大四-传染病2015菌痢

细菌性痢疾（bacillary

dysentery）温州医

学第二临床学院传染病教研室

为经典

：泻立停泻立停立治拉肚一吃就停）（国足准备代言“泻立停”早期！【】泻停封止泻,就这么简单概念：细菌性痢疾，简称“菌痢”广义：由一些致病菌（志贺菌属、侵袭性大肠杆菌等）引起的痢疾样疾病。狭义：仅指由志贺菌属引起的法定Ⅱ类肠道传染病。（志贺菌病）发展中国家夏秋季最常见的肠道传染病主要病变：直肠、乙状结肠黏膜的炎症、溃疡病变临床特点腹痛、腹泻、里急后重和

脓血便可伴有发热及全身毒血症症状严重者有

性休克和/或

性脑病急性期一般数日即愈，少数病程迁延病原学病原学：痢疾杆菌属肠杆菌科志贺菌属，为G¯的无鞭毛杆菌，兼性厌氧，在培养基上易生长。培养24小时后，呈凸起圆形透明菌落，直径2mm，边缘整齐可分解葡萄糖，产酸，不产气无鞭毛、夹膜及芽孢，无动力，有菌毛，可粘附于肠粘膜上皮细胞福氏志贺菌纯培养的镜下形态（革兰染色）福氏志贺菌（扫描电镜x2400

）福氏志贺菌属B1（a、b、c）,2（a、b）,3（a、b、c）,4（a、b、c）,5（a、b）,6鲍氏志贺菌属C1～

18宋内志贺菌属D1表4-5-1志贺菌属抗原分类菌名

群

型及亚型痢疾志贺菌属

A 1～

15病原学-国际微生物学会分类（4群40型）菌名群别甘露醇鸟氨酸脱羧酶型痢疾志贺菌（S.dysenteriae）A--1~15福氏志贺菌B+-1a、1b、1c、2a、（S.flexneri）2b3a、3b、3c4a、4b、4c5a、5b、6鲍氏志贺菌（S.boydii）C+-1~18宋内志贺菌（S.sonnei）D++1痢疾杆菌各组及各

型之间无交叉免疫，且病后免疫力差。可反复临

以特异性

作凝集反应加以定型群、型的划分对流行病学的意义：传染源判定复发与再了解流行菌群菌型的变迁菌苗各群细菌致病特点福氏

——易转为慢性——症状轻，不典型痢疾志贺菌——毒力最强病原菌流行类型不断变迁欧家优势菌型为D群宋内菌我国多数地区多年来一直以B群福氏菌为主要流行菌群；其次为D群宋内菌；近年来少数地区有A群痢疾志贺菌之流行病原学-抵抗力（痢疾杆菌在外界环境中生存力较强）存在于患者与带菌者粪便中不耐热（60℃，10min；阳光直射，30min）；37℃水中可存活20天，室温可存活10天，耐低温粪便中数小时内 ，但污染的蔬菜水果可存活10~20天。对

剂敏感（0.1%酚液，30min；氯化

、新洁而灭、过氧乙酸、石灰乳等）人类进食10个细菌以上，即可发病各型痢疾杆菌均产生内毒素外毒素病原学-毒素病原学-毒素志贺菌→内毒素→全身反应（发热、毒血症、休克…）志贺菌→外毒素（志贺毒素）纯化志贺毒素=大分子亚单位（30000~50000）+5个小分子亚单位（3000~11000）：肠毒性、神经毒性、细胞毒性；神经毒性→麻痹、肠毒素样反应（与霍乱肠毒素不贺菌毒素不激活环腺苷酶CAMP）流行病学传染源—急性菌痢患者—慢性菌痢患者—

型菌痢患者—带菌者具有流行病学重要意义途径—粪-口消化管—

亦可通过污染食物

—流行季节可因食入污染食物或饮用水而引起—生活接触：患者或带菌者的生活用具人群易感性

人群普遍易感(两

—学龄前儿童；青壮年期)，病后可获得一定的免疫力，时间短

不同群及型之间无交叉免疫，有交叉抗药性----------------易反复发病流行特征•全年均可发生，夏秋季多发集中在发展中国家（全球每年我国目前约1.63亿，发展中国家99%）高于发达国家，总体有逐年下降趋势发病机制发病机制后是否发病的决定因素痢疾杆菌进入细菌数量致病力抵抗力志贺氏菌致病的3个条件：1、具有介导细菌吸附的光滑型脂多糖O抗原2、具有侵袭上皮细胞并在其中繁殖的能力3、产生毒素大部分被胃酸杀死少量细菌进入肠道正常菌群的拮抗+肠黏膜

型IgA屏障免疫力低下，细菌侵入肠黏膜上皮细胞和（经基底膜）固有层繁殖痢疾杆菌进入消化管腹痛、腹泻和脓血便黏膜炎症反应+小血管循环肠黏膜炎症、坏死和溃疡细菌在

内被吞噬，很少侵入黏膜下层，一般亦不侵入血流，故极少发生菌血症或败血症营养状况极差，尤其老年人或儿童偶然发生败血症志贺菌

毒素急性典型菌痢的发病机制示意图志贺菌属发热及毒血症症状内毒素机体对之敏感产生强烈过敏反应血中儿茶酚胺等血管活性物质全身小血管痉挛导致急性微循环内毒素损伤血管壁引起DIC及血栓形成加重微循环性休克和重要脏器衰竭脑组织病变严重者引起脑水肿甚至脑疝内毒素在发病机制中的作用性菌痢，性外毒素还能不可逆地抑制蛋白质从而导致上皮细胞损伤，可引起肠炎、溶血性尿毒综合征病理解剖主要病变部位：结肠，以乙状结肠和直肠病变最显著基本病变急性期：弥漫性纤维蛋白渗出性炎症，大量黏膜溃疡慢性期：肠黏膜水肿及肠壁增厚，息肉样增生及疤痕形成性菌痢：结肠局部病变轻，全身病变重临床表现潜伏期一般1-4天、抵抗力、细菌数量、取决于毒力及类型等临床分型急性菌痢普通型轻型重型性菌痢慢性菌痢慢性迁延型急性发作型慢性隐匿型休克型（周围循环衰竭型）脑型（呼吸衰竭型）混合型急性菌痢普通型轻型重型性菌痢休克型（周围循环衰竭型）脑型（呼吸衰竭型）混合型急性菌痢*

普通型（典型）：起病急、畏寒、发热腹痛、腹泻粘液脓血便里急后重体检：左下腹压痛肠

亢进水、电解质紊乱及酸

少见自然病程1~2周，多数自行恢复，少数转为慢性里急后重”

是医学术语，形容拉肚子时的一种症状，一般

患细菌性痢疾时都有"里急后重"的感觉．“里急”是指肚子里面的内急，一阵一阵的肠痉挛既疼痛又想大便．"后重"是指大便刺激肛

门时产生的便意．实际上根本没有什么大便了，因为基本上都拉完了．即使拉出来也只是水样便或极少量的伴有脓血样的大便．急性菌痢*轻型：呈明显发热。急性腹泻，<10次/d;

稀便,无

脓血；轻微腹痛或左下腹压痛；里急后重轻或缺如；病程3~7d；可转慢性；重型：多见于老年、体弱以及营养不良者

病情较普通型重，>30次/d

，严重腹胀、性肠麻痹、性休克，酸、水电解质失调，心衰、肾衰等。急性菌痢

性菌痢：2-7岁儿童多见，起病急骤，病势凶险，高热，可迅速发生循环及呼吸衰竭；故以严重毒血症、休克和/或 性脑病为主要临床表现，肠道症状不明显休克型（周围循环衰竭型）：表现为

休克脑型（呼吸衰竭型）：以严重脑症状为主混合型：具有以上两型之表现，病死率很高急性菌痢性菌痢休克期（周围循环衰竭型）脑型（呼吸衰竭型）混合型性休克为主要表现重症病例休克不易逆转，并发DIC、肺水肿等，可致呼吸衰竭或MSOF肺水肿时X线胸片提示，肺门附近点片状密度增高阴影，伴支气管纹理增加早期可有剧烈头痛、频繁呕吐，典型呈喷射状面色苍白、口唇发灰血压可略升高，呼吸与脉搏可略减慢嗜睡或烦躁等不同程度意识，为颅内压增高、脑水肿早期临床表现反复惊厥、血压下降、脉细速、呼吸节律不齐、深浅不匀等中枢性呼吸衰竭瞳孔不等大可不等圆，或忽大忽小，对光反应迟钝或肌张力增高，腱反射亢进，可出现病理反射意识明显加深，直至两型同时或先后存在，病死率极高（90%以上）。包括循环系统、呼吸系统及中枢神经系统等多脏器功能损害与衰竭（MOF）。慢性菌痢：急性菌痢病程迁延超过2个月未愈慢性迁延型：长期反复出现肠道症状，导致营养不良表现，大便间歇排菌，最多见。急性发作型：有慢性菌痢史，间隔一段时间出现急性菌痢表现，但发热等毒血症状不明显慢性隐匿型：有急性菌痢史，无症状，有排菌，有结肠病变，最少。并发症和后遗症：都少见志贺菌血行

：儿童、老年、HIV溶血尿毒综合症：A群关节炎：病后2

，大关节。激素有效瑞特（Reiter)综合症：青年

。关节炎、

炎和眼炎神经系统后遗症：耳聋、失语、瘫痪等溶血性尿毒综合征1.溶血性贫血：短时间内出现严重贫血，网织红细胞3%-5%，乳酸脱氢酶升高；2.血小板减少的

：全身多部位

，血小板计数多〈50×10的9次方/L；进行性肾功能损害：少尿、无尿，血尿素氮、血肌酐升高；凝血异常：凝血时间延长，血纤维蛋白降解产物增多；肾活检：肾脏微血管栓塞。检查检查血象

急性期：WBC

+

N

增加慢性期：轻度贫血粪便

肛拭子或盐水灌肠急性期：脓血粘液镜检：大量脓细胞、红细胞、巨噬细胞细菌培养（+）可确诊：抗菌治疗前新鲜粪便的脓血部分早期、多次检查特异性核酸检测灵敏度高、特异性强、快速简便免疫学检测早期、快速易出现假阳性根据流行季节，典型的临床表现，血常规及粪便的

检查可慢性菌痢有急性菌痢史，病程超过2个月而病情未愈性菌痢儿童多见，有高热、惊厥、意识及循环、呼吸衰竭，而胃肠道症状轻微，应及时以直肠拭子采便或盐水灌肠取便送检。粪便镜检、粪便培养。鉴别急性菌痢急性阿米巴痢疾:细菌性胃肠型食物

：有特殊流行病学特点其它病原菌引起的急性肠道急性

坏死性小肠炎及肠套叠鉴别霍乱急性菌痢大肠埃希菌肠炎细菌性食物中毒发热—＋＋＋腹痛—＋＋

＋＋里急后重—＋——大便性状水样、米泔水样脓血样水样黄水样粪便检查少量白细胞大量白细胞、脓细胞少量白细胞少量白细胞粪便培养霍乱弧菌痢疾杆菌大肠埃希菌相应细菌鉴别要点急性菌痢急性阿米巴痢疾病原及流行病学痢疾杆菌，流行性阿米巴原虫，散发性全身症状多有发热及毒血症症状多不发热，少

血症症状胃肠道症状腹痛重，有里急后重，腹泻每日十数次至数十次，多为左下腹压痛腹痛轻，无里急后重，腹泻

数次，多为右下腹压痛粪便检查量少，脓血便，镜检有多数白细胞及红细胞，可见吞噬细胞粪便培养有痢疾杆菌量多，暗红色果酱样血便，有腥臭，镜检白细胞少，红细胞多，有夏-雷晶体，有溶组织阿米巴滋养体乙状结肠镜检查肠黏膜弥漫性充血、水肿及浅表溃疡（急性期一般不做）肠黏膜大多正常，有散在溃疡，边缘深切，周围有红晕急性菌痢与急性阿米巴痢疾鉴别点性菌痢休克型：与败血症及暴发性流行性脑脊髓膜炎等

性休克鉴别脑型：与流行性乙型脑炎鉴别慢性菌痢结肠癌及直肠癌慢性非特异性溃疡性结肠炎慢性血吸虫病慢性血吸虫病主要表现为慢性腹泻或下粒轻者可无症状，或每日腹泻2~3次，粪内偶带少量血丝和粘液；重者可有腹痛、里急后重、痢疾样粪便等。这样症状时轻时重，时愈时发。有不同程度的乏力、贫血、消瘦、营养不良和劳动里减弱，多数

有肝脾肿大。多有疫水接触史。检查粪便，大多能查到血吸虫卵，化验血液可呈阳性反应。预后

急性菌痢经治疗多于48h改善，1周左右痊愈，少数 转为慢性或慢性带菌者性菌痢预后差，治疗不及时，病死率较高痢疾志贺菌病情严重，并发症多福氏志贺菌易成为慢性，不易根治婴幼儿及年老体弱免疫力低下者病情重治疗急性菌痢一般治疗病原治疗：根据菌株药物敏感情况选择用药喹诺酮类

(首选环丙沙星)匹美西林、头孢曲松其它

：

黄连素（减少肠道

）对症治疗性菌痢：本病凶险，应采取综合抢救措施，力争早期治疗一般治疗：同急性菌痢病原治疗：有效的抗菌药物静脉滴注对症治疗：降温休克型：–应积极抗休克治疗（扩容、纠酸）–改善微循环–注意保护重要脏器功能–激素使用、抗凝（DIC早期）脑型–脱水、改善脑血管痉挛、应用肾上腺皮质激素–防治呼吸衰竭慢性菌痢一般治疗病原治疗根据病原菌分离及细菌药敏试验，合理选择联合应用2种不同类型抗菌药物，须1～3个疗程应用药物保留灌肠疗法，10～14d为一疗程，对症治疗预防：采用以切断传染途径为主的综合措施管理传染源：彻底治疗和及带菌者切断传染源：做好“三管一灭”保护易感人群：，急起腹泻1d，初为黄典型病例分析例1.

，35岁，色水样便，继之为脓血便，共16次，伴轻度腹痛和里急后重，2次。就诊前一天下午曾在路边小食摊吃饭。体检：体温38.5℃，血压12.8/9.3kPa，轻度失水，腹部脐周及左下腹压痛，肠亢进。（续下页）（承上页）血象：白细胞16.2×109/L，中性粒细胞0.80，淋巴细胞0.12。粪便常规每高倍视野镜检：白细胞++，红细胞++思考题鉴别细菌性痢疾与阿米巴痢疾的重要依据是（

D

）A．发热及毒血症症