护理质量持续改进资料课件

护理质量持续改进巴中市中医医院黎建华护理质量持续改进巴中市中医医院1什么是质量一种产品或一项服务工作适合于完成预定要求的属性与服务对象的要求一致零缺陷什么是质量一种产品或一项服务工作适合于完成预定要求的属性2

产生于人们的社会生产和社会服务中，它反映的是某种产品或某项服务工作的优劣程度。质量观演变满意性质量20世纪80年代适用性质量20世纪60年代符合性质量20世纪40年代产生于人们的社会生产和社会服务中，它反映的是某种产品或3美国医院协会对医院质量定义做好每一件事把每一件事做好就是不简单病人得到最好的临床效果使内外顾客满意挽留人才减少不必要的损失没有最好只有更好美国医院协会对医院质量定义做好每一件事4什么是护理质量是指护理的工作表现及服务效果的总和，是体现护理人员的理论知识、护理技能、工作效率、服务态度和护理效果的综合水平。是指护理人员的工作表现及服务效果的优劣程度。是护理过程中形成的客观表现什么是护理质量是指护理的工作表现及服务效果的总和，是体5护理质量一个移动的目标每项工作质量每个护士质量每个环节质量护理质量的核心——保障病人安全；护理质量不是一个固定的目标，而是持续改进的过程。护理质量每项工作质量护理质量的核心——保障病人安全；6工作效率及操作水平有无护理缺陷各项规章制度落实程度心理护理满意程度环境、服务态度健康教育落实程度专科护理实施的程度基础护理措施落实程度护理文书书写是否合格医嘱执行是否及时、准确护理质量工作效率及操作水平有无护理缺陷各项规章制度落实程度心理护理满7管理管理，从本质上讲，意味着用智慧代替鲁莽，用知识代替习惯与传统，用合作代替强制。管理，就是把复杂的问题简单化，把混乱的事情规范化。管理管理，从本质上讲，意味着用智慧代替鲁莽，用知识8质量管理质量管理是对确定和达到质量所必需的全部职能和活动的管理。是组织为使产品质量能满足不断更新的质量要求达到顾客满意而开展的策划、组织、实施、控制、检查、审核及改进等有关活动的总和。质量管理质量管理是对确定和达到质量所必需的9思考——质量管理就是管我吗？制度管人就是按标准检查吗？护理层级管理就是层级考核与检查吗？如果不是，究竟谁对质量负责？思考——质量管理就是管我吗？如果不是，究竟谁对质量负责？10护理质量管理概念

建立完整的质量管理体系，通过对护理质量评价来衡量护理工作目标完成程度，进而肯定成绩，找出差距，并通过信息反馈，为管理者的决策提供可靠信息，不断完善计划方案，达到进一步提高护理质量的目的。护理质量管理概念建立完整的质11护理质量管理意义

质量管理是医院护理管理的核心，是护理工作的重要保证，护理服务的对象是病人，护理工作的优劣直接关系到病人生命的安危。护理质量管理意义质量管理是医12护理质量管理的重要性护理服务对象的特殊性决定护理服务范围宽决定护理服务的普遍性决定护理质量管理内涵的多样性和质量管理的复杂性，需要全面管理。护理质量管理的重要性护理服务对象的特殊性决定13基本任务建立质量管理体系进行质量教育制定护理质量标准进行全面质量控制持续改进护理质量基本任务建立质量管理体系14基本原则以病人为中心原则：病人得到了什么预防为主的原则：防患于未然全员参与原则：引导每一位护理人员自觉参与标准化原则：按制度办事过程方法原则：注重交接分级管理原则：院科二级管理持续改进原则：不断提高质量基本原则以病人为中心原则：病人得到了什么15护理质量管理标准标准的分类：1.要素质量标准2.环节质量标准3.终末质量标准护理质量管理标准标准的分类：16护理质量持续改进资料课件17要素质量标准

1、机构设置是否合理：建立完善的护理管理组织体系：有一名副院长分管护理工作2、设施是否齐全、功能完好：病区布局，病人床单元的物品配备是否齐全，呼叫器是否完好等。3、仪器充足、性能完好：各类抢救仪器、药品及用物齐全；仪器功能良好，处于应急状态。要素质量标准

1、机构设置是否合理：建立完善的护理18要素质量标准

4、人员数量、质量符合要求：护理人员准入制度、职称结构、人力安排合理等。5、工作制度和标准齐全：有年度工作计划、工作重点、工作安排、工作总结有护理工作制度、工作职责、工作流程和工作标准，常见疾病的护理常规、技术操作规程、护理缺陷报告及管理制度等。要素质量标准

4、人员数量、质量符合要求：护理人员19环节质量标准

基础护理质量文件书写质量护理安全质量整体护理质量ICU、手术室、供应室等有专科特点的护理质量环节质量标准

基础护理质量20终末质量标准

基础护理合格率文件书写合格率急救器材、物品完好率对护理人员服务的满意度医疗差错事故发生率

终末质量标准

21

要素质量、环节质量、终末质量这三者是不可分割的，这三者构成综合质量标准。要素质量、环节质量、终末质量这三者是不可分割22在生物医学模式的基础上

解决现有的和潜在的健康问题，促进康复，病人满意。执行医嘱和护理操作构成了护理工作的全部内容。

生物-心理-社会医学模式在生物医学模式的基础上

23传统护理管理的思维和方式

1、质控检查、考试是临床护理质量管理最重要的手段；2、质控检查标准高统一、简单化，非专业、非专科引导；3、质控方式：扣分、批评。重病人多的病区扣分多；4、质控行为自上而下，及使临床护士产生了应付和对付心理，抵触和抗上的心理，规避错误的心理。传统护理管理的思维和方式1、质控检查、考试是临床护245、质控护理人员对专科护理知识缺乏认识，对专科护理工作缺乏指导的能力，检查不出问题，或以皮毛代替真正的质量问题，或检查发现的问题长期不能解决；6、注重技术操作和考核，忽略护理效果7、重终末质量，轻环节质量。5、质控护理人员对专科护理知识缺乏认识，对专科护理工作缺乏指25传统护理质量管理效果(高层)高度统一的规章制度/高度统一的检查标准形成较强质量检查体系凝聚力强的护理团队护理差错、事故及护理意外事件得到良好的控制护士任劳任怨，完成本职工作病房管理和基础护理工作有保障传统护理质量管理效果(高层)高度统一的规章制度/高度统一的检26传统护理质量管理效果（中层）1、护士长和护士的眼睛看着护理部或检查，而不是病人；2、标准里没有病人，只要不扣分就好，只要九个率达标就好，病人的护理成效无考虑；3、有检查就好，没有检查就乱；4、低效率的解决问题方式，检查发现的问题长期不能解决，低水平重复；传统护理质量管理效果（中层）1、护士长和护士的眼睛看着护理部275、看不到专业和专科质量；6、有令则行，有禁则止；7、护士不能或不愿主动思维和个性化解决问题。5、看不到专业和专科质量；28传统护理质量管理效果（底层）惩罚性。有令则行，有禁则止。护士很听话，但不能或不愿主动思维和个性化解决问题

按着格子走，别走错了！迈错了，会扣奖金的！传统护理质量管理效果（底层）惩罚性。按着格子走，别走29我们需要怎样的质量安全管理？我们需要怎样的质量安全管理？30一种全新的质量安全管理模式1.质量建设为本，持续改进为动力2.质量文化是前瞻性的，以病人安全为先，护士实践为重。让护士正确的做事，做正确的事。建立安全的工作环境。足够的培训3.能够引导和帮助护士眼睛看住病人。关注和满足病人需要，解决病人问题，获得有成效的护理结果（护理结局）一种全新的质量安全管理模式314.有助于护士建立临床思维。在指南的框架下，运用现有技术/文书规范，以及可靠的循证依据，评估发现病人问题，给予患者有效的护理措施，获得护理成效。5.尽力提高护理专业标准（南丁格尔）。通过查房指导责任护士调整护理质量，控制风险/并发症。6.管理者更加关注结构标准/过程标准和成效标准。4.有助于护士建立临床思维。在指南的框架下，运用现有技术/文32一种全新的质量管理理念前瞻性护理质量管理理念。就是一种通过从文化、制度、思维、操作层面建立和创造条件和环境，使管理者终末式的监控行为转变为为一线护士提供指导、指引、培训等的服务行为，规范护理行为，提高服务的同质性，尽量减少护理失误的一种管理模式一种全新的质量管理理念33先进的理念、文化

改变质量理念：护理质量不是检查出来的，而是实实在在做出来的，而且是临床一线护士做出来的。改变质控人员：建立护理质量三级质控网，最重要的是变临床一线护士为主要质控人员，发挥其“自控”“主控”才是最有效的质控,人人都是质控员。改变质控手段：变事后发现，为事前干预，即质控前移。护理质量管理自下而上先进的理念、文化改变质量理念：护理质量不是检查出来的，而是34自下而上层层保证自上而下层层展开细分化细分化细分化具体化具体化具体化高层管理者中层管理者基层管理者每个护士总目标保证措施部门目标小组目标保证措施个人目标保证措施保证措施自自细分化细分化细分化具体化具体化具体化高层管理者中层管理者35改变护理管理理念1、应用RCA分析影响护理质量高危因素2、无惩罚性不良事件报告制度3、处理原则4、对事，不对人5、人谁无过，过而能改，善莫大焉6、没有人愿意故意犯错7、先从流程和系统层面寻找问题解决问题，预防问题再次发生8、树立风险分享意识9、发现问题解决问题10、预防再发生降低风险改变护理管理理念1、应用RCA分析影响护理质量36护理质量管理系统质量建设质量监察评价持续质量改进护理质量管理系统37质量建设：订立“质量标准”质量控制：（QualityControl,QC）质控就是控制高危因素。把高危因素的预防控制融于“质量标准”中落实。质量建设：38前瞻性护理质量管理系统1.文化建设。创立前瞻性/质量建设的管理理念和文化2.组织建设。根据“质控前移”的理念，重新调整护理质量管理组织，建立“临床三级质控网”。各层级/各岗位职责权限明确。质控重心和权限下移。3.制度建设。根据层级责任制，以安全质量为本，落实护理工作核心工作制度。4.建立质量标准。（省）三大规范/等级医院评审标准/十大安全质量目标/临床护理质量评价指南/指标。（医院/科室）制定科学、操作性强的护理工作标准/常规/指引，并动态调整。前瞻性护理质量管理系统1.文化建设。创立前瞻性/质量建设的管395.环境建设。建立正性的工作环境。建立安全的工作环境。5常法。6.人力和能力建设。质量建设的基本保证是护士。建立护士岗位/分层级临床教育训练制度。7.质量保证QA。质量控制QC。质量监察QS,Qupervision，8.病人安全文化。建立非惩罚的不良事件上报和分享制度。9.运用科学的质量管理手段，使用FMEA（失效模式效应分析法）和RCA（根本原因分析法）等方法10.充分的临床支持保障。5.环境建设。建立正性的工作环境。建立安全的工作环境。5常法40质量监察与评价质量检查QC,Check,

质量保证QA，QualityAssurance

质量监察QS,Qupervision，质量监测QM,Monitoring，质量评价QE,Evaluation

质量监察与评价41质量改进QI(QualityImprovement)质量改进。不断地解决影响质量问题。CQI（ContinuousQualityImprovement)持续性质量改进是在全面质量管理基础上发展起来的更注重过程管理、环节质量控制的一种新的质量控制管理理念。持续质量改进质量改进QI(QualityImprovement)持42持续质量改进的理念以服务对象为中心设定的标准只是最低的要求是预防，非查核是持续性所有人都参与持续质量改进的理念以服务对象为中心43持续质量改进的基础硬件和软件体制建设、机制建设、标准建设、制度建设、人才建设、文化建设……持续质量改进的基础硬件和软件44持续质量改进的内容通过完善工作过程，提高工作质量标准减少工作偏差（随意性）提高在执行工作的一致性持续质量改进的内容通过完善工作过程，提高工作质量标准45持续质量改进的科学手段PDCA循环根本原因分析（RCA）失效模式效应分析（FMEA）基于RCA&FMEA，找到专科护理质量本底数据或基线，持续质量改进，及时检讨工作流程与制度的有效性

持续质量改进的科学手段PDCA循环46质量安全管理体系的建立建立前瞻性的护理质量安全管理体系（行政/业务查房，工作流程与指引、核心制度与工作日程的融合、病区质量分析资料、培训等）建立非惩罚性不良事件报告制度/质量分析/改进措施护理质量管理委员会/各工作小组/临床护理质量三级控制质量安全管理体系的建立建立前瞻性的护理质量安全管理体系（行政47建立不良事件上报系统不良事件的范围涵盖各专科的护理质量指标院感（静脉炎、导管相关性感染、静脉血栓）脱管、压疮、跌倒等给药错误高危药物外渗意外（走失、自杀等）……非惩罚性（全面上报，确保数据准确）建立不良事件上报系统不良事件的范围48RCA法（根本原因分析，

RootCauseAnalysis；RCA)RCA是一种回顾性不良事件分析工具RCA可以了解造成不良事件的过程及原因，并改善流程以减少同类事件的发生RCA法（根本原因分析，

RootCauseAnalys49进行RCA的好处改变传统的只解决单一事件、治标不治本的缺点。能够找出系统和流程中的风险或缺点，并采取正确的行动。分享经验，被同行参考，做到事前防范，预防同类不良事件的发生。进行RCA的好处改变传统的只解决单一事件、治标不治本的缺点。50进行RCA的步骤第一阶段组建RCA小组定义要解決的问题收集资料第二阶段

寻找所有和事件相关的原因事件发生时间及流程的确认（事件还原）第三阶段根本原因的确认

问为什么/如何引起第四阶段设计、执行“改善计划”

进行RCA的步骤第一阶段第三阶段第四阶段51第一阶段：进行RCA前的准备（1）组织工作小组(Organizeateam）根据事件的严重程度确定小组人数相关流程的一线工作人员（是否纳入与事件有直接关系的人？）主要负责人：应具有与事件相关专业知识并能主导团队运作。第一阶段：进行RCA前的准备（1）组织工作小组(Organi52（2）事件相关资料的收集资料作为后续分析的佐证。相关资料最好能尽快收集，以免遗忘重要的细节。资料收集包括访谈人员、设备调查、书面记录、发生地点和方法流程等

（2）事件相关资料的收集53第二阶段：找出近端原因（1）详细敘述事情的发生经过（包括人物、时间、地点、如何发生），并确认事件发生的先后顺序。第二阶段：找出近端原因（1）详细敘述事情的发生经过（包括人物54（2）列出事件的流程及对照执行过程是否符合规范。需评估：当时执行的步骤跟流程的一样吗？当时执行的步骤跟平常做的一样吗？确认操作程序是否有问题

（2）列出事件的流程及对照执行过程是否符合规范。需评估：55（3）列出事件的近端原因（4）针对近端原因做即时的介入措施，即使分析过程未完成，若已先找出近端原因，便可针对近端原因马上做一些处理，以减少事件造成的影响。（3）列出事件的近端原因56第三阶段：确认根本原因（1）列出与事件相关的系统分类人力资源系统资料管理系统环境设备管理系统组织领导及沟通系统其他第三阶段：确认根本原因（1）列出与事件相关的系统分类57第三阶段：确认根本原因（2）从系统中筛选出根本原因筛选标准：可问以下问题，辨別是根本原因还是近端原因：当此原因不存在时，此问题还会发生吗？若此原因被矫正或排除，假如再有相同诱发因素，还会再有类似问题发生吗？答「否」者为根本原因，答「是」者为近端原因。

第三阶段：确认根本原因（2）从系统中筛选出根本原因58近端原因与根本原因的区别近端原因指造成事件中较明显或较易联想到的原因（直接原因）。根本原因則是找出事件的潜在错误，也可说是造成近端原因的原因，即是流程或系统中的问题。近端原因与根本原因的区别59第四阶段：制定及执行改善计划制定具体的、可操作性的改善计划并落实改善措施，防止下一次事件再发生第四阶段：制定及执行改善计划制定具体的、可操作性的改善计划60护理质量管理方法

PDCA循环法

广义：控制事态发展的循环过程。狭义：P=Plan计划

D=Do执行

C=Check检查

A=Action处理护理质量管理方法

PDCA循环法61PDCA循环八个步骤第一阶段：计划（P）分析现状，找出问题分析各种影响因素找出主要因素针对主要原因，制定具体实施计划第二阶段：实施（D）贯彻、执行预定计划和措施第三阶段：检查（C）检查预定目标执行情况第四阶段：处理（A）巩固成绩，标准化遗留问题转入下一个管理循环四个阶段八个步骤PDCA循环八个步骤第一阶段：计划（P）分析现状，找出问题分62计划强调三点：1、计划的重要性；2、计划的依据

3、制定计划的方法

分析质量现状，找出存在问题制订标准确定考核方法成立质控组织计划强调三点：1、计划的重要性；2、计划的依据63质控方案

体现5W1HWHY（为什么这样做）WHAT（做什么）WHO（谁来做）WHEN（什么时间做）WHERE（什么地方做）HOW（怎样做）质控方案

体现5W1H64

执行让全体护理人员都能明确质量标准

执行65检查分条、线进行检查注意检查的方法：

注重细节贴近临床抓主要环节

检查分条、线进行检查66了解病人 WHO 谁是我们的病人

WHY 为什么病人喜欢/不喜欢我们的服务？

HOW 病人对我们的看法？

WHAT 我们的长处是什么？

WHICH 我们的服务达到了那一阶层的功能？了解病人 WHO 谁是我们的病人

WHY 为什么病人喜欢/67处理对检查结果进行总结和评价、分析、反馈评价：对要素质量、环节质量、终末质量均需进行评价。分析：把好的经验要推广，出现的偏差应查找原因，哪几个环节出了问题？责任人？采取的措施？反馈：召开全体护士会议。处理对检查结果进行总结和评价、分析、反馈68PDCA循环的特点循环往复大循环套小循环不断循环不断提高APCDAPCDAPCDAPCDAPCDAPCD原有水平改进改进不断改进APCDAPCDAPCD新目标新目标PDCA循环的特点循环往复APCDAPCDAPCDAPCDA691、大环套小环，小环保大环，互相促进，推动大循环整个医院是一个大的PDCA循环，护理部是其中一个中心PDCA循环，各护理单位如病区、手术室等又是小的PDCA循环。大环套小环，直至把任务落实到每一个人；反过来小环保大环，从而推动质量管理不断提高。1、大环套小环，小环保大环，互相促进，推动大循环70良好的护理质量管理机制控制持续改进致力于达到质量要求

管理管理5常法、一人一职理顺、理清、理明控制持续改进没有最好,只有更好良好的护理质量管理机制控制持续改进致力712）阶梯式运行，每转动一周就提高一步：PDCA四个阶段周而复始地运转，每循环一圈就要使质量水平和管理水平提高一步，呈阶梯式上升。PDCA循环的关键在于“处理阶段”，就是总结经验，肯定成绩，纠正失误，找出差距，避免在下一循环中重复错误。原有水平新的水平PADCPACD2）阶梯式运行，每转动一周就提高一步：PDCA72为什么会做错？危险程度？发生频率？是不是需要采取措施?如果是,如何去做？缺陷及错误的上报分析及改进系统，评估其确实改善执行情形及持续性。及时检讨工作流程与制度有效性。为什么危险程度？发生频率？是不是需要缺陷及错误的上报分析及改73

不断地解决影响质量的问题

遗留问题进入下个PDCA循环

标准的持续改进：定期不定期地对质量标准进行效果评价。

不断地解决影响质量的问题

遗留问74

对待问题，最关键的是我们的“态度”和“理解力”。当碰到问题时，应投入我们真诚的努力，冷静地思考问题的症结，积极地寻求解决问题的方法。

问题就会迎刃而解对待问题，最关键的是我们的“态度”和“理解力75什么是“负责”意外事件发生的原因都可以归结到没有人“负责”，或者是说没有人知道怎样“负责”。“负责”并不仅仅是把自己该做的事情做了，还要监督其他的人也这样做。也不是要你自己去做每一件事，也不是说每一件事都要指派很多的人去做，而是要保证每一个你指定去做的人确实完成了他的工作

——引自南丁格尔《护理札记》什么是“负责”意外事件发生的原因都可以归结到76为什么要让护士管病人一个病人被四个粗心的人照顾时容易发生被疏忽事件的几率比一个人照顾十个病人还要大，或者说是比四个人照顾四十个病人出差错的可能性要大，因为在第一种情况下，往往不知道究竟是谁负责

——引自南丁格尔《护理札记》为什么要让护士管病人一个病人被四个粗心的人照顾时容易发生被疏77持续质量改进的理念持续质量改进的理念，卓越是唯一的工作标准,质疑反思是追求卓越的起点,反思文化,缺陷分享文化,没有安全就没有质量,病人安全文化,非惩性的安全文化,系统安全文化。护理质量是做出来，不是检查出来的护理质量是护士做出来的持续质量改进的理念持续质量改进的理念，卓越是唯一的工作标准,78进一步推论：没有“有质量的护士”就没有“护理工作的质量”护士要对质量负责对护理行为负责护士是质量管理的最后一道屏障护理质量管理的重点要从质控护士到持续教育护士/帮助护士/指导护士进一步推论：79感谢您的聆听！2019年4月感谢您的聆听！80护理质量持续改进资料课件81

护理质量持续改进巴中市中医医院黎建华护理质量持续改进巴中市中医医院82什么是质量一种产品或一项服务工作适合于完成预定要求的属性与服务对象的要求一致零缺陷什么是质量一种产品或一项服务工作适合于完成预定要求的属性83

产生于人们的社会生产和社会服务中，它反映的是某种产品或某项服务工作的优劣程度。质量观演变满意性质量20世纪80年代适用性质量20世纪60年代符合性质量20世纪40年代产生于人们的社会生产和社会服务中，它反映的是某种产品或84美国医院协会对医院质量定义做好每一件事把每一件事做好就是不简单病人得到最好的临床效果使内外顾客满意挽留人才减少不必要的损失没有最好只有更好美国医院协会对医院质量定义做好每一件事85什么是护理质量是指护理的工作表现及服务效果的总和，是体现护理人员的理论知识、护理技能、工作效率、服务态度和护理效果的综合水平。是指护理人员的工作表现及服务效果的优劣程度。是护理过程中形成的客观表现什么是护理质量是指护理的工作表现及服务效果的总和，是体86护理质量一个移动的目标每项工作质量每个护士质量每个环节质量护理质量的核心——保障病人安全；护理质量不是一个固定的目标，而是持续改进的过程。护理质量每项工作质量护理质量的核心——保障病人安全；87工作效率及操作水平有无护理缺陷各项规章制度落实程度心理护理满意程度环境、服务态度健康教育落实程度专科护理实施的程度基础护理措施落实程度护理文书书写是否合格医嘱执行是否及时、准确护理质量工作效率及操作水平有无护理缺陷各项规章制度落实程度心理护理满88管理管理，从本质上讲，意味着用智慧代替鲁莽，用知识代替习惯与传统，用合作代替强制。管理，就是把复杂的问题简单化，把混乱的事情规范化。管理管理，从本质上讲，意味着用智慧代替鲁莽，用知识89质量管理质量管理是对确定和达到质量所必需的全部职能和活动的管理。是组织为使产品质量能满足不断更新的质量要求达到顾客满意而开展的策划、组织、实施、控制、检查、审核及改进等有关活动的总和。质量管理质量管理是对确定和达到质量所必需的90思考——质量管理就是管我吗？制度管人就是按标准检查吗？护理层级管理就是层级考核与检查吗？如果不是，究竟谁对质量负责？思考——质量管理就是管我吗？如果不是，究竟谁对质量负责？91护理质量管理概念

建立完整的质量管理体系，通过对护理质量评价来衡量护理工作目标完成程度，进而肯定成绩，找出差距，并通过信息反馈，为管理者的决策提供可靠信息，不断完善计划方案，达到进一步提高护理质量的目的。护理质量管理概念建立完整的质92护理质量管理意义

质量管理是医院护理管理的核心，是护理工作的重要保证，护理服务的对象是病人，护理工作的优劣直接关系到病人生命的安危。护理质量管理意义质量管理是医93护理质量管理的重要性护理服务对象的特殊性决定护理服务范围宽决定护理服务的普遍性决定护理质量管理内涵的多样性和质量管理的复杂性，需要全面管理。护理质量管理的重要性护理服务对象的特殊性决定94基本任务建立质量管理体系进行质量教育制定护理质量标准进行全面质量控制持续改进护理质量基本任务建立质量管理体系95基本原则以病人为中心原则：病人得到了什么预防为主的原则：防患于未然全员参与原则：引导每一位护理人员自觉参与标准化原则：按制度办事过程方法原则：注重交接分级管理原则：院科二级管理持续改进原则：不断提高质量基本原则以病人为中心原则：病人得到了什么96护理质量管理标准标准的分类：1.要素质量标准2.环节质量标准3.终末质量标准护理质量管理标准标准的分类：97护理质量持续改进资料课件98要素质量标准

1、机构设置是否合理：建立完善的护理管理组织体系：有一名副院长分管护理工作2、设施是否齐全、功能完好：病区布局，病人床单元的物品配备是否齐全，呼叫器是否完好等。3、仪器充足、性能完好：各类抢救仪器、药品及用物齐全；仪器功能良好，处于应急状态。要素质量标准

1、机构设置是否合理：建立完善的护理99要素质量标准

4、人员数量、质量符合要求：护理人员准入制度、职称结构、人力安排合理等。5、工作制度和标准齐全：有年度工作计划、工作重点、工作安排、工作总结有护理工作制度、工作职责、工作流程和工作标准，常见疾病的护理常规、技术操作规程、护理缺陷报告及管理制度等。要素质量标准

4、人员数量、质量符合要求：护理人员100环节质量标准

基础护理质量文件书写质量护理安全质量整体护理质量ICU、手术室、供应室等有专科特点的护理质量环节质量标准

基础护理质量101终末质量标准

基础护理合格率文件书写合格率急救器材、物品完好率对护理人员服务的满意度医疗差错事故发生率

终末质量标准

102

要素质量、环节质量、终末质量这三者是不可分割的，这三者构成综合质量标准。要素质量、环节质量、终末质量这三者是不可分割103在生物医学模式的基础上

解决现有的和潜在的健康问题，促进康复，病人满意。执行医嘱和护理操作构成了护理工作的全部内容。

生物-心理-社会医学模式在生物医学模式的基础上

104传统护理管理的思维和方式

1、质控检查、考试是临床护理质量管理最重要的手段；2、质控检查标准高统一、简单化，非专业、非专科引导；3、质控方式：扣分、批评。重病人多的病区扣分多；4、质控行为自上而下，及使临床护士产生了应付和对付心理，抵触和抗上的心理，规避错误的心理。传统护理管理的思维和方式1、质控检查、考试是临床护1055、质控护理人员对专科护理知识缺乏认识，对专科护理工作缺乏指导的能力，检查不出问题，或以皮毛代替真正的质量问题，或检查发现的问题长期不能解决；6、注重技术操作和考核，忽略护理效果7、重终末质量，轻环节质量。5、质控护理人员对专科护理知识缺乏认识，对专科护理工作缺乏指106传统护理质量管理效果(高层)高度统一的规章制度/高度统一的检查标准形成较强质量检查体系凝聚力强的护理团队护理差错、事故及护理意外事件得到良好的控制护士任劳任怨，完成本职工作病房管理和基础护理工作有保障传统护理质量管理效果(高层)高度统一的规章制度/高度统一的检107传统护理质量管理效果（中层）1、护士长和护士的眼睛看着护理部或检查，而不是病人；2、标准里没有病人，只要不扣分就好，只要九个率达标就好，病人的护理成效无考虑；3、有检查就好，没有检查就乱；4、低效率的解决问题方式，检查发现的问题长期不能解决，低水平重复；传统护理质量管理效果（中层）1、护士长和护士的眼睛看着护理部1085、看不到专业和专科质量；6、有令则行，有禁则止；7、护士不能或不愿主动思维和个性化解决问题。5、看不到专业和专科质量；109传统护理质量管理效果（底层）惩罚性。有令则行，有禁则止。护士很听话，但不能或不愿主动思维和个性化解决问题

按着格子走，别走错了！迈错了，会扣奖金的！传统护理质量管理效果（底层）惩罚性。按着格子走，别走110我们需要怎样的质量安全管理？我们需要怎样的质量安全管理？111一种全新的质量安全管理模式1.质量建设为本，持续改进为动力2.质量文化是前瞻性的，以病人安全为先，护士实践为重。让护士正确的做事，做正确的事。建立安全的工作环境。足够的培训3.能够引导和帮助护士眼睛看住病人。关注和满足病人需要，解决病人问题，获得有成效的护理结果（护理结局）一种全新的质量安全管理模式1124.有助于护士建立临床思维。在指南的框架下，运用现有技术/文书规范，以及可靠的循证依据，评估发现病人问题，给予患者有效的护理措施，获得护理成效。5.尽力提高护理专业标准（南丁格尔）。通过查房指导责任护士调整护理质量，控制风险/并发症。6.管理者更加关注结构标准/过程标准和成效标准。4.有助于护士建立临床思维。在指南的框架下，运用现有技术/文113一种全新的质量管理理念前瞻性护理质量管理理念。就是一种通过从文化、制度、思维、操作层面建立和创造条件和环境，使管理者终末式的监控行为转变为为一线护士提供指导、指引、培训等的服务行为，规范护理行为，提高服务的同质性，尽量减少护理失误的一种管理模式一种全新的质量管理理念114先进的理念、文化

改变质量理念：护理质量不是检查出来的，而是实实在在做出来的，而且是临床一线护士做出来的。改变质控人员：建立护理质量三级质控网，最重要的是变临床一线护士为主要质控人员，发挥其“自控”“主控”才是最有效的质控,人人都是质控员。改变质控手段：变事后发现，为事前干预，即质控前移。护理质量管理自下而上先进的理念、文化改变质量理念：护理质量不是检查出来的，而是115自下而上层层保证自上而下层层展开细分化细分化细分化具体化具体化具体化高层管理者中层管理者基层管理者每个护士总目标保证措施部门目标小组目标保证措施个人目标保证措施保证措施自自细分化细分化细分化具体化具体化具体化高层管理者中层管理者116改变护理管理理念1、应用RCA分析影响护理质量高危因素2、无惩罚性不良事件报告制度3、处理原则4、对事，不对人5、人谁无过，过而能改，善莫大焉6、没有人愿意故意犯错7、先从流程和系统层面寻找问题解决问题，预防问题再次发生8、树立风险分享意识9、发现问题解决问题10、预防再发生降低风险改变护理管理理念1、应用RCA分析影响护理质量117护理质量管理系统质量建设质量监察评价持续质量改进护理质量管理系统118质量建设：订立“质量标准”质量控制：（QualityControl,QC）质控就是控制高危因素。把高危因素的预防控制融于“质量标准”中落实。质量建设：119前瞻性护理质量管理系统1.文化建设。创立前瞻性/质量建设的管理理念和文化2.组织建设。根据“质控前移”的理念，重新调整护理质量管理组织，建立“临床三级质控网”。各层级/各岗位职责权限明确。质控重心和权限下移。3.制度建设。根据层级责任制，以安全质量为本，落实护理工作核心工作制度。4.建立质量标准。（省）三大规范/等级医院评审标准/十大安全质量目标/临床护理质量评价指南/指标。（医院/科室）制定科学、操作性强的护理工作标准/常规/指引，并动态调整。前瞻性护理质量管理系统1.文化建设。创立前瞻性/质量建设的管1205.环境建设。建立正性的工作环境。建立安全的工作环境。5常法。6.人力和能力建设。质量建设的基本保证是护士。建立护士岗位/分层级临床教育训练制度。7.质量保证QA。质量控制QC。质量监察QS,Qupervision，8.病人安全文化。建立非惩罚的不良事件上报和分享制度。9.运用科学的质量管理手段，使用FMEA（失效模式效应分析法）和RCA（根本原因分析法）等方法10.充分的临床支持保障。5.环境建设。建立正性的工作环境。建立安全的工作环境。5常法121质量监察与评价质量检查QC,Check,

质量保证QA，QualityAssurance

质量监察QS,Qupervision，质量监测QM,Monitoring，质量评价QE,Evaluation

质量监察与评价122质量改进QI(QualityImprovement)质量改进。不断地解决影响质量问题。CQI（ContinuousQualityImprovement)持续性质量改进是在全面质量管理基础上发展起来的更注重过程管理、环节质量控制的一种新的质量控制管理理念。持续质量改进质量改进QI(QualityImprovement)持123持续质量改进的理念以服务对象为中心设定的标准只是最低的要求是预防，非查核是持续性所有人都参与持续质量改进的理念以服务对象为中心124持续质量改进的基础硬件和软件体制建设、机制建设、标准建设、制度建设、人才建设、文化建设……持续质量改进的基础硬件和软件125持续质量改进的内容通过完善工作过程，提高工作质量标准减少工作偏差（随意性）提高在执行工作的一致性持续质量改进的内容通过完善工作过程，提高工作质量标准126持续质量改进的科学手段PDCA循环根本原因分析（RCA）失效模式效应分析（FMEA）基于RCA&FMEA，找到专科护理质量本底数据或基线，持续质量改进，及时检讨工作流程与制度的有效性

持续质量改进的科学手段PDCA循环127质量安全管理体系的建立建立前瞻性的护理质量安全管理体系（行政/业务查房，工作流程与指引、核心制度与工作日程的融合、病区质量分析资料、培训等）建立非惩罚性不良事件报告制度/质量分析/改进措施护理质量管理委员会/各工作小组/临床护理质量三级控制质量安全管理体系的建立建立前瞻性的护理质量安全管理体系（行政128建立不良事件上报系统不良事件的范围涵盖各专科的护理质量指标院感（静脉炎、导管相关性感染、静脉血栓）脱管、压疮、跌倒等给药错误高危药物外渗意外（走失、自杀等）……非惩罚性（全面上报，确保数据准确）建立不良事件上报系统不良事件的范围129RCA法（根本原因分析，

RootCauseAnalysis；RCA)RCA是一种回顾性不良事件分析工具RCA可以了解造成不良事件的过程及原因，并改善流程以减少同类事件的发生RCA法（根本原因分析，

RootCauseAnalys130进行RCA的好处改变传统的只解决单一事件、治标不治本的缺点。能够找出系统和流程中的风险或缺点，并采取正确的行动。分享经验，被同行参考，做到事前防范，预防同类不良事件的发生。进行RCA的好处改变传统的只解决单一事件、治标不治本的缺点。131进行RCA的步骤第一阶段组建RCA小组定义要解決的问题收集资料第二阶段

寻找所有和事件相关的原因事件发生时间及流程的确认（事件还原）第三阶段根本原因的确认

问为什么/如何引起第四阶段设计、执行“改善计划”

进行RCA的步骤第一阶段第三阶段第四阶段132第一阶段：进行RCA前的准备（1）组织工作小组(Organizeateam）根据事件的严重程度确定小组人数相关流程的一线工作人员（是否纳入与事件有直接关系的人？）主要负责人：应具有与事件相关专业知识并能主导团队运作。第一阶段：进行RCA前的准备（1）组织工作小组(Organi133（2）事件相关资料的收集资料作为后续分析的佐证。相关资料最好能尽快收集，以免遗忘重要的细节。资料收集包括访谈人员、设备调查、书面记录、发生地点和方法流程等

（2）事件相关资料的收集134第二阶段：找出近端原因（1）详细敘述事情的发生经过（包括人物、时间、地点、如何发生），并确认事件发生的先后顺序。第二阶段：找出近端原因（1）详细敘述事情的发生经过（包括人物135（2）列出事件的流程及对照执行过程是否符合规范。需评估：当时执行的步骤跟流程的一样吗？当时执行的步骤跟平常做的一样吗？确认操作程序是否有问题

（2）列出事件的流程及对照执行过程是否符合规范。需评估：136（3）列出事件的近端原因（4）针对近端原因做即时的介入措施，即使分析过程未完成，若已先找出近端原因，便可针对近端原因马上做一些处理，以减少事件造成的影响。（3）列出事件的近端原因137第三阶段：确认根本原因（1）列出与事件相关的系统分类人力资源系统资料管理系统环境设备管理系统组织领导及沟通系统其他第三阶段：确认根本原因（1）列出与事件相关的系统分类138第三阶段：确认根本原因（2）从系统中筛选出根本原因筛选标准：可问以下问题，辨別是根本原因还是近端原因：当此原因不存在时，此问题还会发生吗？若此原因被矫正或排除，假如再有相同诱发因素，还会再有类似问题发生吗？答「否」者为根本原因，答「是」者为近端原因。

第三阶段：确认根本原因（2）从系统中筛选出根本原因139近端原因与根本原因的区别近端原因指造成事件中较明显或较易联想到的原因（直接原因）。根本原因則是找出事件的潜在错误，也可说是造成近端原因的原因，即是流程或系统中的问题。近端原因与根本原因的区别140第四阶段：制定及执行改善计划制定具体的、可操作性的改善计划并落实改善措施，防止下一次事件再发生第四阶段：制定及执行改善计划制定具体的、可操作性的改善计划141护理质量管理方法

PDCA循环法

广义：控制事态发展的循环过程。狭义：P=Plan计划

D=Do执行

C=Check检查

A=Action处理护理质量管理方法

PDCA循环法142PDCA循环八个步骤第一阶段：计划（P）分析现状，找出问题分析各种影响因素找出主要因素针对主要原因，制定具体实施计划第二阶段：实施（D）贯彻、执行预定计划和措施第三阶段：检查（C）检查预定目标执行情况第四阶段：处理（A）巩固成绩，标准化遗留问题转入下一个管理循环四个阶段八个步骤PDCA循环八个步骤第一阶段：计划（P）分析现状，找出问题分143计划强调三点：1、计划的重要性；2、计划的依据

3、制定计划的方法

分析质量现状，找出存在问题制订标准确定考核方法成立质控组织计划强调三点：1、计划的重要性；2、计划的依据144质控方案

体现5W1HWHY（为什么这样做）WHAT（做什么）WHO（谁来做）WHEN（什么时间做）WHERE（什么地方做）HOW（怎样做）质控方案

体现5W1H145

执行让全体护理人员都能明确质量标准

执行146检查分条、线进行检查注意检查的方法：

注重细节