清热剂-中药学课件

清热剂

1清热剂

1清热剂【概念】

凡以清热药为主组成，具有清热、泻火、凉血、解毒等作用，用以治疗里热证的方剂，统称清热剂。【立法依据】

“热者寒之”，“温者清之”。－－《素问·至真要大论》2清热剂2【适应证】

外感、情志、内伤——里热（虚、实）证。表证已解，热已入里，但尚未结实——清热。

———解表、和解、表里双解、攻下———3【适应证】3

分类

（1）清气分热——热在气分证

（2）清营凉血——邪热传营，热入血分诸证

（3）清热解毒——温疫、温毒，或疮疡疔毒

（4）清脏腑热——脏腑火热证

（5）清虚热——虚热证

4分【注意事项】

（1）辨清热证性质（虚、实）；邪热所在部位（脏、腑）；热证传变阶段（气、营、血）；

（2）辨明热证的真假；

（3）寒凉之品易伤脾胃阳气，注意顾护脾胃；（4）权衡轻重，量证投药；

（5）热邪炽盛，服清热药入口即吐者，可少佐辛温之姜汁，或采取凉药热服的方法；（6）屡用清热泻火而热不退者，宜用滋阴壮水的方法，待阴复其热自退。5【注意事项】5

第一节清气分热【适应证】

适于热在气分证，身热不恶寒，反恶热，多汗，口渴饮冷，舌红苔黄，脉数有力。【配伍】

当用清热生津法治之，常用辛甘大寒的石膏与苦寒质润的知母为主组方。适当配入养阴生津的药物，如花粉、石斛、芦根等，或配入补气药，如人参、炙草等。若兼热结、肝风、湿郁证，需与泻下、熄风、化湿法合用。【代表方】

如白虎汤、竹叶石膏汤。6第一节清气分白虎汤《伤寒论》〖组成〗

石膏50g

知母18g

炙甘草6g

粳米9g〖功用〗

清热生津。〖主治〗

阳明气分热盛证。壮热面赤，烦渴引饮，汗出恶热，脉洪大有力。77

8

8〖病证解析〗

┏内热熏蒸——壮热面赤伤寒邪传阳明┃入里化热或温┃邪传入气分┃

━里热实证┫热灼津伤——烦渴引饮┃┣迫津外泄——大汗出┃┗热盛于经——脉洪大有力9〖病证解析〗9〖配伍意义〗

石膏——甘寒，清阳明之热，止渴除烦君知母——苦寒，清热泻火，滋阴生津臣甘草、粳米——益胃和中佐炙甘草——调和诸药使

10〖配伍意义〗10〖配伍特点〗

(1)

辛甘寒之品与苦寒质润之药相配，使清热生津之力倍增。

(2)

寒凉药中配伍补中护胃之品，防寒凉伤胃，祛邪而不伤正。

11〖配伍特点〗

11〖辨证要点〗（1）本方为清阳明经热及气分热盛代表方。（2）以身大热，汗大出，口大渴，脉洪大为证治要点。

12〖辨证要点〗12〖加减运用〗（1）气血两燔，引动肝风，神昏谵语，抽搐——加羚羊角、水牛角以凉肝熄风；（2）阳明腑实，神昏谵语，便秘，尿赤涩——加大黄、芒硝以泻热攻积；（3）消渴病胃热见烦渴引饮——加天花粉、芦根、麦冬以增强清热生津之力。

13〖加减运用〗13竹叶石膏汤

《伤寒论》＝白虎汤－知母＋人参、麦冬、半夏、竹叶〖组成〗

石膏50g

竹叶6g

炙甘草6g

粳米10g

半夏9g

麦门冬20g

人参6g〖功用〗

清热生津，益气和胃。〖主治〗

伤寒、温病、暑病余热未清，气津两伤证。身热多汗，心胸烦闷，气逆欲呕，口干喜饮，或虚烦不寐，舌红苔少，脉虚数。

14竹叶石膏汤《伤寒论》

141515【配伍特点】

全方清热与益气养阴并用，清、补两顾，清而不寒，补而不滞。《医宗金鉴》云其：“以大寒之剂，易为清补之方”。【辨证要点】

为治疗热病后期，余热未清，气阴耗伤的常用方，用时以身热多汗，气逆欲呕，烦渴喜饮，舌红少津，脉虚数为辨证要点。16【配伍特点】16第二节清营凉血【适应证】

（1）邪热传营证：见身热夜甚，心烦不寐，时有谵语，斑疹隐隐，舌绛而干，脉数等；（2）热入血分证：见出血，发斑，昏狂，谵语，舌绛起刺，脉数等。

17第二节清营凉血

17【配伍】

常用水牛角、生地等清营凉血药为主。（1）“清营透热”法＝＝清营药＋宣通气机的银花、连翘、竹叶等以促进营分邪热透出气分而解。（2）

“凉血散血”法＝＝凉血解毒药＋活血的丹皮、赤芍等以促其瘀血消散，使止血而不留瘀。【代表方】

清营汤、犀角地黄汤。18【配伍】18清营汤《温病条辨》【组成】水牛角30g（先下）生地黄15g

元参9g

竹叶心3g麦冬9g丹参6g

黄连5g

银花9g

连翘6g【功用】

清营解毒，透热养阴。【主治】

热入营分证。身热夜甚，神烦少寐，时有谵语，目常喜开或喜闭，口渴或不渴，斑疹隐隐，脉细数，舌绛而干。19清营汤《温病条辨》192020〖病证解析〗┏热灼营阴——身热夜甚，口渴┃ ┣热扰心神—神烦少寐，时有谵语┃ 邪热传营╋热蒸营阴，津液上潮—口反不渴┃ ┣热迫营分，伤血络——斑疹隐隐┃ ┗热伤营阴——舌绛而干，脉细数火热欲从外泄，阴阳不相既济——目喜开或喜闭

21〖病证解析〗

21〖配伍意义〗

水牛角——咸寒，清热凉血解毒君——“热淫于内，治以咸寒，佐以苦甘”生地、麦冬、玄参——甘寒，清热凉血养阴臣

银花、连翘——芳香，轻宣透泄，清热解毒佐——“入营尤可透热转气” 竹叶——清心热佐

黄连——苦寒，清心泻火解毒佐丹参——凉血活血祛瘀佐22〖配伍意义〗22【配伍特点】

清营解毒为主，配以养阴生津、透热转气。【辨证要点】

为治疗热邪初入营分证的常用方。以身热夜甚，神烦少寐，斑疹隐隐，舌绛而干，脉数为辨证要点。【使用注意】原著云：“舌白滑者，不可与也”，该条自注云：“舌白滑，不惟热重，湿亦重矣，湿重忌柔润药”，以防滋腻而助湿留邪。23【配伍特点】23【加减运用】

（1）寸脉大，舌干甚，去黄连，防苦燥伤阴；（2）热陷心包而窍闭神昏者，可合安宫牛黄丸、至宝丹以清心开窍；（3）营热动风而见痉厥抽搐，配用紫雪丹，或加羚羊角、钩藤、地龙以熄风止痉；（4）兼热痰，加竹沥、竺黄、川贝清热涤痰；（5）气分热邪犹盛，重用银翘、黄连，加石膏、知母、青叶、板兰根等，增清热解毒之力。

24【加减运用】

24〖典型病案〗

范某，男，9岁。

主诉：高热、昏迷、四肢抽搐1天

病史：高热、昏迷、四肢抽搐1天。当时检查，神志不清，面唇色红，四肢有时抽搐、瞳孔等大等圆，对光反应消失，胸前皮肤发现有两个出血点。心率120次/分。腹部平坦，压之稍有抵抗感，肝在右肋下2横指，质软。舌红绛，脉细数。白细胞总数升高，脑脊液常规化验正常。血培养和粪便培养诊断：败血症。西医用多种抗菌素、激素等无效。

25〖典型病案〗25诊断：中医：热入营血证。西医：败血症。治则：清营泄热方药：清营汤加生大黄、紫雪丹。

犀角(先煎)4.5克生地9克丹皮9克银花30克连翘12克败酱草90克生大黄6克钩藤12克黄芩6克黄连6克生山栀9克紫雪丹3克(分冲)

26诊断：中医：热入营血证。

26

服药前先用安宫牛黄丸半粒，融化后从胃管中灌服。4小时后患儿腹泻1次，为黑褐色粘液便，恶臭。次晨神志渐清，面带痛苦表情，但腹部仍坚硬拒按，脉仍大而数。仍用原方加麦冬9克，大青叶15克，水煎分服。服后大便2次，量多。神志转清，腹部变软而平坦，舌质红，脉数，右侧肢体活动欠佳。改予竹叶石膏汤加减，以清余热。连服4剂。肢体活动自如，痊愈出院。迄今已5年，患儿发育良好，无任何后遗证。27服药前先用安宫牛黄丸半粒，融化后从胃管中灌服。4

犀角地黄汤《小品方》，录自《外台秘要》【组成】

水牛角30g

先煎生地黄24g

芍药12g

牡丹皮9g【功用】

清热解毒，凉血散瘀。28犀角地黄汤28【主治】

热入血分证。1、热扰心神，身热谵语，舌绛起刺，脉细数。2、热伤血络证，斑色紫黑，吐血、衄血、便血、尿血等，舌红绛，脉数。3、蓄血瘀热，喜忘如狂，漱水不欲咽，大便色黑易解等。

29【主治】

29【病证分析】

┏热扰心神——神昏谵语，烦乱不安┃ ┣心经热盛——舌绛起刺，脉数┃ ┣蓄血扰于心神——喜忘如狂┃ 热毒深陷血分╋热蒸阴液上潮——渴而漱水不欲咽┃ ┣热迫肠间——大便色黑而易解┃ ┣伤及血络，迫血妄行

┃——多部位、多窍道出血 ┗离经之血瘀阻肌肤——发斑30【病证分析】30〖配伍意义〗

水牛角——咸寒，清热解毒，凉血清心君生地——甘寒，清热凉血，养阴生津臣赤芍——苦微寒，养血敛阴，凉血和营佐丹皮——辛苦微寒，清热凉血散瘀佐31〖配伍意义〗31【配伍特点】凉血与活血散瘀并用——使热清血宁而无耗血动血之虑，凉血止血又无冰伏留瘀之弊。

32【配伍特点】

32【比较：本方与清营汤相比】两者均以水牛角、生地为主，以治热入营血证。

清营汤是在清热凉血中伍以银花、连翘等轻清宣透之品，寓有“透热转气”之意，适用于邪初入营尚未动血之证；

本方配伍赤芍、丹皮泄热散瘀，寓有“凉血散血”之意，用治热入血分，而见耗血、动血之证。33【比较：本方与清营汤相比】33【辨证要点】是治疗温热病热入血分证的常用方。以各种失血，斑色紫黑，神昏谵语，身热舌绛为辨证要点。34【辨证要点】34第三节清热解毒【适应证】温疫、温毒、火毒及疮疡疔毒证。1）温疫热毒充斥内外——大热渴饮，谵语神糊，吐衄发斑，舌绛，唇焦等症；2）温毒上攻头面，气血壅滞——头面红肿热痛，咽喉肿痛，舌苔黄燥等；3）三焦火毒炽盛——烦热，错语，吐衄发斑及外科的热毒痈疡等；4）热毒聚于胸膈——身热面赤，胸膈烦热，口舌生疮，便秘溲赤等证。

35第三节清热解毒35【配伍】

以黄芩、黄连、连翘、金银花、蒲公英、大青叶等清热解毒泻火药为主组方。

1）疫毒壅于上焦，攻冲头面＋薄荷、牛蒡子等辛凉疏散之品；2）热毒壅聚上中二焦，兼见便秘溲赤者＋大黄、芒硝等以导热下行；

3）若热毒炽盛，充斥三焦＋“三黄”、栀子之属，苦寒直折；36【配伍】以黄芩、黄连、连翘、金银花、蒲公英、大青叶等清热4）热在气分＋石膏、知母之属以清热泻火；

5）热毒深重，侵犯血分＋生地、丹皮之属以凉血解毒；

6）疮疡肿毒初起，热毒壅聚，气滞血瘀＋理气活血，散结疏邪药以促其消散。【代表方】黄连解毒汤、凉膈散、普济消毒饮、仙方活命饮。

374）热在气分＋石膏、知母之属以清热泻火；

37黄连解毒汤1

《肘后备急方》【组成】

黄连三两(9g)黄芩二两(6g)

黄柏二两(6g)栀子十四枚(9g)【功用】

泻火解毒。【主治】

三焦实热火毒证。

1）大热烦躁，口燥咽干，错语不眠；2）或热病吐血、衄血；3）或热甚发斑，或身热下利，或湿热黄疸；4）或外科痈疡疔毒，小便黄赤，舌红苔黄，脉数有力。38黄连解毒汤1383939〖病证解析〗

┏内扰心神——大热烦躁，错语不眠┃┣热灼津伤——口燥咽干┃┣热迫血溢——吐衄血、发斑

火热毒盛，┃

充斥三焦┫┣热邪内迫——身热下利┃┣热壅肌肉——痈肿疔毒┃┗火毒炽盛——舌红苔黄，脉数有力

40〖病证解析〗

40〖配伍意义〗

黄连——清泻心火，兼泻中焦之火君黄芩——清上焦之火臣黄柏——泻下焦之火佐栀子——泻三焦之火，导热下行使

〖配伍特点〗

大苦大寒，苦寒直折。41〖配伍意义〗41〖辨证要点〗

（1）本方为清热泻火解毒的代表方剂。（2）以大热烦躁，口燥咽干，舌红苔黄，脉数有力为证治要点。

〖应用注意〗

本方为大苦大寒之剂，久服易伤脾胃，非火盛者不宜使用。42〖辨证要点〗42【加减运用】1、便秘者＋大黄以泻下焦实热；2、吐血、衄血、发斑者＋玄参、生地、丹皮以清热凉血；3、发黄者＋茵陈、大黄，以清热祛湿退黄；4、疔疮肿毒者＋蒲公英、银花、连翘，以增强清热解毒之力。

43【加减运用】

43〖典型病案〗

徐×，女，45岁。

主诉：小便带血，淋沥刺痛3天余。

病史：初见寒热往来，继而壮热不已，体若燔炭，面红目赤，体温39.5℃。血象：白细胞12400个/立方毫米；尿检：白细胞(+++)，红细胞(+)，脓细胞(++)。据其下淋，身热，脉数，证属"热淋"、"血淋"之范畴。

44〖典型病案〗44诊断：中医：血淋。西医：急性泌尿系感染。治法：清热解毒，利尿通淋方药：黄连解毒汤合导赤散加减。

黄芩10克黄连6克黄柏12克生栀子12克生地12克扁蓄12克瞿麦12克淡竹叶10克木通10克滑石15克甘草梢6克45诊断：中医：血淋。45凉膈散《局方》【组成】

川大黄朴硝甘草山栀子仁薄荷黄芩连翘竹叶

蜜【功用】

泻火通便，清上泄下。【主治】

上中二焦邪郁生热，热聚胸膈证。烦躁口渴，面赤唇焦，胸膈烦热，口舌生疮，睡卧不宁，谵语狂妄，或咽痛吐衄，便秘溲赤，或大便不畅，舌红苔黄，脉滑数。

46凉膈散《局方》

46〖病证解析〗

┏热扰胸膈，伤津——身热口渴，胸膈烦热┃┣火热上冲——面赤唇焦，口舌生疮，┃咽痛上中二焦火热╋迫血上行——吐血、衄血┃ ┣燥热内结——便秘溲赤┃┗内热炽盛——舌红苔黄，脉滑数47〖病证解析〗47〖配伍意义〗

连翘——重用，清热解毒，透散邪热君黄芩、山栀子——清热泻火┓╋臣大黄、芒硝——泻火通便，荡涤燥热┛薄荷、竹叶——轻清疏散，"火郁发之“佐甘草、白蜜——存胃津，润燥结，和诸药使48〖配伍意义〗48【配伍特点】清上与泻下并行，但泻下是为清泄胸膈郁热而设，所谓“上病下取”，“以泻代清”。【辨证要点】为治疗上、中二焦火热炽盛的常用方。以胸膈烦热，面赤唇焦，烦躁口渴，舌红苔黄，脉数为辨证要点。

49【配伍特点】49普济消毒饮

《东垣试效方》〖组成〗

黄芩酒炒黄连酒炒各15g

陈皮甘草玄参

柴胡桔梗各6g

连翘板蓝根马勃牛蒡子薄荷各3g

僵蚕升麻各2g

〖功用〗

清热解毒，疏风散邪。

〖主治〗

大头瘟。恶寒发热，头面红肿痛,目不能开，咽喉不利，舌燥口渴，舌红苔白兼黄，脉浮数有力。

50普济消毒饮《东垣试效方》

50大头瘟——原书称大头天行，乃感受风热疫毒之邪，壅于上焦，上攻头面所致。治法——疫毒宜清解，风热宜疏散，病位在上，宜因势利导，疏散上焦之风热，清解上焦之疫毒，当解毒散邪兼施而以清热解毒为主。51大头瘟——原书称大头天行，乃感受风热疫毒之邪，壅于上焦，上攻仙方活命饮《东垣试效方》〖组成〗

白芷贝母防风赤芍药当归尾甘草皂角刺炒穿山甲炙天花粉乳香没药各6g

银花25g

陈皮各9g〖功用〗

清热解毒，消肿溃坚，活血止痛。〖主治〗

阳证痈疡肿毒初起。红肿焮痛，或身热凛寒，苔薄白或黄，脉数有力。52仙方活命饮《东垣试效方》52

53

53【病证分析】阳证痈疡多为热毒壅聚，气滞血瘀痰结而成。《灵枢·痈疡篇》云：“营卫稽留于经脉之中，……大热不止，热盛则肉腐，肉腐则为脓，故命曰痈”。热毒壅聚，营气郁滞，气滞血瘀，聚而成形，——局部红肿热痛；邪正交争于表——身热凛寒；正邪俱盛，相搏于经——脉数而有力。54【病证分析】54【配伍意义】金银花重用——甘寒，清热解毒疗疮君当归尾、赤芍、乳香、没药、橘皮——行气活血通络，消肿止痛臣白芷、防风——辛散透邪，通滞散结佐贝母、花粉——清热化痰，散结溃坚山甲、皂刺——通行经络，透脓溃坚佐甘草——清热解毒，并调和诸药使煎药加酒——通瘀行周身，助药力达病所55【配伍意义】55【配伍特点】清热解毒、活血化瘀、通经溃坚诸法为主，佐以透表、行气、化痰散结，体现了外科阳证疮疡内治消法的配伍特点。“疮疡之圣药，外科之首方”，“此疡门开手攻毒之第一方也”

————适于阳证而体实的各类疮疡肿毒。

56【配伍特点】

56【辨证要点】是治疗热毒痈肿的常用方，“此疡门开手攻毒之第一方也”，凡痈肿初起属于阳证者均可运用。以局部红肿焮痛，甚则伴有身热凛寒，脉数有力为辨证要点。57【辨证要点】57【加减运用】1、红肿痛甚，热毒重者＋加蒲公英、连翘、紫花地丁、野菊花等以加强清热解毒之力；2、便秘者＋大黄以泻热通便；3、血热盛者＋丹皮以凉血；4、气虚者＋黄芪以补气；5、煎煮取汁内服＋药渣捣烂外敷。58【加减运用】58第四节清脏腑热【适应证】

邪热偏盛某一脏腑所产生的火热证候。按所治不同脏腑的火热证候及兼挟病证配伍适当药物。1、心经热盛，用黄连、栀子、木通、莲子心等以泻火清心；2、肝胆实火，用龙胆草、夏枯草、青黛等以泻火清肝；

59第四节清脏腑热

593、肺中有热＋黄芩、桑白皮、石膏、知母等以清肺泻热；4、热在脾胃＋石膏、黄连等以清胃泻热；5、热在大肠＋白头翁、黄连等以清肠解毒。6、热盛伤阴＋生地、阿胶、麦冬、石斛等以养阴生津；7、壮火食气者＋人参、黄芪、山药等以补气扶正；603、肺中有热＋黄芩、桑白皮、石膏、知母等以清肺泻热；608、兼挟湿热＋泽泻、车前子、本通等以清利湿热；9、气滞血瘀＋当归、木香、槟榔等以行气和血；10、火热内郁，根据“火郁发之”之理＋藿香、羌活、防风等以发散郁火；11、恐寒凉伤阳＋少许吴萸、肉桂等以为反佐。【代表方】

如导赤散、龙胆泻肝汤、泻白散、清胃散、芍药汤、白头翁汤。618、兼挟湿热＋泽泻、车前子、本通等以清利湿热；61导赤散

《小儿药证直诀》〖组成〗

生地黄木通生甘草梢各6g

竹叶3g〖功用〗

清心利水养阴。〖主治〗

心经火热证。心胸烦热，口渴面赤，意欲冷饮，以及口舌生疮；或心热移于小肠，小溲赤涩刺痛，舌红，脉数。62导赤散《小儿药证直诀》62

63

63〖病证解析〗

┏心经有热，灼伤津液——心胸烦热，┃口渴面赤┃口舌生疮

心经有热，┃

下移小肠┫

心火上炎┃┃ ┗心热下移小肠——小便赤涩刺痛内热——舌红，脉数。64〖病证解析〗64〖配伍意义〗

生地——甘寒而润，入心肾经，清热凉血，养阴生津君木通——苦寒，入心与小肠经，清心火，利小便君竹叶——甘淡，清心除烦，引热下行臣生甘草梢——止淋痛，和诸药佐使65〖配伍意义〗65〖配伍特点〗

以清热利水与养阴药相伍，使利水通淋而不伤阴，养阴生津而不恋邪，泻火不伐胃，最宜于小儿。

66〖配伍特点〗

66〖辨证要点〗

（1）本方是清心养阴利水的代表方剂。（2）以心胸烦热，口渴，口舌生疮，或小便赤涩，舌红，脉数为证治要点。67〖辨证要点〗67【加减运用】（1）心火较盛＋黄连以清心清心导赤、泻火；（2）心热移于小肠，小便不通＋车前子、赤茯苓以增强清热利水之功；（3）阴虚较甚＋麦冬增强清心养阴之力；（4）小便淋涩重＋扁蓄、瞿麦、滑石之属，增强利尿通淋之效；（5）血淋＋白茅根、小蓟、旱莲草凉血止血。68【加减运用】68龙胆泻肝汤《医方集解》〖组成〗

龙胆草6g

黄芩9g

栀子9g

泽泻9g

木通6g

当归3g

生地黄6g生甘草6g

车前子6g

〖功用〗

清肝胆实火，泻下焦湿热。6969

70

70〖主治〗

（1）肝胆实火上炎证。症见头痛目赤，急躁易怒，胁痛，口苦，耳聋，耳肿等，舌红苔黄，脉弦数有力。

（2）肝胆湿热下注证。症见阴肿，阴痒，阴汗，小便淋浊，或妇女带下黄臭等，舌红苔黄，脉弦数有力。

71〖主治〗71〖病证解析〗

肝经—绕阴器，布胁肋，连目系，入巅顶；胆经—起于目内眦，布耳前后入耳中，一支入股中，绕阴部，另一支布胁肋。

72〖病证解析〗721、肝胆实火循经上炎——胁痛头痛目赤，口苦，耳聋，耳肿等2、肝胆湿热循经下注——阴肿，阴痒，阴汗，小便淋浊，或妇女带下黄臭，舌红苔黄腻，脉弦数有力。7373〖配伍意义〗

龙胆草——清肝胆实火，泻肝胆湿热君黄芩、栀子——泻火解毒，清热燥湿臣

车前、木通、泽泻—渗湿泄热佐生地、当归——滋阴养血，防苦燥渗利伤阴佐柴胡——疏畅肝胆，引经佐使甘草——调和诸药使

74〖配伍意义〗

74〖配伍特点〗

（1）泻中寓补，利中有滋，降中寓升，祛邪而不伤正，泻火而不伐胃。

（2）泻火与除湿并用，清上焦实火又祛下焦湿热。

75〖配伍特点〗75【辨证要点】为主治肝胆实火上炎，湿热下注的常用方。口苦溺赤，舌红苔黄，脉弦数有力为辨证要点。【加减法】（1）肝胆实火盛－木通、车前＋黄连助泻火；（2）湿盛热轻－芩、地＋滑石、苡仁利湿；（3）玉茎生疮，或便毒悬痈，阴囊肿痛、红热－柴胡＋连翘、黄连、大黄以泻火解毒。76【辨证要点】76〖典型病案〗

张××，男，58岁。

主诉：头痛3天，加重1天。

病史：患者患高血压病5年，每遇烦劳则发。今因家庭纠纷，情志不遂，致头痛骤剧，气喘息粗，头晕目眩，呕吐频作，口苦口干，步履不稳。舌红、苔黄、脉弦数。血压高。77〖典型病案〗77诊断：中医：头痛（肝火亢盛，上扰清窍）西医：高血压危象。

治则：平肝泻火

方药：龙胆泻肝汤加减。龙胆草、栀子、黄芩、柴胡名10克，生地15克，泽泻、车前子、钩藤、夏枯草各9克，木通、甘草各6克服药5小时后血压稍降，诸症再减轻，继以原方加减服4剂，血压平稳，诸症基本消除。改用杞菊地黄丸善后。78诊断：中医：头痛（肝火亢盛，上扰清窍）78左金丸《丹溪心法》（别名：回令丸，萸连丸）〖组成〗

黄连9g

吴茱萸1.5g〖功用〗

清泻肝火，降逆止呕。〖主治〗

肝火犯胃证。胁肋疼痛，嘈杂吞酸，呕吐口苦，舌红苔黄，脉弦数。

79左金丸《丹溪心法》

798080〖病证解析〗

┏肝经火旺，经气不利—胁胁疼痛；肝气郁而化火┃

肝火犯胃，┃

胃失和降┫横逆犯胃——嘈杂吞酸，呕吐。┃ ┗肝火炽盛——口苦，舌红苔黄，脉弦数81〖病证解析〗81〖配伍意义〗

黄连——重用，清泻肝火，善清胃火君

吴茱萸——少佐，功兼四用：佐使1、疏肝解郁，条达肝气；2、反佐以制黄连之寒，使泻火而不凉遏；3、下气降逆和胃；4、引领黄连入肝经。

82〖配伍意义〗

82〖配伍特点〗

（1）辛开苦降，寒热并投，而以苦寒为主，使泻火而不凉遏；

（2）肝胃同治，而以清肝为主，使肝火得清，则胃气自降。

83〖配伍特点〗83〖辨证要点〗

（1）本方主治肝火犯胃证。

（2）以呕吐吞酸，胁痛口苦，舌红苔黄，脉弦数为证治要点。84〖辨证要点〗84【加减运用】1、黄连与吴茱萸用量比例为6：1。2、吞酸重者，加乌贼骨、煅瓦楞以制酸止痛；3、胁肋疼甚者，可合四逆散，以加强疏肝和胃之功。

85【加减运用】

85〖典型病案〗

施××，男，54岁。

主诉：上腹部不规则间歇疼痛10余年。

病史：患者上腹部疼痛反复发作，疼痛无规律性。泛酸、疼痛初服碱性药可得缓解；自今年春节后服碱性药无效。近半年上腹部疼痛加重，进食后更剧，以致畏食。经胃肠钡剂造影示：幽门管增宽，球底部呈伞状变形。诊为胃黏膜脱垂症。刻诊：脘腹隐隐作痛，得食更剧。泛吐酸水，口苦腹胀，大便秘结，脉弦细，苔黄腻。86〖典型病案〗86诊断：中医：胃脘痛（肝胃郁热）西医：胃黏膜脱垂症治则：清肝柔肝，和胃降逆方药：左金丸合芍药甘草汤加味：

姜川连9克，吴茱萸2.4克，炒白芍12克，炙甘草3克，广陈皮6克，焦白术9克，云茯苓12克，煅瓦楞子30克服药10剂后，胃脘疼痛止，泛酸减少，改用香砂六君子汤调理。服药3月后复查，上消化道无器质性病变。87诊断：中医：胃脘痛（肝胃郁热）87苇茎汤《外台秘要》引《古今录验方》〖组成〗

苇茎60g

薏苡仁30g

冬瓜子24g

桃仁9g〖功用〗

清肺化痰，逐瘀排脓。〖主治〗

肺痈，热毒壅滞，痰瘀互结证。身有微热，咳嗽痰多，甚则咳吐腥臭脓血，胸中隐隐作痛，舌红苔黄腻，脉滑数。88苇茎汤888989〖配伍意义〗苇茎——甘寒，清肺热，肺痈要药君瓜瓣——清热化痰，利湿排脓臣与苇茎伍用清肺宣壅，涤痰排脓薏苡仁——甘淡微寒臣上清肺热而排脓，下利肠胃而渗湿桃仁——活血逐瘀，消痈佐〖配伍特点〗清热＋排脓＋逐瘀。

90〖配伍意义〗

90泻白散《小儿药证直诀》〖组成〗

地骨皮15g

桑白皮15g

炙甘草3g

粳米1撮〖功用〗

清泻肺热，平喘止咳。〖主治〗

肺热喘咳证。气喘咳嗽，皮肤蒸热，日晡尤甚，舌红苔黄，脉细数。91泻白散《小儿药证直诀》919292〖病证解析〗

┏气逆不降，肺气壅盛于上——气喘咳嗽┃┣肺合皮毛，肺中伏火郁蒸——皮肤蒸热肺有伏火郁热┫┣伏热伤及阴分——身热以日晡为甚┃┗肺热伤阴——舌红，脉细数

93〖病证解析〗

93〖配伍意义〗

桑白皮——甘寒性降，专入肺经清泻肺热，平喘止咳君地骨皮——甘寒性降，入肺经泻肺中伏火，养阴臣粳米、炙甘草——养胃和中，以补肺气佐使94〖配伍意义〗94【配伍特点】清中有润，泻中有补。既非清透肺中实热以治其标，亦非滋阴润肺以治其本，而是清泻肺中伏火以消郁热，对小儿“稚阴”素体具有标本兼顾之功，与肺为娇脏，不耐寒热之生理特点亦甚吻合。95【配伍特点】95【辨证要点】是治疗肺热咳嗽的常用方，以咳喘气急，皮肤蒸热，舌红苔黄，脉细数为辨证要点。【加减运用】1、肺经热重＋加黄芩、知母以增强清泄肺热；2、燥热咳嗽＋瓜蒌皮、川贝母润肺止咳；3、阴虚潮热＋加银柴胡、鳖甲，滋阴退热；4、热伤阴津，烦热口渴＋花粉、芦根，清热生津。96【辨证要点】96清胃散《脾胃论》〖组成〗

生地黄6g

当归身6g

牡丹皮9g

黄连6g

升麻9g〖功用〗

清胃凉血。〖主治〗

胃火牙痛。牙痛牵引头疼，面颊发热，其齿喜冷恶热；或牙宣出血；或牙龈红肿溃烂；或唇舌颊腮肿痛；口气热臭，口干舌燥，舌红苔黄，脉滑数。

97清胃散《脾胃论》

979898〖病证解析〗┏胃火上攻——牙痛牵引头痛，面颊发热，┃唇舌颊腮肿痛┃┣火热为病——齿喜冷而恶热 胃有积热┃循经上攻┣胃火上炎，灼伤血络——牙宣出血┃ ┣热蒸肉腐——牙龈红肿溃烂，口气热臭┃ ┗热邪伤津——口干舌燥99〖病证解析〗99〖配伍意义〗

黄连——降泻胃火君升麻——清热解毒，升散透发臣——————升清降浊，火郁发之生地黄、牡丹皮——清热养阴，凉血止血佐当归——养血和血止痛佐升麻——兼以引经使

〖配伍特点〗

苦降与升散相伍，清散并施。100〖配伍意义〗100〖辨证要点〗

（1）本方为治胃火牙痛的常用方剂。（2）以牙痛牵引头痛，口气热臭，舌红苔黄，脉滑数为证治要点。【加减运用】

1、兼肠燥便秘者＋大黄以导热下行；2、口渴饮冷＋加石膏量以清热生津；3、胃火炽盛之牙衄＋牛膝导血热下行；4、大便秘结＋大黄釜底抽薪，引热下行；5、津伤口渴思饮＋玄参、花粉清热生津。

101〖辨证要点〗

101〖典型病案〗

刘××，女，48岁。

主诉：鼻咽部肿痛半月。

病史：鼻咽部肿痛已半月不愈，曾服四环素、土霉素及中成药牛黄解毒丸、上清丸等药均未效。查其上属部左方有核桃大之肿块，左上齿龈周围肿胀，舌苔薄黄，脉数。102〖典型病案〗102诊断：中医：齿龈肿痛。西医：牙周炎。

治则：清热降火，解毒消肿

方药：清胃散加味。升麻3克黄连5克当归10克生地24克败酱草12克丹皮10克生石膏30克公英10克草河车12克赤芍10克每日煎服1剂。服2剂后，牙周及软腭处肿块已消，尚有微痛。继用上方加元参24克，又服2剂而愈。103诊断：中医：齿龈肿痛。103玉女煎《景岳全书》〖组成〗

石膏15-30g

熟地9-30g

麦冬6g

知母牛膝各5g〖功用〗

清胃热，滋肾阴。〖主治〗

胃热阴虚证。头痛，牙痛，齿松牙衄，烦热干渴，舌红苔黄而干。亦治消渴，消谷善饥。

104玉女煎《景岳全书》

104105105〖病证解析〗

┏胃火亢盛，循经上攻——头痛，牙痛┃ ┣肾水不足——齿松

肾水不足┃ ╋胃火上攻，灼伤龈络——牙龈衄血

胃火亢盛┃ ┣热扰于内，耗伤津液——烦热干渴┃ ┗热盛伤阴——舌红苔黄而干106〖病证解析〗106〖配伍意义〗

石膏——清胃火，为胃火牙痛之要药君

熟地——滋肾水，为补肾滋阴之上品┓

┣臣知母——清热┛

麦门冬——清热养阴佐

牛膝——导热而引血下行佐使107〖配伍意义〗107〖典型病案〗

罗××，男，30岁。

主诉：牙痛。

病史：自诉14天前，口腔齿龈下后方肿痛，自觉有牙齿松动感，张口进餐困难，开口即感痛甚，入暮疼痛尤甚。

检查：左下智齿齿龈红肿，上、下齿不能咀嚼，舌红苔薄白稍黄，脉细数。

108〖典型病案〗

108诊断：中医：虚火牙痛。西医：牙周炎。治则：滋阴清胃，祛风止痛。方药：玉女煎加减。

玄参、生石膏各30克，生地、麦冬各20克，淮牛膝7克，骨碎补、白蒺藜各15克，知母、黄柏、丹皮、生甘草各10克。服用上方3剂后，诸症大减，继用上方2剂告愈，随访至今未见复发。109诊断：中医：虚火牙痛。109〖配伍特点〗清热与滋阴并进，虚实兼治，以治实为主。【比较：本方与清胃散】同治胃热牙痛。清胃散重在清胃火，以黄连为君，属苦寒之剂，配伍升麻，意在升散解毒，兼用地、丹凉血散瘀之品，功能清胃凉血，主治胃火炽盛的牙痛、牙宣症。本方以清胃热为主，而兼滋肾阴，故用石膏为君，配熟地、知母、麦冬等滋阴之品，属清润之剂，功能清胃火，滋肾阴，主治胃火旺而肾水不足的牙痛及牙宣诸证。110〖配伍特点〗110

葛根芩连汤《伤寒论》【组成】

葛根半斤(15g)

甘草二两炙(6g)

黄芩三两(9g)

黄连三两(9g)【功用】

解表清里。【主治】

协热下利。身热下利，胸脘烦热，口干作渴，喘而汗出，舌红苔黄，脉数或促。

111葛根芩连汤112112〖病证解析〗伤寒表证未解，邪陷阳明，表未解而里热炽。

“其邪陷于里者十之七，而留于表者十之三”——尤怡表证未解，里热已盛——身热口渴，胸闷烦热，口干渴

里热上蒸于肺——喘外蒸肌表——汗出

热迫大肠，传导失司——下利臭秽，肛门灼热

里热偏盛——舌红苔黄，脉数

113〖病证解析〗113【配伍意义】葛根重用——甘辛凉，入脾胃经，解表退热，升发脾胃之清阳气君黄连、黄芩——苦寒，清热燥湿，厚肠止利臣甘草——甘缓和中，调和诸药佐使注：先煮葛根，后纳诸药，则“解肌之力优而清中之气锐”——《伤寒来苏集》

114【配伍意义】114【辨证要点】本方是治疗热泻、热痢的常用方，对于热泻、热痢，不论有无表证，皆可用之。临证以身热下利，苔黄脉数为辨证要点。【加减运用】（1）腹痛＋炒白芍以柔肝止痛（2）热痢里急后重＋木香、槟榔以行气除后重（3）呕吐＋半夏以降逆止呕（4）食滞＋山楂以消食115【辨证要点】115芍药汤《素问病机气宜保命集》【组成】芍药一两(30g)

当归半两(15g)

黄连半两(15g)

槟榔木香甘草炒，各二钱(各6g)

大黄三钱(9g)

黄芩半两(15g)

官桂二钱半(5g)【功用】

清热燥湿，调气和血。【主治】

湿热痢疾。腹痛，便脓血，赤白相兼，里急后重，肛门灼热，小便短赤，舌苔黄腻，脉弦数。

116芍药汤《素问病机气宜保命集》

116〖病证解析〗病机：湿热壅滞肠中，气血失调。湿热下注大肠，与气血积滞相搏——便脓血，赤白相兼湿热毒邪壅滞肠中，积滞不通，气机壅滞——腹痛，里急后重湿热下迫——肛门灼热湿热内蕴——小便短赤，舌苔黄腻，脉弦数

117〖病证解析〗117【配伍意义】黄连、黄芩——清热燥湿，解肠热毒君芍药重用、当归——柔肝理脾，调和气血，缓急止痛“行血则便脓自愈”臣木香、槟榔——行气导滞

“调气则后重自除”臣大黄——泻热、除积、破瘀，"通因通用"肉桂少量——辛热温通，制芩、连之苦寒，助归、芍行血，防呕逆拒药反佐甘草——益胃，和中缓急，调和诸药佐使118【配伍意义】118【配伍特点】气血并治，兼以通因通用；寒热共投，侧重于热者寒之。

119【配伍特点】

119【辨证要点】本方为治疗湿热痢疾的常用方。以痢下赤白，腹痛里急，苔腻微黄为辨证要点。【加减运用】苔黄而干，热甚伤津－肉桂＋乌梅，避温就凉苔腻脉滑，兼有食积＋山楂、神曲以消导；热毒重＋白头翁、银花增强解毒之力；痢下赤多白少，或纯下血痢

＋丹皮、地榆凉血止血120【辨证要点】120〖典型病案〗

王××，男，58岁。

主诉：腹痛、腹泻。

病史：腹痛、腹泻，泻下脓血样便，每日4～6次不等，里急后重，腹胀、纳呆，体倦形瘦，不思饮食，已经2年余。钡剂灌肠摄片示：结肠黏膜溃疡，充血水肿。诊断为溃疡性结肠炎。经多种抗菌素及保留灌肠等治疗罔效。见：舌质红，边尖有瘀点，舌苔黄厚腻，脉弦滑。121〖典型病案〗121诊断：中医：下痢（热毒兼瘀）。西医：溃疡性结肠炎。治则：清热解毒，化瘀止泻。方药：芍药汤加减：

炒当归、炒白芍各30克，蒲公英50克，

槟榔片、炒白术各15克，肉桂、诃子各6克，

广木香9克，黄连、炒枳壳10克、煨肉蔻6克。服上方3剂后，腹痛止，脓血便除。连续服上方28剂，大便成形，每日1次，纳谷香，精神振作，形体渐丰。钡剂灌肠摄片：“结肠部位病灶消失”。1年后随访，未见复发。122诊断：中医：下痢（热毒兼瘀）。122白头翁汤《伤寒论》【组成】白头翁二两(15g)

黄柏三两(12g)

黄连三两(6g)

秦皮三两(12g)【功用】清热解毒，凉血止痢。【主治】热毒痢疾。腹痛，里急后重，肛门灼热，下痢脓血，赤多白少，渴欲饮水，舌红苔黄，脉弦数。

123白头翁汤《伤寒论》

123〖病证解析〗

┏热毒壅滞大肠，气滞不通

┃——腹痛，里急后重热毒深陷血分┃

与气血相搏

┣热毒下迫——肛门灼热；

下迫大肠

┣热毒与气血相搏，酿为脓血┃——下痢脓血，赤多白少

┗热邪伤津——渴欲饮水。124〖病证解析〗124〖配伍意义〗白头翁——苦寒，入血分，热毒痢疾之要药，清热解毒，凉血止痢君黄连——清热解毒，燥湿厚肠，治痢要药臣黄柏——清下焦湿热臣秦皮——苦涩寒，清热解毒，收涩止痢佐使125〖配伍意义〗125【辨证要点】为治疗热毒血痢之常用方，以下痢赤多白少，腹痛，里急后重，舌红苔黄，脉弦数为证治要点。【加减运用】（1）外有寒热表邪＋葛根、银翘透表解热；（2）里急后重甚＋木香、槟榔、枳壳以调气；（3）脓血多＋赤芍、丹皮、地榆以凉血和血；（4）挟食滞＋焦山楂、枳实以消食导滞；（5）阿米巴痢疾＋吞服鸦胆子（桂圆包）126【辨证要点】126【比较：本方与芍药汤】同为治痢之方，但本方主治热毒血痢，乃热毒深陷血分，治以清热解毒，凉血止痢，使热毒解，痢止而后重自除——清热解毒兼凉血燥湿止痢；

芍药汤治下痢赤白，属湿热痢，而兼气血失调证，故治以清热燥湿与调和气血并进，且取“通因通用”之法，使“行血则便脓自愈，调气则后重自除”——清热燥湿与调和气血并用。127【比较：本方与芍药汤】127第五节清虚热【适应证】

阴虚发热证。（1）热病后期，邪伏阴分，阴液已伤所致，症见暮热早凉，舌红少苔；——外邪（2）肝肾阴虚，虚火内扰，以致骨蒸潮热，盗汗面赤，久热不退之虚热证。——内伤

128第五节清虚热

128虚热证＝阴液耗伤＋虚热内扰【配伍】——滋阴清热的鳖甲、知母、生地＋——清透伏热的青蒿、秦艽、银柴胡。兼气虚＋黄芪、山药等以益气；兼血虚者＋当归、熟地等以补血；热甚者＋苦寒泻火之黄柏、黄芩等。【代表方】

青蒿鳖甲汤、清骨散、当归六黄汤。129虚热证＝阴液耗伤＋虚热内扰1青蒿鳖甲汤《温病条辨》【组成】

青蒿二钱(6g)鳖甲五钱(15g)

细生地四钱(12g)

知母二钱(6g)

丹皮三钱(9g)【功用】

养阴透热。【主治】

温病后期，邪伏阴分证。夜热早凉，热退无汗，舌红苔少，脉细数。130青蒿鳖甲汤《温病条辨》130

131

131【病证解析】温病后期，阴液已伤，而余邪深伏阴分。阳入于阴，助长伏热——入夜身热（夜热）阳出于阴——热退身凉（早凉）温病久伤阴——热退无汗舌红少苔，脉象细数——阴虚有热132【病证解析】132“夜热早凉，热退无汗”的机理如何?

一是认为人体卫阳，日行于表，夜行于里。夜属阴，邪热伏于阴分，卫阳行于阴(里)则助邪热，故入夜发热；昼属阳，早晨卫阳出阴，则热退身凉；

二是认为夜属阴，阴亏之体且得阴相助，阴气稍盛，与邪热斗争增剧，故入夜发热。早晨阳气渐盛，阴气转衰，阴亏之体，无阴相助，无力与邪热斗争，故热退身凉。热退无汗，乃为阴液已亏，无源作汗，邪不出表，仍留阴分，故热虽退而无汗。133“夜热早凉，热退无汗”的机理如何?

133【配伍意义】鳖甲——咸寒，滋阴退热，入络搜邪君青蒿——苦辛寒，气芳香，清中有透散之力，清热透络，引邪外出君生地——甘凉，滋阴凉血臣知母——苦寒质润，滋阴降火臣丹皮——辛苦凉，清热凉血，助青蒿透热佐134【配伍意义】134【配伍特点】滋清兼备，标本兼顾，清中有透，养阴而不恋邪，祛邪而不伤正，使阴复邪去而热退。【辨证要点】

是治疗阴虚发热证之常用方，以夜热早凉，热退无汗，舌红少苔，脉细数为辨证要点。【加减运用】肺阴虚＋沙参、麦冬、滋阴润肺；暮热早凉，汗解渴饮－生地＋天花粉以清热生津止渴；小儿夏季热＋白薇、荷梗，祛暑退热。

135【配伍特点】135〖典型病案〗

高××，男，59岁，工人。

主诉：发热。

病史：连续两夜零点后发烧40℃左右，持续10余小时，得汗始退，口渴唇干，不欲饮，身倦乏力，夜寐欠安，小便浑黄，大便调。舌苔花剥，后部薄黄，脉沉细缓。

136〖典型病案〗

136

诊断：阴虚内热

治则：养阴清热透邪

方药：青蒿鳖甲汤加减。青蒿9克，炙鳖甲4.5克，炒知母6克，地骨皮9克，丹皮4.5克，浙贝母9克，石斛9克，陈皮4.5克，通草4.5克，麦冬9克。服药3剂，午夜烧退，夜眠好转，纳呆少饮，肢倦乏力，舌脉同前。继上方加养阴健脾之品，调理服7剂，未再发烧，精神、胃纳均好，诸症均愈。

137诊断：阴虚内热137清骨散《证治准绳》【组成】

银柴胡一钱五分(5g)

胡黄连秦艽鳖甲醋炙地骨皮青蒿知母各一钱(各3g)

甘草五分(2g)【功用】

清虚热，退骨蒸。【主治】

肝肾阴虚，虚火内扰证。骨蒸潮热，或低热日久不退，形体消瘦，唇红颧赤，困倦盗汗，或口渴心烦，舌红少苔，脉细数等。138清骨散《证治准绳》138当归六黄汤《兰室秘藏》【组成】

当归6g黄芪加一倍（12g）黄芩黄柏黄连生地黄熟地黄各等分（各6g）

【功用】滋阴泻火，固表止汗。【主治】阴虚火旺盗汗。发热盗汗，面赤心烦，口干唇燥，大便干结，小便黄赤，舌红苔黄，脉数。139当归六黄汤《兰室秘藏》139【证候解析】肾阴虚，心火亢，迫津外泄——盗汗虚火上炎——面赤心烦火耗阴津——口干，唇燥便结溲黄，舌红苔黄，脉数——内热

140【证候解析】

140【配伍意义】当归——养血增液，血充则心火可制君生、熟地——入肝肾，清热，滋肾阴君黄连——清泻心火臣黄芩、黄柏——泻火以除烦，清热以坚阴臣黄芪倍用——一以益气实卫以固表佐一以固未定之阴合当归、熟地益气养血141【配伍意义】141【配伍特点】一是养血育阴与泻火彻热并进，标本兼顾，使阴固而水能制火，热清则耗阴无由；二是益气固表与育阴泻火相配，育阴泻火为本，益气固表为标，使营阴内守，卫外固密。

142【配伍特点】

142清热剂

143清热剂

1清热剂【概念】

凡以清热药为主组成，具有清热、泻火、凉血、解毒等作用，用以治疗里热证的方剂，统称清热剂。【立法依据】

“热者寒之”，“温者清之”。－－《素问·至真要大论》144清热剂2【适应证】

外感、情志、内伤——里热（虚、实）证。表证已解，热已入里，但尚未结实——清热。

———解表、和解、表里双解、攻下———145【适应证】3

分类

（1）清气分热——热在气分证

（2）清营凉血——邪热传营，热入血分诸证

（3）清热解毒——温疫、温毒，或疮疡疔毒

（4）清脏腑热——脏腑火热证

（5）清虚热——虚热证

146分【注意事项】

（1）辨清热证性质（虚、实）；邪热所在部位（脏、腑）；热证传变阶段（气、营、血）；

（2）辨明热证的真假；

（3）寒凉之品易伤脾胃阳气，注