解决问题的五原则培训课件

解决问题的五原则1解决问题的五原则1五原则的定义“五原则”是指从“三现主义”出发，分五个步骤解决问题充分把握事实查明的真正原因实施切实的对策确认对策的有效性反馈到问题的源头1五个步骤23452五原则的定义“五原则”是指从“三现主义”出发，分五个步骤解三现主义不但适用于制造现场，也适用于广泛的其它工作。亲自接触实物（现物）亲自了解实际情况（现实）亲自到现场（现场）总是以事实为基础而行动3三现主义不但适用于制亲自接触实物亲自了解实际情况亲自到现场三现主义现场：不要只坐在办公室决定，而是要立即赶到现场。现场每天都在变化，不具备正确的观察方法，你就没法感觉它的变化，包括异常。现物：不能脱离实物凭空推测，只有仔细接触实物并客观地观察其过程，掌握第一手资料（包括人的因素），才能找到隐藏的原因。现实：解决问题需要你面对现实，把握事实真相；而事实总是变化无常的，要抓住事实就要识别变化，并进行现实的评价和判断。

很多问题如果我们不亲临现场，不调查事实和背景原因，就不能正确认识问题。但为什么会发生那样的问题呢？我们要多问几次“为什么”，对“现物”、“现实”进行确认。4三现主义现场：不要只坐在办公室决定，而是要立即赶到现场。现场解决问题五原则表“解决问题五原则表”是运用五原则手法解决问题后作成的总结报告资料。写好五原则表的关键：运用五原则手法分析、解决问题

应用五原则表的目的1.使解决问题的方法标准化。2.使解决问题所进行的全部活动，都能汇总总结到1页纸上。3.可以容易地了解到各步骤的行动有无遗漏。4.可以容易地评价每一步所采取的行动是否是最妥当的。5.将解决问题所开展的活动内容记录下来，不断地积累技术经验。同时，便于汇报及向相关部门传达。6.减少问题再次发生的次数。5解决问题五原则表“解决问题五原则表”是运用五原则手法解决问题要用简单、具体、准确的表述语言填写事实，不要使用抽象性、否定性（确实、正确、避免、不要、可能等）的语言。

要求插入示意图、照片、路线图、表格等，这样，在传递过程时，就可以使你表达的意思和阅读的人理解内容的一致。①.尽量使用短句写②.用小学六年的孩子能理解的话写③.用小学六年之前学过的汉字写④.尽量不要使用专业性很强的文字和西洋文字（英、日文）写五原则表的表达要求6要用简单、具体、准确的表述语言填写事实，不要使用抽象性、否定五原则表填写要领01.标题发生状况查明的原因现状把握1-1不良品确认结果1-2批次跟踪变化点调查1-3原因分析合适的对策检查对策的效果2-1.查明的原因发生机理再现试验

针对末端原因进行对策3.合适的对策4.确认对策效果反馈到问题的源头5.反馈到问题的源头对源头原因进行对策02.发生状况发生原因流出原因2-2.分析为什么、为什么7五原则表填写要领01.标题发生状况查明的原因现状把握1-一、标题的确认标题确认有无记入零件的具体表现！零件图号零件名称签发人签发日期

●前照灯无法安装

●方向把晃动大

●前照灯螺纹乱扣，无法安装

●车头锁角度大，导致方向把晃动大错误不能仅描述在成车上的现象正确要描述零件的具体表现8一、标题的确认标题确认有无记入零件的具体表现！零件图号零件名二、发生状况的确认（发生件数、发生现象、处置情况等）1、车（机）型：2、发生时间：从反馈部门获得信息自己进行确认！有无提供每个班次的信息？3、发生地点：抽检、型式试验、部装、总装、装配线、日常完检、市场等4、发生数量：明确不良数量、不良率车架/发动机号、购买日期、行驶里程（如果是市场发生时）5、发生现象：在什么情况下发生的？

●外观、装配问题可简单描述

●动态问题要详尽描述：离合器手柄作动不顺畅！详尽：哪种角度还是全角度？6、处理情况发生问题的车(机)型及零件的处理内容

●怎样处置：换装、挑选、调整、返修等

例：用Φ10的绞刀修正内径，确认动作顺畅

●调查结果：在发生日前生产的车有无问题？单品检查结果？

完成车点检结果×月×日×

×

台NG×台×月×日×

×

台NG×台单品确认结果×

×

仓库库存××个检查结果NG×

个公司内库存情况?从反馈部门得到正确的信息<要点>在把握事实的基础之上，使用5W2H

法收集尽可能多的信息9二、发生状况的确认（发生件数、发生现象、处置情况等）1、车（收集信息的“5W2H”

“5W”是指：（1）Why（为什么发生?）；（2）What（发生了什么?）；（3）Where（在哪里发生?）；（4）When（什么时候发生?）；（5）Who（谁发现的？）“2H”是指：（1）How（如何处置？）；（2）Howmany（多少数量？）10收集信息的“5W2H”“5W”是指：10三、充分把握事实—1（不良品的确认结果）项目要求测量值判断OKNG1）现品的状态简略示意图或照片3）和图纸对照（或以公司内控基准、品质规定判断）<要点>针对问题现物，不仅要记录不良处，还要仔细观察，留下更多记录明确过失！如果这都不能认可的话不能继续推进！

4）现品确认结果的总结

零件的什么地方不好？明确地表达出来。可能的话确认其发生/流出工艺对照时有什么问题?要明确表示出来。什么样形状的零件的什么部分有问题？用简略图表达的话较容易理解和判定2）明确与合格零件的不同之处

有必要的话在互换检查中判定零件状态11三、充分把握事实—1（不良品的确认结果）项目要三、充分把握事实—2（批次追踪及变化点调查）8月/1日2日3日4日5日xx生产100100100100/涂装100100100100100焊接200300对象批次

变

化

点人设备方法材料批次追踪<要点>问题的发生总是由变化点引起<批次追踪及变化点调查结果>1）问题批次是×月×日～×月×日生产的××台2）对象批次的变化点是什么？问题对象批次☆设备变更了基于4M进行变化点的调查不合格12三、充分把握事实—2（批次追踪及变化点调查）8月/1日2日3三、充分把握事实—2

（批次追踪及变化点调查）非固定、非定期的作业机种准备夹具、刀具、设备、模具维修工艺变化、加工方法变更零件更换计划内休息顶岗修理量超过规定数量由于有这样的事情出现导致问题发生时就被定义为要因变化点（见下页）通常这个能持续的话就不会发生问题异常对应难以预测的现象：临时调休突发的产品质量问题突发的设备故障到货材料、零件异常停电、地震、洪灾、台风等固定、反复的作业变化点可预测的变化点突发的变化点工厂是避免不了变化点的，问题是对变化点有没有制定正确的对应方法13三、充分把握事实—2（批次追踪及变化点调查）非固定、非定期三、充分把握事实—2

（批次追踪及变化点调查）4M变化点变化点的具体事例人●配置了没有经验的人员（总是不同的人在作业）加工操作人员、检查人员等设备（包含模具、夹具、检具）●新设备从×月×日开始运作●更新型号从×月×日开始适用生产●×月×日修改了焊接夹具●×月×日更换了刀具方法●设定了和平时不一样的条件→加工条件、成形条件、焊接条件等●用长/短时间进行了研磨●焊接速度、电流、电压变更了●工艺顺序突然交替变更了●没发现二次厂家的变更材料（构成零件）●×月×日设变零件纳入了●×月×日××公司的零件开始使用●包装时防锈油从×月×日开始变更了对预测的变化点，没有进行正确的管控时也会发生问题从×月×日开始实施了<要因变化点的确定>14三、充分把握事实—2（批次追踪及变化点调查）4M变化点变化三、充分把握事实—2

（原因分析及要因确认）要因规定的事事实判定问题点<作业顺序>产前准备点检准备条件设定定期更换…….等等明确基准出自哪里工程QC表作业指导书关键事例举例按照既定实施没遵守规定(明确和通常作业有何不同)○△×规定也有不好的不能遵守的很多也有评价方法不好的检查基准检查方法频度有无按检验标准图纸检查标准限度样本1)从工序系列开始查找有发生、流出原因的工序

收货

3)要因分析包含如下内容■分析各种各样的原因,列出能想到的发生/流出原因■这里出现的原因仍属推测不是事实■这些项目是不是真因?需进行再现试验○：排除在要因外△：直接原因、关联原因×：二次、三次致命要因和前一页的变化点密切关联其它要因验证结果真的没问题吗?能证明吗?发生要因分析流出要因分析对其它变化点结合进行分析转向灯橡胶柄中的螺丝与橡胶粘结松脱螺丝涂胶及涂胶后摆放没有制定工艺规定检验标准漏掉螺丝与橡胶粘接强度扭力检查项目涂胶后的螺丝堆、叠放手工涂胶未涂到位△:直接原因△:关联原因×:致命要因流出原因末端原因发生的工序流出的工序出货２）要因分析不会全部都是×;也不会全部都是○15三、充分把握事实—2（原因分析及要因确认）要因规定的事事实四、原因的查明－11）再现试验再现试验1①部分未涂②涂胶后螺丝互相碰撞,胶粘剂部分脱落结论：胶粘剂涂覆面积大于80%以上就不会发生松脱现象在下列条件下发生：①螺丝表面处理不好（有油污、灰尘等）②粘接剂失效（超过有效期）③涂胶后涂胶表面污染（空气中水份等）④未涂胶（忘记）⑤涂胶环境不符合要求（温度、湿度）转向灯胶柄中的螺丝与橡胶粘结脱出针对螺丝与橡胶粘结松脱机理实施再现试验手工涂胶未涂到位涂胶后的螺丝堆、叠放手工涂胶未涂到位是否真的能再现螺丝粘结松脱<要点>不能再现的不是要因△：直接原因×：致命要因△：关联原因·再现，记入五原则表再现试验2注意试验条件与在要因分析中得到的事实一样再现试验的结果要与不良品的现象一样确认在正确的条件下加工的产品没有问题有时有必要实施多个再现试验，在五原则表中仅填写致命要因的再现试验！其余的作为附件资料。·未再现，不记入五原则表（再现试验结果、发生机理、

发生原因、流出原因）16四、原因的查明－11）再现试验再现试验1①部分未涂在下列条件四、查明的原因－12）●发生机理

从发生到流出系统地描述产生的原理3）●发生原因

记入再现的原因

4）●流出原因

记入确认的原因（再现试验结果、发生机理、

发生原因、流出原因）17四、查明的原因－12）●发生机理（再现试验结果、发生机理、五、适当的对策（发生对策、流出对策）1）发生对策（临时/永久）●对发生原因进行软/硬件对策设备、工装、标准等；对策日期、实施批次2）流出对策（临时/永久）●对流出原因进行软/硬件对策检测设备、防错漏装置、标准等；对策日程、实施批次对已查明的真正原因，若有多条对策时，应从中选择最适合的。同时，在考虑对策时，也要预测其效果。不仅仅是考虑好的效果，对于负面影响也要有必要充分研讨。选择了合适的对策、必须明确实施时间和零件批次、机号等。（要点）在不得不由人来对策时，要充分考虑到人的特性。

人会出错，需要用硬件来对策18五、适当的对策（发生对策、流出对策）对已查明的真正原因，若六、检查对策效果（实际效果）定量进行效果的验证和检查1）对策后生产实际的品质状况2）对策后量产品的品质水准用品质数据（Cp/Cpk值等）进行验证(当Cp/Cpk＞1.33以上时没有问题)制品无法体现时，制造条件的比较数据1、确认数据的取样数量和时间段，这很重要2、确认所实施对策对正常作业程序有无不良影响3、确认人的熟练程度（评估人有无风险）<要点>要定量地进行效果确认对策前后的效果要用数据定量进行确认，充分活用统计手法，注明确认人及确认日期19六、检查对策效果（实际效果）定量进行效果的验证和检查1、确认七、反馈到问题的源头（系统、机制、流程等）1）分析为什么、为什么2）向源流反馈

●标准化（检查标准、作业指导书、培训、设备的管理等）

●水平展开向其它部分延伸（类似零件的产品图纸、技术标准,设备、相关部门）

●将对策内容落实到系统、机制、流程中

●反映在新规格零件量产时的系统、机制、流程中等阶段12345内容发生流出不良表现大枝(大骨)中枝(中骨)小枝(小骨)小枝(源头原因)<要点>明确源头原因，从原因开始进一步深入思考，没有反省的地方就没有改善对源头问题横向展开对策（如果不对源头展开对策，其它零件易再发生不良）记入真正的原因（源头原因）查明的过程20七、反馈到问题的源头（系统、机制、流程等）1）分析为什么、为针对不良发生的合适对策实施源流改善（例）零件掉下造成碰伤这个是原因，只对策是不行的为什么会掉下？作业环境好吗？要更进一步深入查找原因，进一步对策。虽然反省不良流出也是很重要！

更要反映在系统里，并把系统、机制、流程改善联系起来。→建立能使新车型零件变好的反馈21针对不良发生的合适对策实施源流改善21八、总结1、五原则的重要思想●三现主义----------把握事实的关键

●变化点----------找到要因的途径

●再现试验----------确认要因的方法

●源头改善----------防止再发生

22八、总结1、五原则的重要思想●三现主义----------把其一无论什么报告也不一定传达的完全准确、其中可能隐蔽着重要的事实其二真实数据的收集和分析、可以把由于人的经验和观察力不足而可能隐藏的重要事实暴露出来2、四种提示八、总结其三问题如果提出来了决不能说：“这是不可能的”其四再现试验成功的重要的因素是『现场的真实的数据』和

『决不能放弃的执着』23其一其二2、四种提示八、总结其三其四23完24完24附件、五原则解析事例题目发动机挂架表面黑皮残留致外观呈黑色图号XXXXX零件名称发动机挂架厂家名B厂家（二次厂家C）1、标题的确认25附件、五原则解析事例题目发动机挂架表面黑皮残留致外观呈黑色图2、发生状况－发生件数、发生现象、处置情况★车型：XXXXX★发生时间：2007年4月4日★发生场所：A公司完检一线★发生件数：40台（共93台）（不良率43％）★投诉内容：在常规整车检查中检查发动机运转时，发现发动机挂架表面带黑色。★处置内容：整车滞留车部分，40台已全部换装合格件（于4月6日结束）整车无库存零件单品的司内库存件全检结果：32NG/118件，NG件与合格件的更换，与4月6日结束。B公司内库存为零，所以没有问题。262、发生状况－发生件数、发生现象、处置情况★车型：X3、现状把握－不良品的确认结果、批次跟踪及变化点调查、原因分析及要因确认总括●相对于厂家有无黑色残留的标准，实物已超出标准

*但无明确的极限封样●图纸指示中无外观等级、有无黑色残留的标准没有。<结果>

●4月2日研磨的产品606个产品为对象件（因为2件/1台，因此是303台整车的零件）●3月份生产的产品是在B公司内检查的，所以推测为合格件●制造上无变化点，但跳过了在B公司的检查工序由二次厂家直接搬入A公司。二次厂家→B公司→A公司●由二次厂家直接搬入A公司项目31/31/42/43/44/45/46/4A公司生产93台9061A公司纳入606B公司检查研磨606冲压606变化点人无变化设备无变化方法无变化材料无变化项目基准内容判定图纸外观基准不明确无外观等级及黑色残留的标准——厂家标准无大的擦伤、无黑色有黑色残留×发现跳过3-2.批次跟踪及变化点调查不良品3-1.不良品确认结果残留有黑色银色、亮丽的状态OK品273、现状把握－不良品的确认结果、批次跟踪及变化点调查、原3-3.原因分析及要因确认由要因分析可知1.可推测研磨时间比平常短了，导致有黑色残留的发生。（研磨加工时间缩短了约1小时）2.检查标准不明确；导致车间判断其为合格件。3.跳过了B公司的检查工序（工艺流程与平常不同）材料供给材料纳入冲压加工研磨出厂纳入检查出场检查A司纳入标记的是二次厂家

工艺流程：要因规定事实判定问题点研磨材料使用制定材料○无特别的问题研磨设备使用制定的设备○无特别的问题研磨时间大概以3小时为准2小时就结束了研磨（缩短了1小时）×不遵守规定操作外观检查研磨3小时后无黑色残留有黑色残留但却判断为OK×无极限样板，具体标准不明确纳入检查（B公司）无擦伤、黑色残留没有纳入，因此未检查（由二次厂家直接送货到A公司）△即使未纳入B公司，也没列入异常的体制☆发生工序☆流出工序283-3.原因分析及要因确认由要因分析可知材料供给材料纳入冲压4、原因查明再现试验：真的会因为时间的缩短就会导致有黑色残留吗？条件：使用150个工件，确认个数N=5个（随机抽样）研磨用料：XXX,转速：一定（与量产条件相同）各时间段对外观商品性的确认：

●由试验结果可判定必须经过3小时以上才能除去黑色；发生的经过滚磨时间缩短了→发生了带黑色的产品→由于二次厂家的外观标准不明确导致判定为OK→未经过B公司的检查工序直接送去A公司，导致不良的流出发生原因滚磨时间比平常缩短了（3小时→2小时），导致许多产品带有黑色流出原因

●有无黑色残留的外观判断标准不明确，导致操作者误判并让其流出了（二次厂家）

●跳过了B公司的检查工序，因此未经过检查导致了不良的流出。滚磨时间N=1N=2N=3N=4N=5结果1小时×××××NG=100%2小时×××××NG=100%3小时○×○○○NG=20%3.5小时○○○○○NG=0%4小时○○○○○NG=0%4-1.再现试验结果、发生机理、发生原因、流出原因294、原因查明再现试验：真的会因为时间的缩短就会导致有黑色残留

步骤123内容发生滚磨不充分研磨时间交给操作者控制且具体时间未定设计工艺设定时间时未考虑到滚磨的时间的差异流出误判无具体的外观、标准即使看图纸，也没有外观指示，制作外观标准的意识薄弱45无为满足外观标准所需加工条件的限制无新机种制造阶段各管理项目加工条件的评价体系作成外观标准的条件不明确，公司内无统一样件无统一的制作外观的标准规定4-2.分析为什么、为什么30步骤123内容发生滚磨不充分研磨时间交给操作者控制且具体时5、合适的对策—（发生对策、流出对策—临时/永久）

1）、发生对策

★将研磨时间修改为最少3.5小时（2007年7月7日作业标准表更改、发行）★并且追加规定：经过3.5小时后，务必与外观标准（极限样板）对照。(2007年7月7日起实施)

2）、流出对策

★将作为检查基准的辅助手段，作成极限样件，明确标准。于2007年4月14日向二次厂家发行。品质管理XXXB公司也同时在现场设置于2007年4月13日发行。品质管理★关于紧急对应（如紧急空运）等，重新作成反馈途径，明确异常发生时的处理方法。（2007年7月6日XXX）315、合适的对策—（发生对策、流出对策—临时/永久）6、检查对策的效果—实际效果生产时间07年8月（781）07年8月（782）07年9月（791）07年9月（792）合计生产数量3603607207202160结论OKOKOKOK/326、检查对策的效果—实际效果生产07年8月（781）07年87、源流反馈—反映到系统、机制、流程

★改订生产准备手册

新机制时设定管理项目后，务必设定对其的评价，为保证管理项目的一些加工条件，通过试作等进行保证。

★改订外观标准手册

即使图纸上无明确指示，也得作成转换为公司内标准的程序并运行。337、源流反馈—反映到系统、机制、流程★改订为什么为什么分析事例2

五原则没有在各部门扎根？为什么—1为什么—3为什么—2为什么—5为什么—4真正的原因无论哪个都在同一层次没有能够很好地进行五原则解析原因分析和对策不相吻合只是说明情况没有进行充分的分析不能够成为恰当的对策没有能够正确地理解五原则的手法没有正确地活用五原则的手法因为要作分析资料而忙得不可开交没有能够进行访问活动实际情况没有能够通过三现主义把握没有能够通过盘旋上升实现改善所以所以所以所以所以同样的意思由于没有按照「为什么?为什么？」的手法去探求原因，而是以「所以」「所以」的方法进行展开，或者干脆都是相同的意思，只是单纯地改换了一下「说法」而已，没有能够做到对问题进行深入挖掘。所以造成象「为什么1」同最后找出的「真正的原因」竟然相同这样的结果，终于没能找到「真正的原因」。课题提高五原则手法的技巧34为什么为什么分析事例2五原则没有在为什么—1为什么—3为什解决问题的五原则35解决问题的五原则1五原则的定义“五原则”是指从“三现主义”出发，分五个步骤解决问题充分把握事实查明的真正原因实施切实的对策确认对策的有效性反馈到问题的源头1五个步骤234536五原则的定义“五原则”是指从“三现主义”出发，分五个步骤解三现主义不但适用于制造现场，也适用于广泛的其它工作。亲自接触实物（现物）亲自了解实际情况（现实）亲自到现场（现场）总是以事实为基础而行动37三现主义不但适用于制亲自接触实物亲自了解实际情况亲自到现场三现主义现场：不要只坐在办公室决定，而是要立即赶到现场。现场每天都在变化，不具备正确的观察方法，你就没法感觉它的变化，包括异常。现物：不能脱离实物凭空推测，只有仔细接触实物并客观地观察其过程，掌握第一手资料（包括人的因素），才能找到隐藏的原因。现实：解决问题需要你面对现实，把握事实真相；而事实总是变化无常的，要抓住事实就要识别变化，并进行现实的评价和判断。

很多问题如果我们不亲临现场，不调查事实和背景原因，就不能正确认识问题。但为什么会发生那样的问题呢？我们要多问几次“为什么”，对“现物”、“现实”进行确认。38三现主义现场：不要只坐在办公室决定，而是要立即赶到现场。现场解决问题五原则表“解决问题五原则表”是运用五原则手法解决问题后作成的总结报告资料。写好五原则表的关键：运用五原则手法分析、解决问题

应用五原则表的目的1.使解决问题的方法标准化。2.使解决问题所进行的全部活动，都能汇总总结到1页纸上。3.可以容易地了解到各步骤的行动有无遗漏。4.可以容易地评价每一步所采取的行动是否是最妥当的。5.将解决问题所开展的活动内容记录下来，不断地积累技术经验。同时，便于汇报及向相关部门传达。6.减少问题再次发生的次数。39解决问题五原则表“解决问题五原则表”是运用五原则手法解决问题要用简单、具体、准确的表述语言填写事实，不要使用抽象性、否定性（确实、正确、避免、不要、可能等）的语言。

要求插入示意图、照片、路线图、表格等，这样，在传递过程时，就可以使你表达的意思和阅读的人理解内容的一致。①.尽量使用短句写②.用小学六年的孩子能理解的话写③.用小学六年之前学过的汉字写④.尽量不要使用专业性很强的文字和西洋文字（英、日文）写五原则表的表达要求40要用简单、具体、准确的表述语言填写事实，不要使用抽象性、否定五原则表填写要领01.标题发生状况查明的原因现状把握1-1不良品确认结果1-2批次跟踪变化点调查1-3原因分析合适的对策检查对策的效果2-1.查明的原因发生机理再现试验

针对末端原因进行对策3.合适的对策4.确认对策效果反馈到问题的源头5.反馈到问题的源头对源头原因进行对策02.发生状况发生原因流出原因2-2.分析为什么、为什么41五原则表填写要领01.标题发生状况查明的原因现状把握1-一、标题的确认标题确认有无记入零件的具体表现！零件图号零件名称签发人签发日期

●前照灯无法安装

●方向把晃动大

●前照灯螺纹乱扣，无法安装

●车头锁角度大，导致方向把晃动大错误不能仅描述在成车上的现象正确要描述零件的具体表现42一、标题的确认标题确认有无记入零件的具体表现！零件图号零件名二、发生状况的确认（发生件数、发生现象、处置情况等）1、车（机）型：2、发生时间：从反馈部门获得信息自己进行确认！有无提供每个班次的信息？3、发生地点：抽检、型式试验、部装、总装、装配线、日常完检、市场等4、发生数量：明确不良数量、不良率车架/发动机号、购买日期、行驶里程（如果是市场发生时）5、发生现象：在什么情况下发生的？

●外观、装配问题可简单描述

●动态问题要详尽描述：离合器手柄作动不顺畅！详尽：哪种角度还是全角度？6、处理情况发生问题的车(机)型及零件的处理内容

●怎样处置：换装、挑选、调整、返修等

例：用Φ10的绞刀修正内径，确认动作顺畅

●调查结果：在发生日前生产的车有无问题？单品检查结果？

完成车点检结果×月×日×

×

台NG×台×月×日×

×

台NG×台单品确认结果×

×

仓库库存××个检查结果NG×

个公司内库存情况?从反馈部门得到正确的信息<要点>在把握事实的基础之上，使用5W2H

法收集尽可能多的信息43二、发生状况的确认（发生件数、发生现象、处置情况等）1、车（收集信息的“5W2H”

“5W”是指：（1）Why（为什么发生?）；（2）What（发生了什么?）；（3）Where（在哪里发生?）；（4）When（什么时候发生?）；（5）Who（谁发现的？）“2H”是指：（1）How（如何处置？）；（2）Howmany（多少数量？）44收集信息的“5W2H”“5W”是指：10三、充分把握事实—1（不良品的确认结果）项目要求测量值判断OKNG1）现品的状态简略示意图或照片3）和图纸对照（或以公司内控基准、品质规定判断）<要点>针对问题现物，不仅要记录不良处，还要仔细观察，留下更多记录明确过失！如果这都不能认可的话不能继续推进！

4）现品确认结果的总结

零件的什么地方不好？明确地表达出来。可能的话确认其发生/流出工艺对照时有什么问题?要明确表示出来。什么样形状的零件的什么部分有问题？用简略图表达的话较容易理解和判定2）明确与合格零件的不同之处

有必要的话在互换检查中判定零件状态45三、充分把握事实—1（不良品的确认结果）项目要三、充分把握事实—2（批次追踪及变化点调查）8月/1日2日3日4日5日xx生产100100100100/涂装100100100100100焊接200300对象批次

变

化

点人设备方法材料批次追踪<要点>问题的发生总是由变化点引起<批次追踪及变化点调查结果>1）问题批次是×月×日～×月×日生产的××台2）对象批次的变化点是什么？问题对象批次☆设备变更了基于4M进行变化点的调查不合格46三、充分把握事实—2（批次追踪及变化点调查）8月/1日2日3三、充分把握事实—2

（批次追踪及变化点调查）非固定、非定期的作业机种准备夹具、刀具、设备、模具维修工艺变化、加工方法变更零件更换计划内休息顶岗修理量超过规定数量由于有这样的事情出现导致问题发生时就被定义为要因变化点（见下页）通常这个能持续的话就不会发生问题异常对应难以预测的现象：临时调休突发的产品质量问题突发的设备故障到货材料、零件异常停电、地震、洪灾、台风等固定、反复的作业变化点可预测的变化点突发的变化点工厂是避免不了变化点的，问题是对变化点有没有制定正确的对应方法47三、充分把握事实—2（批次追踪及变化点调查）非固定、非定期三、充分把握事实—2

（批次追踪及变化点调查）4M变化点变化点的具体事例人●配置了没有经验的人员（总是不同的人在作业）加工操作人员、检查人员等设备（包含模具、夹具、检具）●新设备从×月×日开始运作●更新型号从×月×日开始适用生产●×月×日修改了焊接夹具●×月×日更换了刀具方法●设定了和平时不一样的条件→加工条件、成形条件、焊接条件等●用长/短时间进行了研磨●焊接速度、电流、电压变更了●工艺顺序突然交替变更了●没发现二次厂家的变更材料（构成零件）●×月×日设变零件纳入了●×月×日××公司的零件开始使用●包装时防锈油从×月×日开始变更了对预测的变化点，没有进行正确的管控时也会发生问题从×月×日开始实施了<要因变化点的确定>48三、充分把握事实—2（批次追踪及变化点调查）4M变化点变化三、充分把握事实—2

（原因分析及要因确认）要因规定的事事实判定问题点<作业顺序>产前准备点检准备条件设定定期更换…….等等明确基准出自哪里工程QC表作业指导书关键事例举例按照既定实施没遵守规定(明确和通常作业有何不同)○△×规定也有不好的不能遵守的很多也有评价方法不好的检查基准检查方法频度有无按检验标准图纸检查标准限度样本1)从工序系列开始查找有发生、流出原因的工序

收货

3)要因分析包含如下内容■分析各种各样的原因,列出能想到的发生/流出原因■这里出现的原因仍属推测不是事实■这些项目是不是真因?需进行再现试验○：排除在要因外△：直接原因、关联原因×：二次、三次致命要因和前一页的变化点密切关联其它要因验证结果真的没问题吗?能证明吗?发生要因分析流出要因分析对其它变化点结合进行分析转向灯橡胶柄中的螺丝与橡胶粘结松脱螺丝涂胶及涂胶后摆放没有制定工艺规定检验标准漏掉螺丝与橡胶粘接强度扭力检查项目涂胶后的螺丝堆、叠放手工涂胶未涂到位△:直接原因△:关联原因×:致命要因流出原因末端原因发生的工序流出的工序出货２）要因分析不会全部都是×;也不会全部都是○49三、充分把握事实—2（原因分析及要因确认）要因规定的事事实四、原因的查明－11）再现试验再现试验1①部分未涂②涂胶后螺丝互相碰撞,胶粘剂部分脱落结论：胶粘剂涂覆面积大于80%以上就不会发生松脱现象在下列条件下发生：①螺丝表面处理不好（有油污、灰尘等）②粘接剂失效（超过有效期）③涂胶后涂胶表面污染（空气中水份等）④未涂胶（忘记）⑤涂胶环境不符合要求（温度、湿度）转向灯胶柄中的螺丝与橡胶粘结脱出针对螺丝与橡胶粘结松脱机理实施再现试验手工涂胶未涂到位涂胶后的螺丝堆、叠放手工涂胶未涂到位是否真的能再现螺丝粘结松脱<要点>不能再现的不是要因△：直接原因×：致命要因△：关联原因·再现，记入五原则表再现试验2注意试验条件与在要因分析中得到的事实一样再现试验的结果要与不良品的现象一样确认在正确的条件下加工的产品没有问题有时有必要实施多个再现试验，在五原则表中仅填写致命要因的再现试验！其余的作为附件资料。·未再现，不记入五原则表（再现试验结果、发生机理、

发生原因、流出原因）50四、原因的查明－11）再现试验再现试验1①部分未涂在下列条件四、查明的原因－12）●发生机理

从发生到流出系统地描述产生的原理3）●发生原因

记入再现的原因

4）●流出原因

记入确认的原因（再现试验结果、发生机理、

发生原因、流出原因）51四、查明的原因－12）●发生机理（再现试验结果、发生机理、五、适当的对策（发生对策、流出对策）1）发生对策（临时/永久）●对发生原因进行软/硬件对策设备、工装、标准等；对策日期、实施批次2）流出对策（临时/永久）●对流出原因进行软/硬件对策检测设备、防错漏装置、标准等；对策日程、实施批次对已查明的真正原因，若有多条对策时，应从中选择最适合的。同时，在考虑对策时，也要预测其效果。不仅仅是考虑好的效果，对于负面影响也要有必要充分研讨。选择了合适的对策、必须明确实施时间和零件批次、机号等。（要点）在不得不由人来对策时，要充分考虑到人的特性。

人会出错，需要用硬件来对策52五、适当的对策（发生对策、流出对策）对已查明的真正原因，若六、检查对策效果（实际效果）定量进行效果的验证和检查1）对策后生产实际的品质状况2）对策后量产品的品质水准用品质数据（Cp/Cpk值等）进行验证(当Cp/Cpk＞1.33以上时没有问题)制品无法体现时，制造条件的比较数据1、确认数据的取样数量和时间段，这很重要2、确认所实施对策对正常作业程序有无不良影响3、确认人的熟练程度（评估人有无风险）<要点>要定量地进行效果确认对策前后的效果要用数据定量进行确认，充分活用统计手法，注明确认人及确认日期53六、检查对策效果（实际效果）定量进行效果的验证和检查1、确认七、反馈到问题的源头（系统、机制、流程等）1）分析为什么、为什么2）向源流反馈

●标准化（检查标准、作业指导书、培训、设备的管理等）

●水平展开向其它部分延伸（类似零件的产品图纸、技术标准,设备、相关部门）

●将对策内容落实到系统、机制、流程中

●反映在新规格零件量产时的系统、机制、流程中等阶段12345内容发生流出不良表现大枝(大骨)中枝(中骨)小枝(小骨)小枝(源头原因)<要点>明确源头原因，从原因开始进一步深入思考，没有反省的地方就没有改善对源头问题横向展开对策（如果不对源头展开对策，其它零件易再发生不良）记入真正的原因（源头原因）查明的过程54七、反馈到问题的源头（系统、机制、流程等）1）分析为什么、为针对不良发生的合适对策实施源流改善（例）零件掉下造成碰伤这个是原因，只对策是不行的为什么会掉下？作业环境好吗？要更进一步深入查找原因，进一步对策。虽然反省不良流出也是很重要！

更要反映在系统里，并把系统、机制、流程改善联系起来。→建立能使新车型零件变好的反馈55针对不良发生的合适对策实施源流改善21八、总结1、五原则的重要思想●三现主义----------把握事实的关键

●变化点----------找到要因的途径

●再现试验----------确认要因的方法

●源头改善----------防止再发生

56八、总结1、五原则的重要思想●三现主义----------把其一无论什么报告也不一定传达的完全准确、其中可能隐蔽着重要的事实其二真实数据的收集和分析、可以把由于人的经验和观察力不足而可能隐藏的重要事实暴露出来2、四种提示八、总结其三问题如果提出来了决不能说：“这是不可能的”其四再现试验成功的重要的因素是『现场的真实的数据』和

『决不能放弃的执着』57其一其二2、四种提示八、总结其三其四23完58完24附件、五原则解析事例题目发动机挂架表面黑皮残留致外观呈黑色图号XXXXX零件名称发动机挂架厂家名B厂家（二次厂家C）1、标题的确认59附件、五原则解析事例题目发动机挂架表面黑皮残留致外观呈黑色图2、发生状况－发生件数、发生现象、处置情况★车型：XXXXX★发生时间：2007年4月4日★发生场所：A公司完检一线★发生件数：40台（共93台）（不良率43％）★投诉内容：在常规整车检查中检查发动机运转时，发现发动机挂架表面带黑色。★处置内容：整车滞留车部分，40台已全部换装合格件（于4月6日结束）整车无库存零件单品的司内库存件全检结果：32NG/118件，NG件与合格件的更换，与4月6日结束。B公司内库存为零，所以没有问题。602、发生状况－发生件数、发生现象、处置情况★车型：X3、现状把握－不良品的确认结果、批次跟踪及变化点调查、原因分析及要因确认总括●相对于厂家有无黑色残留的标准，实物已超出标准

*但无明确的极限封样●图纸指示中无外观等级、有无黑色残留的标准没有。<结果>

●4月2日研磨的产品606个产品为对象件（因为2件/1台，因此是303台整车的零件）●3月份生产的产品是在B公司内检查的，所以推测为合格件●制造上无变化点，但跳过了在B公司的检查工序由二次厂家直接搬入A公司。二次厂家→B公司→A公司●由二次厂家直接搬入A公司项目31/31/42/43/44/45/46/4A公司生产93台9061A公司纳入606B公司检查研磨606冲压606变化点人无变化设备无变化方法无变化材料无变化项目基准内容判定图纸外观基准不明确无外观等级及黑色残留的标准——厂家标准无大的擦伤、无黑色有黑色残留×发现跳过3-2.批次跟踪及变化点调查不良品3-1.不良品确认结果残留有黑色银色、亮丽的状态OK品613、现状把握－不良品的确认结果、批次跟踪及变化点调查、原3-3.原因分析及要因确认由要因分析可知1.可推测研磨时间比平常短了，导致有黑色残留的发生。（研磨加工时间缩短了约1小时）2.检查标准不明确；导致车间判断其为合格件。3.跳过了B公司的检查工序（工艺流程与平常不同）材料供给材料纳入冲压加工研磨出厂纳入检查出场检查A司纳入标记的是二次厂家

工艺流程：要因规定事实判定问题点研磨材料使用制定材料○无特别的问题研磨设备使用制定的设备○无特别的问题研磨时间大概以3小时为准2小时就结束了研磨（缩短了1小时）×不遵守规定操作外观检查研磨3小时后无黑色残留有黑色残留但却判断为OK×无极限样板，具体标准不明确纳入检查（B公司）无擦伤、黑色残留没有纳入，因此未检查（由二次厂家直接送货到A公司）△即使未纳入B公司，也没列入异常的体制☆发生工序☆流出工序623-3.原因分析及要因确认由要因分析可知材料供给材料纳入冲压4、原因查明再现试验：真的会