擦浴，禁用刺激性洗洁用品，保持皮肤清洁干燥。④静脉输注刺激性药品时注意保护静脉。⑤进食高蛋白高维生素类食物。9.皮肤完整性受损的危险:与长期卧床有关10.潜在并发症护理措施：①高血糖：控制血糖，遵医嘱用药，监测血糖变化。②心律失常：心电、血压监测，密切观察患者生命体征、意识、瞳孔及肢体的变化。③上消化道出血：可并发应激性溃疡，引起胃肠道出血，遵医嘱给予预防性措施，密切观察。④脑梗后出血：密切观察患者生命体征、意识、瞳孔变化。10.潜在并发症健康指导

1．心理指导要稳定情绪，振奋精神，提高生活乐趣，持之以恒投身健康锻炼。

2．饮食指导⑴以低脂、低胆固醇、低盐（高血压者）、适量碳水化合物、丰富维生素为原则。少食肥肉、猪油、奶油、蛋黄、带鱼、动物内脏及忌食糖果甜食等；多吃瘦肉、鱼虾、豆制品、新鲜蔬菜水果和含碘食物，提倡食用植物油。⑵控制总热量，防止超重，饮食要有规律，切忌暴饮暴食或过分饥饿。⑶适当饮茶。因为茶中含有儿茶酚胺、茶碱以及多种维生素，可增加血管韧性，改善血液循环。⑷戒烟酒。烟草中尼古丁可引起血管痉挛，造成血管壁损伤；长期饮酒导致血压升高。

3．休息、活动指导⑴急性期卧床休息，为防止脑血流减少，应取平卧位，头部不宜抬高。⑵病情许可及早进行床上、床边及下床活动，主动运动患肢。4．服用降压药时，要定时服药，不可擅自服用多种降压药或自行停药、换药。定时检测血压。

5.遵医嘱定时定量服用降糖药，饮食规律，定时检测血糖，预防低血糖的发生，健康指导出院指导1.保持良好的生活习惯，按时作息。适量运动与体育锻炼；减轻体重，控制脂肪食物；予以清淡饮食；戒烟酒、忌暴饮暴食。2.保持情绪稳定，避免过度操劳。3.注意治疗短暂性脑缺血发作、高脂血症、糖尿病、心脏病等，消除栓子来源，防止复发。一旦发现手指麻木无力或短暂失明或短暂的说话困难、眩晕、步态不稳等，应去医院就诊。出院指导1.保持良好的生活习惯，按时作息。适量运动与体育脑梗塞病人护理查房课件一、护理查房（一）定义（二）分类（三）目的及意义（四）内容及要求（五）护理查房的准备（六）护理教学查房程序一、护理查房（一）定义（一）定义

护理查房是护理管理中评价护理程序实施效果，了解护士工作性质一种最基本、最常用、最主要的方法；其本身就是护理管理系统中的子系统，与护理程序的系统相一致。以护理程序为框架的护理查房适用于各种类型的护理查房，目前这种查房方式在国内被普遍使用。（一）定义护理查房是护理管理中评价护理程序实施效（二）分类1、按查房性质分为：业务查房教学查房行政查房2、按护理能力分为护理组长查房护士长查房护理部查房（二）分类1、按查房性质分为：（三）目的及意义业务查房：指的是对护理业务的质量管理和指导，一般指的是疾病查房，也就是个案查房。目的是检查和指导具体病历的护理、解决现存的护理问题。教学查房：形式和疾病查房差不多，目的是巩固、学习书本上的知识，促进低年资护士、护士理论联系实际，提高实际工作能力。行政查房：是护理管理最基本、最重要的活动之一。具体有病室管理、基础护理、专科护理、药品管理、差错事故防范、护理书写等。目的是提高护理质量和管理水平、提高护士的整体素质。（三）目的及意义业务查房：指的是对护理业务的质量管理和指导，（三）查房的目的和意义规范了护理教学查房的形式，促进了科室之间的交流，达到了资源共享和教学相长的目的，增进了科室内部的团结协作。（三）查房的目的和意义规范了护理教学查房的形式，促进了科室之（四）内容与要求护理查房要有计划、有组织、有重点、有专业性。护理查房要围绕新技术、新业务的开展，注重经验教训的总结，突出与护理密切相关的问题；通过护理查房能促进临床护理技能及护理理论水平的提高，同时能够解决临床实际的护理问题。（四）内容与要求护理查房要有计划、有组织、有重点、有专业性。（五）护理查房的准备1、用物准备：根据病情携带必要的查房用品，以保证查房顺利进行。基本用物：查房车、血压计、体温计、压舌板、手消液、听诊器。专科用物：皮尺、打诊锤用品等。病人资料准备：医疗病历、护理病历、影像资料等。2、入室、出室顺序：入室顺序：责任护士、查房者、其他护士按职称由高到低排序、实习生。出室顺序：查房者、责任护士、其他护士按职称由高到低排序、实习生。（五）护理查房的准备1、用物准备：根据病情携带必要的查房用品（五）护理查房的准备3、站位：患者右侧：查房者病人左侧：依次为责任护士、其他护士、护生。（五）护理查房的准备3、站位：（六）护理教学查房程序二、护理查体（一）定义（二）护理查体的原则（三）护理查体的准备（四）护理查体的方法（五）护理查体的内容（六）护理教学查房程序二、护理查体（一）定义（一）定义全身体格检查是要求护士必备的临床技能，护士运用自己的感官、专业知识并借助一些辅助工具，了解患者的身体状况，发现其阳性体征最基本的检查方法。检查过程规范有序，尽量减少受检者的体位变动，并注重受检者的隐私。（二）护理查体的原则是指护士应用视、触、叩、听、嗅等体格检查技术对病人生命体征及各个系统进行检查。顺序：上→下、左→右，前→后。原则：全面完整、手法正确、有爱伤观念、注意手卫生。（一）定义全身体格检查是要求护士必备的临床技能，护士运用自己（三）护理查体的准备1、物品准备：体温计、血压计、手电筒、压舌板、听诊器以及记录用的纸、笔等。2、环境准备：3、病人准备：4、护士操作前准备：（三）护理查体的准备1、物品准备：体温计、血压计、手电筒、压（四）护理查体的方法1、视诊：最基本的检查方法之一，即用视觉来观察患者全身和局部状态的检查。内容：患者的全身的状态，如年龄、性别、营养状况、意识状态、面部表情、姿势体位、肢体活动情况、皮肤、呼吸、循环状况、分泌物及排泄物的观察，还有与疾病相关的症状、体征等一系列情况。（四）护理查体的方法2、触诊：通过手的感觉来感知患者身体某部位有无异常的检查方法。①.浅部触诊法：滑行触诊，用于体表病变、关节、软组织、前部血管、神经触诊。（四）护理查体的方法1、视诊：（四）护理查体的方法2、触诊：（四）护理查体的方法2、触诊：②.深部触诊：深部滑行触诊：放松腹肌，护士并拢2、3、4指逐渐触向腹腔脏器或包块，并在其上做上下左右滑动触摸，常用于腹腔深处包块和胃肠病变的检查。双手触诊：将左手置于被检查脏器或包块后部，并将其推向右手方向，既可固定又利于接近体表。多用于肝脾肾及腹部肿物的触诊。（四）护理查体的方法2、触诊：（四）护理查体的方法2、触诊：③.深压触诊：以右手并拢的2-3个手指逐渐深压腹壁，用于探测腹腔深在病变的部位或确定腹腔压痛点。如阑尾压痛点、胆囊压痛点。④.反跳痛：手指深压的基础上迅速将手抬起，同时询问患者主诉及观察有无疼痛表情，引出反跳痛则提示腹壁有激惹。（四）护理查体的方法2、触诊：（四）护理查体的方法2、触诊：⑤.冲击触诊法：四指并拢取70-90°角置于腹壁相应部位上，作数次急速而有力冲击动作，观察腹腔脏器在指端浮沉感。用于大量腹水，肝脾触及困难时。（四）护理查体的方法2、触诊：（四）护理查体的方法3、叩诊：用于胸腹部检查，观察肝脾肺、心边界大小，腹水情况，子宫、膀胱有无胀大等情况。①.间接叩诊法：以左手中指第二指节紧贴于叩诊部位，其余手指稍微抬起，勿于体表接触，右手自然弯曲，以中指指端垂直叩击，2-3次/秒，叩后右手立即抬起，力量均匀适中。（四）护理查体的方法3、叩诊：用于胸腹部检查，观察肝脾肺、心（四）护理查体的方法3、叩诊②.直接叩诊法：用右手指掌侧面直接拍击被检查部位，适用于胸腹部面积广泛的病变，如大量胸腹水、气胸等。清音：音调较低、音响较强、震动时间较长的一种叩诊音，是正常肺部的叩诊音。浊音：音调较高、强度较弱、震动持续时间短的一种叩诊音，产生于叩击被少量含气组织覆盖的实质脏器，如心脏和肝脏的相对浊音区。实音：音调较浊音更高、强度更弱、震动持续时间更短的叩诊音，正常情况见于未覆盖肺组织的心脏和肝脏。病理情况见于肺实变和大量胸水。鼓音：音响较清音更强、持续时间更长的音响，见于叩击空腔脏器。正常情况见于胃泡区和腹部，病理情况见于肺内空洞、气胸和气腹。过清音：见于鼓音和清音之间的病态叩诊音，音调较清音低、音响较清音强。临床多见于肺气肿。（四）护理查体的方法3、叩诊（四）护理查体的方法4、听诊：用听觉听取患者身体各个部位发出的声音，分析判断不同的声音所代表的不同含义。①.直接听诊法；②.间接听诊法（四）护理查体的方法4、听诊：用听觉听取患者身体各个部位发出（四）护理查体的方法4、听诊：肺部啰音：干啰音：由于气流通过狭窄或部分阻塞的气道发生湍流产生的声音，呼气时最明显，高调干啰音即哮鸣音，低调干啰音即鼾声。局限分布见于支气管内膜结核、支气管异物或肺癌；广泛分布见于慢性踹息型支气管炎、支气管哮喘、阻塞性肺气肿等。湿罗音：由于吸气时气流通过气道内稀薄的分泌物，使形成的水泡破裂产生的声音，如开水煮沸时。以吸气末最明显。局限分布见于支扩、肺结核或肺炎；两肺底，见于左心功能不全所致肺淤血、支气管肺炎；两肺满布见于急性肺水肿、严重支气管炎。胸膜摩擦音：正常胸膜表面光滑，腔内少量液体起到润滑作用，呼吸时无声响。当胸膜炎症时，纤维素渗出，胸膜表面粗，出现摩擦音，随呼吸出现。见于纤维素性胸膜炎、肺梗死、胸膜肿瘤等。（四）护理查体的方法4、听诊：（四）护理查体的方法4、听诊：心脏听诊：舒张期奔马律：心尖部最明显，见于心衰、急性心肌梗死，犹如马奔跑的蹄声，提示心脏功能失去代偿。二尖瓣收缩期吹风样杂音：见于二尖瓣关闭不全二尖瓣舒张期隆隆样杂音：见于二尖瓣狭窄机器样杂音：见于动脉导管未闭。（四）护理查体的方法4、听诊：（四）护理查体的方法5、嗅诊：利用嗅觉来辨别患者各种气味，判断其健康状况。内容：患者的气味可来自皮肤、粘膜、排泄物、分泌物、呼吸道、呕吐物等。（五）护理查体的内容基础检查：一般状况、头颈部、胸腹部、心脏及血管检查。专科检查：骨科专科护理检查、神经系统专科护理检查、眼科专科检查、产科专科检查等。（四）护理查体的方法5、嗅诊：利用嗅觉来辨别患者各种气味，判肌张力肌张力指的是静息状态下肌肉的紧张度。肌张力增高：肌肉坚实，做被动运动阻力增加，见于锥体束或椎体外系损伤肌张力降低：肌肉松软，伸曲其肢体阻力降低，可表现为关节过伸。见于周围神经炎、小脑病变等。神经系统病理性反射Babinski征：患者仰卧，髋、膝关节伸直，检查者左手握踝上部固定小腿，右手持钝尖的金属棒自足底外侧从后向前快速轻划至小指根部，再转向拇趾侧。正常出现足趾向跖面屈曲，称巴彬斯基征阴性。如出现拇趾背屈，其余四趾成扇形分开，称巴彬斯基征阳性。见于锥体束损害。Oppenheim征(奥本海姆征):用拇指及食指沿患者胫骨前缘用力由上向下滑压，阳性表现同Babinski征。.Gordon征(戈登征):检查时用手以一定力量捏压腓肠肌，阳性表现同Babinski征。肌张力肌张力指的是静息状态下肌肉的紧张度。神经系统病理性反射脑膜刺激征颈强直：被检查者仰卧，去掉枕头。颈部放松，检查者左手托被检查者枕部，右手置于前胸上部，以左手力量托起枕部作屈颈动作检查，使颏部接近胸部。若抵抗力增强则为颈强直。Kernig征：被检查者仰卧，检查者抬起被检查者一侧下肢，使髋关节屈成直角并保持不变，再用手使病人小腿尽量上抬伸膝，正常可达135°。Brudzinski征：被检查者仰卧，双下肢伸直，检查者在右侧，右手按于被检查者胸前，左手托起其枕部，作头部前屈动作时，观察双膝关节是否自动屈曲。脑膜刺激征颈强直：被检查者仰卧，去掉枕头。颈部放松，检查者左脑梗塞病人护理一病区

李娟脑梗塞病人护理一病区李娟目录1脑梗塞概述2患者病情介绍3患者的主要治疗措施4护理诊断5护理措施及护理评价6健康教育7出院指导目录1脑梗塞概述概述病因脑梗塞是由于脑动脉粥样硬化，血管内膜损伤使脑动脉管腔狭窄，进而因多种因素使局部血栓形成，使动脉狭窄加重或完全闭塞，导致脑组织缺血、缺氧、坏死，引起神经功能障碍的一种脑血管病。脑梗塞的主要因素有：高血压病、冠心病、糖尿病、体重超重、高脂血症、喜食肥肉，许多病人有家族史。多见于45～70岁中老年人。概述病因分类脑栓塞：各种栓子（血流中异常的固体，液体，气体）沿血液循环进入脑动脉脑血栓：颅内外供应脑组织的动脉血管壁发生病理改变，血管腔变狭窄或在此基础上形成血栓。

分类先兆症状

脑梗塞的病人多在安静休息时发病，有的病人一觉醒来，发现口眼歪斜，半身不遂，流口水，吃东西掉饭粒，举不动筷子，这就是发生了脑梗塞，常使人猝不及防。只有部分病人发病前有肢体麻木感，说话不清，一过性眼前发黑，头晕或眩晕，恶心，血压波动(可以升高或偏低)等短暂脑缺血的症状。这些先兆症状一般很轻微，持续时间短暂，常常被人忽视

。先兆症状

临床表现常见的临床表现：局限性抽搐，偏盲，偏瘫，偏身感觉障碍，失语等，意识障碍较轻且很快恢复。严重者可突起昏迷，可因脑水肿或颅内出血，发生脑疝而死亡。临床表现治疗措施早期溶栓：尿激酶、重组组织型纤溶酶原激活剂。脑保护治疗：依达拉奉、纳洛酮、神经营养因子调整血压抗血小板聚集治疗：阿司匹林、氯吡格雷等。防止脑水肿：甘露醇、速尿。其他治疗：抗凝、介入治疗、外科治疗、中药、高压氧。

治疗措施病情介绍患者俞凤彩，女，83岁，2018年8月22日14时40分入院。主诉：“左侧肢体活动障碍2个月”。门诊诊断：“大面积脑梗死”现病史：患者于2月前晨起突发言语不清，左侧肢体活动障碍，无意识障碍，曾分别在“慈溪市人民医院”“明州医院”治疗。于8月22日收入我院。病情介绍患者俞凤彩，女，83岁，2018年8月22日14时4既往史疾病史：患者“高血压病”“糖尿病”10余年，控制不佳，“心房纤颤病史1年”。过敏史：否认食物药物过敏史。传染病史：有肝炎病史，否认结核、等传染病史。手术外伤史：否认手术、外伤。既往史查体

T：36.5℃P：100次/分R：19次/分BP：121/62mmHgSPO₂99%患者神志清，言语尚可，双侧瞳孔等大等圆，直径2.5mm，对光反射灵敏，口角向左歪斜，咽反射减弱，吞咽困难，心律不齐，左侧肢体肌张力减低，左上肢肌力0级，左下肢1级，全身皮肤完整，骶尾部皮肤压红无破损，带入胃管一根，置入长度55cm，尿管一根，留置针一枚，各管路通畅、在位。查体初步诊断1.脑梗死右侧大脑中动脉主干心源型2.阵发性心房纤颤3.肺部感染并双肺不张4.胸腔积液5.II型糖尿病6.高血压病3级极高危组初步诊断辅助检查头颅CT、胸部CT：

1.双侧脑室旁白质脱髓鞘改变，老年性脑改变；2.左肺下页炎症，双肺下页少许陈旧性病变；

胸腔积液，心影增大，动脉硬化四肢血管超声：

未见明显血栓辅助检查目前治疗8-221.一级护理，高危压疮防范护理，糖尿病饮食2.心电监护，鼻导管吸氧3L/min,监测三餐前血糖，胃肠高营养治疗3.抗血小板聚集、降脂、保护脑神经、抑酸护胃、控制血压血糖4.躁动不安，予奥氮平对症治疗8-231.上腹部疼痛，予奥美拉唑对症治疗

2.告病重3.心率偏快，予美托洛尔稳定心率4.为防止再次栓塞，予低分子肝素抗凝5.予运动疗法及关节松动训练目前治疗目前病情1.生命体征平稳2.神志清楚，药物作用下躁动症状较前明显好转3.上腹部疼痛缓解4.未出现出血，皮肤瘀斑等相应并发症目前病情护理诊断1.窒息：与吞咽功能障碍有关2.躯体移动障碍：与脑血栓损伤神经引起肢体活动不灵有关3.便秘：与长期卧床、肠蠕动减慢有关4.营养失调：低于机体需要量

与机体需要，疾病消耗有关5.焦虑/恐惧：与担心疾病预后及用药费用有关

6.知识缺乏:缺乏脑梗塞疾病的相关饮食，药物治疗的相关知识7.自理能力缺陷：与肢体无力有关护理诊断1.窒息：与吞咽功能障碍有关7.有受伤的危险：与突发眩晕，意识改变有关8.有低血糖的危险：与饮食及胰岛素使用不当有关9.皮肤完整性受损的危险：与长期卧床有关10.潜在并发症护理诊断7.有受伤的危险：与突发眩晕，意识改变有关护理诊断

护理诊断1.有窒息危险：与吞咽功能障碍有关护理措施：①床头抬高15°-30°仰卧位，头前屈，偏瘫侧肩部用枕垫起②喂食者站于患者健侧，以减少食物逆流和误吸，进食结束后抬高床头40°~45°30min，防止食物反流

③保持呼吸道通畅，头偏向一侧，给予吸氧，支持患者呼吸、循环功能，及时清除口腔内分泌物和呕吐物，备吸引装置

④保持口腔清洁，每日进行口腔护理2~3次，有口腔疾患时采取相应的对症治疗，唇部干燥者可涂抹石蜡油。

护理诊断1.有窒息危险：与吞咽功能障碍有关

2.躯体移动障碍:

与脑血栓损伤神经引起肢体活动不灵有关

护理措施1）安置舒适的体位，患肢保持功能位。2）向家属讲解功能锻炼与疾病恢复的关系，指导进行患肢被动功能锻炼。3）按摩患侧肢体，帮助病人瘫痪肢体进行伸屈活动，帮病人经常用热水浸泡患侧肢体，促进其血液循环；肢体被动运动方法是从小到大，循序渐进。4）告知患者前半年锻炼的正要性。

护理评价患者肢体肌力较前改善。

2.便秘：与长期卧床肠蠕动减慢有关

护理措施1）行顺时针腹部按摩，适当增加活动量以刺激肠蠕动2）鼓励患者多饮温开水，每天至少喝1500~2000ml的液体3）增加饮食中的纤维素含量，并介绍含纤维素多的食物种类；。讲解饮食平衡的重要性。4）建议早餐前30分钟喝一杯水，可刺激排便5）要强调避免排便时用力，以预防生命体征发生变化、头晕或出血。6）病人排便期间，提供安全而隐蔽的环境，并避免干扰。7）必要时按医嘱使用缓泻剂。8）鼓励病人养成定时排便习惯。

护理评价患者排便隔日一次基本正常。脑梗塞病人护理查房课件

3.营养失调：体内胰岛素不足，葡萄糖不能充分利用或控制饮食不当有关护理措施1、根据患者的理想体重及活动量，参照生活习惯等因素计算每日所需热量及碳水化合物、蛋白质、脂肪的比例，制定合理的饮食计划。2、讲解合理饮食与疾病治疗的关系，嘱患者按时、按量进餐。3、嘱患者遵医嘱正确服用降糖药，不可随意增加或减量。4、加强口腔护理，保持口腔湿润、清洁以增进食欲。5、定期测量体重、查血象，掌握数据变化。

护理评价

患者进食情况好，体重无明显变化

4.焦虑/恐惧：与担心疾病预后及用药费用有关护理措施：加强心理护理，关心病人，指导病人正确服药配合治疗，讲解本病的预后效果，鼓励病人做力所能及的事情，克服不良嗜好，合理饮食，多吃芹菜、山楂、海带、大枣、豆类、食醋等，积极防治高血压，糖尿病，冠心病等。护理评价：病人能自己合理安排时间做力所能及的事情，适当锻炼，保证有充足的睡眠。脑梗塞病人护理查房课件5.知识缺乏:缺乏脑梗塞疾病的相关饮食，药物治疗的相关知识护理措施：

1）向病人及家属讲解疾病的相关知识，讲解高血压，糖尿病对健康的危害；

2）指导病人学会自我心理调节，保持乐观情绪，合理饮食，多食含纤维素和维生素C的食物；

3）日常生活中保证足量饮水，“睡前一杯水，起床一杯水”，少食肥腻油炸食品；

4）告诉病人有关降压药及降糖药的名称、剂量、用法及副作用，教会病人定时测量血压，血糖的方法；

5）定期门诊复查，气候变化要注意保暖防止感冒。护理评价：病人能正确服药，饮食清淡，了解脑梗塞、高血压、糖尿病的相关知识。脑梗塞病人护理查房课件6.自理能力缺陷：与肢体无力有关

护理措施1、协助病人完成自理活动，鼓励病人寻求帮助。2、将病人经常使用的物品放在易拿取的地方，以方便病人随时取用。3、呼叫器放在病人手边，听到铃声立即予以答复。4、恢复期鼓励病人独立完成生活自理活动，以增进病人自我照顾的能力和信心，以适应回归家庭和社会的需要，提高生存质量。

护理评价患者在家属的帮助下能完成洗刷，进餐，入厕，在家属的搀扶下能够床边活动。脑梗塞病人护理查房课件7.有受伤的危险：与突发眩晕，或意识改变有关护理措施：1、保持病室环境安静，地面干净。2、按医嘱服用降压药。服用两种以上降压药之间间隔时间不少于20min,降压药后如有晕厥，恶心，乏力时，立即平卧，头低足高位，促进静脉回流，增加脑部血流量，服药后不要站立太久。3、洗澡时间不宜太长，起床后静坐十秒，静坐十秒后站立，站立十秒后迈步，防止摔倒。

4、讲解发生眩晕的病因、诱因，指导患者避免诱因的方法，如自我调适，保持心理平衡，避免急躁、发怒等不良情绪刺激，改变体位时动作缓慢，避免深低头、旋转等动作，防止摔倒。5、外出时要有人陪伴。护理评价：病人未发生摔倒晕厥现象脑梗塞病人护理查房课件8.有低血糖的危险：与饮食及胰岛素使用不当有关护理措施：1、遵医嘱定时服用降糖药，不得随便停服、漏服或调整剂量2、进食规律，食物搭配均匀，定时定量进餐3、教会病人使用血糖仪检测血糖4、适当进行有氧运动5、告知患者可随身携带糖块护理评价患者未发生低血糖脑梗塞病人护理查房课件9.皮肤完整性受损的危险:与长期卧床有关护理措施：

①卧气垫床，保持床单位平整、清洁、干燥、无皱褶、无渣屑，便后及时擦洗，及时更换衣裤。

②建立翻身记录卡，加强翻身拍背Q2h，局部减压，正确翻身及放取便器时注意动作轻柔，避免托、拉、拽等动作，防止损伤皮肤，必要时应用防压疮贴。

③每日温水擦浴，禁用刺激性洗洁用品，保持皮肤清洁干燥。④静脉输注刺激性药品时注意保护静脉。⑤进食高蛋白高维生素类食物。9.皮肤完整性受损的危险:与长期卧床有关10.潜在并发症护理措施：①高血糖：控制血糖，遵医嘱用药，监测血糖变化。②心律失常：心电、血压监测，密切观察患者生命体征、意识、瞳孔及肢体的变化。③上消化道出血：可并发应激性溃疡，引起胃肠道出血，遵医嘱给予预防性措施，密切观察。④脑梗后出血：密切观察患者生命体征、意识、瞳孔变化。10.潜在并发症健康指导

1．心理指导要稳定情绪，振奋精神，提高生活乐趣，持之以恒投身健康锻炼。

2．饮食指导⑴以低脂、低胆固醇、低盐（高血压者）、适量碳水化合物、丰富维生素为原则。少食肥肉、猪油、奶油、蛋黄、带鱼、动物内脏及忌食糖果甜食等；多吃瘦肉、鱼虾、豆制品、新鲜蔬菜水果和含碘食物，提倡食用植物油。⑵控制总热量，防止超重，饮食要有规律，切忌暴饮暴食或过分饥饿。⑶适当饮茶。因为茶中含有儿茶酚胺、茶碱以及多种维生素，可增加血管韧性，改善血液循环。⑷戒烟酒。烟草中尼古丁可引起血管痉挛，造成血管壁损伤；长期饮酒导致血压升高。

3．休息、活动指导⑴急性期卧床休息，为防止脑血流减少，应取平卧位，头部不宜抬高。⑵病情许可及早进行床上、床边及下床活动，主动运动患肢。4．服用降压药时，要定时服药，不可擅自服用多种降压药或自行停药、换药。定时检测血压。

5.遵医嘱定时定量服用降糖药，饮食规律，定时检测血糖，预防低血糖的发生，健康指导出院指导1.保持良好的生活习惯，按时作息。适量运动与体育锻炼；减轻体重，控制脂肪食物；予以清淡饮食；戒烟酒、忌暴饮暴食。2.保持情绪稳定，避免过度操劳。3.注意治疗短暂性脑缺血发作、高脂血症、糖尿病、心脏病等，消除栓子来源，防止复发。一旦发现手指麻木无力或短暂失明或短暂的说话困难、眩晕、步态不稳等，应去医院就诊。出院指导1.保持良好的生活习惯，按时作息。适量运动与体育脑梗塞病人护理查房课件一、护理查房（一）定义（二）分类（三）目的及意义（四）内容及要求（五）护理查房的准备（六）护理教学查房程序一、护理查房（一）定义（一）定义

护理查房是护理管理中评价护理程序实施效果，了解护士工作性质一种最基本、最常用、最主要的方法；其本身就是护理管理系统中的子系统，与护理程序的系统相一致。以护理程序为框架的护理查房适用于各种类型的护理查房，目前这种查房方式在国内被普遍使用。（一）定义护理查房是护理管理中评价护理程序实施效（二）分类1、按查房性质分为：业务查房教学查房行政查房2、按护理能力分为护理组长查房护士长查房护理部查房（二）分类1、按查房性质分为：（三）目的及意义业务查房：指的是对护理业务的质量管理和指导，一般指的是疾病查房，也就是个案查房。目的是检查和指导具体病历的护理、解决现存的护理问题。教学查房：形式和疾病查房差不多，目的是巩固、学习书本上的知识，促进低年资护士、护士理论联系实际，提高实际工作能力。行政查房：是护理管理最基本、最重要的活动之一。具体有病室管理、基础护理、专科护理、药品管理、差错事故防范、护理书写等。目的是提高护理质量和管理水平、提高护士的整体素质。（三）目的及意义业务查房：指的是对护理业务的质量管理和指导，（三）查房的目的和意义规范了护理教学查房的形式，促进了科室之间的交流，达到了资源共享和教学相长的目的，增进了科室内部的团结协作。（三）查房的目的和意义规范了护理教学查房的形式，促进了科室之（四）内容与要求护理查房要有计划、有组织、有重点、有专业性。护理查房要围绕新技术、新业务的开展，注重经验教训的总结，突出与护理密切相关的问题；通过护理查房能促进临床护理技能及护理理论水平的提高，同时能够解决临床实际的护理问题。（四）内容与要求护理查房要有计划、有组织、有重点、有专业性。（五）护理查房的准备1、用物准备：根据病情携带必要的查房用品，以保证查房顺利进行。基本用物：查房车、血压计、体温计、压舌板、手消液、听诊器。专科用物：皮尺、打诊锤用品等。病人资料准备：医疗病历、护理病历、影像资料等。2、入室、出室顺序：入室顺序：责任护士、查房者、其他护士按职称由高到低排序、实习生。出室顺序：查房者、责任护士、其他护士按职称由高到低排序、实习生。（五）护理查房的准备1、用物准备：根据病情携带必要的查房用品（五）护理查房的准备3、站位：患者右侧：查房者病人左侧：依次为责任护士、其他护士、护生。（五）护理查房的准备3、站位：（六）护理教学查房程序二、护理查体（一）定义（二）护理查体的原则（三）护理查体的准备（四）护理查体的方法（五）护理查体的内容（六）护理教学查房程序二、护理查体（一）定义（一）定义全身体格检查是要求护士必备的临床技能，护士运用自己的感官、专业知识并借助一些辅助工具，了解患者的身体状况，发现其阳性体征最基本的检查方法。检查过程规范有序，尽量减少受检者的体位变动，并注重受检者的隐私。（二）护理查体的原则是指护士应用视、触、叩、听、嗅等体格检查技术对病人生命体征及各个系统进行检查。顺序：上→下、左→右，前→后。原则：全面完整、手法正确、有爱伤观念、注意手卫生。（一）定义全身体格检查是要求护士必备的临床技能，护士运用自己（三）护理查体的准备1、物品准备：体温计、血压计、手电筒、压舌板、听诊器以及记录用的纸、笔等。2、环境准备：3、病人准备：4、护士操作前准备：（三）护理查体的准备1、物品准备：体温计、血压计、手电筒、压（四）护理查体的方法1、视诊：最基本的检查方法之一，即用视觉来观察患者全身和局部状态的检查。内容：患者的全身的状态，如年龄、性别、营养状况、意识状态、面部表情、姿势体位、肢体活动情况、皮肤、呼吸、循环状况、分泌物及排泄物的观察，还有与疾病相关的症状、体征等一系列情况。（四）护理查体的方法2、触诊：通过手的感觉来感知患者身体某部位有无异常的检查方法。①.浅部触诊法：滑行触诊，用于体表病变、关节、软组织、前部血管、神经触诊。（四）护理查体的方法1、视诊：（四）护理查体的方法2、触诊：（四）护理查体的方法2、触诊：②.深部触诊：深部滑行触诊：放松腹肌，护士并拢2、3、4指逐渐触向腹腔脏器或包块，并在其上做上下左右滑动触摸，常用于腹腔深处包块和胃肠病变的检查。双手触诊：将左手置于被检查脏器或包块后部，并将其推向右手方向，既可固定又利于接近体表。多用于肝脾肾及腹部肿物的触诊。（四）护理查体的方法2、触诊：（四）护理查体的方法2、触诊：③.深压触诊：以右手并拢的2-3个手指逐渐深压腹壁，用于探测腹腔深在病变的部位或确定腹腔压痛点。如阑尾压痛点、胆囊压痛点。④.反跳痛：手指深压的基础上迅速将手抬起，同时询问患者主诉及观察有无疼痛表情，引出反跳痛则提示腹壁有激惹。（四）护理查体的方法2、触诊：（四）护理查体的方法2、触诊：⑤.冲击触诊法：四指并拢取70-90°角置于腹壁相应部位上，作数次急速而有力冲击动作，观察腹腔脏器在指端浮沉感。用于大量腹水，肝脾触及困难时。（四）