糖尿病性ED的诊断与治疗-

糖尿病性ED的诊断和治疗1糖尿病&勃起功能障碍中国糖尿病患者： 4千万勃起功能障碍发生率： 30-70%内分泌功能障碍：性欲望减退神经病变：勃起神经调节障碍阴茎血管病变：阴茎海绵体充血障碍2糖尿病(diabetesmellitus,DM)Ⅰ型：缺少胰岛素Ⅱ型：胰岛素抵抗

中年人：Ⅱ型多见肥胖者：Ⅱ型多见3

并发症糖尿病性眼病糖尿病性肾病糖尿病性血管病变糖尿病性神经病变4糖尿病性ED(DMED)糖尿病性血管病变糖尿病性神经病变包括神经递质内分泌的改变等因素共同作用的结果，发生率高。有的为首发症状。

5血管因素：内皮细胞:eNOS生成减少,导致NO合成降低．advancedglycosylationendproduct(AGE)

高级糖基化终产物增加，导致平滑肌细胞舒张功能受损．糖尿病引起血管内皮损伤，使内皮素生成增加，使钙内流增多及收缩蛋白敏感性增加引起海绵体平滑肌持久收缩和不能充分舒张．HopfnerRL.Diabetologia.1999AversaAetal.DrugEvaluation.200767血管因素：糖尿病的大血管病变直接使阴茎血液灌注不足，并与微血管病变协同作用，导致海绵体缺血、缺氧，引起平滑肌的减少、纤维组织含量增加及白膜损伤等。

8神经因素:海绵体组织中:

nNOSeNOS表达下降

iNOS表达升高神经生长因子(NGF)表达升高

HurtKJ.etal.ProcNASUSA.2002.9糖尿病患者阴茎末梢神经的自发性神经病变神经纤维减少轴突变性血管狭窄引起性交感觉异常或射精障碍等10

内分泌因素：DMED患者垂体－性腺轴的紊乱导致促性腺激素的降低，引起雄激素分泌的下降。正常阴茎勃起依赖于阴茎解剖结构的完整，雄激素下降可引起海绵体组织细胞的凋亡，使阴茎的组织结构破坏而引起ED。

许松.综述.2004.中华男科学11

内分泌因素：阴茎组织中雄激素依赖区占60-70%,雄激素可通过对NOS活性的调节影响这些依赖区，维持勃起功能,雄激素降低导致依赖区域的”失控”。雄激素下降可引起性欲降低、性交快感下降及性高潮缺乏等。DinulovicD.ArchAndrol,199012心理因素：糖尿病ED通常被诊断为器质性病变．但多数患者有心理因素：自卑、回避、焦虑等精神因素均不可忽视。心理因素与ED互为因果。AversaAetal.DrugEvaluation.200713病史其它伴随疾病药物等勃起功能评价神经肌肉功能评价内分泌功能评价14国际勃起功能问卷表-5（IIEF-5)评分项目0123451对阴茎勃起和维持阴茎勃起的信心程度如何？无很低低中等高很高2受到性刺激后，有多少次阴茎能坚硬插入阴道的勃起？没有尝试性交几乎没有完全没有只有几次有时或大约一般时候大多数时候几乎每次或总是3性交时，阴茎插入阴道后维持阴茎勃起的次数有多少？没有尝试性交几乎没有完全没有只有几次有时或大约一般时候大多数时候几乎每次或总是4性交时，阴茎勃起和勃起维持到性交结束有多大困难？没有尝试性交几乎没有完全没有只有几次有时或大约一般时候大多数时候几乎每次或总是5性生活满足度如何？没有尝试性交几乎没有完全没有只有几次有时或大约一般时候大多数时候几乎每次或总是15IIEF5总分=25分轻度ED:16-21分中度ED:9-15分重度ED:<8硬度分级：1级阴茎胀大但不硬

2级硬度不足以插入

3级能插入但不坚挺

4级阴茎勃起坚挺1617

体格检查：

第二性征发育外周血管检查生殖系统检查神经系统检查18实验室检查：

血常规尿常规血生化血糖肝肾功血脂等下丘脑-垂体-性腺轴功能检查19推荐评估项目：

Rigiscan夜间阴茎勃起检测（NPT)

阴茎海绵体注射血管活性药物(ICI)阴茎彩色超声检查（CDDU)

神经肌电图性激素

20PDE5i+AVS实时勃起功能检测正常勃起反应 ED患者21阴茎夜间勃起功能监测（NPT)正常异常22阴茎勃起纵性压力测定仪23阴茎海绵体彩色多普勒超声波检测

正常 动脉性ED 静脉性ED24糖尿病患者CDDU检查示：动脉供血不足一项研究表明:在糖尿病ED和非糖尿病ED患者中，收缩期最大流速(PSV)和内径(R)有显著差异，而舒张末期流速(EDV)则无统计学差异．25神经肌电图阴部神经潜伏时间延长阴部神经传导速度减慢球海绵体反射潜伏时间延长躯体感觉诱发电位及振动感觉敏感试验异常26糖尿病ED的治疗文献称其为难治性ED保守治疗：PDE5i+内分泌治疗其它治疗方法27第一线治疗方法口服药物疗法－睾酮替代治疗：十一酸睾酮不统一,看效果.选择性磷酸二酯酶V型抑制剂(PDE5I)282930服药方法：Chronic(scheduleduse)dosingondemanddosing31一项4262例的SURE(scheduledusevsondemandregimenevaluation)研究表明：

20mg他达拉非按需服用

20mg他达拉非每周３次服用

5-6周后观察：效果类似

WespesE,etal.BJUInt.2007.99:1213233病例选择：43例32-57岁血糖控制良好睾酮水平<3ng/ml有改善性生活要求34问卷评分:IIEF平均12.36±5.73Padam评分总分:平均31.73±4.3635睾酮水平:平均2.87±0.54ng/ml对照5.23±2.42ng/ml

参考范围2-10

ng/ml36插入情况：可插入：26例插入困难：17例37治疗方法：他达拉非：根据插入情况可插入者：10mg，2/W或隔日

插入困难者：20mg,2/W或隔日

睾酮替代：十一酸睾酮口服制剂

120mg,1/d38治疗方法：上述治疗持续３个月重新进行问卷评分，了解性生活状况39治疗效果：问卷评分：治疗后IIEF-5平均18.25±7.38

治疗前IIEF-5平均12.36±5.73

40Padam评分分值由治疗前的（31.73±4.36）分下降至治疗后的（18.41±2.75）分治疗后性生活质量有明显改善41治疗效果：26例治疗前可插入者性生活满意度明显增加。(26/43,61%)17例治疗前插入困难者有12例可完成插入，性生活质量明显改善。(12/43,29%,总有效率达90%).其余5例仍不能插入，需要进一步治疗。42第二线治疗方法真空负压装置阴茎海绵体药物注射疗法经尿道给药方法(MUSE)43负压勃起装置4445药物注射疗法指导患者学会使用方法：每次性生活前适量药物注射阴茎海绵体内临床有效率：80%左右副作用： 20%左右局部疼痛、皮下淤血阴茎海绵体纤维化阴茎异常勃起4647阴茎海绵体药物注射疗法选择药物药量：罂粟碱（30mg/ml） 5-60mg 酚妥拉明(0.5mg/ml) 0.05-0.5mg 前列腺素E1(20g/ml) 2.5-40g混合剂 0.05-1ml(罂粟碱酚30mg+酚妥拉明1mg+前列腺素E20g)用胰岛素针管注入阴茎海绵体内药物反应：1minutes 开始膨胀10minutes 完全勃起

10-40minu