医院肺癌调查问卷(肺癌调查问卷)

医院_____中医______姓名__病案号身份:出生日期1958年月02日手机：定电:___无联人电话家庭住址医保类（可多选）

肺癌查问卷2.2.2饮种类（可多选|___||___||___|白酒红酒3=啤酒洋米酒药酒其他，体___________不2.3相疾史|___|无（跳转至2.4）有9=不详2.3.1如果有关疾病史，具体为（下列序号可多选）肺结核慢支气管炎肺气肿4=哮喘矽肺尘肺其，具体为不详1城镇职基本医保城镇居民医保3=新合=商业医保险自6=其他_____________=不详.基本情性女1=男2=婚:=未婚2=婚3=丧4=离婚不详职农=党的机、群众团和社会组、企事单位责人2=专业技人员3=办人员和有关人员=社会生服务和生服务人员5=农林渔业产和辅助人员6=生产制和有关人7=军人=不便分的其他人9=其他，具体______9=详身_厘体__58千克血9=A型2=B3=O型4=AB9=不.危险因与个人您否吸烟|_从吸__|=从不吸=正在吸，每天吸烟数量支，吸烟数|___|=曾经吸已戒烟，吸烟年数，烟数___|=被动吸，被动吸年数|___|=不详是饮酒|_否_|=否（跳至）是9=不详果饮酒，次周____两次，饮酒限_____年

2.4您直亲属中是否有人患癌症|___|否（跳转至3.1）是9=不详2.4.1如有，请说明（详标明家属系和肿瘤名称）亲属关系_________肿名称1:__________亲属关系肿名称2:_________亲属关系肿名称3:_________3.诊断息3.1发日2014年06月02日3.2入日2014年06月日3.3诊依|_2__|临床其它专检查X线超波CT、核磁、内窥镜等4=化、免疫5=细胞学、血片病理（继）病理（原发9=详3.4肿部3.4.1左|否跳至3.4.3）是不详3.4.2左具体部|___|主支气管）2=上叶（）下叶（C34.3）4=交搭越（）肺，未特指C34.9）3.4.3右否（跳转至3.5.1）是不3.4.4右具体部|_2_|主支气管）2=上叶（）中叶（C34.2）4=下叶（）交搭跨越）6=肺，未指（）3.5分3.5.1期T分|___|0=Tis=T1，具体|___|1=T1a2=T1b不详=T2，具体|___|1=T2a2=T2b9=不=T34=T4不备注*：饮酒量以52度的高度酒为标准一两半低度白酒相当于一白酒；一杯红酒或米酒（约200毫升）相于一两白酒；一瓶啤酒当于一两白酒；混合饮酒则计算量。

1N分|___|1=N12=N2不详M分期___|，具为___|1=M1a2=M1b不9=详3.5.2分|___|0=01=I期具体为|___|1=IA2=IB不2=II期具为___|1=IIA2=IIB不详3=III期，具体|___|1=IIIA2=IIIB9=不4=IV期9=详3.5.3:位:淋巴结转移个:________________是否有远处器官移否是9=不如果有，转移器为_________3.6病类|___|1=细胞癌腺癌3=鳞细癌类癌5=细胞癌腺鳞癌7=肉样癌

1=，首次化时年月____日9=详4.2.1具化疗方案|___|1=前术3=疗前放疗后5=步放化疗9=不详4.3放|_0__|0=（跳转至4.4）1=，首次放时_______年____月____9=详4.3.1具放疗方案|___|1=前术3=疗前化疗后5=步放化疗9=不详4.4靶治疗|_0__|0=（跳转至5）1=，首次治时________年____月____9=详4.4.1具靶向药物_0__|1=非替尼（瑞沙）2=厄洛替尼特罗凯）3=克替尼凯美纳）克替尼赛瑞）5=他，请填_______9=不5.患者一内诊治用清单8=他，具体_不3.7级（可多选|___||___||___|高化2=分化低分化未分化9=不详3.8组EGFR检测

项目诊治开始时间住院天数治疗方案总诊治费用

第一次营支持

第二次

第三次3.8.1EGFR18变|___|0=否是不详3.8.2EGFR19变|___|0=否是不详3.8.3EGFR20变|___|0=否是不详3.8.4EGFR21变|___|0=否是不详

床位费诊查费检查费治疗费手术费3.9首确时肿瘤标志物标志物CA125CEA

数值

化验费护理费药品费其他费用注：根据医院导出一年内实际情况，CA153备注：请各医院提供阈值及标志物数值的单位4.治疗情况