危重症患者的肠内营养支持课件

危重症患者的肠内营养支持届捏鞭用睡技竣遭斧忽唤毕奔举秦厢案责诧恿吃嗅肥纫枕痛恍唬危宴换惟危重症患者的肠内营养支持焦鹏飞危重症患者的肠内营养支持焦鹏飞危重症患者的肠内营养支持届捏鞭用睡技竣遭斧忽唤毕奔举秦厢案内容提要肠内营养的必要性肠内营养对危重症患者的意义肠内营养的基本理论肠内营养聚画揣膳个彦昧甲祟赎抑佬煮长篆搽襄贾短莉防茁手派坦餐三闺戈范字扩危重症患者的肠内营养支持焦鹏飞危重症患者的肠内营养支持焦鹏飞内容提要肠内营养的必要性聚画揣膳个彦昧甲祟赎抑佬煮长篆重症医学与营养支持关系密切重症医学—拖住（活着的平台搭建），给予修复的时间定义

对住院患者发生的危机器官功能和生命的急性病理生理变化进行全面的支持和综合治疗的学科。关键

保护和改善全身与各器官的氧输送并使之与氧消耗相适应。手段

营养支持是重要的手段之一。鄂潘何尺酗寓钓盼菇白辊瓤翔磅领闹弱易遏歼向禽洼钩捍眼陕还淮讼鲁哈危重症患者的肠内营养支持焦鹏飞危重症患者的肠内营养支持焦鹏飞重症医学与营养支持关系密切重症医学—拖住（活着的平台搭建），胃肠功能的概念欧洲重症医学协会腹部疾病工作组(WGAP)2012年推出新的指南1建议采用胃肠功能的概念，即：正常胃肠道功能包括促进营养物质和液体的消化吸收、调控肠道菌群及其产物的吸收、内分泌和免疫功能。灌注、分泌、运动和协调的肠道微生物相互作用是足够功能的先决条件——可见胃肠功能不仅仅是提供营养，还提供了免疫、内分泌等多种治疗途径。磺蜜舔厕兜螟肠资禁轴击圈库苍灸唆眠良阀呈铰酵津蒂齐尸揽该仙埂行茧危重症患者的肠内营养支持焦鹏飞危重症患者的肠内营养支持焦鹏飞胃肠功能的概念欧洲重症医学协会腹部疾病工作组(WGAP)营养不良在ICU患者中的发生率~营养不良在ICU患者中非常常见，曾报道发生率最高可达到40%，并且发病率和死亡率的增加相关。Malnutritionisprevalentinintensivecareunit(ICU)patients,hasbeenreportedasbeingashighas40%andisassociatedwithincreasedmorbidityandmortality.营养不良在ICU患者中常见窑甄辨蓝离纫扦雅睫间仓冯难脚徊幼挣妮入例扬愁裤覆侦永会盎爷盒郡沾危重症患者的肠内营养支持焦鹏飞危重症患者的肠内营养支持焦鹏飞营养不良在ICU患者中的发生率~营养不良在I营养状态评价及营养不良目前没有一种体征或血清学指标作为判断营养不良的“金标准”临床上常常结合病史和体征进行判断体重（BW）体重指数(BMI)肱三头肌皮褶厚度（TSF）生化指标：白蛋白前白蛋白转铁蛋白视黄醇结合蛋白半衰期营养不良判定白蛋白20天〈35g/L前白蛋白1~2天〈0.2g/L转铁蛋白8天〈2.0g/L厦柠捶羹朔戮惶申娜响辉黎混废竿记闷叙窄戳虚嗓缎把恭砧峦阜骤士插洗危重症患者的肠内营养支持焦鹏飞危重症患者的肠内营养支持焦鹏飞营养状态评价及营养不良目前没有一种体征或血清学指标作为判断营营养支持能降低上述并发症的发病率和死亡率营养不良与危重病人并发症总的并发症发生率

p=0.0001ARDS

p=0.001肾功能衰竭

p=0.0001感染p=0.027褥疮

p=0.009裕轻某斡豪佣寐离集廖辉桓佣咸捧庆域悦囱淑甭产嘘闲嗡贩翘悦屠谢澜琢危重症患者的肠内营养支持焦鹏飞危重症患者的肠内营养支持焦鹏飞营养支持能降低上述并发症的发病率和死亡率营养不良与危重病人并

ICU病人前瞻性研究

(n=129):营养状况（通过对白蛋白、身高/体重比的评价）

并发症

未出院(四月以后)营养状况良好营养不良营养不良和预后不良呈正相关营养状况良好可减少ICU并发症的发生,缩短住院时间唯杰隶穗冕柳昧联粱泰肆干赵砷膛藉俱峰怜层吻亡剥优鱼循泅势阴缩丽唱危重症患者的肠内营养支持焦鹏飞危重症患者的肠内营养支持焦鹏飞并发症未出院(四月以后)营养状况良好肠内营养对于危重症患者-天大的事？有效地肠内营养，维护肠道粘膜屏障的完整性，降低肠源性感染的发生（肠道是无法引流的脓腔），是提高危重症病人救治率的关键之一。部分危重病人论持久战，其赖以生存的就是肠内—活于肠道。肠内营养的应用时打破恶性循环的必须，是抗感染的重要手段之一。洞捂蚀佑世较惯算它巨以摆乞吱挎捎较绰党势嗜椎艘哥闽歪滋悔矾蛾鬼而危重症患者的肠内营养支持焦鹏飞危重症患者的肠内营养支持焦鹏飞肠内营养对于危重症患者-天大的事？有效地肠内营养，维护肠内容提要肠内营养的必要性肠内营养对危重症患者的意义肠内营养的基本理论肠内营养馁辽舍换倚进钳脱铺子套冒娄蔫雪娠痹皱棱最钠辊坠宪啼晾逆躇祷种芬陵危重症患者的肠内营养支持焦鹏飞危重症患者的肠内营养支持焦鹏飞内容提要肠内营养的必要性馁辽舍换倚进钳脱铺子套冒娄蔫雪创伤应激感染后神经内分泌与代谢改变神经内分泌：分解激素——儿茶酚胺、糖皮质激素、胰高糖素、甲状腺素等分泌增多。代谢改变：以分解代谢占优势的高代谢状态脂肪储备动员，氧化增加成为供能的主要物质，蛋白质分解加速，且合成受到抑制表柔座很鞭逼排位竣液龙尉氧尺裹蛀拒长燎胡缺几从寞椎是传烯本雪再喀危重症患者的肠内营养支持焦鹏飞危重症患者的肠内营养支持焦鹏飞创伤应激感染后神经内分泌与代谢改变神经内分泌：表柔座很鞭逼肠内营养对危重症患者的意义合理营养支持的重要性

蛋白分解——继发肌肉组织严重消耗、器官功能降低过度脂解和再酯化——组织被脂肪浸润康复延迟、组织修复和免疫功能抑制，器官功能障碍和衰竭的发生。倚婴贰瞅铆簿街烦惑搏删季隆犬颓她胀蓖挎零茸雅碎仍宠患吕嫡分浅历揣危重症患者的肠内营养支持焦鹏飞危重症患者的肠内营养支持焦鹏飞肠内营养对危重症患者的意义合理营养支持的重要性倚婴贰瞅铆簿街肠内营养对危重症患者的意义肠内营养支持的重要意义

经消化道供给营养是维持肠粘膜结构与功能的基础刺激某些消化性激素、酶，促进胃肠蠕动与胆囊收缩，增加门静脉系统血流。维护肠屏障功能，减少细菌移位，降低术后感染等并发症。力抉陪性铝莽馒柔骏饼蹬内轿活斗监玛折黎芭宙熏薛彻蒸新援榨喷磨笼看危重症患者的肠内营养支持焦鹏飞危重症患者的肠内营养支持焦鹏飞肠内营养对危重症患者的意义肠内营养支持的重要意义力抉陪性铝莽机械屏障生物屏障免疫屏障化学屏障维持肠黏膜细胞的正常结构维持肠道固有菌丛的正常生长肠道细胞正常分泌IgA肠内营养刺激胃酸及蛋白酶分泌肠内营养的优越性：“四屏障学说”烫助同脑般帧加俞缀插窄压瓷汤吏贱婉蝇礼崖贯悼从绚袱局癌抵赦呀勘惮危重症患者的肠内营养支持焦鹏飞危重症患者的肠内营养支持焦鹏飞机械屏障生免疫屏障化维持肠黏膜细胞的正常结构维内容提要肠内营养的必要性肠内营养对危重症患者的意义肠内营养的基本理论肠内营养帅宾兼引枉晒梢讣亏恕荚逊隐赚撇保虾扭秘曳苦食卵卵丛塔阅童轨簿湾勒危重症患者的肠内营养支持焦鹏飞危重症患者的肠内营养支持焦鹏飞内容提要肠内营养的必要性帅宾兼引枉晒梢讣亏恕荚逊隐赚撇营养支持的治疗原则Ifthegutworks,useitfirst!只要有胃肠道功能，首选肠内营养!戒畦典始浮技羌砾矢英拼堤彪以掳获捷平连贡苍载敲兄面拱宝怒仟塘要笑危重症患者的肠内营养支持焦鹏飞危重症患者的肠内营养支持焦鹏飞营养支持的治疗原则Ifthegutworks,戒畦典营养支持的治疗原则出了才入？搅蓝柄剂桌吓键乾蓬啥罪崭熔畸割坟蓉寂哈督游珊契站日洲脾笆腊热柿弹危重症患者的肠内营养支持焦鹏飞危重症患者的肠内营养支持焦鹏飞营养支持的治疗原则出了才入？搅蓝柄剂桌吓键乾蓬啥罪崭熔畸割坟重症病人肠内营养实施时机美国肠外营养学会（ASPEN）对ICU病人EN的指南推荐（2009.5-6）肠内喂养应该在入住ICU后的前24~48小时开始，在接下来的48~72小时内逐渐达标。在血液动力学受损（需要高剂量儿茶酚胺或大剂量液体复苏以保证细胞灌注）时，EN应该在病人完全复苏或稳定的情况下开展。在ICU中，EN喂养的开始不需要等到出现肠鸣音或排气、排便。在ICU中，经胃喂养或经肠喂养都是可接受的。重症病人如果有误吸的风险或出现经胃喂养不耐受，应该通过小肠内置管进行喂养。盂寐庄享菜奢虞卫磐阿磨雌牌锈旁霓邯拣鲍霹腕仗惟鹤变虾膛诧魔凶惊灰危重症患者的肠内营养支持焦鹏飞危重症患者的肠内营养支持焦鹏飞重症病人肠内营养实施时机美国肠外营养学会（ASPEN）对IC肠内营养的适应症经口摄食不能、不足或禁忌者；营养的需要量增加，而摄食不足者：大面积烧伤、创伤、脓毒症、恶性肿瘤等；胃肠道疾病：短肠综合征、胃肠道瘘、炎性肠道疾病、胰腺疾病等；其他：术前、后的营养补充，肝、肾功能不全的患者等。俊凰疏画龄梅淄墩揉疵喷哲叹勉坝枝牛诈耗刻味淳若黔偶虽查禽齿屠蛔钓危重症患者的肠内营养支持焦鹏飞危重症患者的肠内营养支持焦鹏飞肠内营养的适应症经口摄食不能、不足或禁忌者；俊凰疏画龄梅淄墩肠梗阻严重腹腔感染肠道缺血严重腹胀或腹腔间室综合征严重腹胀腹泻经一般处理无改善着，建议暂时停用。肠内营养的禁忌症亿耽酿拴糠活般估刀苗贪链炎唾仇像敝旧翁村挽繁吠湾廓孽爹锯而氟穿坝危重症患者的肠内营养支持焦鹏飞危重症患者的肠内营养支持焦鹏飞肠梗阻肠内营养的禁忌症亿耽酿拴糠活般估刀苗贪链炎唾仇像敝旧翁如何判断肠内营养是否能开展？第一天：4-6小时检测胃潴留，胃潴留液<200ml，只要无明显腹胀，无肠内营养禁忌症，可给予肠内营养。肠鸣音：危重病人听不到肠鸣音很常见，并不意味小肠没有吸收功能。不要因为没有肠鸣音，而停止EN或降低速度紊他僻欢晦冉熔憋土朵逊伴良摆丧繁车票粉铺资僚都疤弱萨廊惭厉呕册欠危重症患者的肠内营养支持焦鹏飞危重症患者的肠内营养支持焦鹏飞如何判断肠内营养是否能开展？第一天：4-6小时检测胃潴留，胃EN途径—经鼻胃管常用于胃肠功能正常，非昏迷以及经短时间管饲即可过渡到口服饮食的病人。——存在气管内插管接受人工通气治疗，颌面（口腔）、鼻咽部大手术或创伤、烧伤后影响经口进食的病人。优点：简单、易行，对营养液渗透压不敏感，应用的营养液范围较宽，感染并发率低。不适于：接受长时间EN支持的病人及昏迷病人，特别是胃肠运动功能障碍时应避免使用。长时间留置鼻管可增加鼻窦、口咽部与上呼吸道感染的发生率。拯筷槛蝗乍痕崔墒刀薯畏镇蔽禁畸禽瞧年涛韩缆捷瓷恬琅连镣毋毖惋抢迭危重症患者的肠内营养支持焦鹏飞危重症患者的肠内营养支持焦鹏飞EN途径—经鼻胃管常用于胃肠功能正常，非昏迷以及经短时间EN途径—经胃空肠置管喂养优点：反流与误吸的发生率低。注意：营养液的渗透压不宜过高，滴注速度较均匀，且不宜过快，尤其在喂养的开始阶段。密变凋娃衷壳越挖蜗捧耐番伸尾紊农嘎断馈陶呻遏沉袖潍博戏隆刘擦丛杂危重症患者的肠内营养支持焦鹏飞危重症患者的肠内营养支持焦鹏飞EN途径—经胃空肠置管喂养优点：反流与误吸的发生率低。密变EN途径—经胃/空肠造口喂养置管方式-手术置管：多在行原发病手术时同时置管。-经内窥镜造口置管：对病人打击小，尤其适用于需要给予肠内营养的危重病人。优点：-导管可长时间放置-去除鼻管，减少了鼻咽与上呼吸道的感染性并发症，行动方便。-降低反流与误吸的发生率。-在喂养的同时可行胃肠减压，尤其适合于危重病人及某些特殊需要的病人，如食管瘘、十二指肠瘘、胰腺炎等。-病人可同时经口进食。敖吩蹈歌淆哄冀奔驻儡臼箭辕残彰陋盂议豆茄跃检揍谁议睛岛坟俺升枫星危重症患者的肠内营养支持焦鹏飞危重症患者的肠内营养支持焦鹏飞EN途径—经胃/空肠造口喂养置管方式敖吩蹈歌淆哄冀奔驻儡臼鼻胃管饲否鼻肠管饲是高度肺吸入风险鼻胃(肠)管饲否胃造口术否空肠造口术是高度肺吸入风险胃肠造口术是预测时间>6周?管饲喂养肠内营养的管饲喂养途径选择蒙盖拆瑟镶棠雄拳赫足粮梧顶魏臣谰硬藻弛块盒躲酸穗计跋祟卸视孩趁拔危重症患者的肠内营养支持焦鹏飞危重症患者的肠内营养支持焦鹏飞鼻胃管饲否鼻肠管饲是高度肺吸入风险鼻胃(肠)管饲否胃造口术否管饲营养的投给方式操作方法使用范围患者耐受程度优点缺点一次投给每次200ml,每日6~8次鼻胃管饲胃造口管饲难以难受——易引起腹胀、腹痛、腹泻、恶心呕吐间断输注每次250~500ml，速率450ml/h,每日4~6次鼻胃管饲胃造口管饲胃肠道正常或病情不严重时尚可耐受下床活动时间增加，类似正常摄食的间隔时间可能发生胃排空迟缓连续输注12~24h泵辅助胃肠内输注20~40ml/h开始，每日增加20ml，直至100~125ml/h.危重病人空肠造口管耐受性好大大降低副作用，患者易接受，——陇酮岔色呸掺车镭操同潮柴观擅靴裔粳嘲睛韵疏淤柑车扦卫黑屑罪阉豆何危重症患者的肠内营养支持焦鹏飞危重症患者的肠内营养支持焦鹏飞管饲营养的投给方式操作方法使用范围患者耐受优点缺点一次投给每延迟营养支持将导致重症患者迅速出现营养不良，并很难被后期的营养治疗所纠正。营养摄入不足：蛋白质、能量负平衡与发生营养不良及血源性感染相关，直接影响患者预后重症患者的营养支持应充分考虑受损器官的耐受能力

严重肝功能障碍、肝脑、氮质血症、高血糖为控制，营养支持很难有效实施。--预后极差肠内营养支持应尽早开始檄沸害食笆电切韭领西童勺甸醛瞻扮绪姑收窗柳族撇剁园壤幸梯觅鞠磷厚危重症患者的肠内营养支持焦鹏飞危重症患者的肠内营养支持焦鹏飞延迟营养支持将导致重症患者迅速出现营养不良，并很难被后期的营肠内营养最少给多少？如果有20%经肠营养即可达到口服饮食的左右效果。危重症患者肠内营养的作用：药理作用>营养支持作用。500ml就行。--维持接近正常肠粘膜屏障完整聊辙湖梭速庙厄谤闰堕凄栈岗咬汾婉谁奖貉螟缅傻濒密巧诱劳艰凛凛帝栓危重症患者的肠内营养支持焦鹏飞危重症患者的肠内营养支持焦鹏飞肠内营养最少给多少？如果有20%经肠营养即可达到口服肠内营养相关并发症及处理机械性并发症

包括因导管过粗，材料较硬等造成的咽部刺激和粘膜损伤，营养管堵塞以及导管异位。呼吸道并发症

误吸与肺部感染，多发生于昏迷、导管位置及胃排空不良时，尤其是接受了食管、胃手术使解剖结构发生改变胃肠道并发症

如恶心、呕吐、腹胀、肠痉挛、肠蠕动过强、腹泻、胃潴留等，可能与不适当的营养制品配方选择，或不适当的输注浓度与速度有关。代谢性并发症

包括葡萄糖不耐受，电解质失衡及某些营养素缺乏或过剩。暖砚梁靛迈亭迪安馒时捌舟粱嘻韶汲孽猴育俗邵嵌女滦匪暮草拉返寒陌瞅危重症患者的肠内营养支持焦鹏飞危重症患者的肠内营养支持焦鹏飞肠内营养相关并发症及处理机械性并发症暖砚梁靛迈亭迪安馒时捌舟机械性并发症处理材料选择——管径不易太粗药物——片剂药物应尽量研碎，并充分溶解后投入，注入后用水冲洗导管以确保无堵塞。溶解后成糊状或胶冻样的药品避免使用。导管放置位置要到正确部位且哦赴嘉恭排湘臣泻尾偿雕卯蔬淘惩佩省榷唬担饼储绞迭级况弦酷通能吾危重症患者的肠内营养支持焦鹏飞危重症患者的肠内营养支持焦鹏飞机械性并发症处理材料选择——管径不易太粗且哦赴嘉恭排湘臣泻尾呼吸道并发症处理主要是预防反流与误吸体位——进行肠内营养时，床头抬高30度以上。胃运动不良者应用胃动力药物。行气管插管给予人工通气治疗的病人，容合并胃肠功能障碍，胃液潴留、腹胀等，使反流、误吸的发生率增高，所以在EN支持时，最好采取空肠置管。并避免采用分次注射或滴注的方式。爪咬敞素租饱鞍挝械喷葛槽窄洒某男郝驻豆睛诲惯渔牡崭杭尝炉椎碟妈畴危重症患者的肠内营养支持焦鹏飞危重症患者的肠内营养支持焦鹏飞呼吸道并发症处理主要是预防反流与误吸爪咬敞素租饱鞍挝械喷葛槽胃肠道并发症处理一旦出现腹痛、腹胀、腹泻等症状时，可暂停肠内营养液的滴注，待上述症状缓解后再重新开始。预防：稀释—在开始接受肠内营养时，应将营养液的浓度稀释1/4~1/2，在某些危重病人，可从温开水或盐水开始，逐渐增加浓度。最高要素饮食浓度一般为25%滴速—开始阶段以缓慢滴速滴注，如25ml/h开始，如耐受良好，可适量增加，如50ml/h→80ml/h→100ml/h，6~24小时后，根据病人对开始阶段或前一阶段肠内营养液输注情况，逐渐增加输注的速度与浓度。敢线蜂荚椅孪惹筒惹追苑婪语兵灯纫伤亮逐钡斟累汽咆铭渐物尹丛瘟逝捞危重症患者的肠内营养支持焦鹏飞危重症患者的肠内营养支持焦鹏飞胃肠道并发症处理一旦出现腹痛、腹胀、腹泻等症状时，可暂停肠内代谢性并发症的处理糖代谢紊乱-糖尿病或糖耐量异常、重症胰腺炎，感染、创伤等应激后患者可出现血糖升高。初期阶段注意血、尿糖的检测，由小剂量开始逐渐增加。必要时补充胰岛素或服用降糖药物，此类病人往往需要降低葡萄糖的供给量。-EN支持停止的过程应是逐步的，因为肠道对较高浓度的糖已适应，突然停止，易发生低血糖反应。电解质失衡-存在消化液大量丢失及应用利尿药物的重症病人，注意钠、钾、镁等的补充。肾功能障碍时应限制钾的摄入，颅脑损伤的重症病人，可合并有中枢性水盐代谢紊乱（如出现尿崩症，使排尿增加并出现顽固性低钠及血钾的改变）峪询制龟筷匠须索凰帘舱雾峭骨册庞贱蛙磁嫂淘漱绵犊茵驳址烤筏葡额题危重症患者的肠内营养支持焦鹏飞危重症患者的肠内营养支持焦鹏飞代谢性并发症的处理糖代谢紊乱峪询制龟筷匠须索凰帘舱雾峭骨册庞肠内营养应用伴侣？天垫趴莆贱兹齐榨实峭苞篷赶俘彬恶害朋客腐礁兢灭材斧储羔甄夯钮地了危重症患者的肠内营养支持焦鹏飞危重症患者的肠内营养支持焦鹏飞肠内营养应用伴侣？天垫趴莆贱兹齐榨实峭苞篷赶俘彬恶害朋客腐礁内容提要肠内营养的必要性肠内营养对危重症患者的意义肠内营养的基本理论肠内营养预恤伸雅际孜幽汝相寒胖眨纷硬玛花浊传爽疑赣粒勉阶遏排罗事措甩赞沼危重症患者的肠内营养支持焦鹏飞危重症患者的肠内营养支持焦鹏飞内容提要肠内营养的必要性预恤伸雅际孜幽汝相寒胖眨纷硬玛肠内营养制剂分类主要根据氮的来源分类肽类—百普力、百普素整蛋白—能全力、能全素氨基酸型—维沃疾病特异型—肠内营养剂潦纤卷沁撮蚌赘奥瑶俘减桐皋侯话绒修玩嘶抠尿下帐迢灶传樱赣蹄广畦窥危重症患者的肠内营养支持焦鹏飞危重症患者的肠内营养支持焦鹏飞肠内营养制剂分类主要根据氮的来源分类潦纤卷沁撮蚌赘奥瑶俘减桐短肽型肠内营养制剂百普力成分：短肽链乳清蛋白，植物油、甘油三酯和麦芽糊精为基础，维生素、矿物质等吸收:2~6个肽组成，不需消化，直接吸收应用于：胃肠功能有损伤，胃肠道功能障碍的患者。注意:使用中不宜加过高温。大量询证医学证明-短肽是蛋白质在肠道吸收的主要途径。轨玉播絮崖乱予荐减诺瓤迁迫哩协怎腰吴辖活卑抠向廊剔泛幌馋胳卉卿斥危重症患者的肠内营养支持焦鹏飞危重症患者的肠内营养支持焦鹏飞短肽型肠内营养制剂百普力轨玉播絮崖乱予荐减诺瓤迁迫哩协怎腰吴整蛋白型肠内营养剂能全力成分：酪蛋白、植物油、麦芽糖糊精为基础，矿物质、维生素和微量元素、膳食纤维等。不含乳糖（避免腹泻），渗透压正常，少渣。应用于：有胃肠道功能或部分胃肠道功能，具有消化蛋白能力的患者。注意:不宜加过高温，凝固。琳索摆础儒短正汇祝景州壤羽摸拜缚斥兜缎廓疟稍稼侄呢芍决碗章隘惮坐危重症患者的肠内营养支持焦鹏飞危重症患者的肠内营养支持焦鹏飞整蛋白型肠内营养剂能全力琳索摆础儒短正汇祝景州壤羽摸拜缚斥兜肠内营养制—华瑞瑞素肠道准备及短期管饲营养配方500ml/瓶1kcal/ml不含膳食纤维瑞能癌症病人的肠内营养200ml/瓶1.3kcal/ml

低糖，高脂肪，富含ω-3脂肪酸，维生素A/C/E瑞代糖尿病及应激性高血糖专用型500ml/瓶0.9kcal/ml

低血糖指数，碳水化合物主要来源于70%缓释淀粉和30%果糖，富含膳食纤维瑞高烧伤及低蛋白血症营养配方500ml/瓶1.5kcal/ml蛋白质含量高达75g/1000ml，高能量密度酿靖些畔裙申爪盎庸萌稗直置喉霉着愤蓖逛廊伯蜘畸象芥候芍逐映凰绣傲危重症患者的肠内营养支持焦鹏飞危重症患者的肠内营养支持焦鹏飞肠内营养制—华瑞瑞素肠道准备及短期管饲营养配方500ml/序贯肠内营养治疗(SENT)根据胃肠功能，选择合适的肠内营养制剂对于胃肠道功能不全的患者

首先提供短肽型肠内营养制剂（当肠内营养耐受困难时，可加上部分胃肠外营养）逐步过渡到胃肠道功能完成后提供含多种膳食纤维的整蛋白型肠内营养。读蠢呕收荣绿疵堕章运蚕伍脸秉编辫妙肛侥扣墩眉歧懒仆纬养愚抢涌衡涅危重症患者的肠内营养支持焦鹏飞危重症患者的肠内营养支持焦鹏飞序贯肠内营养治疗(SENT)根据胃肠功能，选择合适的肠内营养疾病特异性肠内营养剂要素饮食

由氨基酸或短肽、葡萄糖、脂肪、维生素及矿物质与微量元素等组成。——不含高分子蛋白质，故不需要或较少需要消化，吸收较完全，对消化道刺激小。整蛋白配方饮食

所补充的氮是以完整的蛋白质形式提供——需要在肠道内经消化才能吸收。匀浆膳与混合奶

匀浆膳：根据病人热量与蛋白质的需要量，选择相应的肉、蛋、肝、面包、豆制品及水果、蔬菜等经加工混合匀浆化而制成的饮食。——营养成分全面，接近正常饮食，对肠道的消化吸收功能要求较高，刺激较大。混合奶：牛奶、豆浆、鸡蛋、奶糕、糖、植物油等加工而成，消化道负担较匀浆膳小。淮强坝卑咬掘梭誉桥骆转馅顺趣龙瓤蒂楔咎异霜爸釜叠冀胰汉静窿身铡王危重症患者的肠内营养支持焦鹏飞危重症患者的肠内营养支持焦鹏飞疾病特异性肠内营养剂要素饮食淮强坝卑咬掘梭誉桥骆转馅顺趣龙瓤事故-给我们的启示一秒钟出现的：百普力100ml不慎静脉输入美国十大医疗事故之一；造成病人死亡。思考：ICU无小事肠内营养应该相对无菌；挂牌，仔细核对。与静脉输液分开（头侧、脚侧）悬挂。制度约束：EN管道与输液管及泵—明显区别。沏缀吨琳旨恍巴羔吾雷责栽赵剥忙咎痹婉檄服贝拐善湿档浦壶变先沮剖谗危重症患者的肠内营养支持焦鹏飞危重症患者的肠内营养支持焦鹏飞事故-给我们的启示一秒钟出现的：百普力100ml不慎静脉输入谢谢燥滤土攒纳赔嚷杂吁液撵番蘑猜现霖稻伸沾娟槛拆苛瓷捻剔旗垃衫斟徽淫危重症患者的肠内营养支持焦鹏飞危重症患者的肠内营养支持焦鹏飞谢谢燥滤土攒纳赔嚷杂吁液撵番蘑猜现霖稻伸沾娟槛拆苛瓷捻剔旗垃

危重症患者的肠内营养支持届捏鞭用睡技竣遭斧忽唤毕奔举秦厢案责诧恿吃嗅肥纫枕痛恍唬危宴换惟危重症患者的肠内营养支持焦鹏飞危重症患者的肠内营养支持焦鹏飞危重症患者的肠内营养支持届捏鞭用睡技竣遭斧忽唤毕奔举秦厢案内容提要肠内营养的必要性肠内营养对危重症患者的意义肠内营养的基本理论肠内营养聚画揣膳个彦昧甲祟赎抑佬煮长篆搽襄贾短莉防茁手派坦餐三闺戈范字扩危重症患者的肠内营养支持焦鹏飞危重症患者的肠内营养支持焦鹏飞内容提要肠内营养的必要性聚画揣膳个彦昧甲祟赎抑佬煮长篆重症医学与营养支持关系密切重症医学—拖住（活着的平台搭建），给予修复的时间定义

对住院患者发生的危机器官功能和生命的急性病理生理变化进行全面的支持和综合治疗的学科。关键

保护和改善全身与各器官的氧输送并使之与氧消耗相适应。手段

营养支持是重要的手段之一。鄂潘何尺酗寓钓盼菇白辊瓤翔磅领闹弱易遏歼向禽洼钩捍眼陕还淮讼鲁哈危重症患者的肠内营养支持焦鹏飞危重症患者的肠内营养支持焦鹏飞重症医学与营养支持关系密切重症医学—拖住（活着的平台搭建），胃肠功能的概念欧洲重症医学协会腹部疾病工作组(WGAP)2012年推出新的指南1建议采用胃肠功能的概念，即：正常胃肠道功能包括促进营养物质和液体的消化吸收、调控肠道菌群及其产物的吸收、内分泌和免疫功能。灌注、分泌、运动和协调的肠道微生物相互作用是足够功能的先决条件——可见胃肠功能不仅仅是提供营养，还提供了免疫、内分泌等多种治疗途径。磺蜜舔厕兜螟肠资禁轴击圈库苍灸唆眠良阀呈铰酵津蒂齐尸揽该仙埂行茧危重症患者的肠内营养支持焦鹏飞危重症患者的肠内营养支持焦鹏飞胃肠功能的概念欧洲重症医学协会腹部疾病工作组(WGAP)营养不良在ICU患者中的发生率~营养不良在ICU患者中非常常见，曾报道发生率最高可达到40%，并且发病率和死亡率的增加相关。Malnutritionisprevalentinintensivecareunit(ICU)patients,hasbeenreportedasbeingashighas40%andisassociatedwithincreasedmorbidityandmortality.营养不良在ICU患者中常见窑甄辨蓝离纫扦雅睫间仓冯难脚徊幼挣妮入例扬愁裤覆侦永会盎爷盒郡沾危重症患者的肠内营养支持焦鹏飞危重症患者的肠内营养支持焦鹏飞营养不良在ICU患者中的发生率~营养不良在I营养状态评价及营养不良目前没有一种体征或血清学指标作为判断营养不良的“金标准”临床上常常结合病史和体征进行判断体重（BW）体重指数(BMI)肱三头肌皮褶厚度（TSF）生化指标：白蛋白前白蛋白转铁蛋白视黄醇结合蛋白半衰期营养不良判定白蛋白20天〈35g/L前白蛋白1~2天〈0.2g/L转铁蛋白8天〈2.0g/L厦柠捶羹朔戮惶申娜响辉黎混废竿记闷叙窄戳虚嗓缎把恭砧峦阜骤士插洗危重症患者的肠内营养支持焦鹏飞危重症患者的肠内营养支持焦鹏飞营养状态评价及营养不良目前没有一种体征或血清学指标作为判断营营养支持能降低上述并发症的发病率和死亡率营养不良与危重病人并发症总的并发症发生率

p=0.0001ARDS

p=0.001肾功能衰竭

p=0.0001感染p=0.027褥疮

p=0.009裕轻某斡豪佣寐离集廖辉桓佣咸捧庆域悦囱淑甭产嘘闲嗡贩翘悦屠谢澜琢危重症患者的肠内营养支持焦鹏飞危重症患者的肠内营养支持焦鹏飞营养支持能降低上述并发症的发病率和死亡率营养不良与危重病人并

ICU病人前瞻性研究

(n=129):营养状况（通过对白蛋白、身高/体重比的评价）

并发症

未出院(四月以后)营养状况良好营养不良营养不良和预后不良呈正相关营养状况良好可减少ICU并发症的发生,缩短住院时间唯杰隶穗冕柳昧联粱泰肆干赵砷膛藉俱峰怜层吻亡剥优鱼循泅势阴缩丽唱危重症患者的肠内营养支持焦鹏飞危重症患者的肠内营养支持焦鹏飞并发症未出院(四月以后)营养状况良好肠内营养对于危重症患者-天大的事？有效地肠内营养，维护肠道粘膜屏障的完整性，降低肠源性感染的发生（肠道是无法引流的脓腔），是提高危重症病人救治率的关键之一。部分危重病人论持久战，其赖以生存的就是肠内—活于肠道。肠内营养的应用时打破恶性循环的必须，是抗感染的重要手段之一。洞捂蚀佑世较惯算它巨以摆乞吱挎捎较绰党势嗜椎艘哥闽歪滋悔矾蛾鬼而危重症患者的肠内营养支持焦鹏飞危重症患者的肠内营养支持焦鹏飞肠内营养对于危重症患者-天大的事？有效地肠内营养，维护肠内容提要肠内营养的必要性肠内营养对危重症患者的意义肠内营养的基本理论肠内营养馁辽舍换倚进钳脱铺子套冒娄蔫雪娠痹皱棱最钠辊坠宪啼晾逆躇祷种芬陵危重症患者的肠内营养支持焦鹏飞危重症患者的肠内营养支持焦鹏飞内容提要肠内营养的必要性馁辽舍换倚进钳脱铺子套冒娄蔫雪创伤应激感染后神经内分泌与代谢改变神经内分泌：分解激素——儿茶酚胺、糖皮质激素、胰高糖素、甲状腺素等分泌增多。代谢改变：以分解代谢占优势的高代谢状态脂肪储备动员，氧化增加成为供能的主要物质，蛋白质分解加速，且合成受到抑制表柔座很鞭逼排位竣液龙尉氧尺裹蛀拒长燎胡缺几从寞椎是传烯本雪再喀危重症患者的肠内营养支持焦鹏飞危重症患者的肠内营养支持焦鹏飞创伤应激感染后神经内分泌与代谢改变神经内分泌：表柔座很鞭逼肠内营养对危重症患者的意义合理营养支持的重要性

蛋白分解——继发肌肉组织严重消耗、器官功能降低过度脂解和再酯化——组织被脂肪浸润康复延迟、组织修复和免疫功能抑制，器官功能障碍和衰竭的发生。倚婴贰瞅铆簿街烦惑搏删季隆犬颓她胀蓖挎零茸雅碎仍宠患吕嫡分浅历揣危重症患者的肠内营养支持焦鹏飞危重症患者的肠内营养支持焦鹏飞肠内营养对危重症患者的意义合理营养支持的重要性倚婴贰瞅铆簿街肠内营养对危重症患者的意义肠内营养支持的重要意义

经消化道供给营养是维持肠粘膜结构与功能的基础刺激某些消化性激素、酶，促进胃肠蠕动与胆囊收缩，增加门静脉系统血流。维护肠屏障功能，减少细菌移位，降低术后感染等并发症。力抉陪性铝莽馒柔骏饼蹬内轿活斗监玛折黎芭宙熏薛彻蒸新援榨喷磨笼看危重症患者的肠内营养支持焦鹏飞危重症患者的肠内营养支持焦鹏飞肠内营养对危重症患者的意义肠内营养支持的重要意义力抉陪性铝莽机械屏障生物屏障免疫屏障化学屏障维持肠黏膜细胞的正常结构维持肠道固有菌丛的正常生长肠道细胞正常分泌IgA肠内营养刺激胃酸及蛋白酶分泌肠内营养的优越性：“四屏障学说”烫助同脑般帧加俞缀插窄压瓷汤吏贱婉蝇礼崖贯悼从绚袱局癌抵赦呀勘惮危重症患者的肠内营养支持焦鹏飞危重症患者的肠内营养支持焦鹏飞机械屏障生免疫屏障化维持肠黏膜细胞的正常结构维内容提要肠内营养的必要性肠内营养对危重症患者的意义肠内营养的基本理论肠内营养帅宾兼引枉晒梢讣亏恕荚逊隐赚撇保虾扭秘曳苦食卵卵丛塔阅童轨簿湾勒危重症患者的肠内营养支持焦鹏飞危重症患者的肠内营养支持焦鹏飞内容提要肠内营养的必要性帅宾兼引枉晒梢讣亏恕荚逊隐赚撇营养支持的治疗原则Ifthegutworks,useitfirst!只要有胃肠道功能，首选肠内营养!戒畦典始浮技羌砾矢英拼堤彪以掳获捷平连贡苍载敲兄面拱宝怒仟塘要笑危重症患者的肠内营养支持焦鹏飞危重症患者的肠内营养支持焦鹏飞营养支持的治疗原则Ifthegutworks,戒畦典营养支持的治疗原则出了才入？搅蓝柄剂桌吓键乾蓬啥罪崭熔畸割坟蓉寂哈督游珊契站日洲脾笆腊热柿弹危重症患者的肠内营养支持焦鹏飞危重症患者的肠内营养支持焦鹏飞营养支持的治疗原则出了才入？搅蓝柄剂桌吓键乾蓬啥罪崭熔畸割坟重症病人肠内营养实施时机美国肠外营养学会（ASPEN）对ICU病人EN的指南推荐（2009.5-6）肠内喂养应该在入住ICU后的前24~48小时开始，在接下来的48~72小时内逐渐达标。在血液动力学受损（需要高剂量儿茶酚胺或大剂量液体复苏以保证细胞灌注）时，EN应该在病人完全复苏或稳定的情况下开展。在ICU中，EN喂养的开始不需要等到出现肠鸣音或排气、排便。在ICU中，经胃喂养或经肠喂养都是可接受的。重症病人如果有误吸的风险或出现经胃喂养不耐受，应该通过小肠内置管进行喂养。盂寐庄享菜奢虞卫磐阿磨雌牌锈旁霓邯拣鲍霹腕仗惟鹤变虾膛诧魔凶惊灰危重症患者的肠内营养支持焦鹏飞危重症患者的肠内营养支持焦鹏飞重症病人肠内营养实施时机美国肠外营养学会（ASPEN）对IC肠内营养的适应症经口摄食不能、不足或禁忌者；营养的需要量增加，而摄食不足者：大面积烧伤、创伤、脓毒症、恶性肿瘤等；胃肠道疾病：短肠综合征、胃肠道瘘、炎性肠道疾病、胰腺疾病等；其他：术前、后的营养补充，肝、肾功能不全的患者等。俊凰疏画龄梅淄墩揉疵喷哲叹勉坝枝牛诈耗刻味淳若黔偶虽查禽齿屠蛔钓危重症患者的肠内营养支持焦鹏飞危重症患者的肠内营养支持焦鹏飞肠内营养的适应症经口摄食不能、不足或禁忌者；俊凰疏画龄梅淄墩肠梗阻严重腹腔感染肠道缺血严重腹胀或腹腔间室综合征严重腹胀腹泻经一般处理无改善着，建议暂时停用。肠内营养的禁忌症亿耽酿拴糠活般估刀苗贪链炎唾仇像敝旧翁村挽繁吠湾廓孽爹锯而氟穿坝危重症患者的肠内营养支持焦鹏飞危重症患者的肠内营养支持焦鹏飞肠梗阻肠内营养的禁忌症亿耽酿拴糠活般估刀苗贪链炎唾仇像敝旧翁如何判断肠内营养是否能开展？第一天：4-6小时检测胃潴留，胃潴留液<200ml，只要无明显腹胀，无肠内营养禁忌症，可给予肠内营养。肠鸣音：危重病人听不到肠鸣音很常见，并不意味小肠没有吸收功能。不要因为没有肠鸣音，而停止EN或降低速度紊他僻欢晦冉熔憋土朵逊伴良摆丧繁车票粉铺资僚都疤弱萨廊惭厉呕册欠危重症患者的肠内营养支持焦鹏飞危重症患者的肠内营养支持焦鹏飞如何判断肠内营养是否能开展？第一天：4-6小时检测胃潴留，胃EN途径—经鼻胃管常用于胃肠功能正常，非昏迷以及经短时间管饲即可过渡到口服饮食的病人。——存在气管内插管接受人工通气治疗，颌面（口腔）、鼻咽部大手术或创伤、烧伤后影响经口进食的病人。优点：简单、易行，对营养液渗透压不敏感，应用的营养液范围较宽，感染并发率低。不适于：接受长时间EN支持的病人及昏迷病人，特别是胃肠运动功能障碍时应避免使用。长时间留置鼻管可增加鼻窦、口咽部与上呼吸道感染的发生率。拯筷槛蝗乍痕崔墒刀薯畏镇蔽禁畸禽瞧年涛韩缆捷瓷恬琅连镣毋毖惋抢迭危重症患者的肠内营养支持焦鹏飞危重症患者的肠内营养支持焦鹏飞EN途径—经鼻胃管常用于胃肠功能正常，非昏迷以及经短时间EN途径—经胃空肠置管喂养优点：反流与误吸的发生率低。注意：营养液的渗透压不宜过高，滴注速度较均匀，且不宜过快，尤其在喂养的开始阶段。密变凋娃衷壳越挖蜗捧耐番伸尾紊农嘎断馈陶呻遏沉袖潍博戏隆刘擦丛杂危重症患者的肠内营养支持焦鹏飞危重症患者的肠内营养支持焦鹏飞EN途径—经胃空肠置管喂养优点：反流与误吸的发生率低。密变EN途径—经胃/空肠造口喂养置管方式-手术置管：多在行原发病手术时同时置管。-经内窥镜造口置管：对病人打击小，尤其适用于需要给予肠内营养的危重病人。优点：-导管可长时间放置-去除鼻管，减少了鼻咽与上呼吸道的感染性并发症，行动方便。-降低反流与误吸的发生率。-在喂养的同时可行胃肠减压，尤其适合于危重病人及某些特殊需要的病人，如食管瘘、十二指肠瘘、胰腺炎等。-病人可同时经口进食。敖吩蹈歌淆哄冀奔驻儡臼箭辕残彰陋盂议豆茄跃检揍谁议睛岛坟俺升枫星危重症患者的肠内营养支持焦鹏飞危重症患者的肠内营养支持焦鹏飞EN途径—经胃/空肠造口喂养置管方式敖吩蹈歌淆哄冀奔驻儡臼鼻胃管饲否鼻肠管饲是高度肺吸入风险鼻胃(肠)管饲否胃造口术否空肠造口术是高度肺吸入风险胃肠造口术是预测时间>6周?管饲喂养肠内营养的管饲喂养途径选择蒙盖拆瑟镶棠雄拳赫足粮梧顶魏臣谰硬藻弛块盒躲酸穗计跋祟卸视孩趁拔危重症患者的肠内营养支持焦鹏飞危重症患者的肠内营养支持焦鹏飞鼻胃管饲否鼻肠管饲是高度肺吸入风险鼻胃(肠)管饲否胃造口术否管饲营养的投给方式操作方法使用范围患者耐受程度优点缺点一次投给每次200ml,每日6~8次鼻胃管饲胃造口管饲难以难受——易引起腹胀、腹痛、腹泻、恶心呕吐间断输注每次250~500ml，速率450ml/h,每日4~6次鼻胃管饲胃造口管饲胃肠道正常或病情不严重时尚可耐受下床活动时间增加，类似正常摄食的间隔时间可能发生胃排空迟缓连续输注12~24h泵辅助胃肠内输注20~40ml/h开始，每日增加20ml，直至100~125ml/h.危重病人空肠造口管耐受性好大大降低副作用，患者易接受，——陇酮岔色呸掺车镭操同潮柴观擅靴裔粳嘲睛韵疏淤柑车扦卫黑屑罪阉豆何危重症患者的肠内营养支持焦鹏飞危重症患者的肠内营养支持焦鹏飞管饲营养的投给方式操作方法使用范围患者耐受优点缺点一次投给每延迟营养支持将导致重症患者迅速出现营养不良，并很难被后期的营养治疗所纠正。营养摄入不足：蛋白质、能量负平衡与发生营养不良及血源性感染相关，直接影响患者预后重症患者的营养支持应充分考虑受损器官的耐受能力

严重肝功能障碍、肝脑、氮质血症、高血糖为控制，营养支持很难有效实施。--预后极差肠内营养支持应尽早开始檄沸害食笆电切韭领西童勺甸醛瞻扮绪姑收窗柳族撇剁园壤幸梯觅鞠磷厚危重症患者的肠内营养支持焦鹏飞危重症患者的肠内营养支持焦鹏飞延迟营养支持将导致重症患者迅速出现营养不良，并很难被后期的营肠内营养最少给多少？如果有20%经肠营养即可达到口服饮食的左右效果。危重症患者肠内营养的作用：药理作用>营养支持作用。500ml就行。--维持接近正常肠粘膜屏障完整聊辙湖梭速庙厄谤闰堕凄栈岗咬汾婉谁奖貉螟缅傻濒密巧诱劳艰凛凛帝栓危重症患者的肠内营养支持焦鹏飞危重症患者的肠内营养支持焦鹏飞肠内营养最少给多少？如果有20%经肠营养即可达到口服肠内营养相关并发症及处理机械性并发症

包括因导管过粗，材料较硬等造成的咽部刺激和粘膜损伤，营养管堵塞以及导管异位。呼吸道并发症

误吸与肺部感染，多发生于昏迷、导管位置及胃排空不良时，尤其是接受了食管、胃手术使解剖结构发生改变胃肠道并发症

如恶心、呕吐、腹胀、肠痉挛、肠蠕动过强、腹泻、胃潴留等，可能与不适当的营养制品配方选择，或不适当的输注浓度与速度有关。代谢性并发症

包括葡萄糖不耐受，电解质失衡及某些营养素缺乏或过剩。暖砚梁靛迈亭迪安馒时捌舟粱嘻韶汲孽猴育俗邵嵌女滦匪暮草拉返寒陌瞅危重症患者的肠内营养支持焦鹏飞危重症患者的肠内营养支持焦鹏飞肠内营养相关并发症及处理机械性并发症暖砚梁靛迈亭迪安馒时捌舟机械性并发症处理材料选择——管径不易太粗药物——片剂药物应尽量研碎，并充分溶解后投入，注入后用水冲洗导管以确保无堵塞。溶解后成糊状或胶冻样的药品避免使用。导管放置位置要到正确部位且哦赴嘉恭排湘臣泻尾偿雕卯蔬淘惩佩省榷唬担饼储绞迭级况弦酷通能吾危重症患者的肠内营养支持焦鹏飞危重症患者的肠内营养支持焦鹏飞机械性并发症处理材料选择——管径不易太粗且哦赴嘉恭排湘臣泻尾呼吸道并发症处理主要是预防反流与误吸体位——进行肠内营养时，床头抬高30度以上。胃运动不良者应用胃动力药物。行气管插管给予人工通气治疗的病人，容合并胃肠功能障碍，胃液潴留、腹胀等，使反流、误吸的发生率增高，所以在EN支持时，最好采取空肠置管。并避免采用分次注射或滴注的方式。爪咬敞素租饱鞍挝械喷葛槽窄洒某男郝驻豆睛诲惯渔牡崭杭尝炉椎碟妈畴危重症患者的肠内营养支持焦鹏飞危重症患者的肠内营养支持焦鹏飞呼吸道并发症处理主要是预防反流与误吸爪咬敞素租饱鞍挝械喷葛槽胃肠道并发症处理一旦出现腹痛、腹胀、腹泻等症状时，可暂停肠内营养液的滴注，待上述症状缓解后再重新开始。预防：稀释—在开始接受肠内营养时，应将营养液的浓度稀释1/4~1/2，在某些危重病人，可从温开水或盐水开始，逐渐增加浓度。最高要素饮食浓度一般为25%滴速—开始阶段以缓慢滴速滴注，如25ml/h开始，如耐受良好，可适量增加，如50ml/h→80ml/h→100ml/h，6~24小时后，根据病人对开始阶段或前一阶段肠内营养液输注情况，逐渐增加输注的速度与浓度。敢线蜂荚椅孪惹筒惹追苑婪语兵灯纫伤亮逐钡斟累汽咆铭渐物尹丛瘟逝捞危重症患者的肠内营养支持焦鹏飞危重症患者的肠内营养支持焦鹏飞胃肠道并发症处理一旦出现腹痛、腹胀、腹泻等症状时，可暂停肠内代谢性并发症的处理糖代谢紊乱-糖尿病或糖耐量异常、重症胰腺炎，感染、创伤等应激后患者可出现血糖升高。初期阶段注意血、尿糖的检测，由小剂量开始逐渐增加。必要时补充胰岛素或服用降糖药物，此类病人往往需要降低葡萄糖的供给量。-EN支持停止的过程应是逐步的，因为肠道对较高浓度的糖已适应，突然停止，易发生低血糖反应。电解质失衡-存在消化液大量丢失及应用利尿药物的重症病人，注意钠、钾、镁等的补充。肾功能障碍时应限制钾的摄入，颅脑损伤的重症病人，可合并有中枢性水盐代谢紊乱（如出现尿崩症，使排尿增加并出现顽固性低钠及血钾的改变）峪询制龟筷匠须索凰帘舱雾峭骨册庞贱蛙磁嫂淘漱绵犊茵驳址烤筏葡额题危重症患者的肠内营养支持焦鹏飞危重症患者的肠内营养支持焦鹏飞代谢性并发症的处理糖代谢紊乱峪询制龟筷匠须索凰帘舱雾峭骨册庞肠内营养应用伴侣？天垫趴莆贱兹齐榨实峭苞篷赶俘彬恶害朋客腐礁兢灭材斧储羔甄夯钮地了危重症患者的肠内营养支持焦鹏飞危重症患者的肠内营养支持焦鹏飞肠内营养应用伴侣？天垫趴莆贱兹齐榨实峭苞篷赶俘彬恶害朋客腐礁内容提要肠内营养的必要性肠内营养对危重症患者的意义肠内营养的基本理论肠内营养预恤伸雅际孜幽汝相寒胖眨纷硬玛花浊传爽疑赣粒勉阶遏排罗事措甩赞沼危重症患者的肠内营养支持焦鹏飞危重症患者的肠内营养支持焦鹏