职业性哮喘幻灯片课件

职业性哮喘

职业性哮喘发病人数有逐年增多的趋势

合成化学工业迅猛发展,接触人数增加

出现了前所未有的种类与数量极多的职业性变应原或半抗原物质

职业性哮喘是支气管哮喘的特殊类型，是接触工作环境中职业性致喘物后引起的气道疾病。临床表现为接触职业致喘物后出现的发作性胸闷、气短、喘息、哮喘,常伴有咳嗽、咯痰等。

近年流行病学调查研究普遍认为,在世界范围内,职业性哮喘的发病率有逐渐增加的趋势,职业性哮喘也越来越成为危害职业人群健康的主要疾病。流行病学

世界范围内职业性哮喘患者为哮喘总人数的2%～7%，而在工业发达国家如美国其职业性哮喘约占总哮喘患者的15%。有些职业人群的哮喘发病率高达50%。发病率与致喘物的性质有关长期接触异氰酸酯的工人中发病率约为5%～10%，从事去污剂工业而长期与蛋白水解酶接触的工人中，其发病率达到50%甚至更高。

随着工业发展，我国职业性哮喘的发病率也在逐年增加。

2013年全国职业病报告情况

根据全国30个省、自治区、直辖市（不包括西藏）和新疆生产建设兵团职业病报告，2013年共报告职业病26393例。其中尘肺病23152例，急性职业中毒637例，慢性职业中毒904例，其他类职业病1700例。从行业分布看，煤炭、有色金属、机械和建筑行业的职业病病例数较多，分别为15078例、2399例、983例和948例，共占报告总数的73.53%。一、尘肺病共报告尘肺病新病例23152例，较2012年减少1054例。其中，煤工尘肺和矽肺分别为13955例和8095例。尘肺病报告病例数占2013年职业病报告总例数的87.72%。二、职业中毒共报告各类急性职业中毒事故284起，中毒637例，死亡25例。其中重大职业中毒事故（同时中毒10人以上或死亡5人以下）15起，中毒230例，死亡25例。引起急性职业中毒起数和人数最多的化学物质是一氧化碳，共发生80起303人中毒。共报告各类慢性职业中毒904例，以有色金属、轻工（农副食品加工、电子、制鞋等行业）、冶金、机械和化工行业居多。引起慢性职业中毒的化学物质主要是苯、砷及其化合物和铅及其化合物（不含四乙基铅），分别为285例、232例和231例。三、职业性肿瘤共报告职业性肿瘤88例，以轻工、化工和冶金行业为主。其中苯所致白血病41例，石棉所致肺癌、间皮瘤共19例，焦炉工人肺癌18例，氯甲醚所致肺癌6例，联苯胺所致膀胱癌2例，铬酸盐制造业工人肺癌2例。四、职业性放射性疾病共报告职业性放射性疾病25例。其中放射性肿瘤7例，外照射慢性放射病6例，放射性白内障7例，放射性甲状腺疾病5例。五、职业性耳鼻喉口腔疾病等疾病共报告1587例。职业性耳鼻喉口腔疾病716例，其中噪声聋681例；职业性眼病129例，其中职业性白内障75例；

物理因素所致职业病233例，其中中暑161例，手臂振动病38例，减压病31例；

生物因素所致职业病316例，其中布氏杆菌病297例，森林脑炎19例；职业性皮肤病141例，其中皮炎61例；

其他职业病52例，其中职业性哮喘36例

中华人民共和国国家卫生和计划生育委员会2014-06-30发病机制职业性哮喘的发病机制相当复杂，有免疫性机制和非免疫性机制

非免疫性机制许多职业性致喘因素可引起反射性支气管收缩，如S02、酸性烟雾、氨气等，它们直接刺激气道，引起炎症介质及神经多肽的释放和气道的炎症，使气道神经反射的敏感性增强而易引起哮喘发作。还有部分职业性致敏原如TDI(甲苯二异氰酸酯)可直接作用于肺组织，促进P物质和组胺释放因子等因子的释放，或通过阻断β受体使cAMP水平降低而导致支气管痉挛。

免疫性机制由职业性致敏原诱发。以IgE介导的过敏反应是职业性哮喘的主要发病机制之一，它包括速发相过敏反应和迟发相过敏反应。前者主要是通过肥大细胞释放炎症因子介导，表现为患者进入工作场所数分钟后即出现哮喘发作：后者则主要通过嗜酸性粒细胞、单核细胞释放可溶性因子引起气道收缩，患者表现为在吸入致敏原数小时后出现哮喘发作，12～24h开始减弱。部分低分子量致敏原引起的职业性哮喘属非IgE依赖性的免疫机制。职业性哮喘从业人员一般具有特应性体质，研究表明与患者的基因有关。这些人群接触致喘物后较易发生哮喘。变应原物质容易进入体内，B淋巴细胞反应性异常增高，接触变应原后产生特异性IgE从而形成致敏状态，当职业性变应原再次进入体内极易诱发变态反应和哮喘的发作。。职业性哮喘的诱因分为高分子量的生物学物质和低分子量的化学物质两种，其中大多数为职业性致喘物，少数是刺激物。目前已经记录在册的致喘因子有250余种，仍有许多可疑因子尚待确定内因诱因粘液分泌过多嗜酸粒细胞肥大细胞抗原Th2细胞血管扩张新血管形成血浆渗出

水肿形成中性粒细胞粘液栓巨噬细胞/树突状细胞平滑肌收缩肥大/增生胆碱能反射上皮细胞上皮纤维化感觉神经激活神经激活上皮脱落炎症是哮喘发病的核心GlobalInitiativeforAsthma.Globalstrategyforasthmamanagementandprevention.Updated2009.可导致职业性哮喘的常见职业化学工业

药厂粘合剂化妆品染料生产等发酵工业

茶业等食品储存加工

粮食﹑肉类加工包装，仓库等

毛皮、丝加工

纺织﹑皮加工等生物家禽

家禽饲养、养蚕实验室研究

啤酒厂化验员﹑接触挥发性化学试剂家具生产

锯木工﹑油漆工﹑家具生产车间工人等打磨工业

钻石磨光工﹑铸造业﹑铝罐生产等.......

我国四省市五家医疗机构收治的43例职业性哮喘病例临床特点导致职业性哮喘发病率较高的变应原依次为抗生素(主要为头孢霉素类、青霉素类)、异氰酸酯类、酸酐、甲醛、过硫酸盐。多在接触变应原后3个月～5年出现哮喘症状。37.0%患者发病前有变应性鼻炎症状。病情严重程度主要与患者是否及时脱离变应原接触有关。

我国职业性哮喘的病因及诊断现状--附43例临床分析同济大学附属上海市肺科医院(上海市职业病医院)；黑龙江省第二人民医院；山东省职业卫生与职业病防治院；辽宁省职业病防治院中国职业医学,2009年03期诊断依据职业接触史哮喘发作与作业相关平喘药物能缓解症状

特异性实验室指标：

a.皮肤变应原试验阳性。

b.抗原特异性IgE测定阳性。

c.变应原支气管激发试验阳性。

d.非特异性气道高反应性.e.PEF监测排除其它有类似表现的疾病

职业性哮喘症状的发生与工作环境有密切关系，可表现为速发性和迟发性哮喘反应，后者易被误诊。特异性支气管激发试验是诊断职业性哮喘和筛查职业性致喘物最有诊断价值的方法。避免与致敏原接触是治疗职业性哮喘最重要的措施诊断标准反复发作喘息、气急、胸闷或咳嗽，多与接触变应原、冷空气、物理、化学性刺激、病毒性上呼吸道感染、运动等有关。发作时在双肺可闻及散在或弥漫性，以呼气相为主的哮鸣音，呼气相延长。上述症状可经治疗缓解或自行缓解。除外其它疾病所引起的喘息、气急,胸闷和咳嗽。临床表现不典型者（如无明显喘息或体征）应至少具备以下一项支气管激发试验或运动试验阳性；支气管舒张试验阳性[一秒钟用力呼气容积（FEV1）≥12%以上，且FEV1增加绝对值≥200ml]；最大呼气流量（PEF）日内变异率或昼夜波动率≥20%。符合1-4条或4+5条者，可以诊断为支气管哮喘中华医学会呼吸病学分会哮喘学组，支气管哮喘防治指南,中华结核和呼吸杂志,2008,31(3):177-185GlobalInitiativeforAsthma.Globalstrategyforasthmamanagementandprevention.Updated2009.职业性哮喘的诊断思维

明确哮喘的诊断：根据哮喘的诊断标准，依据病史、临床表现、症状发作时的体征，结合肺功能测定等实验室检查明确诊断。

明确哮喘与职业的关系：仔细询问患者的现病史及过去史，一般可获得线索。出现下列情况可怀疑哮喘，如患者既往无哮喘史，在开始新工作或工作中接触了新的材料后出现哮喘；患者工作环境中有致喘物；在同一种环境中工作的同事有类似发作的病例；哮喘发作与工作环境有关，下班或调离工作之后症状缓解。

寻找职业性致喘物：通过特异性实验室检查如特异性皮肤试验、血清学试验及特异性支气管激发试验等帮助查找职业性致喘因素。特异性支气管激发试验是筛查职业性致喘物最有诊断价值的方法。该试验具有一定的危险性，需专业人员操作并备好抢救措施。治疗哮喘的常规治疗：控制症状减少或脱离接触：对于部分病人，可以达到病因治疗的目的。通过与常规治疗的配合，最终达到完全治愈的目标。定期检查肺功能：规范的肺功能检查，能够监测哮喘病情的控制情况，发现早期的气道重塑，及时进行合理的干预。预后经过规范的治疗完全缓解率为13％－41％（？）多数病人经过治疗后症状、肺功能和气道高反应性得到改善，达到临床控制的标准（1）对高危工人进行医学监控，包括岗位轮换、定期的问卷调查和肺功能检测（2）确保医务人员掌握职业性哮喘的相关知识，对有哮喘症状的成人患者进行诊治时应考虑到职业性哮喘的可能性，使患者可获得早期诊断和治疗（3）通过医疗工作者宣讲或公共教育项目，在工人中普及职业性哮喘的相关知识（1）对有症状的工人进行早期评估以明确诊断。（2）在确诊后，尽量让患病工人避免进一步接触已知的致敏原。（3）严格控制患者与其他潜在过敏原的接触，必要时采用药物治疗。（4）协助患者获得相应补偿，以减少疾病带来的社会经济效应。（5）监控患者的哮喘病情，以确保其处于安全的工作环境。二级预防（早期发现）三级预防国家卫生计生委等4部门关于印发《职业病分类和目录》的通知

国卫疾控发〔2013〕48号

根据《中华人民共和国职业病防治法》有关规定，国家卫生计生委、安全监管总局、人力资源社会保障部和全国总工会联合组织对职业病的分类和目录进行了调整。现将《职业病分类和目录》印发给你们，从即日起施行。2002年4月18日原卫生部和原劳动保障部联合印发的《职业病目录》同时废止。

国家卫生计生委人力资源社会保障部安全监管总局全国总工会

2013年12月23日职业病分类和目录（一）尘肺病1.矽肺2.煤工尘肺3.石墨尘肺4.碳黑尘肺5.石棉肺6.滑石尘肺7.水泥尘肺8.云母尘肺9.陶工尘肺10.铝尘肺11.电焊工尘肺12.铸工尘肺13.根据《尘肺病诊断标准》和《尘肺病理诊断标准》可以诊断的其他尘肺病一、职业性尘肺病及其他呼吸系统疾病（二）其他呼吸系统疾病1.过敏性肺炎2.棉尘病3.哮喘4.金属及其化合物粉尘肺沉着病（锡、铁、锑、钡及其化合物等）5.刺激性化学物所致慢性阻塞性肺疾病6.硬金属肺病中华人民共和国卫生部起草单位：同济大学附属上海市肺科医院（上海市职业病医院）、山东省职业卫生与职业病防治院、黑龙江省第二人民医院等