静脉溶栓后出血性转化的课件

静脉溶栓后出血性转化的

浅析

神经内科静脉溶栓后出血性转化的ppt课件1静脉溶栓后出血性转化的

浅析

静脉溶栓后出血性转化的pp

主要内容●静脉溶栓治疗的重要性●病例●出血性转化的评估

--机制

--危险因素

--分型

--管理方案静脉溶栓后出血性转化的ppt课件2

●静脉溶栓治疗的重要性静脉溶栓后出血性转化的ppt课件缺血脑卒中为影响中国人健康的重要疾病伴随工业化、城镇化、老龄化进程加快，我国慢性病发病人数快速上升，是重大的公共卫生问题。脑卒中在过去30年间呈增长趋势，严重危害人类健康。其中缺血性卒中约占70%。高患病率患病人数超过1100万人每年新增250万人，世界最高高复发率5年复发率高达40%以上高致残率存活患者中3/4丧失劳动能力高死亡率每年110-160万人死于脑卒中全球第二大死因，中国第一死因脑卒中尽管治疗急性缺血性脑卒中药物和方法越来越多，但目前只有溶栓治疗（化学／机械）、抗血小板治疗和卒中单元在急性缺血性脑卒中获得了循证医学的支持，其中溶栓是唯一能迅速使闭塞血管再通的治疗方法。静脉溶栓后出血性转化的ppt课件3缺血脑卒中为影响中国人健康的重要疾病伴随工业化、城镇化、老龄早期再灌注治疗是缺血性脑卒中的关键脑卒中再通治疗手段静脉溶栓（rt-PA）血管内治疗动脉溶栓机械取栓静脉溶栓后出血性转化的ppt课件4早期再灌注治疗是缺血性脑卒中的关键脑卒中再通治疗手段静脉溶静脉溶栓Meta分析结果患者溶栓获益随时间推移而减少3h内rt-PA溶栓可获益，静脉溶栓时间窗扩展到4.5h是合理的，>4.5h尚缺乏充分的证据静脉溶栓后出血性转化的ppt课件5静脉溶栓Meta分析结果患者溶栓获益随时间推移而减少静脉溶栓静脉溶栓的利与弊每100例患者获益:风险=

10:1主要风险为颅内出血无症状颅内出血：出血后不伴神经系统症状的恶化，通常不会影响患者的治疗和预后。症状性颅内出血（slCH）：24小时内发生症状性

颅内出血的风险为6.4%

（vs不使用rt-PA发生率

为0.6%）。1.5%的风险出现有严重

占位效应可能致死的出血。静脉溶栓后出血性转化的ppt课件6静脉溶栓的利与弊每100例患者获益:风险=10:1主●有缺血性卒中导致的神经功能缺损症状●症状出现<3h●年龄≥18岁●患者或家属签署知情同意书

《中国脑血管病防治指南》3h内rt-PA静脉溶栓的适应症静脉溶栓后出血性转化的ppt课件7《中国脑血管病防治指南》静脉溶栓后出血性转化的1、AIS发病45h内,对适应证患者推荐基于临床和颅脑CT平扫选择给予静脉rt-PA溶栓治疗,越早溶栓,获益越大、风险越小(I类证据,A级推荐)。用法:rt-PA0.9mg/kg(最大剂量为90mg),其中总量的10%在最初1min内静脉推注,剩余的90%以输液泵持续滴注1h(I类推荐,A级证据)。2、如没有条件使用rt-PA,且发病在6h内,符合适应证的AIS患者可考虑静脉给予尿激酶(UK)。用法:尿激酶100万~150万IU,溶于生理盐水100~200mL,持续静脉滴注30min(Ⅱ类推荐,B级证据）。3、AIS发病4.5h内,对于出血风险高的患者,可以选择静脉给予低剂量rt-PA。用法:rt-PA0.6mg/kg(最大剂量为60mg),其中总量的15%在最初1min内静脉推注,剩余的85%以输液泵,持续滴注1h(Ⅱa类推荐,B级证据)。

中国卒中学会科学声明－－AIS静脉溶栓时间和用药推荐静脉溶栓后出血性转化的ppt课件8中国卒中学会科学声明－－静脉溶栓后出血性转化的

静脉溶栓是急性缺血性卒中最主要、最有效的治疗方法之一。而溶栓治疗的并发症--症状性脑出血（SICH）是其最大的顾虑。与自发性脑出血相比，溶栓后SICH体积更大、症状更重，如何治疗溶栓后SICH是临床医生面临的重大挑战之一。静脉溶栓后出血性转化的ppt课件9静脉溶栓是急性缺血性卒中最主要、最有效的治疗方法之一下面是我们最近rt-PA溶栓后出血的三个病例静脉溶栓后出血性转化的ppt课件10下面是我们最近rt-PA溶栓后出血的三个病例静脉溶栓后出血性病例●吕XX，男，61岁，主诉“言语不利，左侧肢体活动不灵2小时”于2018-02-04,09:38入院。●者于入院前约2小时无明显诱因突然出现言语不利,左侧成体活动不灵，进食呛咳,伴恶心,呕吐,为胃内容物,无咖啡色物所,无肢体抽搐,无呼吸团难,伴小便失禁,未给特殊处理急来我院就诊,接医师查脑CT后以“脑梗死”收入我科。●既往有冠心病,心房颤动病史4-5年,无高血压、糖尿病病史,无肝炎、结核等传染病病史及密切接触史,无重大外伤及手术史,无输血史,无药物及食物过量史,防接种史不详。无生活不良嗜好。静脉溶栓后出血性转化的ppt课件11病例●吕XX，男，61岁，主诉“言语不利，左侧肢体活动不灵2入院查体●

T36.7℃P64次/分R23次/分BP140/85mmHg●一般内科检查：神志清,精神差,语言欠流利,双瞳孔等大等圆,直径约3m,光反应灵敏,双肺呼吸音粗,未闻及干湿性啰音,心率64次分,律不齐,心音强不一,脉搏短绌,膜软,左侧肢体肌力0级,肌张力低,右侧肌力、肌张力大致正常,左侧BainskiSign(+),右侧BainskiSign(-)。NIHSS评分13分。●急查血常规、钾钠氯、心肌酶、凝血四项：结果未见明显异常。●血糖:6.2mmol/L●心电图:心房颤动，ST-T改变。静脉溶栓后出血性转化的ppt课件12入院查体●T36.7℃P64次2018-02-04,09:21颅脑CTCT诊断:1.脑CT平扫未见明显异常：2.右侧上颌窦炎静脉溶栓后出血性转化的ppt课件132018-02-04,09:21颅脑CTCT诊断:1.脑CT溶栓记录

患者于上午8时发病,于09:38护送至重症一科,NIHSS评分13分,经筛查,有溶栓适应症,无禁忌症、于10:19给予rt-PA5mgiv,10:20开始给予rt-PA45mg泵入溶栓,11:19溶栓结束,溶栓后2小时

NIHSS评分13分,溶栓不成功,溶栓过程中无头痛、发热、皮肤粘膜出血、血尿、血便等情况。静脉溶栓后出血性转化的ppt课件14溶栓记录患者于上午8时发病,于09:38护送至重症一2018-02-05/06,10:32复查CTCT诊断1、右侧颞枕顶叶脑梗死2、考虑右侧基底节-放射冠出血性脑梗死，右侧侧脑室积血。静脉溶栓后出血性转化的ppt课件152018-02-05/06,10:32复查CTCT诊断静脉溶静脉溶栓后出血性转化的ppt课件16静脉溶栓后出血性转化的ppt课件162018-02-14,15:31左下肢静脉彩超彩超诊断1、左下肢腘静脉下端血栓形成2、左小腿肌间静脉血栓形成静脉溶栓后出血性转化的ppt课件172018-02-14,15:31左下肢静脉彩超彩超诊断静脉溶2018-02-14,14:47复查CTCT诊断1、右侧颞枕顶叶脑梗死2、符合右侧基底节-放射冠出血性脑梗死，右侧侧脑室积血。静脉溶栓后出血性转化的ppt课件182018-02-14,14:47复查CTCT诊断静脉溶栓后出病例●高XX，女，64岁，主诉“神志不清2小时”于2018-01-29,08:52入院。●患者于入院2小时前突然出现神志不清,跌倒在地,呼之可睁眼,不能回答问题,右侧肢体不动,无恶心、呕吐,无大小便失禁,无抽搐,在家未特殊处理,急120来院,急诊医师给予行颅脑CT后收入我科。患者自发病来,神志不清,大小便未排未进饮食。●既往子宫切除术病史20余年;自诉心脏病病史10余年,平兼活动后无喘,具体不详,口服丹参治疗;发现高血压病10余天,收缩压最高达160mmhg,口服药物治疗;近10余天患者受凉后出现低热,在家输液治疗(具体不详);否认糖尿病等慢性病病史,无肝炎、结核等传染病病史及密切接触史,无重大外伤及输血史,无特药物及食物过敏史，吸烟史40支/天×40余年。静脉溶栓后出血性转化的ppt课件19病例●高XX，女，64岁，主诉“神志不清2小时”于2018-入院查体●T36.8℃P56次/分R22次/分BP134/78mmHgSO298%●一般内科检查心率56次/分，心音低顿，心律不齐，可闻及早搏。神经系统查体：神志不清，呼之不应，查体不合作，双眼向左侧凝视，双侧瞳孔等大等圆，直径约3.0mm,，对光反射灵敏，左侧肢体刺激可动，右侧肢体刺激不动，双侧BainskiSign(-)。NIHSS评分25分。●急查血常规、钾钠氯、心肌酶、凝血四项：结果未见明显异常。●血糖:8.4mmol/L●心电图:窦性心动过缓、室性早搏、V1呈Rs型改变、ST-T改变。静脉溶栓后出血性转化的ppt课件20入院查体●T36.8℃P56次/分R2018-01-29,08:37颅脑CTCT诊断:1.左侧大脑中动脉密度较高,请结合临床2.右顶部皮下软组织增厚,密度增高,皮下血肿?请结合临床;3.右侧上颌窦炎,考虑左侧上颌窦囊肿静脉溶栓后出血性转化的ppt课件212018-01-29,08:37颅脑CTCT诊断:1.左侧大溶栓记录

患者于7:10发病,于8:10呼120来到我院,于8:37行脑CT检查,结果未见脑出血,于8:50护送至重症一科,NIHSS评分25分,经筛查,有溶栓适应症,无禁忌症,于9:49给予于rt-PA4.5mgiv,9:50开始给予rt-PA40.5mg泵入溶栓,10:50溶栓结束,溶栓后患者症状无改善,溶栓后2小时NIHSS评分25分,溶栓过程中无头痛、发热、皮肤粘膜出血、血尿、血便等情况。静脉溶栓后出血性转化的ppt课件22溶栓记录患者于7:10发病,于8:10呼120来到我2018-01-29,16:58复查CTCT诊断1、左侧额颞顶枕岛叶及左侧基底节-放射冠区脑梗死2、左侧额叶及放射冠区脑出血破入脑室系统3、右侧上颌窦炎4、左侧上颌窦囊肿静脉溶栓后出血性转化的ppt课件232018-01-29,16:58复查CTCT诊断静脉溶栓后出静脉溶栓后出血性转化的ppt课件24静脉溶栓后出血性转化的ppt课件242018-01-30,10:10复查CTCT诊断1、左侧额颞顶枕岛叶及左侧基底节-放射冠区脑梗死2、左侧额叶及放射冠区脑出血破入脑室系统及蛛网膜下腔静脉溶栓后出血性转化的ppt课件252018-01-30,10:10复查CTCT诊断静脉溶栓后出静脉溶栓后出血性转化的ppt课件26静脉溶栓后出血性转化的ppt课件26病例●周XX，男，43岁，主诉“言语不利、左侧肢体活动欠灵活约1小时”于2017-10-28,14:03入院。●患者于入院前约1小时无明显诱因突然出现言语不利、左侧肢体活动欠灵活,无恶心呕吐,无肢体抽搐,无呼吸困难,无二便失禁,未给特殊处理急来我院就诊,接诊医师查脑CT未见出血灶,以“脑梗死”收入ICU1科。本次发病来患者未进食水,未排二便。●既往高血压病史，未控制。静脉溶栓后出血性转化的ppt课件27病例●周XX，男，43岁，主诉“言语不利、左侧肢体活动欠灵活入院查体●T36.5℃P96次/分R20次/分BP162/114mmHg●一般内科检查无明显异常。神经系统查体：神志清，精神差，不完全运动型失语，双侧瞳孔等大等圆，直径约3.0mm,，对光反射灵敏，口角左歪。伸舌右偏，右侧肢体肌力正常，左侧肢体肌力5－级，左侧BainskiSign可疑阳性，脑膜刺激征阴性。●急查血常规、钾钠氯、心肌酶、心电图、凝血四项：结果未见明显异常。静脉溶栓后出血性转化的ppt课件28入院查体●T36.5℃P96次/分R2017-10-28,13:51颅脑CTCT诊断：脑内多发软化灶静脉溶栓后出血性转化的ppt课件292017-10-28,13:51颅脑CTCT诊断：脑内多发软溶栓记录患者发病时间短，无溶栓禁忌症，建议溶栓治疗，与家属商议后同意溶栓。14:43给予rt-PA5mgiv,14:44给予rt-PA45mg泵入溶栓。溶栓后症状持续加重，神志清，精神可，无明显头疼不适，不完全运动型失语，向左侧动眼受限，左侧肢体肌力0级，右侧肢体活动自如，生命体征平稳。给予止血药物，请神经外科会诊，建议转上级医院治疗。静脉溶栓后出血性转化的ppt课件30溶栓记录患者发病时间短，无溶栓禁忌症，建议溶栓治疗，与家属商2017-10-28,19:12复查CTCT诊断：1.右基底节区出血2.脑内多发软化灶静脉溶栓后出血性转化的ppt课件312017-10-28,19:12复查CTCT诊断：静脉溶栓后颅内出血--特点（1）发生率约6.4%（2）是溶栓治疗最危险的并发症，死亡率高达50%-80%。（3）多发生在梗死的中心区。（4）有症状的出血多发生在溶栓后的24-36小时内。（5）常被溶栓后不合理用药所诱发（如普通肝素的应用）静脉溶栓后出血性转化的ppt课件32颅内出血--特点（1）发生率约6.4%静脉溶栓后出血性转化的静脉溶栓后颅内出血的机制静脉溶栓后出血性转化的ppt课件33静脉溶栓后颅内出血的机制静脉溶栓后出血性转化的ppt课件溶栓后出血-SICH（评估静脉溶栓后症状性脑出血风险）评分1.该评分是预测静脉溶栓后症状性脑出血（SICH）的常用量表之一。2.症状性脑出血定义（SITS-MOST标准）：溶栓后36h内，相对基线/最低NIHSS增加≥4分，影像显示有占位效应的脑血肿。3.分值≥10分患者发生SICH的风险是0分患者的约70倍。静脉溶栓后出血性转化的ppt课件34溶栓后出血-SICH（评估静脉溶栓后症状性脑出血风险）评分1颅内出血--危险因素（1）年龄：每增加10岁，出血率提高1.3%，可能与老年患者的微血管病变，尤其是脑血管淀粉样变有关。（2）给药时间：严格在时间窗内给药出血发生率低于10%。（3）溶栓药的剂量与类型：剂量越大，越容易发生继发性脑出血。（4）溶栓时合并用药：肝素抗凝治疗加重出血倾向，目前不推荐在溶栓治疗的24小时内应用肝素及阿司匹林静脉溶栓后出血性转化的ppt课件35颅内出血--危险因素（1）年龄：每增加10岁，出血率提高1.颅内出血--危险因素（5）CT早期梗死表现：早期CT异常与病情严重均为脑梗死溶栓治疗后果不良的相关因素。大面积脑梗死时，即使溶栓血管也难再通，并且会使致死性颅内出血增加。因此，对CT早期有梗死征象者不推荐溶栓治疗。（6）脑梗死的严重程度：在NINDS实验中，NIHSS评分>20分的患者出血的概率是NIHSS评分<5分的11倍，故有学者认为NIHSS评分>25分为溶栓的禁忌症。静脉溶栓后出血性转化的ppt课件36颅内出血--危险因素（5）CT早期梗死表现：早期CT异常与病颅内出血--危险因素（7）脑梗死部位：对于颈内动脉闭塞尤其是其起始部或海绵窦段闭塞，引起的缺血程度重，Willis环参与的侧支循环差，即使完全再通预后一般不佳，且易发生大面积颅内出血而死亡。（8）血压：起始24h严格的血压控制（BP<185/110）是预防溶栓后出血的重要条件（9）血糖：有研究显示血糖>11.1mmol/L的患者溶栓后颅内出血率25%。故有学者提出治疗前血糖>22.22mmol/L也应作为溶栓禁忌症。静脉溶栓后出血性转化的ppt课件37颅内出血--危险因素（7）脑梗死部位：对于颈内动脉闭塞尤其是颅内出血--危险因素（10）既往房颤病史及其他心脏病史：是增加颅内出血风险的独立危险因素。（11）实验室指标：FDP的升高可能与一些患者发生实质性脑出血有关。APTT过分延长可能增加出血风险。因此对合并抗凝治疗的患者密切观察APTT,使其不超过对照组的1.5%。静脉溶栓后出血性转化的ppt课件38颅内出血--危险因素（10）既往房颤病史及其他心脏病史：是增静脉溶栓后颅内出血的危险因素存在争议较明确男性高龄NIHSS评分较高血糖升高与糖尿病肥胖抗血小板

治疗抗凝治疗心房颤动高血压溶栓时间

延迟脑白质疏松静脉溶栓后出血性转化的ppt课件39静脉溶栓后颅内出血的危险因素存在争议较明确男性高龄NIHSS颅内出血--分型临床分型无症状，NIHSS评分无增加。有轻微症状，NIHSS评分增加1-3分。有严重症状，NIHSS评分增加4分或以上。静脉溶栓后出血性转化的ppt课件40颅内出血--分型临床分型静脉溶栓后出血性转化的ppt课件颅内出血--分型CT分型：出血性梗死（HI）和脑实质血肿（PH)HI-1型：梗死灶边缘斑片状小出血。HI-2型：梗死灶内较多融合性斑片状出血，但无占位效应。PH-1型：血肿体积≤30%梗死区，有轻度占位效应。PH-2型：致密血肿体积＞30%梗死区，有明显的占位效应，或在梗死灶以外任何部位有出血性损伤。静脉溶栓后出血性转化的ppt课件41颅内出血--分型CT分型：出血性梗死（HI）和脑实质血肿（P颅内出血--分型CT与临床结合的分型

HI-1，HI-2，PH-1，PH-2，SICHSICH：溶栓后颅内出血，临床症状恶化，且出血可能是恶化的原因。静脉溶栓后出血性转化的ppt课件42颅内出血--分型CT与临床结合的分型静脉溶栓后出血性转化的溶栓后颅内出血的管理方案1.疑似脑出血（新发头痛、恶心、呕吐等）：（1）停止r-tPA输注；（2）立即抽血进行检查：PT、PTT、血小板计数、纤维蛋白原、血型、交叉配血；（3）立即行平扫头颅CT检查。静脉溶栓后出血性转化的ppt课件43溶栓后颅内出血的管理方案1.疑似脑出血（新发头痛、恶心、呕溶栓后颅内出血的管理方案2.证实脑出血（严重或危及生命）（1）立即给予6-8个单位冷凝蛋白输注，随后给予6-8个单位血小板输注；（2）神经外科会诊；（3）血液科会诊，注意目前的凝血功能；（4）静脉给予ε-氨基己酸4-5g，输注1小时以上；随后每隔一小时给予1g，直至出血停止；静脉溶栓后出血性转化的ppt课件44溶栓后颅内出血的管理方案2.证实脑出血（严重或危及生命）静溶栓后颅内出血的管理方案（5）每4小时检查一次纤维蛋白原水平，根据需要输注冷凝蛋白，并维持纤维蛋白原水平>150mg/dl；（6）每15分钟监测一次血压；（7）定期监测血液学参数（全血细胞计数、PT/PTT），重新评估凝血状态，需要时给予输血治疗；（8）考虑复查头颅CT检查以评估ICH是否扩大；（9）有关外科和/或内科治疗需要商讨共同决定。静脉溶栓后出血性转化的ppt课件45溶栓后颅内出血的管理方案（5）每4小时检查一次纤维蛋白原谢谢聆听静脉溶栓后出血性转化的ppt课件46谢谢聆听静脉溶栓后出血性转化的ppt课件46静脉溶栓后出血性转化的

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神经内科静脉溶栓后出血性转化的ppt课件47静脉溶栓后出血性转化的

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静脉溶栓后出血性转化的pp

主要内容●静脉溶栓治疗的重要性●病例●出血性转化的评估

--机制

--危险因素

--分型

--管理方案静脉溶栓后出血性转化的ppt课件48

●静脉溶栓治疗的重要性静脉溶栓后出血性转化的ppt课件缺血脑卒中为影响中国人健康的重要疾病伴随工业化、城镇化、老龄化进程加快，我国慢性病发病人数快速上升，是重大的公共卫生问题。脑卒中在过去30年间呈增长趋势，严重危害人类健康。其中缺血性卒中约占70%。高患病率患病人数超过1100万人每年新增250万人，世界最高高复发率5年复发率高达40%以上高致残率存活患者中3/4丧失劳动能力高死亡率每年110-160万人死于脑卒中全球第二大死因，中国第一死因脑卒中尽管治疗急性缺血性脑卒中药物和方法越来越多，但目前只有溶栓治疗（化学／机械）、抗血小板治疗和卒中单元在急性缺血性脑卒中获得了循证医学的支持，其中溶栓是唯一能迅速使闭塞血管再通的治疗方法。静脉溶栓后出血性转化的ppt课件49缺血脑卒中为影响中国人健康的重要疾病伴随工业化、城镇化、老龄早期再灌注治疗是缺血性脑卒中的关键脑卒中再通治疗手段静脉溶栓（rt-PA）血管内治疗动脉溶栓机械取栓静脉溶栓后出血性转化的ppt课件50早期再灌注治疗是缺血性脑卒中的关键脑卒中再通治疗手段静脉溶静脉溶栓Meta分析结果患者溶栓获益随时间推移而减少3h内rt-PA溶栓可获益，静脉溶栓时间窗扩展到4.5h是合理的，>4.5h尚缺乏充分的证据静脉溶栓后出血性转化的ppt课件51静脉溶栓Meta分析结果患者溶栓获益随时间推移而减少静脉溶栓静脉溶栓的利与弊每100例患者获益:风险=

10:1主要风险为颅内出血无症状颅内出血：出血后不伴神经系统症状的恶化，通常不会影响患者的治疗和预后。症状性颅内出血（slCH）：24小时内发生症状性

颅内出血的风险为6.4%

（vs不使用rt-PA发生率

为0.6%）。1.5%的风险出现有严重

占位效应可能致死的出血。静脉溶栓后出血性转化的ppt课件52静脉溶栓的利与弊每100例患者获益:风险=10:1主●有缺血性卒中导致的神经功能缺损症状●症状出现<3h●年龄≥18岁●患者或家属签署知情同意书

《中国脑血管病防治指南》3h内rt-PA静脉溶栓的适应症静脉溶栓后出血性转化的ppt课件53《中国脑血管病防治指南》静脉溶栓后出血性转化的1、AIS发病45h内,对适应证患者推荐基于临床和颅脑CT平扫选择给予静脉rt-PA溶栓治疗,越早溶栓,获益越大、风险越小(I类证据,A级推荐)。用法:rt-PA0.9mg/kg(最大剂量为90mg),其中总量的10%在最初1min内静脉推注,剩余的90%以输液泵持续滴注1h(I类推荐,A级证据)。2、如没有条件使用rt-PA,且发病在6h内,符合适应证的AIS患者可考虑静脉给予尿激酶(UK)。用法:尿激酶100万~150万IU,溶于生理盐水100~200mL,持续静脉滴注30min(Ⅱ类推荐,B级证据）。3、AIS发病4.5h内,对于出血风险高的患者,可以选择静脉给予低剂量rt-PA。用法:rt-PA0.6mg/kg(最大剂量为60mg),其中总量的15%在最初1min内静脉推注,剩余的85%以输液泵,持续滴注1h(Ⅱa类推荐,B级证据)。

中国卒中学会科学声明－－AIS静脉溶栓时间和用药推荐静脉溶栓后出血性转化的ppt课件54中国卒中学会科学声明－－静脉溶栓后出血性转化的

静脉溶栓是急性缺血性卒中最主要、最有效的治疗方法之一。而溶栓治疗的并发症--症状性脑出血（SICH）是其最大的顾虑。与自发性脑出血相比，溶栓后SICH体积更大、症状更重，如何治疗溶栓后SICH是临床医生面临的重大挑战之一。静脉溶栓后出血性转化的ppt课件55静脉溶栓是急性缺血性卒中最主要、最有效的治疗方法之一下面是我们最近rt-PA溶栓后出血的三个病例静脉溶栓后出血性转化的ppt课件56下面是我们最近rt-PA溶栓后出血的三个病例静脉溶栓后出血性病例●吕XX，男，61岁，主诉“言语不利，左侧肢体活动不灵2小时”于2018-02-04,09:38入院。●者于入院前约2小时无明显诱因突然出现言语不利,左侧成体活动不灵，进食呛咳,伴恶心,呕吐,为胃内容物,无咖啡色物所,无肢体抽搐,无呼吸团难,伴小便失禁,未给特殊处理急来我院就诊,接医师查脑CT后以“脑梗死”收入我科。●既往有冠心病,心房颤动病史4-5年,无高血压、糖尿病病史,无肝炎、结核等传染病病史及密切接触史,无重大外伤及手术史,无输血史,无药物及食物过量史,防接种史不详。无生活不良嗜好。静脉溶栓后出血性转化的ppt课件57病例●吕XX，男，61岁，主诉“言语不利，左侧肢体活动不灵2入院查体●

T36.7℃P64次/分R23次/分BP140/85mmHg●一般内科检查：神志清,精神差,语言欠流利,双瞳孔等大等圆,直径约3m,光反应灵敏,双肺呼吸音粗,未闻及干湿性啰音,心率64次分,律不齐,心音强不一,脉搏短绌,膜软,左侧肢体肌力0级,肌张力低,右侧肌力、肌张力大致正常,左侧BainskiSign(+),右侧BainskiSign(-)。NIHSS评分13分。●急查血常规、钾钠氯、心肌酶、凝血四项：结果未见明显异常。●血糖:6.2mmol/L●心电图:心房颤动，ST-T改变。静脉溶栓后出血性转化的ppt课件58入院查体●T36.7℃P64次2018-02-04,09:21颅脑CTCT诊断:1.脑CT平扫未见明显异常：2.右侧上颌窦炎静脉溶栓后出血性转化的ppt课件592018-02-04,09:21颅脑CTCT诊断:1.脑CT溶栓记录

患者于上午8时发病,于09:38护送至重症一科,NIHSS评分13分,经筛查,有溶栓适应症,无禁忌症、于10:19给予rt-PA5mgiv,10:20开始给予rt-PA45mg泵入溶栓,11:19溶栓结束,溶栓后2小时

NIHSS评分13分,溶栓不成功,溶栓过程中无头痛、发热、皮肤粘膜出血、血尿、血便等情况。静脉溶栓后出血性转化的ppt课件60溶栓记录患者于上午8时发病,于09:38护送至重症一2018-02-05/06,10:32复查CTCT诊断1、右侧颞枕顶叶脑梗死2、考虑右侧基底节-放射冠出血性脑梗死，右侧侧脑室积血。静脉溶栓后出血性转化的ppt课件612018-02-05/06,10:32复查CTCT诊断静脉溶静脉溶栓后出血性转化的ppt课件62静脉溶栓后出血性转化的ppt课件162018-02-14,15:31左下肢静脉彩超彩超诊断1、左下肢腘静脉下端血栓形成2、左小腿肌间静脉血栓形成静脉溶栓后出血性转化的ppt课件632018-02-14,15:31左下肢静脉彩超彩超诊断静脉溶2018-02-14,14:47复查CTCT诊断1、右侧颞枕顶叶脑梗死2、符合右侧基底节-放射冠出血性脑梗死，右侧侧脑室积血。静脉溶栓后出血性转化的ppt课件642018-02-14,14:47复查CTCT诊断静脉溶栓后出病例●高XX，女，64岁，主诉“神志不清2小时”于2018-01-29,08:52入院。●患者于入院2小时前突然出现神志不清,跌倒在地,呼之可睁眼,不能回答问题,右侧肢体不动,无恶心、呕吐,无大小便失禁,无抽搐,在家未特殊处理,急120来院,急诊医师给予行颅脑CT后收入我科。患者自发病来,神志不清,大小便未排未进饮食。●既往子宫切除术病史20余年;自诉心脏病病史10余年,平兼活动后无喘,具体不详,口服丹参治疗;发现高血压病10余天,收缩压最高达160mmhg,口服药物治疗;近10余天患者受凉后出现低热,在家输液治疗(具体不详);否认糖尿病等慢性病病史,无肝炎、结核等传染病病史及密切接触史,无重大外伤及输血史,无特药物及食物过敏史，吸烟史40支/天×40余年。静脉溶栓后出血性转化的ppt课件65病例●高XX，女，64岁，主诉“神志不清2小时”于2018-入院查体●T36.8℃P56次/分R22次/分BP134/78mmHgSO298%●一般内科检查心率56次/分，心音低顿，心律不齐，可闻及早搏。神经系统查体：神志不清，呼之不应，查体不合作，双眼向左侧凝视，双侧瞳孔等大等圆，直径约3.0mm,，对光反射灵敏，左侧肢体刺激可动，右侧肢体刺激不动，双侧BainskiSign(-)。NIHSS评分25分。●急查血常规、钾钠氯、心肌酶、凝血四项：结果未见明显异常。●血糖:8.4mmol/L●心电图:窦性心动过缓、室性早搏、V1呈Rs型改变、ST-T改变。静脉溶栓后出血性转化的ppt课件66入院查体●T36.8℃P56次/分R2018-01-29,08:37颅脑CTCT诊断:1.左侧大脑中动脉密度较高,请结合临床2.右顶部皮下软组织增厚,密度增高,皮下血肿?请结合临床;3.右侧上颌窦炎,考虑左侧上颌窦囊肿静脉溶栓后出血性转化的ppt课件672018-01-29,08:37颅脑CTCT诊断:1.左侧大溶栓记录

患者于7:10发病,于8:10呼120来到我院,于8:37行脑CT检查,结果未见脑出血,于8:50护送至重症一科,NIHSS评分25分,经筛查,有溶栓适应症,无禁忌症,于9:49给予于rt-PA4.5mgiv,9:50开始给予rt-PA40.5mg泵入溶栓,10:50溶栓结束,溶栓后患者症状无改善,溶栓后2小时NIHSS评分25分,溶栓过程中无头痛、发热、皮肤粘膜出血、血尿、血便等情况。静脉溶栓后出血性转化的ppt课件68溶栓记录患者于7:10发病,于8:10呼120来到我2018-01-29,16:58复查CTCT诊断1、左侧额颞顶枕岛叶及左侧基底节-放射冠区脑梗死2、左侧额叶及放射冠区脑出血破入脑室系统3、右侧上颌窦炎4、左侧上颌窦囊肿静脉溶栓后出血性转化的ppt课件692018-01-29,16:58复查CTCT诊断静脉溶栓后出静脉溶栓后出血性转化的ppt课件70静脉溶栓后出血性转化的ppt课件242018-01-30,10:10复查CTCT诊断1、左侧额颞顶枕岛叶及左侧基底节-放射冠区脑梗死2、左侧额叶及放射冠区脑出血破入脑室系统及蛛网膜下腔静脉溶栓后出血性转化的ppt课件712018-01-30,10:10复查CTCT诊断静脉溶栓后出静脉溶栓后出血性转化的ppt课件72静脉溶栓后出血性转化的ppt课件26病例●周XX，男，43岁，主诉“言语不利、左侧肢体活动欠灵活约1小时”于2017-10-28,14:03入院。●患者于入院前约1小时无明显诱因突然出现言语不利、左侧肢体活动欠灵活,无恶心呕吐,无肢体抽搐,无呼吸困难,无二便失禁,未给特殊处理急来我院就诊,接诊医师查脑CT未见出血灶,以“脑梗死”收入ICU1科。本次发病来患者未进食水,未排二便。●既往高血压病史，未控制。静脉溶栓后出血性转化的ppt课件73病例●周XX，男，43岁，主诉“言语不利、左侧肢体活动欠灵活入院查体●T36.5℃P96次/分R20次/分BP162/114mmHg●一般内科检查无明显异常。神经系统查体：神志清，精神差，不完全运动型失语，双侧瞳孔等大等圆，直径约3.0mm,，对光反射灵敏，口角左歪。伸舌右偏，右侧肢体肌力正常，左侧肢体肌力5－级，左侧BainskiSign可疑阳性，脑膜刺激征阴性。●急查血常规、钾钠氯、心肌酶、心电图、凝血四项：结果未见明显异常。静脉溶栓后出血性转化的ppt课件74入院查体●T36.5℃P96次/分R2017-10-28,13:51颅脑CTCT诊断：脑内多发软化灶静脉溶栓后出血性转化的ppt课件752017-10-28,13:51颅脑CTCT诊断：脑内多发软溶栓记录患者发病时间短，无溶栓禁忌症，建议溶栓治疗，与家属商议后同意溶栓。14:43给予rt-PA5mgiv,14:44给予rt-PA45mg泵入溶栓。溶栓后症状持续加重，神志清，精神可，无明显头疼不适，不完全运动型失语，向左侧动眼受限，左侧肢体肌力0级，右侧肢体活动自如，生命体征平稳。给予止血药物，请神经外科会诊，建议转上级医院治疗。静脉溶栓后出血性转化的ppt课件76溶栓记录患者发病时间短，无溶栓禁忌症，建议溶栓治疗，与家属商2017-10-28,19:12复查CTCT诊断：1.右基底节区出血2.脑内多发软化灶静脉溶栓后出血性转化的ppt课件772017-10-28,19:12复查CTCT诊断：静脉溶栓后颅内出血--特点（1）发生率约6.4%（2）是溶栓治疗最危险的并发症，死亡率高达50%-80%。（3）多发生在梗死的中心区。（4）有症状的出血多发生在溶栓后的24-36小时内。（5）常被溶栓后不合理用药所诱发（如普通肝素的应用）静脉溶栓后出血性转化的ppt课件78颅内出血--特点（1）发生率约6.4%静脉溶栓后出血性转化的静脉溶栓后颅内出血的机制静脉溶栓后出血性转化的ppt课件79静脉溶栓后颅内出血的机制静脉溶栓后出血性转化的ppt课件溶栓后出血-SICH（评估静脉溶栓后症状性脑出血风险）评分1.该评分是预测静脉溶栓后症状性脑出血（SICH）的常用量表之一。2.症状性脑出血定义（SITS-MOST标准）：溶栓后36h内，相对基线/最低NIHSS增加≥4分，影像显示有占位效应的脑血肿。3.分值≥10分患者发生SICH的风险是0分患者的约70倍。静脉溶栓后出血性转化的ppt课件80溶栓后出血-SICH（评估静脉溶栓后症状性脑出血风险）评分1颅内出血--危险因素（1）年龄：每增加10岁，出血率提高1.3%，可能与老年患者的微血管病变，尤其是脑血管淀粉样变有关。（2）给药时间：严格在时间窗内给药出血发生率低于10%。（3）溶栓药的剂量与类型：剂量越大，越容易发生继发性脑出血。（4）溶栓时合并用药：肝素抗凝治疗加重出血倾向，目前不推荐在溶栓治疗的24小时内应用肝素及阿司匹林静脉溶栓后出血性转化的ppt课件81颅内出血--危险因素（1）年龄：每增加10岁，出血率提高1.颅内出血--危险因素（5）CT早期梗死表现：早期CT异常与病情严重均为脑梗死溶栓治疗后果不良的相关因素。大面积脑梗死时，即使溶栓血管也难再通，并且会使致死性颅内出血增加。因此，对CT早期有梗死征象者不推荐溶栓治疗。（6）脑梗死的严重程度：在NINDS实验中，NIHSS评分>20分的患者出血的概率是NIHSS评分<5分的11倍，故有学者认为NIHSS评分>25分为溶栓的禁忌症。静脉溶栓后出血性转化的ppt课件82颅内出血--危险因素（5）CT早期梗死表现：早期CT异常与病颅内出血--危险因素（7）脑梗死部位：对于颈内动脉闭塞尤其是其起始部或海绵窦段闭塞，引起的缺血程度重，Willis环参与的侧支循环差，即使完全再通预后一般不佳，且易发生大面积颅内出血而死亡。（8）血压：起