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罗湖区中医院肛肠科门诊病历模板罗湖区中医院肛肠科门诊病历模板罗湖区中医院肛肠科门诊病历模板资料仅供参考文件编号：2022年4月罗湖区中医院肛肠科门诊病历模板版本号：A修改号：1页次：1.0审核：批准:发布日期：深圳市罗湖区中医院肛肠科门诊病历姓名：性别：年龄：岁就诊时间：2015年05月27日09时00分科室：肛肠科主诉：反复肛门肿物脱出1周。现病史：患者1年前发现肛门肿物脱出，反复发作，偶伴肛门疼痛，无伴便鲜血，无肛门下坠感。既往史：体健，否认药物过敏史。体查：BP:118/86mmHg,神清，双瞳孔等大等圆，对光反射灵敏。胸廓外形正常，呼吸运动可，双肺叩诊清音，呼吸音清，未闻及干湿罗音。心界正常,心率70次/分，律齐，各瓣膜听诊区无病理性杂音。腹部平坦，未见肠型及胃肠蠕动波，未见腹壁浅静脉曲张；腹软，无腹肌紧张，右下腹压痛，无明显反跳痛，Murphy征（-），肝脾肋下未及；双肾区叩痛（-），双侧输尿管行程区无压痛及叩击痛，无移动性浊音，肠鸣音正常，未闻及血管杂音。专科查体：（截石位）视诊：肛周未见明显瘘口、裂口，3、6-7、11点处分别可见肿物隆起，大小约1×1×1cm、2×1×1cm、1×1×1cm，局部淡红。指诊：肛管及直肠中下段空虚，未扪及明显硬结及包块，指套无血染，肛管张力可。肛门镜检：3、7、11点粘膜跨齿线隆起，以7、11点为甚，局部充血、血管曲张，无糜烂及明显出血点。诊断：中医诊断：混合痔（湿热下注）西医诊断：混合痔处理：1.化痔栓1枚bid外用（2盒）；2.龙珠软膏3g

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