诊断学(第二课时)课件

诊断学水肿、皮肤粘膜出血、呼吸困难、咳嗽与咳痰、咯血、发绀

主要内容水肿皮肤黏膜出血呼吸困难咳嗽与咳痰咯血发绀

咳嗽与咳痰呼吸道每天分泌约100ml粘液，但通过蒸发和不自觉咽下，平时不引起咳嗽、咳痰。只有在呼吸道受到各种刺激和分泌物增多时，才引起咳嗽、咳痰。如果频繁的刺激性咳嗽，影响工作和休息时，则失去其保护性意义。因此长期、频繁、剧烈咳嗽属病理现象，可能会导致：气胸、肋骨骨折、流产、尿失禁、咯血伤口裂开…

咳嗽与咳痰咳痰：是借助咳嗽动作将呼吸道内分泌物排出口腔外的现象。痰：当各种原因（微生物性、物理性、化学性、过敏性等）使咽喉、气管、支气管及肺发生炎症时，黏膜充血、水肿、粘液分泌增多，毛细血管通透性增高，浆液大量渗出，渗出物与粘液和吸入的尘埃及某些组织破坏产物，混合成痰。

咳嗽与咳痰

咳嗽发生的机理咳嗽是由于延髓咳嗽中枢受到刺激引起。刺激大多来自鼻、咽、喉、支气管和胸膜等的感受器。刺激也可来自呼吸道以外的器官如脑、耳和内脏。剌激传到延髓的咳嗽中枢。该中枢再将冲动经喉下神经、膈神经和脊神经传到咽肌、膈肌等呼吸肌，形成咳嗽动作。

咳嗽与咳痰的病因呼吸道疾病：是引起咳嗽咳痰最常见的原因；从鼻咽部到小支气管整个呼吸道粘膜受刺激均可引起咳嗽。常见于：咽喉炎、喉癌；气管-支气管炎、支气管扩张、支气管哮喘、支气管内膜结核；肺炎、肺结核、肺癌、理化及过敏因素。胸膜疾病：胸膜炎、气胸、胸膜肿瘤。心血管疾病：左心衰、右心衰。中枢性疾病：脑炎、脑膜炎（刺激延髓咳嗽中枢）。其他因素：ACEI药物引起咳嗽、胃食管反流病。支气管扩张、肺脓肿、支气管胸膜瘘时，痰量多呈脓性，静置后可出现分层现象，上层为泡沫，中层为粘液或浆液脓性，下层为坏死组织。黄脓痰提示呼吸道化脓性感染。草绿色或翠绿色痰提示铜绿假单胞菌感染。红棕色胶冻样痰可能是肺炎克雷伯杆菌感染。急性肺水肿时，则可能咳粉红色稀薄泡沫痰。铁锈样痰可能是肺炎链球菌感染。痰白粘稠且牵拉成丝难以咳出提示有真菌感染。合并厌氧菌感染时，脓痰有恶臭。

咳嗽与咳痰临床实践患者，男性，50岁。主诉咳嗽、咳痰20年，加重1周。20年来每年冬季咳嗽、咳痰，痰量少，色白粘稠，伴气短，无咯血、无低热、食欲缺乏、盗汗。1周前受凉，症状加重，气急明显，痰色黄脓性，不易咳出。吸烟史20年，10支/日。其父因“肺气肿”病故。思考题：该患者咳嗽、咳痰的特点及可能的病因、机制？答案：AECOPD、肺部感染引起咳嗽、咳痰。

咯血定义喉及喉部以下的呼吸道任何部位的出血，经口腔咯出称为咯血。少量咯血表现为痰中带血；大咯血时血液从口鼻涌出，常可阻塞呼吸道，造成窒息死亡。经口排出的血还可能来自口腔、鼻咽部出血，因此明确咯血前需详细检查口腔及鼻咽部。鼻出血多自前鼻孔流出，常在鼻中隔前下方发现出血灶；鼻腔后部出血，尤其是出血量较多，易与咯血混淆。此时由于血液经后鼻孔沿软腭与咽后壁下流，使患者在咽部有异物感，用鼻咽镜检查即可确诊。另外，咯血须与消化道出血引起的呕血鉴别。呕血：是指上消化道出血经口腔呕出，出血部位多见于食管、胃及十二指肠。

咯血鉴别

咯血呕血病因肺结核、支气管扩张、肺癌、肺炎、肺脓肿、心脏病等消化性溃疡、肝硬化、急性胃黏膜病变、胆道出血、胃癌等出血前症状喉部痒感、胸闷、咳嗽等上腹部不适、恶心、呕吐等出血方式咯出呕出，可为喷射状血的颜色鲜红暗红色、棕色、有时为鲜红色血中混有物痰、泡沫食物残渣，胃液酸碱反应碱性酸性黑便无、若咽下血液量较多时可有有，可为柏油样便，呕血停止后仍可持续数日出血后痰的性质常有血痰数日无痰

咯血鉴别支气管疾病其他疾病心血管疾病肺部疾病引起咯血的原因很多，以呼吸系统疾病和心血管疾病最常见。

咯血的病因常见于支气管扩张症、支气管肺癌，此外，慢性支气管炎、支气管结核和支气管良性肿瘤、支气管内结石亦可引起咯血。

其发生机制主要是炎症、肿瘤、结石侵犯支气管粘膜或病灶毛细血管，使其通透性增加，血液渗出或粘膜下血管破裂所致。

支气管疾病较常见于风湿性心脏病二尖瓣狭窄。某些先天性心脏病如房间隔缺损、室间隔缺损及动脉导管未闭亦可引起咯血。其发生机制多因肺瘀血造成肺泡壁或支气管内膜毛细血管破裂和支气管粘膜下层支气管静脉曲张破裂所致。

心血管疾病

急性传染病：如流行性出血热、肺出血型钩端螺旋体病等。

血液病：如白血病、血小板减少性紫癜。

风湿病：如结节性多动脉炎、系统性红斑狼疮、白塞病等。肺出血-肾炎综合征等。

其他疾病青壮年咯血：常见于肺结核、支气管扩张；二尖瓣狭窄老年人咯血：肺癌

咯血鉴别少量咯血：＜100ml/d中等量咯血：100ml~500ml/d大量咯血：＞500ml/d或＞300ml/次

咯血量判断伴随症状咯血伴发热：见于肺结核、肺炎、肺脓肿、肺出血型钩端螺旋体病等。咯血伴胸痛：见于肺炎球菌肺炎、肺结核、原发性支气管肺癌、肺栓塞（梗死）等。咯血伴脓痰：见于肺脓肿、支气管扩张、慢性纤维空洞性肺结核合并感染等。咯血伴黄疸：见于肺栓塞、钩端螺旋体病等。咯血伴皮肤黏膜出血：见于钩端螺旋体病、流行性出血热、血液病等。咯血伴杵状指：见于支气管扩张症、肺脓肿、原发性支气管肺癌等。临床实践患者，男性，25岁。主诉反复咳嗽、咳痰10年，加重伴发热1周，咯血1天。10年前患者出现咳嗽、咳痰，痰量逐年增多，咳黄色脓痰，每日可达200ml左右。间断发热，体温达39℃，伴有咯血，最多咯血量400ml/d，经抗感染治疗症状可好转。近1周来因受凉咳嗽、咳痰症状加重，黄脓痰，黏稠，量骤增，发热38.9℃，伴咯血入院。年幼时患有百日咳，否认肺结核病史，家族史无异常。思考题：该患者咯血的特点及可能的病因、发生机制？支气管扩张症：多见于儿童和青年。大多继发于急、慢性呼吸道感染和支气管阻塞后，反复发生支气管炎症、致使支气管壁结构破坏，引起支气管异常和持久性扩张。临床表现主要为慢性咳嗽、咳大量脓痰和（或）反复咯血。答案：支气管扩张引起咯血。

临床实践发绀或紫绀：是指血液中还原血红蛋白增多使皮肤和粘膜呈青紫色改变的一种表现，这种改变发生在皮肤较薄、色素较少和毛细血管较丰富的部位，如口唇、指（趾）、甲床等。发绀定义

发生机制血液中血红蛋白氧合不全，还原血红蛋白增多。还原血红蛋白绝对量>50g/L血液中含有异常血红蛋白，使部分血红蛋白失去携氧能力。高铁血红蛋白>30g/L硫化血红蛋白>5g/L

血液中还原血红蛋白增多（真性发绀）

血液中存在异常血红蛋白衍生物12根据引起发绀的原因可将其分为：

发绀的病因血液中还原血红蛋白增多特点：全身性，受累部位皮肤是温暖的。原因：心肺疾病引起呼吸衰竭导致SaO2降低。分类：肺性发绀、心性混合性发绀。中心性发绀周围性发绀中心性发绀和周围性发绀同时存在。可见于心力衰竭。混合性发绀特点：肢体末端与下垂部位，受累部位皮肤是冷的。原因：周围循环血流障碍所致。分类：淤血性和缺血性周围性发绀。血液中存在异常血红蛋白衍生物高铁血红蛋白血症：由于血红蛋白分子的二价铁被三价铁所取代，而失去与氧结合的能力。血中高铁血红蛋白量达30g/L即可出现紫绀。常见于苯胺、硝基苯、伯氨喹啉、亚硝酸盐、磺胺类中毒所引起。进食大量含有亚硝酸盐的变质蔬菜，也可出现紫绀，称为肠源性青紫。先天性高铁血红蛋白血症：自幼有紫绀，但无心、肺疾病存在，有家族史，身体一般状况较好。硫化血红蛋白血症：为后天获得性服用某些含硫药物或化学品后，使血液中硫化血红蛋白达到5g/L即可发生发绀。须患者同时有便秘