医院医技科室各工作制度汇编

149/149医院医技科室各工作制度检验科工作制度

1.在主管院长领导下，实行科主任负责制，健全科室治理制度，科主任是临床检验服务质量与安全治理的第一责任者。承担医院临床诊疗的常规检验项目。2.贯彻落实《医疗机构临床实验室治理方法》、《病原微生物实验室生物安全管理条例》等相关法律、法规和规章、规范。制定相应的工作制度与规程，由具有相应专业技术职称的人员进行临床检验工作。有打算对在职人员进行技能培训及考核。3.定期讨论在贯彻医院（检验方面）的质量方针和落实质量目标、质量指标过程中存在的问题，提出改进意见与措施，并有反馈记录文件。4.承担并完成医院交给的有关医疗、教学、科研等各项任务。5.检验申请单，由医师逐项清晰填写,急诊检验应有专门标志，检验申请单必须有申请大夫签名或唯一标识。6.接收标本时，检验科工作人员应检查申请单填写、采集的标本是否合格，如不符合要求可拒收。不能立即检验的标本，要妥善处理及保管。7.建立标本采集、运送、签收、核查、保存制度和工作流程。严格检验报告授权制度和审签、发放制度（检验报告双签，急诊报告除外。），建立检验“危险值”处理程序，保障医疗安全。检验科应明确出报告时刻并在规定时刻内发出报告。8.登记或核对患者的差不多信息，审核检验结果，填写检验登记和检验报告单，签名后发出检验报告。检验结果有疑问时，应重复检验，并与临床科室联系。对于超过临床限定范围的生命指标（危险值）的结果，应及时报告临床医护人员。9.使用的仪器、试剂和耗材符合国家规定；定期对可能阻碍检验结果的分析仪器及相关设备和项目进行校准；10.建立并完善实验室质量保证体系，开展室内质量操纵，参加室间质量评价活动。11.配合临床医疗工作，开展新的检验项目和技术革新。12.应制定检验后标本保留时刻和条件，并按规定执行。废弃物处理应按国家有关规定执行。13.加强实验室安全治理和防护，包括生物安全及化学危险品、防火等安全防护工作，完善安全治理规章制度并组织落实。14.应征求临床科室对检验服务的意见及建议，尽可能满足临床诊疗活动需要，采纳多种形式为临床科室提供临床检验信息服务。

实验室工作制度

1．室内应经常保持整洁，各种仪器设备要安装适应，器皿，试剂应摆放整齐，

标志清晰，有良好的通风设施。2．实验室工作人职员作时一律穿工作服，保持衣帽整洁，试验全过程中应用心致志，认真负责，坚守工作岗位，不得随意串岗闲谈，保持实验室安静，下班离开实验室前要检查并关好水、电、门、窗，注意实验室安全。3．认真开展实验室质量操纵工作，仪器设备应定期保养，有温度记录，检测样本的保存符合规范要求。4．实验室不得放置与测试无关的物品，水、室内温湿度、光照、防震、防尘、防噪声等环境条件必须符合实验工作的要求。5．检验室和楼道内必须配制足够的安全防火措施，并定期检查保养。6．对不同属性、品种和含量水平的试样，应有足够的试验区予以分离检验，尤其是已知具有生物危害的试样必须分离检验，防止损害工作人员健康和污染环境。7．诊断试剂的采购实行统一治理，杜绝伪劣试剂的销售和使用。8．与检验无关人员不得进入实验室内，外单位人员联系业务工作，一律在办公室接待。9．进入无菌室应更换无菌衣、帽、鞋、口罩。10．实验结束后，应及时清理试验现场和用品，对染菌带毒的品具，废弃物应严格按照“医疗卫生机构医疗废物治理方法”处理。11．实验室内禁止吸烟、用餐和进食等。

医技科室人员准入制度一、聘用条件：

1.具有医学院校全日制大专以上学历，2.具有良好的政治思想素养，严谨求实的工作作风，良好的职业道德和团结协作的工作精神。3.躯体健康、心理素养好。二、聘用程序：1.个人写申请，预备个人自荐资料、身份证、毕业证。2.面试、理论考试。3.综合分析，择优录用。4.鉴定试用协议，试用期3-6个月，试用期满，由试用科室对试用人的“德、能、勤、绩”方面进行综合考评，报医务科，经审核确认后鉴定聘用合同。5.在未取得相关专业技术职称证书往常一律为见习技士，不能单独发诊断报告，应在执业医师指导下发报告，院方鼓舞技术人员考取执业医师证书。如违反规定，发生不良后果，由科室主任负责。

临床检验危险值报告制度

1.“危险值”是指当这种检验结果出现时，表明患者可能正处于有生命危险的边缘状态，临床大夫需要及时得到检验信息，迅速给予患者有效的干预措施或治疗，就可挽救患者生命，否则就有可能出现严峻后果，失去最佳抢救机会。2.医院要建立危险检验项目表与制定危险界限值，并要对危险界限值项目表进行定期总结分析，修改，删除或增加某些试验，以适合于本院患者群体的需要，关注来自急诊室、重病监护室、手术室等危重病人集中科室的标本。3.建立实验室人员处理、复核、确认和报告危险值程序，并在《检验危险值结果登记本》上详细记录（记录检验日期、患者姓名、病案号、科室床号、检验项目、检验结果、复查结果（必要时）、临床联系人、联系电话、联系时刻（min）、报告人、备注等项目）。4.医院定期检查和总结“危险值报告”的工作，每年至少要有一次总结，重点是追踪了解患者病情的变化，或是否由于有了危险值的报告而有所改善，提出“危急值报告”的持续改进的具体措施。

临床实验（检验、病理）标本采集、储存、运送制度

1.标本采集前做好事前向病人告知，正确识不病人无误，按照正确的标本采集途经、规范的操作方法、采集合格的标本。2.采集到的标本应有唯一性的识不标志，有条件的医院应推行条形码识不系统。3.标本应在规定的时限内及时送达检测，幸免因采集不当、暂存环境与时刻的延缓等因素，而阻碍标本检测结果的真实性。4.检验科室应建立标本验收、登记、处理的工作程序，对不符合标本采集规范的标本应及时通报送检医师或其它相关人员明确处理意见，不得上机检测，更不得将明知是“失确实”检验结果签发报送临床，危及救治质量与病人安全。5.为确保生物安全性与严防医院感染，使用合格的标本运送箱，加盖封闭放置标本及运送，符合生物安全性要求。应依照不同的检查项目将标本分开放置于标本箱内，幸免混淆，血、尿标本分开放置盛放标本工具应加盖密闭，检查申请单不得与标本容器卷裹混放。

6.具有高危传染性的标本、传染病医院的标本以及急诊抢救病人的标本，在采集后应由专人用专门盛具及时送检。7.标本运送人员在拿取标本时必须佩带防护手套，接触标本后，按要求完全清洗双手，防止污染。8.各类标本在采集、暂存与运送过程中发生标本洒漏、标本容器破损等紧急意外事件时，有紧急处理的程序与措施，相关人员均应知晓。

血库工作制度

1.在医院临床输血治理委员会的领导下，实行科主任负责制，健全科室治理制度，加强对输血科工作人员依法治理血液的宣传,科主任是医院输血治理的第一责任者。2.贯彻落实《中华人民共和国献血法》、《临床用血治理方法》、《临床输血技术规范》、《病原微生物实验室生物安全治理条例》等相关法律、法规和规章、规范，制定相应的工作治理制度与标准操作规程（技术、设备），由具有相应专业技术职称的人员进行临床输血工作。有打算对在职人员进行技能培训及考核。3.定期讨论在贯彻医院（输血方面）的质量方针和落实质量目标、质量指标过程中存在的问题，提出改进意见与措施，并有反馈记录文件。4.在医院“临床输血治理委员会”的领导下加强对临床用血的监督治理。加强对医院临床用血科室医师依法用血的宣传,明确血液是有限的宝贵资源,要树立科学、合理、安全的输血理念，强化临床大夫全面血液爱护的意识,严格掌握临床输血指征，实施全面血液爱护措施，积极开展自体输血工作,保证科学合理用血。5.承担并完成医院交给的有关医疗、教学、科研等各项任务。6.加强对输血申请治理。明确输血申请医师资格，规定申请医师履行输血告知义务，要求规范签署《输血治疗知情同意书》；明确术前备血、急诊输血、专门血型输血、血体输血及单采治疗申请的临床治理程序，保障临床血液供应和治疗。7.建立配血标本采集、运送、签收、核查、保存制度和工作流程，确保输血安全。8.血液入库、核对、贮存。血液制品入库前要按照《临床输血技术规范》规定内容认真核对验收；要做好血液出入库、核对、领发的登记，有关资料需保存十年（电子资料要有安全备份）；血液贮存按不同血型将不同血液成分分不贮存于血库专用冰箱或保存箱内，并有明显的标识。贮存设备温度要进行安全监测。9.建立并完善输血相容性检测实验室治理。包括：（1）使用的仪器、试剂和耗材符合国家规定；定期对可能阻碍检验结果的仪器及相关设备进行校准；（2）建立并完善输血相容性检测实验室质量保证体系，开展室内质量操纵，参加室间质量评价活动。（3）受血者配血试验的血标本必须是输血前3天之内的。（4）输血科要逐项核对输血申请单、受血者和供血者标本，复查受血者和供血者ABO血型（正、反定型），并常规检查患者Rh（D）血型，正确无误时可进行交叉配血。（5）交叉配血前输血科或血库对备血标本可进行抗体筛检试验，如受血者、供血者标本抗体筛检试验均为阴性，可采纳快速交叉配血试验方法进交叉配血。如未进行抗体筛检试验检测，交叉配血均应使用能检出不完全抗体的配血方法进行交叉配血。输血科或血库应依照临床治疗情况选择适宜的输血相容性检测方法，保证临床治疗和抢救需要。（6）完善输血相容性检测实验室相关记录的治理。10.建立血液发文放的工作流程，确保血液发放安全无误。11.建立临床输血的治理流程，包括输血器具要求、输血前核对、输血观看、输血注意事项、输血不良反应监测及处理、输血不良反应报告、输血记录单保存等相关内容。12.建立专门用血治理方法，包括稀有血型、疑难配血者的专门用血的知情同意、配合性输血的原则、输血后效果评估等相关内容。13.配合临床开展输血相关治疗工作，如单采治疗等。14.大力开展自体输血技术，包括预贮式自体输血、急性等（高）容稀释式自体输血和术中血液回收式自体输血技术。

医务人员手卫生制度

为加强全院医务人员手卫生规范，预防和操纵医院感染，提高医疗质量，保障医疗安全和医务人员的职业安全，要求如下：1.严格执行《医疗机构医务人员手卫生规范》。2.对医院职工开展全员性培训,使所有医务人员加强无菌观念和预防医院感染的意识，掌握必要的手卫生知识及方法，保证洗手与手消毒效果。3.不同环境下工作的医务人员，手的卫生应达到如下要求：（一）Ⅰ类和Ⅱ类区域医务人员的手卫生要求应≤5cfu/cm2。Ⅰ类和Ⅱ类区域包括：一般手术室、产房、供应室洁净区、重症监护病房等。（二）Ⅲ类区域医务人员的手卫生要求应≤10cfu/cm2。Ⅲ类区域包括母婴同室、妇产科检查室、注射室、换药室、治疗室、供应室清洁区、急诊室、化验室及各类一般病房和房间等。（三）Ⅳ类区域医务人员的手卫生要求应≤15cfu/cm2。Ⅳ类区域包括感染性病科、传染病科及病房。4.医院手术室、产房、重症监护室、口腔科、人流室、血液透析室、供应室等重点部门应采纳非手触式水龙头开关、流淌水洗手，肥皂、快速手消毒液幸免二重污染。5.进行外科手消毒时，禁止佩戴假指甲、戒指等饰物。6.手卫生方法：医务人员应掌握正确的六步洗手法，完全洗净双手。在频繁接触病人的诊疗过程中，当手无可见污染物时，能够使用速干手消毒剂代替洗手；当接触传染病人或被感染性物质污染后，应当先用流淌水冲净双手，然后使用速干手消毒剂。7.洗手后应使用无菌巾擦手，盛装无菌巾的容器应当干燥、灭菌。8.每月对全院各科医务人员进行手卫生消毒效果的监测，怀疑流行爆发与医务人员手有关时，及时进行监测。

医务人员职业暴露防护制度

一、标准预防认定病人的血液、体液、分泌物、排泄物均具有传染性，不论是否有明显的血迹污染或是否接触非完整的皮肤与黏膜，接触上述物质者，必须采取防护措施。1.既要防止血源性疾病的传播，也要防止非血源性疾病的传播。2.强调双向防护，既防止疾病从病人传至医务人员，又防止疾病从医务人员传至病人。3.依照疾病的要紧传播途径，采取相应的隔离措施（接触隔离、空气隔离和微粒隔离）。二、标准预防的措施（一）医务人员进行有可能接触病人血液、体液的诊疗和护理操作时必须戴手套，操作完毕，脱去手套后立即洗手，必要时进行手消毒。（二）在诊疗、护理操作过程中，有可能发生血液、体液飞溅到医务人员的面部时，医务人员应当戴手套、具有防渗透性能的口罩、防护眼镜；有可能发生血液、体液大面积飞溅或者有可能污染医务人员的躯体时，还应当穿戴具有防渗透性能的隔离衣或者围裙。（三）医务人员手部皮肤发生破损，在进行有可能接触病人血液、体液的诊疗和护理操作时必须戴双层手套。（四）医务人员在进行侵袭性诊疗、护理操作过程中，要保证充足的光线，并特不注意防止被针头、缝合针、刀片等锐器刺伤或者划伤。（五）使用后的锐器应当直接放入耐刺、防渗漏的利器盒，或者利用针头处理设备进行安全处置，也能够使用具有安全性能的注射器、输液器等医用锐器，以防刺伤。禁止将使用后的一次性针头重新套上针头套。禁止用手直接接触使用后的针头、刀片等锐器。（六）医务人员发生血源传播性疾病病毒职业暴露后，应当立即采取以下局部处理措施（在发生科室完成）：1)用肥皂液和流淌水清洗污染的皮肤，用生理盐水冲洗粘膜。2)如有伤口，应当伤口向下，尽可能自然流出血液，再用肥皂液和流淌水进行冲洗；禁止进行伤口的局部挤压。3)受伤部位的伤口冲洗后，应当用消毒液，如：75%酒精或者0.5%碘伏进行消毒，并包扎伤口；被暴露的粘膜，应当反复用生理盐水冲洗洁净。

医务人职员作时的一般防护

工作时穿工作衣，戴工作帽和防护口罩或一次性外科口罩（按要求佩戴口罩后，手不触摸口罩表面）接触患者前后均认真进行手的清洁和消毒使用和处理所有的锐器时应当特不注意，防止被刺伤接触患者的血液、体液、分泌物、排泄物等物质以及被其污染的物品时应戴手套，摘去手套后立即洗手或用快速手消毒液擦2分钟，医务人员的工作服、脸部及眼睛有可能被血液、体液、分泌物等喷洒到时，应当戴一次性外科口罩或医用防护口罩、防护眼镜或面罩、穿隔离衣或围裙工作时不得随意接触自己的皮肤粘膜，必要时认真洗手后或借助无菌棉棒触摸工作结束后洗手，脱工作衣后再洗手（有条件的情况下，应洗澡更衣）医务人员利器伤报告及处理制度

医院职工由于职业的专门性，在工作中被感染的机率专门高，以经血液传播疾病所造成的医院感染发生率专门高，因此医务人员在工作中不慎被损伤性废物刺伤、擦伤，必须采取以下应急处理措施：1.一旦被刺伤要保持冷静，迅速、敏捷地按常规脱去手套，针头小心放回到利器盒。2.伤口向下，尽可能自然流出血液，相对减少受污染程度。3.同时用流淌水冲洗，碘伏、酒精消毒受伤部位，必要时去急诊室清创处理。4.立即上报防保科、院感科。5.去实验室采血检查肝三及HIV。6.调查被刺针头，污染源情况，如是专门病原体感染的人使用后的针头刺伤要做相关化验检查和做定期跟踪检查。7.如被乙肝病人污染的针头刺伤，最好在8-24小时内注射高效价乙肝免疫球蛋白，按0.06ml/kg，和乙肝疫苗。未接种过乙肝疫苗和接种后无反应者，应重新进行乙肝疫苗程序接种。8.如被HIV污染的针头刺伤，要按HIV预防方案用药，给药时刻最好在刺伤后1-2小时内，并用完一个疗程（一个月）。幸免损伤性废物刺伤的方法：1.尽量减少有可能造成医务人员损害的不必要操作。2.用过的针头及尖锐物品应弃于耐刺的硬壳防水容器内，该容器放于方便使用的地点。3.接触被血液、体液、分泌物污染的物品时应戴手套、帽子、口罩、必要时穿防护服。4.收集处理医疗垃圾时，按要求佩戴防护用品。5.锐器不管使用与否均按损伤性废物处理。6.禁止手持针等锐器随意走动。7.禁止将针等锐器物徒手传递。8.禁止针等锐器物脱帽。医务人员HIV、HBV、HCV职业暴露防护工作制度

医务人员预防HIV、HBV、HCV感染的防护措施应当遵照标准预防原则，对所有病人的血液、体液及被血液、体液污染的物品均视为具有传染性的病源物质，医务人员接触这些物质时，必须采取防护撒施：一、医务人员接触病源物质时，应当采取以下防护措施：（一）医务人员进行有可能接触病人血液、体液的诊疗和护理操作时必须戴手套，操作完毕，脱去手套后立即洗手，必要时进行手消毒。（二）在诊疗、护理操作过程中，有可能发生血液、体液飞溅到医务人员的面部时，医务人员应当戴手套，具有防渗透性能的口罩、防护眼镜；有可能发生血、体液大面积飞溅或者有可能污染医务人员的躯体时，还应当穿具有防渗透性能的隔离衣或者围裙。（三）医务人员手部皮肤发生破损，在进行有可能接触病人的血液、体液的诊疗和护理操作时必须戴双层手套。（四）、医务人员在进行侵袭性诊疗、护理操作过程中，要注意防止针头、缝合针、刀片等锐器刺伤或者划伤。（五）使用后的锐器应当直接放入耐刺、防渗漏的利器盒，或者利用针头处理设备进行安全处置，也能够使用具有安全性能的注射器、输液器等医用锐器，以防刺伤。禁止将使用后的一次性针头重新套上针头套、禁止用手直接接触使用用后的针头、刀片等锐器。二、发生职业暴露后的处理措施医务人员发生HIV、HBV、职业暴露后，HCV应当立即实施以下局部处理措施：（一）用肥皂和流淌水清洗污染的皮肤，用生理盐水冲洗粘膜。（二）如有伤口，应当伤口向下，尽可能自然流出血液，再用肥皂液和流淌进行冲洗；禁止进行伤口的局部挤压。（三）受伤部位的伤口冲洗后，应当用消毒液，如：75%乙醇或者0.5%碘伏进行消毒，并包扎伤口；被暴露的粘膜，应录反复用生理盐水冲洗洁净。三、医务人员反生HIV、HBV、HCV职业暴露后，医疗机构应当对其暴露的级不和暴露源的病毒载量水平进行评估和确定。四、医疗卫生机构应当依照暴露级不和暴露源病毒载量水平对发生HIV、HBV、HCV职业暴露的医务人员实施预防性用药方案。五、预防性用药方案分为差不多用药程序和强化用药程序，差不多用药程序为两种逆转录酶制剂，使用常规治疗剂量，连续使用28天；强化用药程序是在差不多用药程序的基础上，同时增加一种蛋白酶抑制剂，使用常规治疗剂量，连续使用28天。预防用药应当在发生HIV、HBV、HCV职业暴露后尽早开始，最好在4小时内实施，最迟不得超过24小时；即使超过24小时，也应当实施预防性用药。六、医务人员发生HIV、HBV、HCV职业暴露后，医疗卫生机构应当给予随访和咨询。随访和咨询的内容包括：在暴露后的第4周、第8周、第12周及6个月时对HIV、HBV、HCV抗体进行检测，对服用药物的毒性进行监控和处理，观看和记录HIV、HBV、HCV感染的早期症状等。七、医疗卫生机构应当对HIV、HBV、HCV职业暴露情况进行登记，登记的内容包括：HIV、HBV、HCV职业暴露发生时刻、地点及通过；暴露方式；暴露的具体部位及损伤程度、暴露源种类和含有HIV、HBV、HCV的情况；处理方法及处理通过，是否实施预防性用药、首次用药时刻、药物副作用及用药的依从性情况；定期检测及随访情况。八、各科室应当及时将发生HIV、HBV、HCV职业暴露情况上报感染办，医疗卫生机构每半年将本单位发生HIV、HBV、HCV职业暴露情况进行汇总，逐级上报至省级疾病预防操纵中心，省级疾病预防操纵中心汇总后上报中国疾病预防操纵中心.

血库消毒隔离制度

1．布局合理，应有清洁区、半清洁区和污染区。血液储存，发放处、成份室、采血室设在清洁区，血液检验和处置室设在污染区，办公区设在半清洁区。2．治理要求：(1)进入血库的血液及试剂必须有国家卫生行政部门和国家药品监督治理部门颁发的许可证。(2)必须严格按卫生部颁布的《医疗机构临床用血治理方法(试行)》，和《临床输血技术规范，规定的程序进行治理和操作。(3)各区洁净度的要求：采集患者自体血、储存、发放血液应分不在II类环境中进行，血浆置换术应在II类环境中进行，并配备有相应的隔离设施。(4)保持环境清洁，每日清洁桌面、地面，被血液污染的台面应用高效消毒剂处理。(5)储血冰箱应专用于储存血液及血液成份，定期清洁和消毒，防止污染．每月对冰箱的内壁进行生物学监测，不得检出致病性微生物和霉菌。(6)感染病人自体采集的血液应隔离储存，并有明显标志。(7)工作人员上岗前应注射乙肝疫苗，定期检查乙型肝炎病毒抗体水平。接触血液必须戴手套，脱手套后洗手。一旦发生体表污染或锐器刺伤，应及时处理。(8)废弃的一次性使用医疗物品、废血和血液污物必须分类收集，并进行无害化处理。

检验科消毒隔离制度

1．工作人员须穿工作服，戴工作帽，必要时穿隔离衣、胶鞋、戴口罩、手套。2．使用合格的一次性检验用品，用后进行无害化处理。3．严格执行无菌技术操作规程，静脉采血必须一人一针一管一巾一带;微量采纳应做到一人一针一管一片;对每位病人操作前洗手或手消毒。4．无菌物品如棉球，棉签、纱布等及其容器应在有效期内使用，开启后使用时间不得超过24时．使用后的废弃物品，应及时进行无害化处理，不得随意丢弃。5．各种器具应及时消毒、清洗;各种废弃标本应分类处理(焚烧、人污水池、消毒或灭菌)。6．报告单应消毒后发放。7．检验人员结束操作后应及时洗手，毛巾专用，每天消毒。8．保持室内清洁卫生．每天对空气、各种物体表面及地面进行常规消毒。在进行各种检验时，应幸免污染;在进行专门传染病检验后，应及时进行消毒，遇有场地、工作服或体表污染时，应及时处理，防止扩散，并视污染情况向上级报告。9．菌种、毒种按《传染病防治法》进行治理。

病理科消毒隔离制度

1．凡尸解时或人工操作时均使用一次性手套、口罩、帽子。2．工作台每日用含有效氯1000mg/L的消毒液擦拭。标本、玻璃片等废弃物分类收集，按本院医疗废物治理制度执行。3．尸解所用器械用含有效氯1000mg/L的消毒液浸泡30分钟后清冼洁净备用。4．报告发出一周后，废弃的标本按病理性废物处理。5．标本处理间每日用紫外线灯消毒一次，并做好记录。6．室内经常喷洒杀虫剂，杀灭蟑螂及蚂蚁，无蚊蝇。

医疗废物治理制度

1．在医院感染治理委员会的领导下，医院感染治理科负责指导和监督治理，总务科具体负责组织医疗废物的收集、运送及无害化处理工作。2．医院废物站设专人治理，负责每日下科收集医疗废物并做好数量或重量的记录及周小计、月统计工作。各科室应有专人处理医疗废物，护理人员应同意医疗废物相关知识的培训，各科室不得让病人或家属自行处理各种污物。3．医疗废物应按《医疗废物分类目录》分类收集。4．医疗废物应统一装入专用黄色塑料袋密闭运送。医疗废物包装物要使用医院专用的有警示标识的黄色塑料袋，盛装医疗废物达到包装袋的3/4即要进行有效的封口方式，密闭后运送。5．各科必须将医疗废物装入黄色塑料袋后密封，贴上中文标签，存放于医疗废物产生地，不得随意乱放。由总务科每日派专人对全院范围内医疗废物进行回收，不符合要求的回收人员有权拒绝回收。6．医疗垃圾站工作人员要按照《医疗废物转运时刻、顺序、路线》将医疗废物送往垃圾站指定医疗垃圾桶内，并做好回收数量登记。7．垃圾站的医疗废物由特种垃圾厂每日定时密闭运走，垃圾站工作人员负责办理交接手续。8．垃圾站治理人员要认真负责，坚守岗位，做好各科室医用垃圾数量或重量记录。9．凡违反制度，造成医疗废物流失、泄漏、扩散，污染环境，造成院内外感染的将追究相关责任人的责任。

医院污物治理制度

一、在医院感染治理委员会的领导下，医院感染治理科和保健科负责指导和监督治理，总务科负责组织医院污物的收集、运送及无害化处理工作。二、医院垃圾站设专人治理，负责每日下科收集医疗垃圾并做好数量、重量记录及周小计、月统计工作。各科室应有专人处理污物，污物处理人员应同意一定的专业知识培训，各科室不得让病人或家属自行处理各种污物。三、分类收集：1、医院污物应分类收集，生活垃圾和医疗垃圾要严格分开，不能混放。2、医院污物应统一装入塑料袋内密封运送。放射性垃圾用红色塑料袋装，医疗垃圾用黄色塑料袋盛装，生活垃圾用黑色塑料袋盛装。3、塑料袋要牢固耐用，盛装污物后扎紧袋口，一次性封闭处理。4、每个病室要求垃圾桶套一个黑色污物袋，病人用后的生活垃圾装袋内，每日上、下午各一次由各科卫生员收集送往垃圾站指定生活垃圾桶内，做到日产日清。5、供应室负责派专人对每日全院范围内医疗垃圾的收集运送。上午收集运送各科室医疗垃圾（不包括一次性输液（血）器，注射器，针头），下午收集运送各科室一次性输液（血）器，注射器，针头，做到日产日清，专车，专线密闭运送到医院垃圾站。由特种垃圾厂统一回收，集中焚烧处理。要求各科必须将医疗垃圾装入黄色塑料袋后密封放于科室内固定地点，不符合要求的回收人员有权拒绝回收。6、各科将用后的一次性输液（血）器、注射器、装入黄色垃圾袋内，针头放入防渗漏、耐刺的容器内一并回收，由供应室负责统一发放，统一收集运送到医院医疗垃圾站。由特种垃圾厂统一回收，无害化处理。7、具有传染性的分泌物、呕吐物、排泄物等可直接加入2000mg/L含氯消毒剂混匀作用120分钟以上或浸泡于1000mg/L含氯消毒剂中30分钟后，装入双层黄色塑料袋内密封，专人回收后由特种垃圾厂专车运送，无害化处理。8、放射性用物用后放置超过半衰期后装入红色塑料袋内运送到垃圾站指定垃圾桶内，做好重量记录，签名。9、食堂及环境垃圾应装入黑色塑料袋内运送到生活垃圾站垃圾桶内。四、生活垃圾由环卫处卫生队每日定时运送到生活垃圾处理地点处理。医疗垃圾均由特种垃圾厂每日定时密闭运走，无害化处理，由医疗垃圾的收集运送人员负责办理交接手续。并认真做好医疗垃圾数量、重量记录。五、凡违反制度，造成医院污物扩散，环境污染，造成院内交叉感染的将追究责任人的责任。

临床输血治理制度

1.《临床输血技术规范》是临床输血治理的重要依据。2.病人输血前应做血型正反定型、输血四项(又称输血前检查)：ALT、HBsAg、HBsAb、HBeAg、HBeAb、HBcAb、anti-HCV、anti-HIV、RPR，下同)、血型血清学检查。报告单贴在病历上，作为重要的法律依据，以备日后信息反馈及资料备查。3.病人输血应由经治医师依照输血适应症制定用血打算，报主治医师审批后，逐项填写好《临床输血申请单》，由主治医师核准签字后，连同受血者血样于预定输血日期前或每周一、三、五上午九点之前由相关人员交输血科备血。每张申请单只能预约一天的用血量，电话及口头申请预约不予受理。4.预定打算3天内有效，如需改期需重新预定。5.决定输血治疗前，经治医师应向病人或其家属讲明输同种异体血出现不良反应和经血传播疾病的可能性，征得病人或家属的同意，并在《输血治疗同意书》上签字。《输血治疗同意书》入病历。无家属签字的无自主意识的病人紧急输血，应报医院职能部门或主管领导同意、备案，并记入病历。6.AB型血、血小板、RH(D)阴性等其他稀有血型的血制品，需慎重考虑用血量，输血科不储血。原则上预定多少，用多少。若输血科按预约要求已备好上述血制品，申请者又取消用血打算，在血制品的有效期内未能调剂使用，造成血制品报废，血费从预订科室收入中扣除。7.急诊用血和没有预约的用血，申请者须先与输血科联系是否有库存血，若无库存血，由医师完成输血前各项预备工作(补充完善申请单、输血四项化验单、血型化验单、合血单)。输血科派专人去血液中心取血或由血液中心派人紧急送血，所需车费由受血者负担，主管医师必须向受血者或其家属、陪人作好解释工作，确保有关费用的及时收取、取血工作的顺畅。若出现逃费情况，从申请者劳务费中扣除。8.确定输血后，医护人员持输血申请单和贴好标签的试管，当面核对病人的姓名、性不、年龄、住院号、病室／门急诊、床号、血型和诊断，采集血样。输血前由医师填写合血单，连同病人的血标本由医护人员或专门人员将受血者血样与输血申请单送交输血科，双方进行逐项核对。9.输血科要逐项核对输血申请单、受血者和供血者血样，复查受血者和供血者ABO血型(正、反定型)，并常规检查病人的RH(D)血型，准确无误时可进行交*配血。10.每张配血单只能配一袋血。两人值班时，交叉配血试验由两人互相核对；一人值班时，操作完毕后自己复核，并填写配血试验结果。11.凡遇有下例情况必须按《全国临床检验操作规程》有关规定作抗体筛选试验：1.交叉配血不合时；2.对有输血史、妊娠史或短期内需要同意多次输血者。12.配血合格后，由医护人员到输血科(血库)取血。取血与发血的双方必须共同核对病人的姓名、性不、年龄、住院号、病室／门急诊、床号、血型、血液有效期、配血试验结果以及保存血的外观等，准确无误时，双方共同签字后方可发出。病人的陪人和家属、实习生不能取血。13.血液发出后，受血者和供血者的血样保存于2—6℃冰箱，至少7天，以便对输血不良反应追查缘故。14.输血前由两名医护人员核对交叉配血报告单及血袋标签各项内容，检查血袋有无破损渗漏，血液颜色是否正常。准确无误方可输血。15.输血时，由两名医护人员带病历共同到病人床旁核对病人姓名、性不、年龄、住院号、病室号、病室／门急诊、床号、血型、血液有效期、配血试验结果以及保存血的外观等，准确无误时，用符合标准的输血器进行输血。16.取回的血应尽快输用，不得自行储血。输血前将血袋内的成分轻轻混匀，避免剧烈震荡。血液内不得加入其它药物，如需稀释只能用静脉注射生理盐水。输血前后用静脉注射生理盐水冲洗输血管道。连续输用不同供血者的血液时，前一袋输尽后，用静脉注射生理盐水冲洗输血器，再接下一袋血接着输注。输血过程中应先慢后快，再依照病情和年龄调整输注速度，并严密观看受血者有无输血不良反应，如出现异常情况应及时处理：○减慢或停止输血，用静脉注射生理盐1水维持静脉通路；○立即通知值班医师和输血科值班人员，及时检查、治疗和2抢救，并查找缘故，做好记录。17.输血科接到有关输血异常情况的通知时，输血科医技人员应及时赶到现场，同医护人员一起及时检查，治疗和抢救，并查找缘故，做好记录；保存好输血反应回报单，每月统计上报医务办。18.输血科室应做好血袋回收工作，至少保存一天，集中处理。

输血治理委员会工作制度

1．输血治理委员会是院长领导下的全院性临床输血技术、输血质量治理组织，对院长负责，并请示、汇报工作。2．依照输血法规及临床需要负责全院性临床输血知识教育，推广和研究临床输血新技术，指导临床合理用血，科学用血。3．负责制定全院性输血技术、输血工作质量、用血登记等制度、经院领导批准后组织实施。4．不定期对临床用血情况进行检查，发觉存在的质量问题及时反馈各科室，以便科室采取改进措施。5．输血治理委员会对要紧输血质量指标制定奖惩方法，经院领导批准后实施。6．输血治理委员会每季度召开一次会议，考评各科室输血登记、用血申请、输血前检验和成分用血开展情况，进行奖惩，并向院领导汇报。7．制定措施，预防和操纵经血液途径传播的疾病。8．有关输血方面的重大问题，负责向主管院长汇报。

操纵输血感染方案及治理制度

1．输血治理委员会要加强对临床输血工作的监督治理。2．认真执行《医疗机构临床用血治理方法》和《临床输血技术规范等法律法规。严禁非法采供血(血浆)活动，原料血浆不得用于临床。3．严格掌握输血适应证，开展成分输血、推广自身输血。纠正和杜绝输注“人情血”“安慰血”“营养血”和“新奇血”、、。4．临床输血要执行用血登记和用血报批手续，血库不得发出未标明供血者姓名、血型、血液制品、数量、采血日期、有效期、采供血机构许可证号。5．血库严格执行输血前检验和核对制度。6．临床输血出现不良反应和发生输血相关疾病时，应详细记录，及时调查处理，如与采供血机构有关，应及时与之联系。7．制定严格的消毒制度和保洁监控措施。①自体输血、采血样、输血时必须使用一次性注射器、输液器和输血器。这些器材必须使用具有生产单位名称、批准生产号、产品合格证、生产许可证、卫生许可证生产的产品，每批产品必须有检验合格证以及该批产品出厂日期，消毒日期和有效期，并要通过医院细菌培养和热源试验，合格者方可应用。②采血、输血用的一次性注射器，输液(血)器、血袋、血标本用后必须一对一回收，采取有效的消毒措施，消毒毁形焚烧处理。③受血液污染的敷料、纱布、棉球、棉签、纸片等应单独收集按特种垃圾处理方法处理。④凡接触血液的物品，在消毒处理前，不得随地乱扔，污染环境。⑤参与输血的医务人员在操作前必须严格洗手和更换手套，以免造成交叉感染，若医务人员有皮肤破损、化脓等，则应临时停止从事输血工作。8．输血或血液制品都有传播疾病的危险，常见的经输血传播的疾病有乙肝、丙肝、爱滋病、梅毒、巨细胞病毒感染、疟疾等，必须严格采取措施，予以预防和操纵。9．按我国现行规定，输血前必须对供血者进行严格体检，必须的化验项目有ALT、HbsAg，抗一HGV、抗一Hw、梅毒血清学试验(RPR)等。10．采血、输血必须使用一次性刺针，注射器及输血器。11．发觉可疑感染者，应及时上报输血治理委员会。以便及时调查处理。12．废弃的刺针、注射器、输血器、血袋、血标本等应单独收集，按特种垃圾处理法处理。

输血不良反应反馈制度

1．输血不良反应，要紧是指输血发热反应，过敏反应及溶血反应等。对患者危害最大的是免疫性溶血性输血反应。2．临床输血后若发觉有溶血反应或明显的发热反应，过敏反应，主管医师应详细填写“输血反应反馈单”报血库。3．血库工作人员应迅速查找缘故，并将情况向值班或主管医师报告，以便采取相应抢救或治疗措施。同时应向上级技师及主任汇报。4．同意“反馈单”的工作人员应将反馈情况，包括临床治疗情况登记存档。5．严峻输血反应，血库应向院输血治理委员会，医务科及主管院长汇报。

贮血治理制度

为确保贮血质量，特制定如下制度：1．血库冰箱应置于阴凉、通风的房间，周围环境符合卫生学要求。2．血库冰箱的三套温度监控系统其性能应保持完好。3．岗位当班时注意冰箱温度，当主班者每4小时应注意观看温度一次，夜班休息前应观看温度一次，交接班应观看温度，并记录在案。4．全血保存温度为4℃士20℃，血浆置一20℃以下，血小板保存温度为22℃士2℃，轻振荡。

血库医疗安全工作制度

1．血库负责全院的临床用血及输血前检查要求工作人员必须按《临床输血技术规范》进行严格操作，结果要及时、准确。2．配血申请单应由本院医师签字，配血标本由本院护士采集并签字，配血单及配血标本要写清科室、床号、姓名、血型及输血前检查结果。3．血液有标签破损、字迹不清、血袋有破损、漏血、有明显凝块、血浆呈乳糜血状、暗灰色、血浆中有气泡、絮状物或颗粒及血浆层和细胞界面不清或有溶血及过期血液均不得发出。4．血液发出后不得退回，取回的血应尽快给患者输用，不得自行贮存。5．输血完毕后，医护人员对有输血反应者应逐项填写输血不良反应反馈单，并反血库保存并进行讨论。6．如产生输血反应及其它因输血产生的不良后果，工作人员不得自行处理，隐匿不报，应及时向科主任汇报，科主任应立即对样品、受血者与供血者血样、新采集的受血者血样、血袋中血样重测ABO、RHI血型再次交叉配血及进行不规则抗体筛选。7．科主任应将结果及时向医务科及主管院长进行汇报，以便采取相应抢救或治疗措施

放射科工作制度

1．各项X线检查，须由临床医师详细填写申请单。急诊病人随到随检。各种特殊造影检查，应事先预约。2．重要摄片，由医师和技术人员共同确定投照技术。特检摄片和重要摄片，待观看湿片合格后方嘱病人离开。3．重危或做专门造影的病人，必要时应由医师携带急救药品陪同检查，对不宜搬动的病人应到床旁检查。4．X线诊断要紧密结合临床。进修或实习医师写的诊断报告，应经上级医师签名。5．X线是医院工作的原始记录，对医疗、教学、科研都有重要作用。全部x线照片都应由放射科登记、归档、统一保管。借阅照片要填写借片单，并由经治医师签名负责，并及时归还。院外借片，除经医务科批准外，应有一定手续，以保证归还。6．每天集体阅片，经常研究诊断和投照技术，解决疑难问题，不断提高工作质量。7．严格遵守操作规程，做好防护工作。工作人员要定期进行健康检查，并要妥善安排休假。8．注意用电安全，严防差错事故。X线机应指定专人保养，定期进行检修。

放射科安全治理制度

1.机器安装后，对机器及机房设施进行测试，证实符合防护要求。取得机器使用“设备许可证”，方可使用。2.放射工作人员均需按规定佩带热释光个人测量仪。3.放射工作人员均需参加放射防护条例上岗培训，取得“上岗合格证”。CT工作人员必须持有卫生部颁发的大型医用设备CT上岗合格证。4.放射工作人员必须定期进行体检，建立健康档案，如有异常按有关条例及时处理。5.放射检查应对被检查幸免不必要的照耀，遵守防护三条差不多原则：缩短时刻，增加距离，使用屏蔽、铅橡皮等放射防护用品。6.放射工作人员按国家规定实行轮休、疗养。7.从科室统一保管的各种原始资料如X线、CT，选择有教学、科研意义的正常或异常病例资料，按系统分类集中，编好索引，建立相应的信息库。8.X线机必须由放射科熟悉机器性能具有相应资格的操作人员操作，放射科医师和技术人员应了解机器使用方法，严格遵守操作常规，幸免应不当使用而引起的机器故障。9.机房工作人员每天上班前需按有关规定和程序测试机器的差不多功能并做好测试记录，保证设备正常开机使用。做好机架、床面及操纵台的清洁工作，检查机房内配备的辅助用品及防护用品等，做好检查前的各项预备工作。10.放射科应配备抢救车，配备必要的抢救药品，并有药品登记单和记录本。11.放射科的检查设备需有日常运行情况、故障和维修记录。定期进行机器的检查、保养和清洁工作。放射机房应保持清洁和定期消毒，并做好记录。12.建立医疗意外和事故登记本，一旦有医疗意外和事故发生，应及时记录发生时刻、地点、内容、抢救措施和当事人等情况，并及时报告医院有关职能部门，以便进行相应的调查处理。

工作登记制度

⒈凡来科作拍片，特检的病人必须作好登记。⒉每个病人在登记时，对姓名、性不、年龄、科不、住院号、检查部位、收费等项目作详细记录。⒊凡新来病人除作登记外，还必须逐项填写索引卡，字迹要清晰。⒋每个病人必须一档一袋、在档案上填写姓名、日期、编号，并交给检查室工作人员进行检查。⒌凡专门检查患者，须填写预约通知单，写明预约检查日期，遇有专门情况与科主任联系解决。⒍登记窗口工作人员应热情接待患者，认真解答病人的咨询，非登记室人员不得入内，严禁在登记窗口闲谈、嬉笑。

Ｘ线诊断报告签阅制度

⒈Ｘ线诊断报告必须逐项填写，字迹清晰，用词恰当，语句通顺，标点符号正确，描写合理，诊断意见确切，板面整洁，签名正确无误。⒉凡在科内的住院医师，实习医师，进修医师等书写之诊断报告均经本科主治医师签名后发出。⒊凡新来科的住院医师除急诊值班时的急诊报告发出外，其余的书写报告均须由上级医师签名。⒋每日的诊断报告均由主治医师主持签发，凡疑难病例诊断报告，由值班医师书写后由科主任或上级医师签发。⒌科主任或上级医师在签写下级医师的报告时，必须认真修改，签名工整。

X线照片质量等级标准

一.甲级片标准：1.位置正确：包括投照肢体位置和X线中心准确，照片上下、左右边缘对称，胶片尺寸使用得当。2.照片对比度清晰度良好。包括密度、对比度好，无明显的斑点感受，肢体解剖结构显示清晰，失真度小；可制板。3.无污染划损：包括照片上无污汁、划痕，无体外异物影及其他弊病。4.被检者资料齐全、准确、整齐无误，照片标志与被照肢体无重叠：包括姓名、性不、年龄、片号、左右等。5.造影片造影剂涂抹均匀、充盈中意，充分显示解剖形态及结构，能提供满意的诊断标准。二.乙级片标准：以上1～5项一项不符，但不阻碍诊断则定为乙级片。三.丙级片标准：以上1～5项两项不符，但不阻碍诊断则定为丙级片。四.废片：由于各种缘故导致照片无法诊断则定为废片。产生废片必须登记片号和废片现象，及时分析产生废片的缘故，及时整改。

放射科技术质量操纵指标、检测打算

一.质量操纵指标：1.照片质量：优良率≥95％、优级率≥55％、良级率≥40％、废片率≤2％；2.设备完好率≥95％；二.检测打算：1.照片质量监测：医疗质量治理小组按《技术读片、评片制度》进行读片，及时统计照片质量，查找阻碍照片质量的缘故并整改。2.设备因素监测：(1).电源条件：每台X线机的配电柜均加装电压指示表，开机检查前应认真检查电压指示是否符合设备运行要求。定期检测接地电阻，阻值操纵在≤2欧姆。(2).X线机：每半年进行一次光野－照耀野一致性的监测，保持误差小于0.5cm。每年由具有省级卫生行政部门资质认证的检测机构进行计量检测，检测结果备案以便及时对机器进行维修调整。(3).机房条件：机房内安装温湿度检测仪、空调机，依照各台机器的使用要求调整温湿度，消除阻碍机器性能的环境因素。3.激光相机监测：(1).影像灰雾的操纵：灰雾度直接阻碍影像的对比度和清晰度，影像密度控制首先着眼于灰雾度操纵的达标（D0≤0.25）。在每次相机大保养时均要求工程师进行检测。及时调整X线机曝光条件表，确保各项指标均在达标范围。(2).相机性能的操纵：依照胶片的性能差异，及时调整激光相机的参数并打印测试片。4.自动洗片机：参照使用讲明书内容要求。疑难病例片讨论制度

⒈每周星期二、五交班后，为科内疑难病例片讨论时刻，可依照实际情况，有病例就讨论，无疑难病例则不进行讨论。⒉疑难病例片一般在科内讨论，若遇有专门病例，需要临床医师参加时，则邀请有关医师参加。⒊每次疑难病例讨论时，必须事先由当日值夜班医师或／和专门检查医师做好准备，负责有关材料加以整理，作好发言预备。⒋讨论前指定专人作好记录。⒌讨论时由科主任或主治医师主持，当听完住院医师的报告后，可指令其他医师发言，负责介绍及解答有关病情，诊断等方面的问题并提出分析意见和考虑的诊断结论意见。

影像科与临床科室病例讨论制度

1定期进行影像及临床联合读片，并有专人负责记录读片情况及结果追查。2关于临床的会诊邀请及时到位，并记录相关病历情况。3关于疑难病历应与临床保持联系，及时了解患者病情进展。4积极配合临床检查要求，配合临床工作。5认真解答临床的有关影像资料的咨询，并及时将临床反馈信息补充到我们日常工作中去，从而更好的为临床服务

影像诊断随访制度

1.凡经Ｘ线影像诊断的手术病例，均列为诊断随访对象。2.每月派专人到临床科室进行追踪随访。3.随访内容包括病人的影像检查诊断、临床诊断、术中所见、病理组织学诊断等，并逐项记录，专门情况应在备注中讲明，以备复核。4.随访的目的要紧作为医疗质量和效率的考核依据；其次作为积存经验，以利提高诊断水平。5.每月定期将追踪病例集中，由CT、普放组共同分析，总结经验教训，提高诊断质量。6.年终将追踪的病例汇总，由专人保管，作为医学资料存档。7.随访时应认真听取临床大夫的意见和建议，及时汇报科室以便整改。

服务临床一线制度

1执行二级医院医技治理，2临床急诊病人随到随检，提供24小时服务。3按规定出具报告。4详细了解情况执行临床会诊单要求。5提高工作效率，缩短预约和出报告时刻。

影像科与临床科室的联系制度

1按时参加临床科室的联席会议，认真听取临床科室的反馈意见，做好记录。2影像科每月定期下到各临床科室征求意见，做好记录，并及时讨论研究各临床科室反馈的意见，并提出改进措施。3及时将临床科室的意见及科室改进措施在全科公示。4涉及具体职员的应与本人联系，属于医疗差错的按科里规定处理。5为临床科室随时提供咨询服务。

保证诊断质量制度

1.保证诊断质量应由科主任诊断组长负责2.技术组提供良好的照片3.诊断报告由上级医师（主治医师以上）签发4.疑难病例由报告医师写出初步意见经讨论会诊后由上级医师签发。5.X线报告必须认真填写，要求文字简洁，语句通畅，表达准确。6.报告内容叙述部分应在全面观看基础上分清主次按顺序描述，复查时应与原片对比。7.诊断意见应以X线表现为依据，结合临床资料进行综合分析。

放射科X线照片治理制度

X线照片是重要临床原始资料，对医疗教学科研起重要作用。为了加强我院X光胶片的治理，保证X光胶片的完整无损，更好地服务于临床，制订本规章制度，希望各科室工作人员积极配合，自觉遵守。1.住院病人住院期间所摄X线照片统一由放射科登记、归档、保管、任何人不得私自外借。2.需借阅照片时，必须由本院医师填写借片单并在放射登记借阅，及时归还，最长不超过3日。3.X线照片借阅期间，由借片人负责保证其完好无损，片子有污损或逾期不还时扣罚借片人10元，每超期一天加罚10元。4.院外借片，必须由主管医师同意，经医务科批准，并交50元，以保证按时归还。

征求临床科室意见制度

1为服务好病人，征求各科合理的意见，

2每月不定期征求照片质量报告书写3征求到的建议进行归纳总结4制定改进提高措施

诊断符合率

放射科质量治理制度

一、影象科医疗质量治理制度1.全科人员必须把医疗护理质量放在工作的岗位，强化质量意识，自觉同意医疗质量治理小组的检查监督。2.认真落实和严格执行科室制定的治理制度和操作规程。3.成立由科主任领导的，包括诊断和投照技术组及导管组人员组成的医疗质量治理小组，负责科室诊断和投照技术质量治理工作。4.坚持实行每日早间集体读片制度和疑难病例讨论制度；规范诊断报告的书写。5.坚持实行技术读片制度，由医疗质量治理小组人员对比片质量进行讲评。

6.加强质量治理力度，严肃制度的落实情况检查。7.明确各级人员的岗位职责，严格“三基”培训，定期进行考核。8.加强影象资料的治理，实行入库前再次检查核对和借片制度。

二、影像科医疗质量治理小组

组长：崔金良成员：（CT）闫春光赵鹏张建玲郭苗邢祉（普放）梁瑞青

三、影像科医疗质量治理小组职责

1.影象科成立以科主任为组长的医疗质量治理小组，在院医疗质量委员会领导下开展工作，并对其负责。2.落实医院医疗质量治理委员会建立的操作规程，医疗质量标准及措施。3.建立健全本科室医疗工作制度，制定切实可行的科室医疗质量治理目标和工作打算并组织实施。4.定期开展活动，每月对本科室医疗质量进行监督检查，发觉问题及时解决，并将检查结果通报全科及上报医院质量治理委员会。5.对职能部门反馈的质量问题及时进行落实整改。6.负责制定本科室防止医疗差错事故的措施。

质量保证落实措施改进措施制度

1.由质量小组成员负责核片

2.健全评片标准3.检查杜绝错片、错号、漏照差错事故4.照片诊断报告不达标者，通知并落实到医技医师进行复核5.不服从者上交医务科培训6.如有不负责任造成差错，按规定处罚

放射科值班与交班制度

1.值班医技人员必须按时接班。规定时刻未到，交班者应报告组长处理，不得先行下班。由于交接班脱节而发生的问题，由交班者负责，交接班按有关规定处理，由于交接班不清而发生的问题，由交班者共同负责。2.交接班时，应巡视机房，交接机器正常、异常情况等。3.值班医技人员应热情、细心地检查病员，并注意做好解释工作。4.急诊病员应及时检查，并写在正确诊断报告书。遇有危重病员，应先与经治医师口头联系，必要时请经治医师陪护。5.值班医技人员应严守工作岗位并在值班室留宿，不得脱岗。6.值班医技人员对科室内的安全保卫工作负责，对空调、水电等设施及财产负责发觉问题，及时向总值班及科主任报告。7.值班医技人员应预备早读片资料，记录值班有关的工作情况并签好姓名和日期。8.每日上午交接班时，值班医技人员必须将值班情况重点向早会报告。包括急症疑难危重病例处理情况、机器使用运转情况、科内设施财产情况等，并交待尚未处理的工作。

统计制度

⒈科内每日工作量，收入由登记员进行统计。⒉全科每日工作量（胸透、拍片、特检）由统计员进行统计填表后，科主任签字，上报医院统计科。⒊科内拍片的质量评定（甲、乙、丙、废片）由技师长或／和主管技师负责统计。⒋科内病假，事假人数及天数由考勤员登记，月终由科统计员统计。⒌科内每月工作量，诊断追踪，拍片质量、出勤率及总收入均作统计成表，逐月登记，以作科内工作动态分析和采取措施，促进科内工作正常进行。

急诊处理制度

为保证临床各科室的需要，提高医疗质量，搞好优质服务，减少医疗差错，特制定以下急诊条例：⒈急性脑外伤，四肢外伤及复合外伤者；⒉急性脑血管病，各种不明缘故昏迷患者；⒊脑内压增高，疑颅内占位性病变，有生命危险者；⒋急症小儿肠套叠，肠梗阻，肠穿孔等急腹症；⒌各种失血患者和严峻过敏性休克；⒍危重病人和抢救病人床边拍片；⒎对以上急症病人，如在本科室检查时出现病情变化，必须就地对症处理抢救，并迅速与临床科室大夫联系。⒏本科室应备有氧气瓶等急救药品器械，并由护理员负责随时清理补充，以利应急。⒐本科急救药品一律不得外借。

医疗差错登记制度

1.为提高和保证放射诊断、投照质量，对每日的诊断报告，投照差错必须由科主任或技师长作详细登记。2.医疗差错范围：凡投照时，若无X线号或无缺半不详，左右号码不详或错放，投照位置不佳，照片爆光及废片者均为投照差错，凡诊断报告缺项填写，X线号未填写或写错，左右部位错写，错字及诊断意见不确切均有差错。3.凡有差错者，均按日期，X线号，差错缘故及当事者一一登记。4.每月放射诊断追踪或临床手术反映病例失误者，亦由科主任医师以上人员与临床随访后登记。5.每月底将差错事故登记情况由科主任向全科报告，对其差错提出分析及处理意见，凡为医疗事故者则由医院医务科处理。

影象科消毒隔离制度

1.工作人员应穿工作衣、戴工作帽、口罩。透视、拍胸片室工作人员戴十二层以上口罩。2.凡进行胃肠道检查患者，应采纳一次性器材，用后按本院医疗废物治理执行。3.凡进行钡灌肠、抽吸胃液、插导管等，患者使用的各种引流管，应一人一管一用一消毒，或使用一次性引流管。（消毒用1000mg/l含氯消毒液浸泡30分钟后，冲洗洁净备用）4.凡有病人碘皮试和泛影葡胺注射时，严格执行无菌技术操作规程，一次性使用无菌注射器使用后分类收集，按医疗废物处理，决不同意重复使用。5.凡传染病人的检查治疗，均使用一次性器材，其它物品单独双消毒。6.各影象室保持通风良好。每日湿式清扫两次，如被病人血液、体液、分泌物、排泄物污染的物表、地面，备用1000mg/l含氯消毒液浸泡30分钟，清水冲洗洁净，再用500mg/l含氯消毒液浸泡30分钟后，清水冲洗洁净。

专门检查预约制度

⒈科内的胃肠钡餐检查、子宫造影，肾排泄性造影，瘘道造影，及其它凡需作术前预备的Ｘ线检查，均按预约日期进行。⒉不管病房、门诊病人来我科作专门检查前，均必须按我科预约通知单中的要求进行预备，若有不详之处，必须与我科联系，若未按预约要求预备，则专门检查当日不能进行或改日预约。⒊凡专门检查申请单均由本院医师填写，先交费，再预约，按预约通知单进行预备。⒋凡来科预约而未按时检查者，在检查前又未与本科联系者，作过期处理。⒌对来我科专门检查病人，科内特检医师必须于检查前一日检查病人，询问病史，作好术前预备。

防护制度

⒈放射科安装Ｘ线机，必须按照国家规定设计出机房面积，操纵室防护及墙壁、门窗防护方案，经防疫站审批后，方能施工安装，安装后，经防疫站测试合格颁发许可证后方能投入使用。⒉操作人员曝光时，应在操纵室内操作，如需要在机房内操作者，必须穿铅衣，必要时戴铅手套，防止射线损伤。⒊曝光时，注意病人防护，尽量缩小视野特不应注意病人生殖腺等敏感部位的防护，尽量减少病人曝光量。⒋注意周围人员的防护，曝光时一定要关好机房铅门，防止射线对其他人员的损伤。⒌床边拍片时，工作人员必须穿铅衣，尽可能远离射线源并注意周围其他病人的防护。⒍进入机房的其他人员，曝光时应离开机房，必须留在机房者，需穿铅衣，并尽可能远离射线源。⒎工作人员每季度定期进行一次化验检查血象，低于正常者需暂停接触射线的工作，改换其他工作，待恢复正常后再恢复机器操作，如复查仍不正常者，按国家有关规定治疗，休息。⒏体检资料由个人妥善保存，不正常项目及休息治疗情况，由科室统一登记保管。⒐本科设防护监督员一名，不定期检查上述措施落实情况，定期向科主任汇报。

放射防护治理制度

为保障从事放射工作的人员和公众健康与安全，爱护环境，促进放射性同位素与射线技术的应用与进展，依照《放射性同位素与射线装置防护条例》《放射工作卫生防护治理方法》等有关规定制定本制度：1.从事使用射线装置前，必须向卫生行政部门申请许可，领得许可登记证后方可从事许可登记范围内的放射工作。2.建立放射防护责任制，配备专（兼）职放射防护治理人员，建立放射工作治理档案。3.放射性同位素与射线装置的使用场所必须设置防护设备，其入口处必须设置放射性标志和必要的防护安全联锁，报警装置或者工作信号。4.购买放射性同位素，含放射性同位素设备时，应当事先向卫生行政部门办理准购批件，凭准购批件办理放射性同位素的订货、购货及运输手续。5.对受检者使用射线进行诊断、治疗、检查时，必须严格操纵受照耀量，幸免一切不必要的照耀。对孕妇和幼儿进行医疗照耀时，应当事先告知对健康的阻碍。6.必须严格执行国家对放射工作人员的剂量监测和健康的规定，对已从事和预备从事放射工作的人员，必须同意体格检查，并同意放射防护知识培训和法规教育，合格者方可从事放射工作。7.发生或发觉放射事故的单位和个人，发行必须尽快向卫生行政部门，公安机关报告，最迟不得超过二十四小时，事故单位应做好应急处理，二十四小时内报告《放射事故报告卡》

放射科技术人员防护培训打算

1.从事放射影像工作的医技人员，必须具备国家规定的资格条件，并经有环保总局组织实施专业及防护知识培训，考核合格，取得放射工作资格证书后，方可从事放射影像工作。2.按时按打算参国家环保总局组织的“放射防护培训班”，加强理论学习，掌握差不多的辐射安全防护知识和自救技能。3.对新参加工作的医、护、技人员进行系统培训，使他们对设备的工作原理、结构、操作、防护有所了解，掌握各种影像技术。4.邀请省级以上环保部门专家举办辐射安全与防护知识及新技术讲座。5.技术人员应自觉学习，了解和掌握设备的一些常见故障现象，并掌握其排除方法，以便在专门情况下能自行排除故障，消除隐患。6.新设备投入使用前应请设备厂商工程师对技术人员进行系统培训，内容应包括设备结构、工作原理、操作技术、注意事项、保养要求和故障表现及简单故障的排除。7.配合医院保卫部门做好防盗、防火和辐射安全治理的培训。

体检制度

⒈放射科工作为对人体的损害工作之一，除加强日常防护工作外，每季度内，科内工作人员必须进行血象检查。⒉凡市防疫站进行市放射人员全面体检时，科室在保证科内正常工作进行的情况下，要安排全科人员按时参加体检。⒊不管每季度或／和市内体检时，发觉有关职业损害或／和接近职业病标准限值时，必须采取措施（少接触、半脱离或住院治疗），防止职业病发生。⒋若经市或／和省职业病诊断小组确定为职业病（放射损害）时，应按全国有关劳保条例进行安排和处理，享受有关职业病的一切福利和待遇。⒌凡新来科工作人员必须作体格检查和血象检查并存入健康档案内，以作日后对比参考。

科务会制度

⒈为传达医院有关决议，解决科内存在某些问题，如年度打算，人员轮换，违章处理等，必须建立科务会制度，共同讨论科内有关问题，促进科内工作开展。⒉科务会由科主任主持，副主任、技师长及其它有关人员参加，遇到专门事件，科主任可邀请其它有关人员临时参加，并作好记录。⒊科务会一般一月一次，专门情况可临时召开。⒋科务会应贯彻民主集中制原则，一旦形成决议，必须按决议执行。⒌科务会在讨论涉及全院某些方面问题时，必须上报医院院长或有关部门同意后方可执行。

业务学习及考核制度

⒈为培养人才，提高业务素养，科内必须建立业务学习及考核制度。⒉业务学习以差不多理论，差不多知识，差不多操作为主，另外举办专题讲座，以助知识更新。⒊为加强科内新业务的开展，依照科内设备添置及新项目开展，特邀院外教授，专家来科讲学，指导实际操作，但必须书写申请报告上报院医务科，获准后方可进行。⒋科内进行定期或不定期专业专题讲课，建立业务学习记录。⒌为促进人才竞争，科内将依照新入科人员、住院医师、技士、技师、主治医师及主管技师等不同类不人员进行不同业务内容考核，并建立考核档案，以助晋升参考。

外出进修及短期考察学习制度

⒈为促进人才培养，科内专业知识更新，科内必须定期定员外出进修学习，或短期外出考察学习，因此，科内特制定本制度。⒉每年度一般安排住院医师（４年以上），技士（４年以上）外出进修学习一年或半年，由科内填表，上报医教处审批，待同意单位同意后，并在院内办理有关手续后，方可外出进修，学习期满后，向科主任交书面学习心得，在科内作口头汇报。⒊主治医师以上人员原则上依照科内工作需要每年安排１次临时外出考察学习（含参加学术讲座或／和学术会议），回科后必须交书面学习心得。⒋科内建立外出进修，短期学习登记本，作好详细记录。修人员治理制度

⒈凡进修学员，须具有一定Ｘ线诊断和技术操作基础知识者。⒉来科前应通过考试，合格者，方可来科进修学习。⒊进修学员必须遵守医院及本科的各项规章制度，按科室安排和要求进行政治和业务学习。⒋在上级医师的指导下进行日常投照及诊断工作，在取得负责医师及技师的同意后，方可独立进行投照和书写诊断报告。⒌应认真填写投照条件，书写诊断报告，应交上级医师批阅，签字方可发出。⒍认真自学，参加读片会讨论，应积极发言。⒎结业前应作自我鉴定，并同意结业考核。

仪器保养制度

⒈科内一切设备（Ｘ线机，自动洗片机、激光相机）均由技师长（副技师长）具体负责。⒉科内仪器分配到人，负责专门保养，并作好记录。⒊各仪器保养人员遇有故障，必须立即报告技师长，由技师长与有关部门联系解决，若停机，必须向科主任报告。⒋每台仪器设备必须在正常规定的电源条件下工作，在使用前，必须检查电源并须行试机工作。⒌检查室工作人员必须爱护机器，保持机房和机器清洁，检查机器各种按钮，开关及螺丝是否稳定，发觉异常者，必须立即检修。⒍科内设备在不阻碍工作前提下，由技师长安排作定时维修。

放射科设备维修制度

1.机器设备发生故障时应及时向科主任汇报并记录故障现象。2.科主任接到设备故障报告后安排具有维修技术的技术人员进行检查。常见和简单故障及有能力维修的故障原则上鼓舞技术人员自行维修，以节约成本。3.对本科室无法维修的故障及时向设备科报告，并填写维修申请单，由设备科安排维修。4.设备维修应及时做维修记录，内容包括：故障通过、现象、检查情况、维修经过和维修后情况。5.设备故障修复后应进行严格的验收检测，经试运行正常后方可正式使用。6.未经科主任许可，严禁私自拆解、改造、维修机器设备。

CT机的维护及保养制度

1.CT机的维护保养应由机修人员或经培训合格的技术人员进行2.操作人员应熟练地掌握CT的工作原理、结构特点及电路分析，对机器设备的软件、硬件、安装、调试等有所了解.3.掌握运用软件程序检查、检测机器各部分运转情况和各部分硬件的检查。4.依照本单位的情况及机器结构特点制定CT机的维护、保养、检修打算。每周校正CT值的准确性。5.依照机器部件的使用磨损情况，按照CT机的保养、维护及检修制度做好时刻安排和详细记录，正常工作的情况下1个月进行1次检测、保养。6.CT机以外的其他设备，如稳压电源、不间断电流（UPS）、空调机、自动洗片机等也应定时维护与检修。7.有打算地对CT机进行全面保养、维护及检修，使机器处于最佳工作状态，保证图像清晰、分辨率高、噪音小、各项数据准确，以获得高质量的检查效果。

放射科设备治理、保养制度

1.放射科设备治理、保养由技术组长负责，实行专机专人治理。2.机房的各种标志醒目，各台机器应有规范的操作规程和运行记录。3.保持机房内干燥整洁，禁止在机房内存放无关物品。4.保持机器清洁，及时清理污物血渍，每天必须进行一次机器的清洁工作。5.每周进行一次安全检查和常规小保养，减少机器故障的发生并及时掌握机器的运行情况。要紧为机器清洁、安全装置、运转部件检查保养。6.每月进行一次机器的全面检查和调整。内容包括：机房机器的清洁；机械电器

部件牢固、运行准确性；平衡悬吊装置的安全；电缆电线的完好；爱护地线接触良好；显示数据准确性等。保持机器处于良好的状态，确保机器设备安全、正常运行。7.发生故障应及时停机检查，记录故障现象以便维修。

放射科设备使用制度

1.使用前应详细了解机器的性能特点，熟练掌握操作规程及注意事项，保证正确安全使用机器设备。2.开机前必须检查电源质量及设备外观是否正常，严禁机器带病使用。3.严格遵守操作规程，确实保障机器安全运行及被检者的人身安全；严禁过载使用，尽量幸免不必要的曝光。4.使用过程中要求慎重细心，准确操作，不可粗枝大叶，草率从事。发觉问题立即停止。5.对新上岗医技人员及进修、实习人员应先进行设备操作培训，由技师长考核合格后方可上机操作。6.非本科室人员使用机器设备需经科主任同意，并有本科室技术人员在场，方可使用。7.机器设备开机后，操作人员不得擅离岗位。8.机器设备在使用过程中发觉故障时操作人员应立即关机、关闭电源，及时向技术组长和科主任汇报，以便及时组织检修。9.病人检查结束后及时清理机器及机房的污物，保持机器整洁。10.每日记录机器设备的运行情况。

放射科检查室治理制度

1.每日上班开机前应先检查机房的温、湿度，环境同意方可开机。

2.检查病人前先作机器预热工作，禁止在未预热状态下检查病人；发觉机器出现故障时，应记录在案，维修情况也应记录。3.检查前应认真核检查机器各部件的运转情况和安全性能；注意观看机器有无故障提示。4.患者的物品应有固定的存放位置，不可随意放置，以免丢失或阻碍设备运行。5.检查操作时注意周围有无障碍物及诸附件有无固定；危重病人或怀疑脊椎骨折病人应有临床大夫陪同，协助指导移动病人和摆体位，以免因检查操作而加重病情，发生意外；限制室内人数并作好防护。6.非本机操作人员未经许可，严禁操作使用。7.保持机房内整洁，下班前要及时关机、关灯，并在机器复位切断电源后进行清洁卫生工作。9.病人检查结束离开检查室前，应认真检查是否有物品遗落；及时清理污物。

放射科安全保卫治理制度

放射科医技人员应通晓放射防护、放射设备、药品、器材等的安全治理理论和方法。一.病人安全治理1.口服造影剂应密封，设专柜存放，盛器必须消毒分用；注射造影剂应设专人专柜存放。2.应备有充足的抢救药品和必要的急救器械；防护用品应种类齐全、数量充足。3.碘剂造影前必须作碘过敏试验，严格操纵用量，遇有不良反应应及时与临床医师联系，配合抢救。4.严防操作不慎或设备故障造成对患者的损害。5.科室应在安全地带设置候诊