基本技能操作要点(小册)

PAGE39-目录基本技能要点…………………1一、CPR及电除颤要点……1二、胸腔穿刺术要点………2三、腰椎穿刺术具体操作要点……………3四、骨穿刺要点……………5五、腹穿术操作要点………6六、心肺复苏操作规范……9七、外科换药术……………10八、临床机械通气…………11九、全身体格检查的基本项目……………20胸腔穿刺术评分标准…………27电除颤评分标准………………28骨髓穿刺术评分标准…………29伤口换药评分标准……………30腹部体检评分标准……………31腰椎穿刺术评分标准…………32胸部体检评分标准……………33呼吸机使用评分标准…………35基本技能要点一、CPR及电除颤要点1、按压－通气比：从婴儿（新生儿除外）直至成年心停病人，所有单人施救，用30:2按压-通气比CPR方案。推荐30:2方案可以简化对实施单人或双人救助成人心停的非专业人员的CPR培训工作。对双人施救的婴儿、青春期以前的儿童则推荐15:2按压-通气比方案。上述心脏压频率80－100次/分.2、先按压后除颤：对发生在院外环境的VF或无脉性室速病人，若急救中心接到呼叫到达时间超过4-5分钟时或不清楚其准确发病时间时，急救中心救助人员在进行电除颤之前可以先实施5轮（约2分钟）CPR，若有多名救助人员在场，则可由一人先实施CPR，其它人员则着手准备好除颤器，做到分秒必争。3、电击一次及电击能量：心前区叩击（PrecordialThump）在确认心脏骤停后，除颤器尚未准备好的情况下，成人可试用心前区叩击的方法。2000年国际复苏指南曾经建议持续不间断地实施3次电击，2005年新的指南强调胸外心脏按压要尽可能不中断，电击一次失败者应立即开始胸外心脏按压。即使需要连续三次电击时，每次电击期间也应实施胸外心脏按压。共识会议认为若应用双相平面指数波型除颤器，输出150J至200J电能进行首次除颤是合理的；若应用直线双相波型除颤器，则输出电能以120J为宜。应用单相除颤器，则每次电击输出电能为360J。对儿童病人，共识会议建议首次电击使用2J/kg电能，此电能对单相或双相除颤器均适用；若有些第二次及再次双相电击，则建议使用相同或较大电能（2-4J/kg）。4、复苏后药物：由于缺乏药物治疗可以改善心停病人长期转归的充足证据，所以应该淡化CPR措施中给药的重要性，而应该再次强调基础性生命支持的重要性。2000年的ECC指南建议，每次电击后检验脉搏和心律，但这种做法将延长中断按压时距。2005年AHA的CPR及ECC指南则建议在施行1次电击后立即开始按压胸部等CPR措施，不再耗时检测病人心律（或脉搏）。在实施CPR同时检测心律后，尽快给予升压药或抗心律人常药。总之，最重要的是尽少中断的、高质量的胸部按压。5、BLS操作流程：患者无反应→开放气道、检查生命指征→CPR30：2直到电击或监测→需除颤电击1次→再连续做5组30：2的CPR6、除颤仪操作流程：开机→将选择旋纽旋转至除颤位置→能量选择→电极板涂导电糊或包盐水纱布垫→充电→放置电极板→电击二、胸腔穿刺术要点1、自我介绍，履行告知义务（介绍手术目的、简单流程、配合要点）；答署穿刺同意书。2、查对姓名、床号，体位，充分暴露，核对体征（影相学资料、病情及目的），确认穿刺点（常用穿刺点）；检查所需的物品是否完全（胸穿包，无菌手套，利多卡因，消毒用具，送检容器，装多余胸水的容器）；3、打开穿刺包：消毒有效日期，打开方式；4、穿戴无菌手套：检查消毒期限、穿戴方法；5、检查穿刺包内的物品：消毒完全的标志，盖上培养瓶，检查用品是否齐备，穿刺针橡皮管是否漏气，穿刺针头是否锋利，麻醉针头是否锋利、有无倒钩或倒刺，针筒有无破损；6、消毒、铺巾：方法（以穿刺点为中心画圈，每圈覆盖上一圈的1/2），范围直径15cm，铺巾的方法，巾钳的使用；7、麻醉：麻醉时针头斜面的方向，进针部位（后背及腋后线下位肋骨上缘但不要紧贴，前胸位于肋间隙中点），先回抽后打药至胸腔，初步确定进针方向、深度及胸水性状；8、胸穿针持针方法、进针部位（后背下位肋骨上缘但不要紧贴，前胸及腋中线位于肋间隙中点）、进针方向（垂直）、进针深度；持针筒方法，抽液量，汇报色、混浊、能否自凝）；9、胸水的处理：送检，其余的注入医疗垃圾桶（黄色塑料袋），穿刺结束后倒入生石灰，混合均匀，倒入卫生间，最后进入医院统一污水处理池处理；10、抽液结束拔出穿刺针，消毒，覆盖纱布，局部按压，胶布固定；11、穿刺包收拾整理好后返回供应室消毒，标本送检。12、问答：适应症，禁忌症，并发症及相关处理。三、腰椎穿刺术具体操作要点1、自我介绍，履行告知义务（介绍手术目的、简单流程、配合要点）及说明穿刺必要性；签署穿刺同意书；2、查对姓名、床号，体位，充分暴露，核对体征（影相学资料、病情及目的），确认穿刺点（常用穿刺点）；检查所需的物品是否完全（腰穿包，无菌手套，利多卡因，消毒用具，送检容器，装多余穿刺液的容器）；3、打开穿刺包：检查穿刺用品及消毒有效标志；b)物品是否齐备；c)腰穿针针芯与针套是否配套、穿刺针是否干燥。d)麻醉针针头是否锋利、有否倒钩或倒刺、针头与针筒是否配套；4、体位：气脑或脊髓空气造影时取坐位；余采用侧卧位，头颈向胸前尽量弯曲，屈髋抱膝，背部与床面垂直；穿刺部位：取双侧髂嵴联线中点，即L3、4椎间隙，可向上或向下移一椎间隙；5、穿戴无菌手套：检查消毒期限、穿戴方法；6、消毒铺巾注意事项：消毒范围（直径）、方式（由中心向周围，同心圆）、镊子持握方式；7、麻醉：针头抽吸麻药时方向及麻醉时方向、麻醉时注意事项（注意回抽）；8、腰穿针持握方式、进针方向、进针深度、穿刺针依次通过的组织：左手固定穿刺点皮肤，右手持穿刺针，垂直缓慢进针，针头朝向头部约15度，针头的斜面应位于矢状面（与韧带走行方向平行），成人进针深度约4-6厘米，儿童2-4厘米，依次通过皮肤、皮下组织、棘上韧带、棘间韧带、黄韧带，硬脊膜、硬膜下间隙、蛛网膜，进入蛛网膜下腔时突然阻力消失感，缓慢拔出针芯，见脑脊液流出；9、测压：病人全身放松，头颈伸直、双腿伸直，接上测压管（若压力高，不宜完全开放测压管），读取压力（正常压力范围）；压力不高时可行以下试验：（1）压腹试验：方法——助手压迫病人中、上腹部，压力上升至初压2倍；意义——穿刺针是否在蛛网膜下腔及下胸、腰、骶段蛛网膜下腔有无梗阻。原理。（详见三基书）（2）压颈试验：方法——助手压迫胸锁乳突肌内缘（颈静脉）15-20秒，先轻后重，先一侧后两侧，压力上升100-300mmH2O以上，去除压迫后降至初压水平；意义——椎管有无阻塞（上升慢，去除压力后下降也慢——部分梗阻；压迫后不上升——完全梗阻）。原理。（详见三基书）。10、取下测压管，留取脑脊液：量4ML，若压力高则留取速度宜慢；鞘内注射：先放等量脑脊液，注药过程要慢，回抽脑脊液稀释；11、插上针芯，拔出穿刺针，局部按压与消毒，无菌纱布覆盖12、帮病人整理衣物，嘱去枕平卧4-6小时13、用物收拾及标本送检；问答：腰穿适应症、禁忌症、并发症。适应症：1、诊断方面：鉴别脑、脊髓炎性疾病、血管性疾病或阻塞性脊髓病变。测定颅内压力；确定颅内出血；测定蛋白、糖、氯化物及细胞计数明确有无炎性病变；镜检及培养确定有无细菌、霉菌及癌细胞；了解蛛网膜下腔有无阻塞；气脑及脊髓造影。2、治疗方面：鞘内注射药物；颅高压者适量放脑脊液以缓解症状（应慎重）；椎管内注射适量生理盐水治疗颅压过低。禁忌症：颅内占位，尤其是后颅窝占位；脑疝或疑有脑疝者；腰穿局部有感染灶或脊柱结核。（补充脑脊液耳、鼻漏；凝血机制障碍）并发症：低颅压综合征；脑疝；颅内感染；马尾神经损伤；蛛网膜下表皮囊肿。四、骨穿刺要点1、自我介绍，履行告知义务（介绍手术目的、简单流程、配合要点），签署穿刺同意书；2、查对姓名、床号，体位，充分暴露，核对体征（影相学资料、病情及目的），确认穿刺点（常用穿刺点）；检查所需的物品是否完全（腰穿包，无菌手套，利多卡因，消毒用具，送检容器，装多余穿刺液的容器）3、选择好穿刺部位及体位；4、检查穿刺用物：骨穿包、无菌手套、利多卡因(消毒、有效期)、消毒用具、针筒、玻片；5、打开无菌穿刺包：消毒有效日期、消毒有效标志、打开方式；6、穿戴无菌手套：消毒有效期内；7、检查穿刺包内物品：消毒有效标志；用物是否齐备；骨穿针针芯与针套是否配套、穿刺针与针筒是否配套、穿刺针固定螺栓是否固定牢固、穿刺针是否干燥。麻醉针针头是否锋利、有否倒钩或倒刺、针头与针筒是否配套、针头抽吸麻药时方向及麻醉时方向、麻醉时注意事项（边抽边回抽）；针筒：是否干燥、与穿刺针是否配套、如使用一次性针筒应检查是否在消毒有效期内、包装是否存在漏气、取出时注意事项。8、消毒铺巾注意事项：消毒范围、方式、镊子持握方式；9、针头抽吸麻药时方向及麻醉方向及麻醉时注意事项（注意回抽）10、骨髓穿刺针持握方式、进针方向、进针深度、持针筒方式、抽吸骨髓量、将骨髓泵出时的注意事项；11、涂片注意事项；12、穿刺后局部按压与消毒；13、用物收拾及标本送检；14、问答：骨穿适应症、禁忌症、骨穿有效标志、骨穿部位及体位、注意事项。五、腹穿术操作要点1、核对病人的基本情况、自我介绍、向病人简单说明穿刺的必要性及大致过程，消除其紧张情绪；2、将腹穿术的目的和可能出现的并发症及危险详告病人或其委托人，签署穿刺同意书；3、嘱病人排空小便，摆好合适体位（平卧位或侧卧位），测生命征，量腹围、摆好腹带，确定穿刺部位并做好标识，注意病人的保暖；4、检查穿刺用物：腹穿包(消毒有效期)、无菌手套、利多卡因(有效期)、消毒用具、口罩、帽子、标本瓶；5、打开无菌穿刺包：消毒有效日期、消毒有效标志、打开方式；6、穿戴无菌手套：消毒有效期；注意无菌观念7、检查穿刺包内物品：消毒有效标志；用物是否齐备；麻醉针针头是否锋利、有否倒钩或倒刺、针头与针筒是否配套；针筒：有无破损，与穿刺针是否配套橡皮管：与穿刺针连接是否紧密；通畅与否；是否漏气；8、消毒铺巾注意事项：消毒范围、方式、镊子持握方式，铺巾的无菌观念；9、麻醉：麻醉时注意事项（边回抽边逐层进针至壁层腹膜）；10、穿刺：穿刺针持握方式（夹管、斜面向上）、进针方向（斜行、Z行）、进针深度;11、抽液注意事项（量、速度；血性腹水的鉴别；病人的观察）；12、穿刺后局部按压3－5分钟，消毒，纱布固定，腹带包扎；测生命征；嘱病人卧床休息4－6小时，若有不适随时通知医生。13、用物收拾（多余的腹水、纱布棉球、腹穿包）及标本送检；14、问答：腹穿适应症、禁忌症、注意事项、腹穿部位及原因等。腹穿术理论知识1、适应症①了解腹水性质。②送检常规、生化、细菌及病理学检查，以鉴别病因。③大量腹水引起胸闷、气促、腹胀，适量放液以缓解症状。④腹内注射药物或透析。⑤行人工气腹作为诊断和治疗手段。⑥行腹水浓缩回输术。2、禁忌症：①既往行腹部手术或炎症后腹腔有严重广泛粘连。②严重肠胀气。③妊娠。④躁动，不能合作。⑤肝性脑病先兆。⑥疑是巨大卵巢囊肿。⑦疑是包虫病。3、注意事项：①掌握好适应症，若有禁忌症严禁穿刺。②放腹水时若流出不畅，可将穿刺针稍作移动或稍变动体位。③放液不可过快、过多，量一般不超过3000－5000ml，时间2小时。④术中应随时询问病人有无头晕、恶心、心悸等症状，并密切观察病人呼吸、脉搏及面色等，如以上症状明显时应立即停止穿刺并适当处理。⑤术后嘱病人平卧休息，并使穿刺孔位于上方以免腹水漏出。如有漏出，可用蝶形胶布或棉胶、粘合胶粘贴。⑥放液前后均应测量腹围及复查腹部体征等，以便观察病情变化。⑦严格无菌操作，以防腹腔感染。4、常见腹穿穿刺点及其原因：①脐与髂前上棘联线中、外l／3交界点，放腹水时通常选用左侧穿应立即刺点，此处可避免损伤腹鐾下动脉或肠管。②脐与耻骨联合连线的中点上方lcm，偏左或右l～l.5cm处，此处无重要器官且易愈合。行诊断性腹腔灌洗在腹中线联线中点。③脐水平线与腋前线或腋中线交点，此处较安全，适于腹内液体较少时的诊断性穿刺。5、腹腔灌洗术步骤：如腹腔内液体少，穿刺不成功时可行腹腔灌洗术，穿刺点选择在腹中线脐与耻骨联合连线的中点，穿刺点用尖刀刺2mm切口，用18号穿刺针，将带有侧孔的硅胶管或塑料管置入腹腔，将500～1000ml生理盐水缓慢输入腹腔，输完后将瓶转至床下，使腹内灌洗液借虹吸作用流回输液瓶内，收集液体送检，拔出管,局部消毒，覆盖纱布，胶布固定。6、为什么放腹水时要严密观察病情?大量放腹水后可导致病人水盐代谢失衡，血浆蛋白丢失，甚至发生虚脱、休克、肝性昏迷等。7、诊断性腹腔穿刺时，抽出为全血性液体，如何辨别是腹腔内出血或由于穿刺造成的出血？腹腔内出血因腹膜的脱纤维作用使血液不凝固，可将全血性液体置玻璃器皿上观察，若迅速凝固，多系穿刺针误刺血管所致；若不凝固，即为腹腔内出血。8、防止腹水沿穿刺道外渗有哪些方法?（1）斜行穿刺和“Z”字型穿刺；（2）局部压迫（3）蝶形胶布固定；（4）用棉胶或粘合胶粘贴9、大量放腹水时应采取哪些措施减少并发症？（1）放液速度，时间>2小时；（2）放液后多头腹带加压包括；（3）放液过程注意观察患者有无不适症状；（4）放液后适当补充白蛋白，每放1000ml腹水可补充白蛋白8-10mg。10、腹腔灌洗液判断：将灌洗液于试管内如肉眼为血性则为阳性，或Rbc>10万/mm3,Wbc>500/mm3，淀粉酶>175单位%均为阳性，如下述情况则为可疑：Rbc5-10万/mm3，Wbc100-500/mm3，淀粉酶75-175单位%。六、心肺复苏操作规范适应症：任何原因引起的心脏骤停操作步骤：迅速使患者仰卧于硬板床上或地面，撤掉枕头、清除口鼻、咽喉内异物后，立即开始下列操作：1、打开气道：使颈部弯曲消失，并使舌根部抬起，离开咽后壁，解除上呼吸道梗阻。仰头提颏法：抢救者站或跪于患者一侧，一手食、中指放在患者颏部骨性部分，向上提起。同时，另一手小鱼际放在患者前额，并向下压。2、口对口吹气：打开气道后，经检查证实无自主呼吸，立即用放在患者前额的手的拇、食指捏紧双侧鼻孔。深吸气后，用嘴严密包绕患者的嘴，勿使漏气。首次连续向患者肺内吹气两次。每次吹气后，松开紧捏鼻孔的手指，使患者呼出气体。同时，必须观察其胸廓是否起伏。成人吹气量500-600ml/次，以患者胸部轻轻隆起为适度。（12次/分）3、胸外心脏按压：（1）按压部位：站或跪在患者身体一侧。用一手中、食指并拢，中指沿抢救者一侧的肋弓下缘向上滑动，至胸骨体与剑突交界处。另一手掌根部大鱼际外侧紧贴前一手食指、掌根部置于胸骨上，即胸骨下1/3处。并使掌握长轴与胸骨长轴平行，而手指与掌心均应抬起，不得贴附于胸壁。另一手掌重叠其上，双手手指可交叉在一起。（2）按压姿势：两臂伸直，肘关节不得弯曲，双肩正对患者胸骨上方，利用上体的重量垂直向下按压胸骨，深度达4-5cm。放松时，掌根不得离开胸壁。（3）按压频率:成人100次/分钟左右。按压与放松时间的比率为1:1。按压应稳定而有规律地进行，不得间断，不得猛压猛抬。（4）按压与吹气比率：单人和双人抢救均为30：2.（5）如因诊断或抢救需要时，必须中断按压，时间不得超过5秒钟。4、评价按压效果：实施5轮(约2分钟）CPR，如病人出现面色转红，瞳孔缩小，可触及脉搏或测到血压，有知觉、反射、呻吟或出现自主呼吸，说明心跳已经恢复。七、外科换药术（一）目的：1、检查伤口2、给予伤口一个较清洁环境：①清除分泌物；②去除坏死组织和异物；③引流通畅；④适当控制感染。（二）适应症：1、无菌伤口：无特殊反应，3天后第一次换药。2、感染伤口：分泌物多的，每天换药一次。3、新鲜肉芽创面：间隔1-2天换一次。4、严重感染或置引流物的伤口，视引流量的多少决定换药次数。（三）换药的流程表：1、换药前半小时，室内不做卫生。2、操作者洗手，戴帽子口罩。3、了解伤口情况。4、备物品（在换药室内备好所需要物品）：①无菌碗二个；②弯盘一个；③镊子二把；④纱布若干、酒精棉球、敷料、盐水棉球等；⑤胶布；⑥根据换药情况备好剪刀等。将以上物品放置于无菌换药包内。5、备换药车：换药车上层放置取物钳、换药包；下层放置洗手桶和污物桶；车旁挂擦手巾。6、推车至病房。7、做好爱伤观念、保护隐私。8、征得病人同意，向病人说明换药的必要性和可能的不适。9、洗手。10、打开换药包（注意查有效期）。11、用取物钳将换药包内的各项物品摆置好。12、用取物钳，取出弯盘；用手将弯盘置于伤口附近的病人身侧。13、用手取下外层敷料，撕胶布由内到外，勿用暴力。置于弯盘中。14、内层敷料用接触伤口镊子去除。（如果换药包打开后，镊子易取时，可以直接用手拿镊子，如取镊子时可能污染其他物品时，应用取物钳取。）粘在伤口最里层敷料，应用盐水湿润后再揭去。置于弯盘中。15、观察伤口情况。16、注意两把镊子的使用。17、以酒精棉球自内向外清洁伤口，切口上用“沾”，切口外用擦。18、取出或使用过的棉球均置于弯盘中。19、无菌的镊子自换药包里取出无菌纱布，二把镊子协助将纱布覆盖于伤口4-8层。20、贴胶布。21、帮病人拉好衣服、盖被子。22、和病人礼貌道别。23、将污物置于污物桶内，已使用过的换药包放置于换药车下层，另行处理。24、洗手。25、换药毕。八、临床机械通气应用指征1、肺部疾病：COPD、ARDS、哮喘、间质性肺疾病、肺栓塞等。2、脑部炎症、外伤、肿瘤、脑血管意外、药物中毒等所致中枢性呼吸衰竭。3、胸部外伤或胸部手术后。4、严重的胸部疾患或呼吸肌无力。5、心肺复苏术。禁忌症1、气胸及纵膈气肿未行引流者。2、肺大泡。3、低血容量性休克未补充血容量者。4、严重肺出血。5、缺血性心脏病及充血性心力衰竭。生理学目的1、维持肺的适当气体交换维持适当的肺泡通气（PCO2，PH）维持适当的动脉血氧合（PaO2，SaO2）2、增加肺容积达到吸气末肺扩张维持适当的功能残气量3、减轻呼吸肌负荷临床目的改善肺的气体交换纠正急性呼吸酸中毒纠正严重低氧血症缓解呼吸窘迫降低呼吸氧耗逆转呼吸肌的疲劳改善压力——容量关系预防和治疗肺不张改善顺应性预防进一步损伤其他：保障应用镇静剂和肌松剂的安全降低颅内压维持胸壁的损伤操作方法：（一）呼吸机与患者的连接1、鼻面罩用于无创通气2、气管插管经口插管经鼻插管3、气管切开适应征（1）长期行机械通气者。（2）已行气管插管，但仍不能顺利吸除气管分泌物者。（3）头部外伤、上呼吸道狭窄或阻塞的患者。（4）解剖死腔占潮气量比较大的患者，如单侧肺。（二）呼吸机参数的调节1、潮气量：应略大于自主呼吸的嘲气量，一般按6-15ml/kg体重计。容积目标通气模式预置VT，压力目标通气模式通过调节压力控制水平和压力辅助水平来获得一定的VT。平台压30-35cmH2O,PSV25-30cmH2O。COPD患者通常设在低限，可近按8-10ml/kg体重；肺水肿、肺不张等肺顺应性差者可设在12-15ml/kg体重。2、吸气/呼气时间：应用呼吸机时一般呼吸频率为16-20次/分。（1）应与VT相配合，以保证一定的MV；（2）应根据原发病而定：阻塞性通气障碍时吸；呼为1：2或1：2.5，并配合慢频率。限制性通气障碍时吸：呼为1：1.5，配合较快频率。（3）应根据自主呼吸能力而定：如采用SIMV时，可随着自主呼吸能力的不断加强而逐渐下调SIMV的辅助频率。3、通气压力：受肺顺应性和潮气量的影响。肺内轻度病变时需1.47-1.96（15-20cmH20）压力，中、重度病变需1.96-2.45Kpa（20-25cmH20）压力。4、给氧浓度：吸入氧浓度可分为低浓度（<35%02）适用于慢性阻塞性肺部疾患；中浓度（36-60%02），用于缺氧而无二氧化碳潴留时；高浓度（>60%02）适用于CO中毒、心原性休克，ARDS，吸入高浓度氧不应超过2-3天。5、同步触发灵敏度：可分为压力和流速触发两种。一般认为，吸气开始到呼吸机开始送气的时间越短越好。压力触发很难低于110~120ms，而流速触发可低于100ms，一般认为后者的呼吸功耗小于前者。触发灵敏度的设置原则为：在避免假触发的情况下尽可能小。一般置于-1~-3cmH2O或1~2L/min。PEEP：目前推荐“最佳PEEP”的概念：（1）最佳氧合状态；（2）最大氧运输量（DO2）；（3）最好顺应性；（4）最低肺血管阻力；（5）最低QS/QT；（6）达到上述要求的最小PEEP。流速波形：一般有方波、正弦波、加速波和减速波四种。其中减速波与其他三种波形相比，使气道峰压更低、气体分布更佳、氧合改善更明显，因而临床应用越来越广泛。通气方式的选择1、辅助通气（AV）：在自发呼吸的基础上，呼吸机补充自主呼吸通气量的不足，呼吸频率由患者控制，吸气的深度由呼吸机控制。2、控制通气（CV）：患者的呼吸完全由呼吸机控制，患者的自主呼吸被有效抑制。适用于重症呼吸衰竭患者的抢救。通气方式的选择吸气相送气方式1.控制通气（controlledmechanicalventilation,CMV）呼吸机完全替代自主呼吸的通气方式。包括容积控制通气和压力控制通气通气方式的选择（1）容积控制通气（VCV）A概念：潮气量（VT）、呼吸频率（RR）、吸呼比（I/E）和吸气流速完全由呼吸机来控制。B调节参数：吸氧浓度(Fio2)，VT，RR，I/E。C特点：能保证潮气量的供给，完全替代自主呼吸，有利于呼吸肌休息；易发生人机对抗、通气不足或通气过度，不利于呼吸肌锻炼。D应用：中枢或外周驱动力很差者对心肺功能储备较差者，可提供最大的呼吸支持，以减少氧耗量需过度通气者，如闭合性颅脑损伤。(2).压力控制通气（pressurecontrolledventilation,PCV）A概念：预置压力控制水平和吸气时间。吸气开始后，呼吸机提供的气流很快使气道压达到预置水平，之后送气速度减慢以维持预置压力到吸气结束，呼气开始。B调节参数：FiO2，压力控制水平，RR，I/EC特点：吸气流速特点使峰压较低，能改善气体分布和V/Q，有利于气体交换。VT与预置压力水平和胸肺顺应性及气道阻力有关，需不断调节压力控制水平，以保证适当水平的VT。D应用：通气功能差，气道压较高的患者，用于ARDS有利于改善换气；新生儿，婴幼儿；补偿漏气。2.同步（辅助）控制通气（AssistedCMV,ACMV）（1）概念：自主呼吸触发呼吸机送气后，呼吸机按预置参数送气；患者无力触发或自主呼吸频率低于预置频率，呼吸机则以预置参数通气。与CMV相比，唯一不同的是需要设置触发灵敏度，其实际RR可大于预置RR。（2）调节参数：FiO2，触发灵敏度，VT，RR，I/E（3）特点：具有CMV的优点,并提高了人机协调性;可出现通气过度。（4）应用：同CMV。3.间歇强制通气（intermittentmandatoryventilation,IMV）/同步间歇强制通气（synchronizedIMV,SIMV）（1）概念：IMV：按预置频率给予CMV，实际IMV的频率与预置相同，期间允许自主呼吸存在；SIMV：IMV的每一次送气在同步触发窗内由自主呼吸触发，若在同步触发窗内无触发，呼吸机按预置参数送气，间隙期间允许自主呼吸存在。（2）调节参数：FiO2，VT、RR和I/E。SIMV还需设置触发灵敏度。（3）特点：支持水平可调范围大（0~100%），能保证一定的通气量，同时在一定程度上允许自主呼吸参与，防止呼吸肌萎缩，对心血管系统影响小；自主呼吸时不提供通气辅助，需克服呼吸机回路的阻力。（4）应用：具有一定自主呼吸能力者，逐渐下调IMV辅助频率，向撤机过度；若自主呼吸频率过快，采用此种方式可降低自主呼吸频率和呼吸功耗。4.压力支持通气（pressuresupportventilation,PSV）（1）概念：吸气努力达到触发标准后，呼吸机提供一高速气流，使气道压很快达到预置的辅助压力水平以克服吸气阻力和扩张肺脏，并维持此压力到吸气流速降低至吸气峰流速的一定百分比时，吸气转为呼气。该模式由自主呼吸触发，并决定RR和I/E，因而有较好的人机协调。而VT与预置的压力支持水平、胸肺呼吸力学特性及吸气努力的大小有关。当吸气努力大，而气道阻力较小和胸肺顺应性较大时，相同的压力支持水平送入的VT越大。（2）调节参数：FiO2、触发灵敏度和压力支持水平。（3）特点：属自主呼吸模式，患者感觉舒服，有利于呼吸肌休息和锻炼；自主呼吸能力较差或呼吸节律不稳定者，易发生触发失败和通气不足；压力支持水平设置不当，可发生通气不足或过度。（4）应用：有一定自主呼吸能力，呼吸中枢驱动稳定者；与IMV等方式合用，可在保证一定通气需求时不致呼吸机疲劳和萎缩，可用于撤机。5.指令(最小)分钟通气（mandatory/minimumminutevolumeventilation,MVV）呼吸机按预置的分钟通气量（MV）通气。自主呼吸的MV若低于预置MV，不足部分由呼吸机提供；若等于或大于预置MV，呼吸机停止送气。临床上应用MVV主要是为了保证从控制通气到自主呼吸的逐渐过渡，避免通气不足发生。6.压力调节容量控制通气（pressureregulatedvolumecontrolledventilation,PRVCV）在使用PCV时，随着气道阻力和胸肺顺应性的改变，必须人为地调整压力控制水平才能保证一定的VT。在使用PRVCV时，呼吸机通过连续监测呼吸力学状况的变化，根据预置VT自动对压力控制水平进行调整，使实际VT与预置VT相等。7.容量支持通气（volumesupportventilation,VSV）可将VSV看作PRVCV与PSV的联合。具有PSV的特点：自主呼吸触发并决定RR和I/E。同时监测呼吸力学的变化以不断调整压力支持水平，使实际VT与预置VT相等。若两次呼吸间隔超过20秒，则转为PRVCV。8.比例辅助通气（proportionalassistedventilation,PAV）呼吸机通过感知呼吸肌瞬间用力大小来判断瞬间吸气要求的大小，并根据当时的吸气气道压提供与之成比例的辅助压力，即吸气用力的大小决定辅助压力的水平，并且自主呼吸始终控制着呼吸形式，故有人称之为“呼吸肌的扩展”。9.反比通气（IRV）正常呼吸周期，吸气时间（Ti）<呼气时间（TE）,正常1：1.5如果设置Ti>或等于TE，Ti/TE>≥1(通常2：1~4：1)即称为IRV，目前常用的是压力控制的反比通气（PC-IRV）。其特点是：增加肺的功能残气量，有利于肺内气体交换；Ti延长，使吸气峰压降低，可防止气压伤；TE缩短，气道产生类似于PEEP作用。缺点是：与自主呼吸难以同步，需用麻醉剂或肌肉松弛剂。IRV主要用于ARDS或严重哮喘，气道峰压过高或外加PEEP过高，氧合仍不理想者。通气方式的选择呼气末状态调定1.呼气末正压（PEEP）呼气末借助于呼气管路中的阻力阀等装置使气道压高于大气压水平及获得PEEP。它可以产生如下生理学效应：（1）使气道压处于正压水平，平均气道压升高。（2）一定水平的PEEP，通过对小气道和肺泡的机械性扩张作用，使萎陷肺泡重新开放，肺表面活性物质释放增加，肺水肿减轻，故可以使肺顺应性增加，气道阻力降低，加之对内源性呼气末正压（PEEPi）的对抗作用，有利于改善通气。（3）功能残气量增加，气体分布在各肺区间趋于一致，QS/QT降低，V/Q改善。（4）弥散增加。2.呼气末负压（negativeendexpiratorypressure,NEEP）呼气末气道压低于大气压水平即为NEEP。应用NEEP可降低平均气道压及胸内压，有利于静脉血回流，可用于心功能不全和上气道梗阻的患者。但由于NEEP能使气道和肺泡萎陷，目前已很少应用。通气方式的选择双相状态调定1．持续气道正压（continuouspositiveairwaypressure,CPAP）气道压在吸气相和呼气相都保持一定的正压水平即为CPAP。当患者吸气使气道压低于CPAP水平时，呼吸机通过持续气流或按需气流供气，使气道压维持在CPAP水平；当呼气使气道压高于CPAP时，呼气阀打开以释放气体，仍使气道压维持在CPAP水平。因此，CPAP实际上是一种自主呼吸模式，吸气VT与CPAP水平、吸气努力和呼吸力学状况有关。2．气道压力释放通气（airwaypressurereleaseventilation,APRV）APRV是在CPAP气路的基础上以一定的频率释放压力，压力释放水平和时间长短可调。在压力释放期间，肺部将被动地排气，相当于呼气，这样可以排出更多的CO2。当短暂的压力释放结束后，气道压力又恢复到原有CPAP水平，这相当于吸气过程。3.双水平气道内正压通气（biphasicintermittentpositiveairwaypressure,BIPAP）双水平气道内正压（BIPAP）:其通气原理是病人在不同高低的正压水平自主呼吸，实际上可认为是压力支持加CPAP，该模式允许自主呼吸与控制通气并存，能实现从PCV到CPAP的逐渐过渡，具有较广的临床应用范围和较好的人机协调。亦可用面罩将病人与BIPAP机连接，主要适用于阻塞性睡眠呼吸暂停综合征。对一些只需短时间进行呼吸支持者，既方便又有效。使用呼吸机的监护和护理1、密切临床观察：包括神志、呼吸、心率、血压、皮肤色泽、肺部体征。2、血气监测：使用呼吸机前及全过程的动态监测。3、观察呼吸机运转情况。4、通气力学监测：包括潮气量、每分钟通气量、气道峰压、平台压、呼气末压、平均压、气道阻力、吸/呼比值。5、呼吸道的湿化及分泌物排出：包括雾化吸入、气管滴入、吸痰、翻身、拍背，以保持气道通畅。要求吸入气体温度在32~36，相对湿度100%，24小时湿化液量至少250ml。6、气管插管或气管切开的护理：注意气囊有无漏气，在保证不漏气的前提下，尽可能降低充气压力，并需每4小时将气囊放气5分钟。7、呼吸机及其管道的定时清洁、消毒。病室通风、消毒。呼吸机的撤离1、撤离呼吸机的条件：（1）一般情况好转，神志恢复、呼吸、咳嗽、咳痰能力恢复，肺部感染基本控制。（2）呼吸次数<25-30次/分，自主呼吸潮气量≥400ml。FiO2≤0.4，PEEP＜5cmH2O。（3）血气分析:PaO2>8Kpa(60mmhg),PaCO2无明显升高,PH基本正常。（4）肺功能:肺活量达15ml/kg以上,最大吸气压>-1.96Kpa(-20cmH2O)。2、撤离方法：撤机的技术方法（1）T型管间断脱机（2）CPAP（3）SIMV/IMV（4）PSV/PAV（5）PSV+SIMV（6）MMV/PSV3、撤离方法：（1）做好思想工作。（2）利用SIMV等进行自主呼吸锻炼，逐步停用呼吸机。开始停机时间宜短，十数分钟，3~5次/日，逐渐延长至1h，以后增加停机次数，直至停机时间超过带机时间。如SIMV，逐渐减少预设呼吸频率。（3）在没有SIMV等时可逐渐减少使用呼吸机的时间,最后完全停用。（4）要求HR↑<20次/min，Bp波动<20/10mmHg，无呼吸疲劳。血气指标正常，脱机1~2h可维持稳定。使用呼吸机的合并症：1、气道并发症：气管溃疡、坏死、出血等。2、压力损伤：气胸、纵隔气肿、肺间质气肿、皮下气肿等。3、通气过度：每分通气量过大可导致呼吸性碱中毒。4、心输出量下降与低血压。5、支气管、肺感染。6、肺不张。其他尚可引起胃肠充气，肝、肾瘀血等。九、全身体格检查的基本项目全身体格检查的基本项目根据上述要求拟定，遵循这一基本内容和逻辑顺序，有利于初学者养成良好的职业习惯和行为规范。这些看似机械、繁琐的项目一是全身筛查必不可少的，亦极有利保质保量完成住院病历规定的各项要事。由于各项检查手法已在系统教学中反复学习和实践，此处不予赘述。学生按此项目要求学习，经过反复实践可以熟能生巧，应用自如，即使以后勿需书写住院病历，亦能根据临床工作要求适当取舍。1、一般检查及生命体征（1）准备和清点器械（2）自我介绍（说明职务、姓名，并进行简短交谈以融洽医患关系）。（3）观察发育、营养、面容、表情和意识等一般状态。（4）当受检查在场时洗手。（5）测量体温（腋温，10分钟）。（6）触诊挠动脉至少30秒。（7）用双手同时触诊双侧桡动脉，检查其对称性。（8）计数呼吸频率至少30秋。（9）测右上肢血压二次2、头颈部（1）观察头部外形、毛发分布、异常运动等。（2）触诊头颅。（3）视诊双眼及眉毛。（4）分别检查左右眼的近视力（用近视力表）。（5）检查下睑结膜、球结膜和巩膜。（6）检查泪囊。（7）翻转上睑，检查上睑、球结膜和项膜。（8）检查面神经运动功能（皱额、闭目）。（9）检查眼球运动（检查六个方位）。（10）检查瞳孔直接对光反射。（11）检查瞳孔间接对光反射。（12）检查聚合反射。（13）观察双侧外耳及耳后区。（14）触诊双侧外耳及耳后区。（15）触诊颞颌关节及其运动。（16）分别检查双耳听力（摩擦手指，或用手表音）。（17）观察外鼻。（18）触诊外鼻。（19）观察鼻前庭、鼻中隔。（20）分别检查左右鼻道通气状态。（21）检查上颌窦，注意肿胀、压痛、叩痛等。（22）检查额窦，注意肿胀、压痛、叩痛等。（23）检查筛窦，注意压痛。（24）观察口唇、牙齿、上腭、舌质和舌苔。（25）借助压舌板检查颊粘膜、牙齿、牙龈、口底。（26）借助压舌板检查口咽部及扁桃体。（27）检查舌下神经（伸舌）。（28）检查面神经运动功能（露齿、鼓腮或吹口哨）。（29）检查三叉神经运动支（触双侧嚼肌，或以手对抗张口动作）。（30）检查三叉神经感觉支（上、中、下三支）。（31）暴露颈部。（32）观察颈部外形和皮肤、颈静脉充盈和颈动脉搏动情况。（33）检查颈椎屈曲及左右活动情况。（34）检查副神经（耸肩及对抗头部旋转）。（35）触诊耳前淋巴结。（36）触诊耳后淋巴结。（37）触诊枕后淋巴结。（38）触诊颌下淋巴结。（39）触诊颏前淋巴结。（40）触诊颈前淋巴结浅组。（41）触诊颈后淋巴结。（42）触诊锁骨上淋巴结。（43）触诊甲状软骨。（44）触诊甲状腺峡部（配合吞咽）。（45）触诊甲状腺侧叶（配合吞咽）。（46）分别触诊左右颈动脉。（47）触诊气管位置。（48）听诊颈部（甲状腺、血管）杂音。3、前、侧胸部（1）暴露胸部。（2）观察胸部外形、对称性、皮肤和呼吸运动等。（3）触诊左侧乳房（四个象限及乳头）。（4）触诊右侧乳房（四个象限及乳头）。（5）用右手触诊左侧腋窝淋巴结。（6）用左手触诊右侧腋窝淋巴结。（7）触诊胸壁弹性、有无压痛。（8）检查双侧呼吸动度（上、中、下，双侧对比）。（9）检查有无胸膜摩擦感。（10）检查双侧触觉语颤（上、中、下，双侧对比）。（11）叩诊双侧肺尖。（12）叩诊双侧前胸和侧胸（自上而下，由外向内，双侧对比）。（13）听诊双侧肺尖。（14）听诊双侧前胸和侧胸（自上而下，由外向内，双侧对比）。（15）检查双侧语音共振（上、中、下，双侧对比）。（16）观察心尖，心前区搏动，切线方向观察）。（17）触诊心尖搏动（两步法）。（18）触诊心前区。（19）叩诊左侧心脏相对浊音界。（20）叩诊右侧心脏相对浊音界。（21）听诊二尖瓣区（频率、节律、心音、杂音、摩擦音）。（22）听诊肺动脉瓣区（心音、杂音、摩擦音）。（23）听诊主动脉瓣区（心音、杂音、摩擦音）。（24）听诊主动脉瓣第二听诊区（心音、杂音、摩擦音）。（25）听诊三尖瓣区（心音、杂音、摩擦音）。听诊先用膜式胸件，酌情用钟式胸件补充。4、背部（1）请受检者坐起。（2）充分暴露背部。（3）观察脊柱、胸廓外形及呼吸运动。（4）检查胸廓活动度及其对称性。（5）检查双侧触觉语颤。（6）检查有无胸膜摩擦感。（7）请受检者双上肢交叉。（8）叩诊双侧后胸部。（9）叩诊双侧肺下界。（10）叩诊双侧脉下界移动度（肩胛线）。（11）听诊双侧后胸部。（12）听诊有无胸膜摩擦音。（13）检查双侧语音共振。（14）触诊脊柱有无畸形、压痛。（15）直接叩诊法检查脊椎有无叩击痛。（16）检查双侧肋脊点和肋腰点有无压痛。（17）检查双侧肋脊角有无叩击痛。5、腹部（1）正确暴露腹部。（2）请受检查屈膝、放松腹肌、双上肢置于躯干两侧，平静呼吸。（3）观察腹部外形、对称性、皮肤、脐及腹式呼吸等。（4）听诊肠鸣至少1分钟。（5）听诊腹部有无血管杂音。（6）叩诊全腹。（7）叩诊肝上界。（8）叩诊肝下界。（9）检查肝脏有无叩击痛。（10）检查移动性浊音（经脐平面先左后右）。（11）浅触诊全腹部（自左下腹开始、逆时针触诊至脐部结束）。（12）深触诊全腹部（自左下腹开始、逆时针触诊至脐部结束）。（13）在右锁骨中线上单手法触诊肝脏。（14）在右锁骨中线上双手法触诊肝脏。（15）在前正中线上双手法触诊肝脏。（16）检查肝颈静脉回流征。（17）检查胆囊点有否触痛。（18）双手法触诊脾脏。（19）如未能触及脾脏，嘱受检查右侧卧位，再触诊脾脏。（20）双手法触诊双侧肾脏。（21）检查腹部触觉（或痛觉）。（22）检查腹壁反射。6、上肢（1）正确暴露上肢。（2）观察上肢皮肤、关节等。（3）观察双手及指甲。（4）触诊指间关节和掌指关节。（5）检查指关节运动。（6）检查上肢远端肌力。（7）触诊腕关节。（8）检查腕关节运动。（9）触诊双肘鹰嘴和肱骨髁状突。（10）触诊滑车上淋巴结。（11）检查肘关节运动。（12）检查屈肘、伸肘的肌力。（13）暴露肩部。（14）视诊肩部外形。（15）触诊肩关节及其周围。（16）检查肩关节运动。（17）检查上肢触觉（或痛觉）。（18）检查肱二头肌反射。（19）检查肱三头肌反射。（20）检查挠骨骨膜反射。（21）检查Hoffmann征。7、下肢（1）正确暴露下肢。（2）观察双下肢外形、皮肤等。（3）触诊腹股沟区有无肿块、疝等。（4）触诊腹股沟淋巴结横组。（5）触诊腹股沟淋巴结纵组。（6）触诊股动脉搏动。（7）检查髋关节屈曲、内旋、外旋运动。（8）检查双下肢近端肌力（屈髋）。（9）触诊膝关节和浮髌试验。（10）检查膝关节屈曲运动。（11）检查髌阵挛。（12）触诊踝关节及跟腱。（13）检查有无凹陷性水肿。（14）触诊双足背动脉。（15）检查踝关节背屈、跖屈活动。（16）检查双足背屈、跖屈肌力。（17）检查踝关节内翻、外翻运动。（18）检查屈趾、伸趾运动。（19）检查下肢触觉（或痛觉）。（20）检查膝腱反射。（21）检查跟腱反射。（22）检查Babinski征。（23）检查Chaddock征。（24）检查Oppenheim征。（25）检查Gordon征。（26）检查Kernig征。（27）检查Brudzinski征。（28）检查Lasegue征。（29）检查踝阵挛。8、肛门直肠（仅必要时检查）（1）嘱受检者左侧卧位，右腿屈曲。（2）观察肛门、肛周、会阴区。（3）戴上手套，食指涂以润滑剂行直肠指检。（4）观察指套有否分泌物。9、外生殖器（仅必要时检查）（1）解释检查必要性，消除顾虑，保护隐私。（2）确认膀跣已排空，受检者取仰卧位。男性：（3）视诊阴毛、阴茎、冠状沟、龟头、包皮。（4）视诊尿道外口。（5）视诊阴囊，必要时作提睾反射。（6）触诊双侧睾丸、附睾、精索。女性：（7）视诊阴毛、阴阜、大小阴唇、阴蒂。（8）视诊尿道口及阴道口。（9）触诊阴阜、大小阴唇。（10）触诊尿道旁腺、巴氏腺。10、共济运动、步态与腰椎运动。（1）请受检者站立。（2）指鼻试验（睁眼、闭跟）。（3）检查双手快速轮替运动。（4）检查Romberg征（闭目难立征）。（5）观察步态。（6）检查屈腰运动。（7）检查伸腰运动。（8）检查腰椎侧弯运动。（9）检查腰椎旋转运动。胸腔穿刺术评分标准科室姓名成绩准备14向患者家属说明目的意义，签协议书2核对患者床号、姓名、性别、年龄，嘱患者排尿2了解病变部位（阅胸片、视触叩听）2体位准备：取后椅坐位或取半卧位2穿刺点择：抽气选第二肋间，锁骨中线处，胸腔积液取肩胛下解线7-9肋间，腋中线第6-7肋间（可用龙胆紫在穿刺点皮肤上作标记）6用物6胸穿包、无菌手套230%碘酒、75%酒精、棉签、胶布22%利多卡因，5ml注射器2操作程序与步骤60操作者洗手，戴口罩、帽子、无菌手套5按序准备用物5常规消毒局部皮肤、铺巾、局部麻醉10术者左手固定穿刺部位皮肤，右手持针经麻醉处之肋骨上缘垂直缓慢刺入，当针头抵抗感突然消失时，表示已达胸腔，接上50ml针筒，松开血管钳抽取胸腔内积液，（如多次抽取，应于脱下针筒前将血管钳夹住以防空气进入胸腔）20助手协助固定什头5抽液毕拔针，针眼涂上30%碘酒前盖纱布稍用力压迫片刻，胶布固定5整理用物，填写检验单并送检5术后严密观察并做好记录5提问201、2、考官签名：年月日电除颤评分标准科室姓名成绩项目分数评分标准扣分原因最后得分1、涂抹导电膏或覆盖盐水纱布101、导电膏涂抹均匀2、未涂抹导电膏药、或垫盐水纱布不得分3、导电膏涂抹不均匀扣3分2、充电10未充电不得分3、电极板位置15电极板位置不对不得分电极板间距小于13cm扣5分4、放电15放电时未紧压皮肤扣5分放电时未通知周围人离开扣10分5、放电后观察心电监护15放电后立即将电极板脱离皮肤扣5分6、时间1545秒以内完成满分45秒～1分钟完成10分1～4分钟完成5分超过4分钟完成不得分7、提问101、102、总分100考官签名：年月日骨髓穿刺术评分标准科室姓名成绩考官签名：年月日伤口换药评分标准科室姓名成绩考官签名：年月日腹部体检评分标准科室姓名成绩考官签名：年月日腰椎穿刺术评分标准科室姓名成绩操作程序与步骤考官签名：年月日胸部体检评分标准科室姓名成绩