齐鲁医学糖尿病干预新概念

糖尿病干预新概念糖尿病干预新概念共52页，您现在浏览的是第1页!糖尿病：全球21世纪的流行病ZimmetPetal.DiabetMed.2003;20:693-702.25.039.759%10.419.788%38.244.216%1.11.759%13.626.9mi98%

81.8156.191%18.2

35.997%2003年有1.89亿患者2025年预计患者人数将达3.24亿增长72%单位：百万我国目前有4000万糖尿病患者2015年患病率超过10%，患者数超过1亿目前每天新增病例3000人糖尿病干预新概念共52页，您现在浏览的是第2页!ShawJE,etal.Diabetologia42:1050,1999ResnickHE,etal.DiabetesCare23:176,2000Barrett-ConnerE,etal.DiabetesCare21:1236,1998GenuthS,etal.DiabetesCare.2003;26(11):3160-7.高血糖的诊断IFH--IsolatedFastingHyper-glycemiaCHI-IFGIsolatedImpairedFastingGlucoseIFG+IGTIPHIsolatedPost-ChallengeHyper-glycemiaIsolatedImpairedGlucoseToleranceFPG(mmol/L)OGTT2小时血糖(mmol/L)7.07.811.1CombinedHyperglycemiaI-IGT6.15.6糖尿病前期糖尿病糖尿病干预新概念共52页，您现在浏览的是第3页!视网膜病变34.3%糖尿病肾病33.6%外周血管病变15%神经病变60.3%

心脑血管病变59%后果沈琴，贾伟平等。中华医学杂志，2006，86：1530中华糖尿病学分会慢性并发症调查组。中国医学科学院学报，2002，24：447糖尿病的危害和后果冠心病、中风肾衰失明截肢糖尿病干预新概念共52页，您现在浏览的是第4页!血糖达标的共识血糖达标对防治糖尿病血管并发症至关重要DCCTKumamoto，UKPDSUKPDS结束后的5年随访，EDIC目前的血糖控制状态与ADA、IDF所设定的治疗目标差距甚大糖尿病干预新概念共52页，您现在浏览的是第5页!01020304050607080Individualsachievingtreatmentgoals(%)HbA1c<6.5%Totalcholesterol<175mg/dLTriglycerides<150mg/dLSystolic

BP<130mmHgDiastolic

BP<80mmHg15%72%46%72%58%相对于血脂、血压、血糖控制更不理想 GaedeP,etal.NEnglJMed2003;348:383–393.theSteno-2study糖尿病干预新概念共52页，您现在浏览的是第6页!对现有OHA治疗的反思OHA单药治疗达标的障碍：症状缓解≠达标药物疗效最大化的障碍？（低血糖？耐受性？量效关系？）血糖监测？单药治疗持续的时间？OHA联合治疗达标的障碍：开始太晚？OHA联用方案的合理性？（机制互补性？疗效互补性？）联用协同作用最大化的障碍？（费用？不良反应？）血糖监测？糖尿病干预新概念共52页，您现在浏览的是第7页!β细胞功能减退是血糖异常的关键EleuterioFerrannini,MD.impairedbeta-cellfunction,in66thADA,2006不发生T2DMβ-细胞量肥胖阶段

代偿成功β-细胞凋亡增加年IGT发生T2DM1020304050607050100150糖尿病干预新概念共52页，您现在浏览的是第8页!针对不同人种T2DM糖尿病发病机制

的治疗策略非洲裔美国人：起始治疗的目标——改善胰岛素抵抗日裔/华裔美国人：起始治疗就需要针对β细胞功能缺陷和胰岛素作用障碍两个方面TorrensJI,etal.DiabetesCare.2004Feb;27(2):354-61糖尿病干预新概念共52页，您现在浏览的是第9页!传统的阶梯递序方案导致治疗时机的延迟

即使加以治疗，在欧洲和美国仍分别有61%和63%的患者达不到推荐的HbA1c目标1，27698HbA1c(%)10OADmonotherapyDietandexerciseOADcombinationOAD+

basalinsulinOADuptitrationDurationofdiabetesOAD+

multipledaily

insulininjectionsHbA1c=6.5%HbA1c=7.0%1.LieblA,etal.Diabetologia2002;45:S23–82.SaydahSH,etal.JAMA2004;291:335–423.CampbellIW.BrJCardiol2000;7:625–31AdaptedfromCampbell3糖尿病干预新概念共52页，您现在浏览的是第10页!DPP：平均空腹血糖变化DPPresearchgroup,NEnglJMed2002;346:393-403DPP研究安慰剂二甲双胍生活方式干预10010511011501234随机化后时间（年）FPG(mg/dl)糖尿病干预新概念共52页，您现在浏览的是第11页!02040601234随机化后时间（年）生活方式二甲双胍安慰剂DPPresearchgroup,NEnglJMed2002;346:393-4032小时血糖正常比例（％）DPP:每年随访2小时血糖正常的比例DPP研究糖尿病干预新概念共52页，您现在浏览的是第12页!糖尿病干预新概念共52页，您现在浏览的是第13页!糖尿病干预新概念共52页，您现在浏览的是第14页!一种OHA基础上加用基础胰岛素是最有效的诊断生活方式干预和二甲双胍治疗HbA1c

7%NOYES加用基础胰岛素b−

疗效最佳加磺脲类−

比较经济加格列酮类−

无低血糖HbA1c

7%HbA1c

7%HbA1c

7%NOYESNOYESNOYESSTEP1STEP2ORORAdaptedfromNathanDM,etal.Diabetologia2006;49:1711–21STEP2:二甲双胍之后可选择以下药物：基础胰岛素，SUs或TZDs根据HbA1c水平选择药物种类，若HbA1c水平>8.5%则应选择基础胰岛素治疗2-3个月后，如果HbA1c仍≥7%,则进入第三阶段治疗糖尿病干预新概念共52页，您现在浏览的是第15页!权威指南推荐的血糖控制目标

空腹血糖（FPG）餐后血糖（PPG）A1Cmg/dl(mmol/L)mg/dl(mmol/L)（%）中国2004糖尿病防治指南180-110(4.4-6.1)80-145（4.4-8.0）<6.5ADA2007糖尿病治疗指南2<90-130（<5.0-7.2）<180（<10.0）<7.0IDF2005亚太地区2型糖尿病指南3<110（<6.0）<145（<8.0）≤6.51.卫生部疾病控制司、中华医学会糖尿病学分会.中国糖尿病防治指南2004.2.AmericanDiabetesAssociation.StandardsofMedicalCareinDiabetes—20073.IDFWestPacific.Type2diabetes:practicaltargetsandtreatments,Fourthedition.各权威指南均明确了以“空腹血糖，餐后血糖和A1C”作为血糖控制目标糖尿病干预新概念共52页，您现在浏览的是第16页!空腹高血糖－

全天血糖控制不佳的重要原因时间（h）血浆葡萄糖(mg/dL)正常人4003002001000610141822262型糖尿病患者PolonskyKS,etal,NEnglJMed.1988May12;318(19):1231-9空腹血糖升高，餐后血糖“水涨船高”进餐进餐进餐血浆葡萄糖(mmol/L)2015105糖尿病干预新概念共52页，您现在浏览的是第17页!ADA/EASD：2型糖尿病的治疗糖尿病干预新概念共52页，您现在浏览的是第18页!早期干预\早期联合干预获得良好收益的原因糖尿病干预新概念共52页，您现在浏览的是第19页!UKPDS结束后为期5年随访所有存活的患者在UKPDS结束后即进入历时5年的随访(1997-2002年)UKPDS研究中强化血糖干预组患者的平均HbA1c水平在试验结束后第三年时上升达到与常规治疗组相当,无显著差别BasedonSpeechofRHolmanatthe18thIDFinParis糖尿病干预新概念共52页，您现在浏览的是第20页!DCCT/EDIC:

强化和常规控制组的血糖变化HbA1C(%)女性男性强化治疗组(n=295)常规治疗组(n=289)强化治疗组(n=323)常规治疗组(n=322)DCCT期间7.3±0.9†9.1±1.37.2±0.9†9.0±1.1EDIC1年7.9±1.4‡8.1±1.47.8±1.2†8.3±1.2EDIC5年7.98.0与常规治疗组相比,†p<.001,‡p<.05DCCT/EDICResearchGroup.NEnglJMed2003;348:2294-2303.糖尿病干预新概念共52页，您现在浏览的是第21页!3个步骤持续控制血糖AdaptedfromNathanDM,etal.Diabetologia2006;49:1711–21更有效，更快速的解决方案

生活干预

(HbA1c↓1–2%)二甲双胍(HbA1c↓1.5%)STEP1

启动治疗STEP2

2－3月后选择加用一种制剂STEP3

调整治疗基础胰岛素

最有效

(HbA1c↓1.5–2.5%)SUs

(HbA1c↓1.5%)TZDs

(HbA1c↓0.5–1.4%)

开始强化胰岛素治疗如果成本－效益加用第三种口服药物T2DM是一种伴随着血糖恶化而不断进展的疾病加用药物是通用的法则，是为了实现治疗达标HbA1c

≥7%HbA1c

≥7%糖尿病干预新概念共52页，您现在浏览的是第22页!建立有效的糖尿病管理体系一级预防：社区、保健中心、体检中心二级预防：等级医院内分泌科三级预防：内分泌科与相关专科引入慢病临床路径概念尽可能消除医院之间、医生之间的医疗决策的差异性。有利于医疗资源的科学合理配置促进临床决策的科学研究糖尿病干预新概念共52页，您现在浏览的是第23页!内分泌科·糖尿病中心国际保健中心十五楼糖尿病干预新概念共52页，您现在浏览的是第24页!OGTT--应在患者禁食8-12h后进行。WHO推荐成人口服75无水葡萄糖，溶于250～300ml水中，5分钟内饮完，2小时后再测静脉血浆糖。儿童按每公斤体重1.75g计算，总量不超过75g。图1糖尿病人诊断路径糖尿病干预新概念共52页，您现在浏览的是第25页!住院筛查路径针对性地有效控制糖尿病的发生发展

血糖评估（HbAlc、七点法测血糖、动态血糖监测,空腹静脉血糖,餐后2小时静脉血糖）

胰岛功能评估（胰岛素释放试验(5次)、C肽释放试验(5次)、精氨酸刺激试验（4次））

并发症评估（肝肾功能、尿肾功能、GFR电解质、血脂全套、肌电图、骨密质、尿酸、双颈动脉+双下肢动脉B超、在免散瞳照相的基础上请眼科会诊、心电图+心肌酶谱+心超,高血压者做动态血压）头颅MRI?CTA?评估根据“糖尿病人诊断路径”做出诊断：2型DM糖耐量受损（IGT）空腹血糖受损（IFG）正常相应的并发症诊断诊断问病史及家族史体检（血压、体重、BMI、足部检查、神经反射、肌力、腹部触诊,腰围,臀围等）问诊及体检做出决策收集信息糖尿病干预新概念共52页，您现在浏览的是第26页!内分泌科网页糖尿病干预新概念共52页，您现在浏览的是第27页!糖尿病起病环境因素例如营养过剩肥胖体力活动不足高胰岛素血症胰岛素抵抗HDL降低遗传易感性高血糖高血压失明肾功能衰竭心肌梗塞卒中截肢并发症视网膜病变肾脏病变动脉粥样硬化神经病变死亡致残2型糖尿病的自然病程IGR糖尿病干预新概念共52页，您现在浏览的是第28页!UKPDS35.BMJ2000;321:405–412.UKPDS35

HbA1c每降低1%的收益†p<0.0001p=0.016p<0.0001p<0.0001p<0.0001p<0.0001相对危险下降(

%)†

At7.5to<12.5years-40-35-30-25-20-15-10-50任一糖尿病相关终点微血管病变心肌梗死白内障摘除术心衰周围血管病变21%37%14%19%16%43%糖尿病干预新概念共52页，您现在浏览的是第29页!国外医学，内分泌学分册,May2005,Vol25,(3):174-8中国糖尿病患者血糖控制

现状不容乐观HbA1c分布情况6.5-7.5%(49.9%)>7.5%(38.6%)<6.5%(11.5%)糖尿病干预新概念共52页，您现在浏览的是第30页!中国OHA治疗的现状%%胰岛素治疗的倾向OHA治疗单药两种药物联合应用三种或以上药物联合二种OHA控制血糖无效使用胰岛素datafromTNS2006其它任何OHA联合应用无法控制血糖，使用胰岛素235027020406080100Mono-medicationTwomedicationbinedThreeorabovemedicationbinated76204020406080100OthersUseinsulinwhenanybinedusageofOHAareineffectivetocontrolbloodglucoseUseinsulinwhentwoOHAareineffectivetocontrolbloodglucose糖尿病干预新概念共52页，您现在浏览的是第31页!DiabetesResearchandClinicalPractice(2005)S22–S292型糖尿病的发病机理胰岛素抵抗基因环境高血糖胰岛素缺乏基因和环境因素引起胰岛素抵抗和胰岛素分泌缺陷导致了高血糖糖尿病干预新概念共52页，您现在浏览的是第32页!中国T2DM理想的治疗模式HbA1c纠正胰岛素作用障碍改善β细胞功能糖尿病干预新概念共52页，您现在浏览的是第33页!2型糖尿病的治疗要求避免药物相互作用改善胰岛素抵抗药物安全性高保护B细胞功能以血糖控制为基础的多重危险因素干预合理联合用药提高依从性和耐受性针对糖尿病病因延缓糖尿病进展降低并发症危险糖尿病干预新概念共52页，您现在浏览的是第34页!ADA/EASD：2型糖尿病的治疗糖尿病干预新概念共52页，您现在浏览的是第35页!DPP：平均HbA1c变化安慰剂二甲双胍生活方式干预6.101234随机化后时间（年）

HbA1c(%)DPPresearchgroup,NEnglJMed2002;346:393-403DPP研究糖尿病干预新概念共52页，您现在浏览的是第36页!糖尿病干预新概念共52页，您现在浏览的是第37页!糖尿病干预新概念共52页，您现在浏览的是第38页!糖尿病干预新概念共52页，您现在浏览的是第39页!通常各阶段都需要胰岛素治疗

诊断生活方式干预和二甲双胍治疗HbA1c

7%NOYES加基础胰岛素−

疗效最佳加磺脲类−

比较经济加格列酮类−

无低血糖HbA1c

7%HbA1c

7%HbA1c

7%NOYESNOYESNOYES加格列酮类胰岛素强化加基础胰岛素加磺脲类HbA1c

7%HbA1c

7%NOYESNOYES胰岛素强化治疗+二甲双胍

±格列酮类加基础胰岛素或胰岛素强化STEP1STEP2STEP3ORORAdaptedfromNathanDM,etal.Diabetologia2006;49:1711–21CheckHbA1cevery3monthsuntilHbA1cis<7%,andthenatleastonceevery6months糖尿病干预新概念共52页，您现在浏览的是第40页!

HbA1c控制要求越高,餐后血糖越重要黑色:空腹血糖的贡献率(%)白色:餐后血糖的贡献率(%)50%线Monnieretal.DiabetesCare2003;26,881-885考察空腹和餐后血糖对HbA1c的贡献糖尿病干预新概念共52页，您现在浏览的是第41页!控制空腹血糖－

有效降低24小时的血糖降低空腹血糖的同时降低餐后血糖血浆葡萄糖(mg/dL)血浆葡萄糖(mmol/L)AdaptedfromPolonskyKSetal.NEnglJMed.1988;318:1231-1239.200100时间(h)400300066101418222糖尿病

(治疗后)正常人进餐进餐进餐20151050糖尿病干预新概念共52页，您现在浏览的是第42页!糖尿病诊治现状—早期治疗刻不容缓已诊断的2型糖尿病仅50％开始治疗有50％的患者未能得到诊断IGT患病率与糖尿病患病率相当冠心病患者中有70％有高血糖状态，多数并未诊断，更未治疗糖尿病干预新概念共52页，您现在浏览的是第43页!“代谢的记忆效应”学说糖尿病干预新概念共52页，您现在浏览的是第44页!经过为期5年的随访，此前强化血糖治疗组的患者并发症风险仍然低于常规治疗组强化血糖治疗的收益长期存在UKPDS结束后为期5年随访