抗感染治疗药物-上海交大医学院课程中心30-上海交通大学课件

重点传染病防治知识

第四十七讲授课老师：倪语星上海交通大学医学院

重点传染病防治知识

第四十七讲授课老师1抗感染治疗药物包括抗菌药物抗病毒药抗真菌药抗结核药抗寄生虫药抗感染治疗药物包括2第一节抗菌药物的合理应用第一节抗菌药物的合理应用3一、基本原则一、基本原则4（一）严格掌握适应证临床上应用抗菌药物分为治疗性和预防性两种。治疗性用药的指征：诊断为细菌、真菌、结核或非结核分枝杆菌、支原体、衣原体、螺旋体、立克次体及部分原虫等病原微生物所致的感染。（一）严格掌握适应证临床上应用抗菌药物分为治疗性和预防性两种5单纯病毒性感染和其他非感染的发热性疾病（如肿瘤、白血病、胶原性疾病等）均没有使用抗菌药的指征。不能随意应用抗菌药！必须提高确诊细菌及其他致病微生物感染的能力，并能依据患者的临床表现、病原学检查结果及流行病学资料作出正确诊断。单纯病毒性感染和其他非感染的发热性疾病（如肿瘤、白血病、胶原61、非外科预防用药：仅针对一、二种特定病原菌可能引起的感染、预防在一段时间内可能发生的感染等特定情况列为指征。例如：在流脑流行期，应用有效抗菌药物预防脑膜炎奈瑟菌所致的流脑；以长效青霉素防止A群溶血性链球菌感染所致的风湿热复发等。1、非外科预防用药：仅针对一、二种特定病原菌可能引起的感染、72、外科围手术期预防使用目的：预防手术部位感染。原则：1）清洁手术：因手术野无污染，通常不需预防用抗菌药物，或仅用一剂；2）II类切口；手术范围大、时间长、失血量大、污染机会多的手术；涉及重要脏器手术或异物植入术；高龄或免疫缺陷者等高危人群手术需要预防使用抗菌药物。2、外科围手术期预防使用目的：预防手术部位感染。83）使用品种：清洁手术：主要针对葡萄球菌引起的切口感染，主要选用第一代、第二头孢菌素；清洁-污染手术：针对手术部位存在的污染或可能污染的细菌，选用第二、三代头孢菌素，若有厌氧菌合并可能则加用甲硝唑。污染手术：转为治疗性使用。4）使用时间：在术前0.5-1h给药，手术后48h停药。3）使用品种：9（二）确定致病原，针对性用药较重感染或病原不明感染的病人应尽早开始经验性抗菌药物治疗。在开始抗菌治疗前，先留取相应标本，立即送病原培养或其他病原检查，以尽早明确病原菌和药敏结果。（二）确定致病原，针对性用药较重感染或病原不明感染的病人应尽10感染病原明确以后，可根据病原种类及细菌药物敏感试验结果选用抗菌药物。对于致病原不明的感染、有传播倾向时，更应重视病原诊断。要提高感染性疾病的防治水准，必须建立标准化的临床微生物检验实验室，实验室应该与临床密切联系，互相配合。感染病原明确以后，可根据病原种类及细菌药物敏感试验结果选用抗11（1）培养阳性？病原体培养阳性并非就是感染，或一定是该病原菌感染。需依据感染部位、病人临床表现的特点以及病人不同病理、生理特点来综合分析。连续几次标本培养为同一种病原体，病人又有感染的表现，可诊断为致病病原菌；病人无感染表现，虽细菌培养阳性，或重复培养结果反复变化，则可能为污染菌或正常菌群。（1）培养阳性？病原体培养阳性并非就是感染，或一定是该病原菌12痰培养阳性：培养结果不一（表皮葡萄球菌、枯草杆菌、大肠杆菌、类白喉杆菌等），患者又无高热和肺部细湿罗音，不能按药敏报告投用抗菌药，因为肺部感染的诊断并未确定，那些细菌很可能是污染而不是感染。痰培养阳性：13来自无菌部位的标本（血液、骨髓、脑脊液、浆膜腔液）检出细菌，排除操作污染可能，即可诊断为致病菌。来自有正常菌群寄植部位的标本培养阳性，就要辨别是正常菌群还是引起感染的病原菌。通过免疫学或分子生物学等方法直接或间接检测到病原体，同样需结合实际分析其诊断价值。来自无菌部位的标本（血液、骨髓、脑脊液、浆膜腔液）检出细菌，14（2）依据感染部位和临床表现判断严重细菌感染患者出现迁移性脓肿，多考虑由金葡菌、消化链球菌、类杆菌等引起，因为该类菌产生的透明质酸酶、肝素酶等有助于细菌扩散入血。从地震倒塌的废墟中抢救出的病员常出现组织缺血坏死，皮下有捻发感常提示发生产气荚膜梭菌、梭状芽胞杆菌所致的气性坏疽。（2）依据感染部位和临床表现判断严重细菌感染患者出现迁移性脓15创面组织坏死、周缘呈黑色提示为产黑素类杆菌感染;脓液呈带荧光的黄绿色多示铜绿假单胞菌感染；慢性窦道、脓液似豆渣常为结核性病变；厌氧菌感染伴溶血性黄疸要考虑为产气荚膜梭菌所产生的α毒素所致。创面组织坏死、周缘呈黑色提示为产黑素类杆菌感染;16（3）经验用药根据感染部位、患者的病史与临床特点，结合本地区病原流行病学资料与耐药状况，针对最可能的致病原决定首选药、可选药，这是针对致病原合理应用抗菌药最实用的途径。当地细菌耐药监测结果常可反映各地常见致病菌和耐药菌的种类及其有效的抗菌药，定期根据这些资料修订经验治疗的方案，是临床选用抗菌药的重要参考，对基层医疗机构更有参考价值。（3）经验用药根据感染部位、患者的病史与临床特点，结合本地区17（三）根据抗菌药的特性临床上治疗感染患者，特别对危重感染、难治性感染如何才能取得满意的疗效？选用一个理想的抗菌药：抗菌谱在感染部位的药物浓度安全性合理的抗感染方案：剂量、时间、给药方式（三）根据抗菌药的特性临床上治疗感染患者，特别对危重感染、18（1）抗菌谱革兰阳性球菌：万古霉素与去甲万古霉素对各种革兰阳性菌，包括对耐甲氧西林金葡菌（MRSA）、耐甲氧西林凝固酶阴性葡萄球菌（MRCNS）和肠球菌具强大的抗菌活性，作用优于其他常用品种。国内至今未出现确实耐万古霉素的葡萄球菌（VRSA），故临床上治疗严重的葡萄球菌或肠球菌感染，包括MRSA、MRCNS所致的各种严重感染，万古霉素与去甲万古霉素列为首选药。（1）抗菌谱革兰阳性球菌：19利奈唑胺（linezolid）对包括耐万古霉素的葡萄球菌与肠球菌，以及MRSA、表皮葡萄球菌、耐青霉素肺炎球菌在内的各种革兰阳性菌均具良好抗菌作用，因此可用于相应的阳性菌感染。目前利奈唑胺主要用于耐万古霉素的肠球菌(VRE)与对万古霉素中介金葡菌（VISA）感染,也可用于难以忍受万古霉素或去甲万古霉素毒性的MRSA与肠球菌的严重感染。利奈唑胺（linezolid）20（2）在感染部位的浓度大多数抗菌药在血供丰富的组织及尿、浆膜腔中的浓度可达有效水平，故这些部位的细菌感染易于控制。在血供差的组织或有生理屏障的部位，药物浓度较低，如骨、脑脊液、前列腺、眼内等。临床医生应熟悉哪些抗菌药在感染部位可达有效水平，在选药时必须考虑。（2）在感染部位的浓度大多数抗菌药在血供丰富的组织及尿、浆膜21

肝、肾、肺等血供丰富组织

脑、骨、前列腺脑脊液、痰液等药物浓度高药物浓度低分布特点肝、肾、肺等脑、骨、前列腺药物浓度药物浓度分布特点22骨克林霉素林可霉素磷霉素氟喹诺酮类血浓度的0.3～2倍分布特点骨克林霉素分布特点23前列腺氟喹诺酮类大环内酯类SMZTMP四环素类分布特点前列腺氟喹诺酮类分布特点24浆膜腔和关节腔大多药物可分布至各体腔及关节腔，局部药物浓度可达血药浓度的50～100％分布特点浆膜腔和关节腔大多药物可分布至各体腔及关节腔，局部药物浓度可25胆汁胆汁/血清比值青霉素G0.5氨苄西林1～2羧苄西林0.5～0.8哌拉西林10～15苯唑西林0.2～0.4双氯西林0.05～0.08美洛西林10头孢唑林0.7头孢噻吩0.4～0.8拉氧头孢1～2头孢氨苄0.16头孢羟氨苄1头孢孟多3～4头孢呋辛0.4头孢噻肟0.1～0.5头孢他啶0.3头孢唑肟0.1～0.3头孢曲松10头孢哌酮8～12拉氧头孢1～2亚胺培南0.04氨曲南0.6分布特点胆汁胆汁/血清比值青霉素G0.5头孢羟氨苄126胆汁胆汁/血清比值庆大霉素0.3～0.6妥布霉素0.1～0.2阿米卡星0.3链霉素0.4～3.0卡那霉素1四环素5～10多西环素10～20红霉素8～25克林霉素2.5～3氯霉素0.2氨曲南0.6酮康唑低甲硝唑1利福平100TMP1～2SMZ0.4～0.7万古霉素0.5环丙沙星2.0分布特点胆汁胆汁/血清比值庆大霉素0.3～0.6氯霉素0.2分27

肾排泄：大部分药物肝胆系排泄：部分肝肠循环粪中排出：口服吸收差者其他：唾液、泪液、支气管分泌物、痰液、乳汁等排泄肾排泄：大部分药物排泄28肾排泄青霉素类、头孢类、氨基糖苷类等大环内酯类、林可霉素、利福平等大环内酯类、林可霉素、利福平等肾排泄少，尿中亦可达有效浓度磺胺类、呋喃妥因、吡哌酸、诺氟沙星等尿中达较高浓度单纯、复杂尿感选用不同药物，尿pH影响抗菌活性，肾功能减退者需调整剂量（主要经肾排泄者）排泄肾排泄排泄29（3）根据PK/PD选药时间依赖性如β内酰胺类(碳烯、青、头孢、单环)，PAE短杀菌活性的主要指标T>MIC，50％时细菌清除率>85%，60～70％，最大杀菌力，碳青霉烯可以略低浓度依赖性如氨基糖苷类、氟喹诺酮类，

PAE长杀菌力主要指标AUC24/MIC,Cmax/MIC对肺炎链球菌Gemi>Moxi>Gati>Levo（3）根据PK/PD选药时间依赖性如β内酰胺类(碳烯、青30PKPD血浓度MICPKPD血浓度MIC31药代动力学conc.vstimeConc.Time0250.00.4PK/PDeffectvstime

TimeEffect010药效动力学conc.vseffect

10-3Conc.(log)Effect药代动力学Conc.Time0250.00.4PK/PDT32T>MIC模式图T>MIC药时曲线（AUC）最低抑菌浓度（MIC）T>MIC大于给药间隔的40~50％，则可达到大于85％的临床疗效；60~70%时，达最佳细菌学疗效。T>MIC(h)给药间隔（h）×100%=?70%T>MIC模式图T>MIC药时曲线（AUC）最低抑菌浓度（M33一些抗菌药物的PK/PD特性抗菌药物杀菌类型持续抗菌作用药效参数Β内酰胺类时间依赖无或低－中度T>MIC克林霉素时间依赖低至中度T>MIC红霉素/克拉霉素时间依赖低－中度T>MICTMP-SMZ时间依赖低至中度T>MIC恶唑烷酮类时间依赖低至中度T>MIC一些抗菌药物的PK/PD特性抗菌药物杀菌类型持续抗菌药效参数34二、各类抗菌药物简介ß-内酰胺类抗生素青霉素类头孢菌素类碳青霉烯类抗生素ß内酰胺类/ß内酰胺酶抑制剂氨基糖苷类大环内酯类多肽类喹诺酮类其他类二、各类抗菌药物简介ß-内酰胺类抗生素35β内酰胺类抗生素头孢菌素类非典型类青霉素类窄谱青霉素抗葡萄球菌青霉素广谱氨基青霉素抗铜绿假单胞菌青霉素第一～四代头孢菌素口服头孢菌素单环类碳青霉烯类Β内酰胺类+酶抑制剂泰能impenem/cilastatin美平meropenemβ内酰胺类抗生素头孢菌素类非典型类青霉素类窄谱青霉素第一～四36青霉素类特点：杀菌作用强、毒性低新品种抗菌谱广、价廉青G大剂量CSF浓度高青G不耐酶过敏反应率高青霉素类特点：杀菌作用强、毒性低新品种抗菌谱广、价廉青G大剂37根据抗菌作用特点分类作用于G+球菌青G、普鲁卡因青霉素、苄星青霉素、青霉素V耐青霉素酶青霉素广谱青霉素苯唑西林、甲氧西林、部分肠杆菌科细菌氨苄西林、阿莫西林、替莫西林、海他西林、美洛西林G-菌及抗假单胞菌哌拉西林、美洛西林、阿洛西林替卡西林/克拉维酸、哌拉西林/三唑巴坦根据抗菌作用特点分类作用于G+球菌青G、普鲁卡因青霉素、苄星38青霉素类抗生素适应证青G：溶链、肺球、脑膜炎球菌，治疗肺炎、SBE、脑膜炎、气性坏疽、淋病、梅毒、钩端螺旋体、鼠咬热苯唑西林：产酶金葡菌败血症、SBE、肺炎、皮肤软组织感染氨苄西林：溶链、肺球、肠球、李斯德、流感、伤寒、肠球菌等，治疗小儿脑膜炎、伤寒、心内膜炎阿莫西林：同氨苄西林，用于泌尿、呼吸道、伤寒哌拉西林：多数肠杆菌、厌氧菌、呼吸、泌尿系、腹腔及盆腔感染青霉素类抗生素适应证青G：溶链、肺球、脑膜炎球菌，治疗肺炎、39

应用青霉素类的注意事项

无论何种给药途径，用青霉素类前必须详细询问青霉素类、其他药物过敏史及过敏性疾病史，必须先做青霉素皮试。过敏性休克一旦发生，必须就地抢救，注射肾上腺素、吸氧、应用升压药、肾上腺皮质激素等抗休克治疗。全身应用大剂量青霉素可引起腱反射增强、肌肉痉挛、抽搐、昏迷等中枢神经系统反应（青霉素脑病），常见于老年和肾功能减退者。青霉素不用于鞘内注射。青霉素钾盐不可快速静脉注射。本类药物在碱性溶液中易失活。

应用青霉素类的注意事项

无论何种给药途径，用青霉素类前必40头孢菌素类头孢菌素类41第一代头孢菌素第一代头孢噻吩头孢唑林头孢氨苄头孢拉定头孢羟氨苄主要作用于MRSA和除肠球菌外的需氧革兰阳性球菌，包括甲氧西林敏感葡萄球菌以及各组链球菌。对部分大肠埃希菌、肺炎克雷伯菌、痢疾杆菌和奇异变形杆菌等亦有较强抗菌作用；对口腔厌氧菌具抗菌活性。对青霉素酶稳定，但仍可为许多革兰阴性菌产生的β内酰胺酶所水解；血清半衰期多较短，大多为0.5～1.5小时；不易透过血脑屏障某些注射用品种对肾脏有一定毒性。第一代头孢菌素第一代头孢噻吩主要作用于MRSA和除肠球菌外的42第一代头孢菌素适应证头孢噻吩：产酶金葡菌引起感染，败血症、心内膜炎等头孢唑啉：同头孢噻吩，血浓度高，半衰期略长，对酶稳定性较头孢噻吩高，可作为外科手术的预防用药头孢氨苄：同其他第一代头孢，但抗菌作用略差用于轻中度呼吸、尿路、皮肤感染头孢拉啶：抗菌谱及适应证同头孢氨苄第一代头孢菌素适应证头孢噻吩：产酶金葡菌引起感染，败血症、心43第二代头孢菌素第二代头孢呋辛头孢替安头孢西丁头孢孟多头孢美唑头孢克洛头孢尼西头孢丙烯对革兰阳性菌的作用与第一代头孢菌素相仿或略差;对革兰阴性菌的作用则强于第一代者，但较第三代差，对某些肠杆菌科细菌和铜绿假单胞菌等革兰阴性杆菌的抗菌活性仍弱。除头孢孟多外第二代头孢菌素对多数β内酰胺酶稳定;肾毒性较小第二代头孢菌素第二代头孢呋辛对革兰阳性菌的作用与第一代头孢菌44第三代头孢菌素第三代头孢噻肟头孢他啶头孢克肟头孢唑肟头孢匹胺头孢特仑头孢地秦拉氧头孢头孢布烯头孢甲肟头孢泊肟头孢地尼头孢哌酮头孢他美对革兰阴性杆菌具强大抗菌活性对多数β内酰胺酶稳定，血清半衰期明显延长，基本无肾毒性第三代头孢菌素第三代头孢噻肟头孢他啶头孢克肟头孢唑肟头孢匹胺45头孢噻肟（Cefotaxime）对大肠埃希菌等肠杆菌科有强大抗菌作用，对G+菌亦有良好作用，对铜绿假单胞活性低对ß-内酰胺酶高度稳定约40%的药物自肝胆系统排泄，肾影响小体内有部分代谢为活性较低的去乙酰头孢噻肟适应证：敏感菌所致呼吸、尿路、肝胆系统及中枢神经系统感染头孢噻肟（Cefotaxime）对大肠埃希菌等肠杆菌科有强大46头孢曲松（Ceftrixone）抗菌作用同头孢噻肟,对铜绿假单孢活性差对ß-内酰胺酶稳定血半衰期8h，每日用药1-2次约40%的药物自胆汁排出，胆汁中浓度高，对肾功能影响小适应证：同头孢噻肟头孢曲松（Ceftrixone）抗菌作用同头孢噻肟,对铜绿假47头孢哌酮（Cefoperazone）抗菌作用较头孢曲松和头孢噻肟差，对铜绿假单胞菌具较强活性对ß-内酰胺酶不甚稳定约75%的药物自胆汁排出，胆汁中浓度高血浓度高可致出血等不良反应适应证：肠杆菌科、铜绿假单胞菌引起呼吸、泌尿及肝胆系统感染头孢哌酮（Cefoperazone）抗菌作用较头孢曲松和头孢48头孢他啶（Ceftazidime）对肠杆菌科细菌作用同头孢噻肟，对金葡菌作用为后者一半，对铜绿假单胞菌作用为头孢菌素中最强对不动杆菌、糖不发酵G-菌有较好抗菌作用毒性低、无肾毒性、出血或戒酒硫样反应适应证：G-菌包括铜绿假单胞菌所致呼吸、泌尿、腹腔、肝胆系统及中枢感染头孢他啶（Ceftazidime）对肠杆菌科细菌作用同头孢噻49第四代头孢菌素头孢匹肟cefepime头孢匹罗Cefpirome头孢克定Cefclidin对GNB包括对铜绿假单胞菌具良好抗菌作用；对3GC耐药的肠杆菌属细菌、弗劳地枸橼酸杆菌、莫根莫根菌、普鲁威登菌等可呈现敏感。对革兰阳性球菌作用强于第三代头孢菌素对BushI组染色体介导的β内酰胺酶稳定性高于3GC，同时对细菌外膜通透性增加血半衰期2h，体内很少代谢，在正常CSF中达给药量的5%-10%，主要自肾排出可用于重症GNB感染，尤其肠杆菌属的感染第四代第四代头孢菌素头孢匹肟对GNB包括对铜绿假单胞菌具良好抗菌作50各代头孢菌素特点G+G-绿脓肾毒性酶稳定一代+++++—+++二代++++—+++三代+++++++/+—+++四代+++++++++—++++各代头孢菌素特点G+G-绿脓肾毒性酶稳定一代+++++—++51应用头孢菌素类的注意事项用药前必须详细询问患者的药物过敏史。禁用于对任何一种头孢菌素类有过敏史及青霉素过敏性休克史者。有青霉素类、其他β内酰胺类及其他药物过敏史的患者，有明确应用指征时应谨慎使用本类药物。在用药过程中一旦发生过敏反应，须立即停药。如发生过敏性休克，须立即就地抢救并予以肾上腺素等相关治疗。应用头孢菌素类的注意事项用药前必须详细询问患者的药物过敏史。52注意事项本类药物多数主要经肾排泄，中度以上肾功能不全者应根据肾功能适当调整剂量。中度以上肝功能减退时，头孢哌酮、头孢曲松可能需要调整剂量。氨基糖苷类和第一代头孢菌素注射剂合用可能加重前者的肾毒性，应注意监测肾功能。头孢哌酮可导致低凝血酶原血症或出血，合用维生素K可预防出血；本药亦可引起戒酒样反应。用药期间及治疗结束后72小时内应避免摄入含酒精饮料。注意事项本类药物多数主要经肾排泄，中度以上肾功能不全者应根据53其他ß-内酰胺类抗生素拉氧头孢（Latamoxef)抗菌作用与头孢噻肟相仿，对厌氧菌作用强可引起出血和戒酒硫样反应氨曲南（Aztreonam)抗菌谱窄，肠杆菌科和铜绿假单孢具强大作用无肾毒性，可用于青霉素过敏的患者其他ß-内酰胺类抗生素拉氧头孢（Latamoxef)54重点传染病防治知识

第四十七讲授课老师：倪语星上海交通大学医学院

重点传染病防治知识

第四十七讲授课老师55抗感染治疗药物包括抗菌药物抗病毒药抗真菌药抗结核药抗寄生虫药抗感染治疗药物包括56第一节抗菌药物的合理应用第一节抗菌药物的合理应用57一、基本原则一、基本原则58（一）严格掌握适应证临床上应用抗菌药物分为治疗性和预防性两种。治疗性用药的指征：诊断为细菌、真菌、结核或非结核分枝杆菌、支原体、衣原体、螺旋体、立克次体及部分原虫等病原微生物所致的感染。（一）严格掌握适应证临床上应用抗菌药物分为治疗性和预防性两种59单纯病毒性感染和其他非感染的发热性疾病（如肿瘤、白血病、胶原性疾病等）均没有使用抗菌药的指征。不能随意应用抗菌药！必须提高确诊细菌及其他致病微生物感染的能力，并能依据患者的临床表现、病原学检查结果及流行病学资料作出正确诊断。单纯病毒性感染和其他非感染的发热性疾病（如肿瘤、白血病、胶原601、非外科预防用药：仅针对一、二种特定病原菌可能引起的感染、预防在一段时间内可能发生的感染等特定情况列为指征。例如：在流脑流行期，应用有效抗菌药物预防脑膜炎奈瑟菌所致的流脑；以长效青霉素防止A群溶血性链球菌感染所致的风湿热复发等。1、非外科预防用药：仅针对一、二种特定病原菌可能引起的感染、612、外科围手术期预防使用目的：预防手术部位感染。原则：1）清洁手术：因手术野无污染，通常不需预防用抗菌药物，或仅用一剂；2）II类切口；手术范围大、时间长、失血量大、污染机会多的手术；涉及重要脏器手术或异物植入术；高龄或免疫缺陷者等高危人群手术需要预防使用抗菌药物。2、外科围手术期预防使用目的：预防手术部位感染。623）使用品种：清洁手术：主要针对葡萄球菌引起的切口感染，主要选用第一代、第二头孢菌素；清洁-污染手术：针对手术部位存在的污染或可能污染的细菌，选用第二、三代头孢菌素，若有厌氧菌合并可能则加用甲硝唑。污染手术：转为治疗性使用。4）使用时间：在术前0.5-1h给药，手术后48h停药。3）使用品种：63（二）确定致病原，针对性用药较重感染或病原不明感染的病人应尽早开始经验性抗菌药物治疗。在开始抗菌治疗前，先留取相应标本，立即送病原培养或其他病原检查，以尽早明确病原菌和药敏结果。（二）确定致病原，针对性用药较重感染或病原不明感染的病人应尽64感染病原明确以后，可根据病原种类及细菌药物敏感试验结果选用抗菌药物。对于致病原不明的感染、有传播倾向时，更应重视病原诊断。要提高感染性疾病的防治水准，必须建立标准化的临床微生物检验实验室，实验室应该与临床密切联系，互相配合。感染病原明确以后，可根据病原种类及细菌药物敏感试验结果选用抗65（1）培养阳性？病原体培养阳性并非就是感染，或一定是该病原菌感染。需依据感染部位、病人临床表现的特点以及病人不同病理、生理特点来综合分析。连续几次标本培养为同一种病原体，病人又有感染的表现，可诊断为致病病原菌；病人无感染表现，虽细菌培养阳性，或重复培养结果反复变化，则可能为污染菌或正常菌群。（1）培养阳性？病原体培养阳性并非就是感染，或一定是该病原菌66痰培养阳性：培养结果不一（表皮葡萄球菌、枯草杆菌、大肠杆菌、类白喉杆菌等），患者又无高热和肺部细湿罗音，不能按药敏报告投用抗菌药，因为肺部感染的诊断并未确定，那些细菌很可能是污染而不是感染。痰培养阳性：67来自无菌部位的标本（血液、骨髓、脑脊液、浆膜腔液）检出细菌，排除操作污染可能，即可诊断为致病菌。来自有正常菌群寄植部位的标本培养阳性，就要辨别是正常菌群还是引起感染的病原菌。通过免疫学或分子生物学等方法直接或间接检测到病原体，同样需结合实际分析其诊断价值。来自无菌部位的标本（血液、骨髓、脑脊液、浆膜腔液）检出细菌，68（2）依据感染部位和临床表现判断严重细菌感染患者出现迁移性脓肿，多考虑由金葡菌、消化链球菌、类杆菌等引起，因为该类菌产生的透明质酸酶、肝素酶等有助于细菌扩散入血。从地震倒塌的废墟中抢救出的病员常出现组织缺血坏死，皮下有捻发感常提示发生产气荚膜梭菌、梭状芽胞杆菌所致的气性坏疽。（2）依据感染部位和临床表现判断严重细菌感染患者出现迁移性脓69创面组织坏死、周缘呈黑色提示为产黑素类杆菌感染;脓液呈带荧光的黄绿色多示铜绿假单胞菌感染；慢性窦道、脓液似豆渣常为结核性病变；厌氧菌感染伴溶血性黄疸要考虑为产气荚膜梭菌所产生的α毒素所致。创面组织坏死、周缘呈黑色提示为产黑素类杆菌感染;70（3）经验用药根据感染部位、患者的病史与临床特点，结合本地区病原流行病学资料与耐药状况，针对最可能的致病原决定首选药、可选药，这是针对致病原合理应用抗菌药最实用的途径。当地细菌耐药监测结果常可反映各地常见致病菌和耐药菌的种类及其有效的抗菌药，定期根据这些资料修订经验治疗的方案，是临床选用抗菌药的重要参考，对基层医疗机构更有参考价值。（3）经验用药根据感染部位、患者的病史与临床特点，结合本地区71（三）根据抗菌药的特性临床上治疗感染患者，特别对危重感染、难治性感染如何才能取得满意的疗效？选用一个理想的抗菌药：抗菌谱在感染部位的药物浓度安全性合理的抗感染方案：剂量、时间、给药方式（三）根据抗菌药的特性临床上治疗感染患者，特别对危重感染、72（1）抗菌谱革兰阳性球菌：万古霉素与去甲万古霉素对各种革兰阳性菌，包括对耐甲氧西林金葡菌（MRSA）、耐甲氧西林凝固酶阴性葡萄球菌（MRCNS）和肠球菌具强大的抗菌活性，作用优于其他常用品种。国内至今未出现确实耐万古霉素的葡萄球菌（VRSA），故临床上治疗严重的葡萄球菌或肠球菌感染，包括MRSA、MRCNS所致的各种严重感染，万古霉素与去甲万古霉素列为首选药。（1）抗菌谱革兰阳性球菌：73利奈唑胺（linezolid）对包括耐万古霉素的葡萄球菌与肠球菌，以及MRSA、表皮葡萄球菌、耐青霉素肺炎球菌在内的各种革兰阳性菌均具良好抗菌作用，因此可用于相应的阳性菌感染。目前利奈唑胺主要用于耐万古霉素的肠球菌(VRE)与对万古霉素中介金葡菌（VISA）感染,也可用于难以忍受万古霉素或去甲万古霉素毒性的MRSA与肠球菌的严重感染。利奈唑胺（linezolid）74（2）在感染部位的浓度大多数抗菌药在血供丰富的组织及尿、浆膜腔中的浓度可达有效水平，故这些部位的细菌感染易于控制。在血供差的组织或有生理屏障的部位，药物浓度较低，如骨、脑脊液、前列腺、眼内等。临床医生应熟悉哪些抗菌药在感染部位可达有效水平，在选药时必须考虑。（2）在感染部位的浓度大多数抗菌药在血供丰富的组织及尿、浆膜75

肝、肾、肺等血供丰富组织

脑、骨、前列腺脑脊液、痰液等药物浓度高药物浓度低分布特点肝、肾、肺等脑、骨、前列腺药物浓度药物浓度分布特点76骨克林霉素林可霉素磷霉素氟喹诺酮类血浓度的0.3～2倍分布特点骨克林霉素分布特点77前列腺氟喹诺酮类大环内酯类SMZTMP四环素类分布特点前列腺氟喹诺酮类分布特点78浆膜腔和关节腔大多药物可分布至各体腔及关节腔，局部药物浓度可达血药浓度的50～100％分布特点浆膜腔和关节腔大多药物可分布至各体腔及关节腔，局部药物浓度可79胆汁胆汁/血清比值青霉素G0.5氨苄西林1～2羧苄西林0.5～0.8哌拉西林10～15苯唑西林0.2～0.4双氯西林0.05～0.08美洛西林10头孢唑林0.7头孢噻吩0.4～0.8拉氧头孢1～2头孢氨苄0.16头孢羟氨苄1头孢孟多3～4头孢呋辛0.4头孢噻肟0.1～0.5头孢他啶0.3头孢唑肟0.1～0.3头孢曲松10头孢哌酮8～12拉氧头孢1～2亚胺培南0.04氨曲南0.6分布特点胆汁胆汁/血清比值青霉素G0.5头孢羟氨苄180胆汁胆汁/血清比值庆大霉素0.3～0.6妥布霉素0.1～0.2阿米卡星0.3链霉素0.4～3.0卡那霉素1四环素5～10多西环素10～20红霉素8～25克林霉素2.5～3氯霉素0.2氨曲南0.6酮康唑低甲硝唑1利福平100TMP1～2SMZ0.4～0.7万古霉素0.5环丙沙星2.0分布特点胆汁胆汁/血清比值庆大霉素0.3～0.6氯霉素0.2分81

肾排泄：大部分药物肝胆系排泄：部分肝肠循环粪中排出：口服吸收差者其他：唾液、泪液、支气管分泌物、痰液、乳汁等排泄肾排泄：大部分药物排泄82肾排泄青霉素类、头孢类、氨基糖苷类等大环内酯类、林可霉素、利福平等大环内酯类、林可霉素、利福平等肾排泄少，尿中亦可达有效浓度磺胺类、呋喃妥因、吡哌酸、诺氟沙星等尿中达较高浓度单纯、复杂尿感选用不同药物，尿pH影响抗菌活性，肾功能减退者需调整剂量（主要经肾排泄者）排泄肾排泄排泄83（3）根据PK/PD选药时间依赖性如β内酰胺类(碳烯、青、头孢、单环)，PAE短杀菌活性的主要指标T>MIC，50％时细菌清除率>85%，60～70％，最大杀菌力，碳青霉烯可以略低浓度依赖性如氨基糖苷类、氟喹诺酮类，

PAE长杀菌力主要指标AUC24/MIC,Cmax/MIC对肺炎链球菌Gemi>Moxi>Gati>Levo（3）根据PK/PD选药时间依赖性如β内酰胺类(碳烯、青84PKPD血浓度MICPKPD血浓度MIC85药代动力学conc.vstimeConc.Time0250.00.4PK/PDeffectvstime

TimeEffect010药效动力学conc.vseffect

10-3Conc.(log)Effect药代动力学Conc.Time0250.00.4PK/PDT86T>MIC模式图T>MIC药时曲线（AUC）最低抑菌浓度（MIC）T>MIC大于给药间隔的40~50％，则可达到大于85％的临床疗效；60~70%时，达最佳细菌学疗效。T>MIC(h)给药间隔（h）×100%=?70%T>MIC模式图T>MIC药时曲线（AUC）最低抑菌浓度（M87一些抗菌药物的PK/PD特性抗菌药物杀菌类型持续抗菌作用药效参数Β内酰胺类时间依赖无或低－中度T>MIC克林霉素时间依赖低至中度T>MIC红霉素/克拉霉素时间依赖低－中度T>MICTMP-SMZ时间依赖低至中度T>MIC恶唑烷酮类时间依赖低至中度T>MIC一些抗菌药物的PK/PD特性抗菌药物杀菌类型持续抗菌药效参数88二、各类抗菌药物简介ß-内酰胺类抗生素青霉素类头孢菌素类碳青霉烯类抗生素ß内酰胺类/ß内酰胺酶抑制剂氨基糖苷类大环内酯类多肽类喹诺酮类其他类二、各类抗菌药物简介ß-内酰胺类抗生素89β内酰胺类抗生素头孢菌素类非典型类青霉素类窄谱青霉素抗葡萄球菌青霉素广谱氨基青霉素抗铜绿假单胞菌青霉素第一～四代头孢菌素口服头孢菌素单环类碳青霉烯类Β内酰胺类+酶抑制剂泰能impenem/cilastatin美平meropenemβ内酰胺类抗生素头孢菌素类非典型类青霉素类窄谱青霉素第一～四90青霉素类特点：杀菌作用强、毒性低新品种抗菌谱广、价廉青G大剂量CSF浓度高青G不耐酶过敏反应率高青霉素类特点：杀菌作用强、毒性低新品种抗菌谱广、价廉青G大剂91根据抗菌作用特点分类作用于G+球菌青G、普鲁卡因青霉素、苄星青霉素、青霉素V耐青霉素酶青霉素广谱青霉素苯唑西林、甲氧西林、部分肠杆菌科细菌氨苄西林、阿莫西林、替莫西林、海他西林、美洛西林G-菌及抗假单胞菌哌拉西林、美洛西林、阿洛西林替卡西林/克拉维酸、哌拉西林/三唑巴坦根据抗菌作用特点分类作用于G+球菌青G、普鲁卡因青霉素、苄星92青霉素类抗生素适应证青G：溶链、肺球、脑膜炎球菌，治疗肺炎、SBE、脑膜炎、气性坏疽、淋病、梅毒、钩端螺旋体、鼠咬热苯唑西林：产酶金葡菌败血症、SBE、肺炎、皮肤软组织感染氨苄西林：溶链、肺球、肠球、李斯德、流感、伤寒、肠球菌等，治疗小儿脑膜炎、伤寒、心内膜炎阿莫西林：同氨苄西林，用于泌尿、呼吸道、伤寒哌拉西林：多数肠杆菌、厌氧菌、呼吸、泌尿系、腹腔及盆腔感染青霉素类抗生素适应证青G：溶链、肺球、脑膜炎球菌，治疗肺炎、93

应用青霉素类的注意事项

无论何种给药途径，用青霉素类前必须详细询问青霉素类、其他药物过敏史及过敏性疾病史，必须先做青霉素皮试。过敏性休克一旦发生，必须就地抢救，注射肾上腺素、吸氧、应用升压药、肾上腺皮质激素等抗休克治疗。全身应用大剂量青霉素可引起腱反射增强、肌肉痉挛、抽搐、昏迷等中枢神经系统反应（青霉素脑病），常见于老年和肾功能减退者。青霉素不用于鞘内注射。青霉素钾盐不可快速静脉注射。本类药物在碱性溶液中易失活。

应用青霉素类的注意事项

无论何种给药途径，用青霉素类前必94头孢菌素类头孢菌素类95第一代头孢菌素第一代头孢噻吩头孢唑林头孢氨苄头孢拉定头孢羟氨苄主要作用于MRSA和除肠球菌外的需氧革兰阳性球菌，包括甲氧西林敏感葡萄球菌以及各组链球菌。对部分大肠埃希菌、肺炎克雷伯菌、痢疾杆菌和奇异变形杆菌等亦有较强抗菌作用；对口腔厌氧菌具抗菌活性。对青霉素酶稳定，但仍可为许多革兰阴性菌产生的β内酰胺酶所水解；血清半衰期多较短，大多为0.5～1.5小时；不易透过血脑屏障某些注射用品种对肾脏有一定毒性。第一代头孢菌素第一代头孢噻吩主要作用于MRSA和除肠球菌外的96第一代头孢菌素适应证头孢噻吩：产酶金葡菌引起感染，败血症、心内膜炎等头孢唑啉：同头孢噻吩，血浓度高，半衰期略长，对酶稳定性较头孢噻吩高，可作为外科手术的预防用药头孢氨苄：同其他第一代头孢，但抗菌作用略差用于轻中度呼吸、尿路、皮肤感染头孢拉啶：抗菌谱及适应证同头孢氨苄第一代头孢菌素适应证头孢噻吩：产酶金葡菌引起感染，败血症、心97第二代头孢菌素第二代头孢呋辛头孢替安头孢西丁头孢孟多头孢美唑头孢克洛头孢尼西头孢丙烯对革兰阳性菌的作用与第一代头孢菌素相仿或略差;对革兰阴性菌的作用则强于第一代者，但较第三代差，对某些肠杆菌科细菌和铜绿假单胞菌等革兰阴性杆菌的抗菌活性仍弱。除头孢孟多外第二代头孢菌素对多数β内酰胺酶稳定;肾毒性较小第二代头孢菌素第二代头孢呋辛对革兰阳性菌的作用与第一代头孢菌98第三代头孢菌素第三代头孢噻肟头孢他啶头孢克肟头孢唑肟头孢匹胺头孢特仑头孢地秦拉氧头孢头孢布烯头孢甲肟头孢泊肟头孢地尼头孢哌酮头孢他美对革兰阴性杆菌具强大抗菌活性对多数β内酰胺酶稳定，血清半衰期明显延长，基本无肾毒