康复-神经源性膀胱

神经源性的解剖学基础与基本处理原则医学第二附属医院康复医学科大小便人类基本能力

体现人类尊严功能缺失后患者生活实际功能严重心理问题临床处理不当的高压-返流肾衰竭-(Neurogenic神经源性Bladder)-被临床遗忘的角落神经源系统的不少见处理很少见有排尿能力不等于没有神经源性泌尿系统是最常见的

来源之一肾功能

是

最常见的因—泌尿系统解剖()泌尿系统解剖()泌尿系统解剖()-

单位的神经支配腹下神经：来自于T10-L1的胸腰段外侧柱的节前神经元，含有运动和感觉纤维神经：来自S2-S4前角的几岁运动神经元，纤维由骶2、3、4骶神经组成的 神经丛，汇成神经，支配全部的盆底横纹肌，包括

和 括约肌。骨盆神经：纤维来自脊髓的S2-S4节段，汇 丛分支到达膀胱。主要是胆碱能纤维。-

的传入纤维其余部分及括约肌骨盆神经神经

中部：腹下神经神经脊柱感觉通路：位于前角外侧白柱参与排觉、温度觉、尿急迫和性唤起沿脊髓后柱上行（扩张、排尿进行、压力觉）脑干：神经核和楔束核换元丘脑的腹后外侧核和大脑皮质排尿整合中枢的神经支配大脑皮质:允许

&注意力脑干:开关和协调T11

-L1,2:交感神经纤维：贮尿S2-4:副交感神经纤维:排尿S2-4:神经:控制外括约肌(副交感神经纤维)(内括约肌)(外括约肌)(交感神经纤维)(抑制副交感的效应)Ach（躯体神经）尿肌神经支配(交感神经纤维)储尿反射交感储尿反射躯体储尿反射交感储尿反射尿肌压力感受器Aδ传入纤维L1-L3脊髓交感传出纤维尿肌β3

受体平滑肌α1受体躯体储尿反射快速的躯体储尿反射也称保护或控尿反射突然 压增加(如咳嗽、大笑、喷嚏)

时被启动，它激活横纹

括约肌躯体储尿反射尿肌压力感受器S2-S4脊髓Onuf核外括约肌上N2受体Aδ传入纤维神经正常储尿时,此反射通路张力性活化,突然腹压增加时动态活化,从而避免在受到突然意想不到压力时尿液流排尿反射内低压力括约肌关闭随意启动尿肌收缩括约肌开放协同能力正常的

神经生理功能贮尿

排尿尿肌-括约肌尿肌（储水球囊括约肌（水龙头内括约外括约(L2)(L5)(S1)(S2)(S3)贮尿期StretchReceptors(L2)(L5)(S1)(S2)(S3)Click

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End排尿期StretchReceptors贮尿期排尿期内压充盈第一次的充盈感正常排尿感充盈排尿循环神经源重塑排尿功能低压充分储尿充分排尿避免失禁保证容量要素保持

低压!避免肾脏返流没有

+没有漏尿

=安全？措施明确

容量-压力关系确定储尿/排尿的有的放矢,处理简易容量测定的缺陷无法记录压力-容量变化无法合理控制充盈速度测量精度粗糙操作麻烦新型功能测定训练仪主要参数“灌注量”是实时的反应患者在输注过程中的 容量；“

压力”是实时的反应患者在输注过程中的

压力；“通道1”和“通道2”是选择不同的通道对患者的 进行灌注；神经源性

的分类

尿肌过度活跃+括约肌过度活跃尿肌迟缓+括约肌迟缓尿肌迟缓+括约肌过度活跃尿肌过度活跃+括约肌迟缓治疗原则保持规律的排尿减少参与尿量(<100ml)避免肾脏返流减少泌尿系临床康复处理策略制度：定时定量饮水，定时排尿药物：抗乙酰胆碱药、拟乙酰胆碱药、抗痉挛药、α受体阻滞剂等导尿：清洁导尿、保留导尿、耻骨上造瘘行为治疗：训练技术：耻骨区叩击、触摸手法挤压技术盆底肌训练技术牵拉技术电刺激技术：直肠、骶丛、植入或体表手术：

、失禁：无抑制性收缩容量减少顺应性低正常(因认知、运动等引起)流出道：颈压下降外括约肌压下降潴留、：

尿肌反射容量大顺应性高正常(因认知、运动等引起)流出道：高排出压或低尿流率内括约肌协调不良、外括约肌协调不良括约肌过度活跃

(括约肌或假性括约肌协调不良)失禁+潴留：由膀胱引起，无抑制性收缩合并尿肌活动下降治疗目标控制或消除保持或改善功能使贮尿期保持低压并适当排空，同时尽量不使用导尿管和造瘘，以避免异物体内形成造成防御机制下降，能更好地适应社会生活并尽可能满足职业需要。失禁型

治疗治疗原则：促进

贮尿彻底排空。抑制

收缩、减少感觉传入药物治疗：抗胆碱能制剂减少

收缩能力。青光眼、肠梗阻、妊娠禁用。神经阻断或选择性骶神经根切断。肉毒毒素注射行为治疗用于认知

患者，制定排尿方案同时进行必要的

训练，每隔２-５天排尿间隔时间增加10-5分钟，直至合理的间隔时间为止。增加

出口阻力使用α肾上腺素能药物和β受体阻滞剂。如

25-100mg/日，丙咪嗪儿童25mg睡前，成人100-200mg/日。高血压、心绞痛、甲亢禁用。手术治疗如人工括约肌植入，需在发病后半年至少年后确定括约肌功能不能恢复患者才能使用。生物反馈、有规律排尿刺激等行为治疗。其它抗利尿激素应用外部集尿器间歇和持续性导尿尿流改道术潴留型治疗原则：促进排空。增加

内压与促进

收缩药物治疗：拟胆碱能制剂康复治疗：清洁导尿、手法、屏气电刺激：作用于

及骶神经运动支（可采用经皮神经电刺激或直肠内刺激）行为治疗：目的为保持规律的排尿；减少残余尿量（<100ml）；输尿管的瓣膜功能、避免返流；减少泌尿系。手法Crede法手法:用拳头由脐部深按压向耻骨方向

滚动，以避免耻骨上加压尿液返流引起肾盂积水。压力；国际尿控学会建议禁用或注意：监测慎用屏气（Valsava）:增加腹压>50cmH2O。

反射：促进或 反射性收缩，寻找触发点，如牵张、叩击耻骨上、 区、大腿内侧、挤压、 刺激等。一定要监测 压力手法中以坐位、站位排尿较为有利。减低

出口阻力切除和解除梗阻：如根据不同原因作狭窄修复或扩张。

内括约肌： 镜下经 颈切除和YV括约肌部分切除术、颈成型术药物治疗采用α受体阻滞剂，降低 出口压力。外

外括约肌： 扩张、阴神经阻滞和括约肌切开术均有效。药物治疗可采用baclofen。间歇性导尿每４-６小时导尿一次，或据摄入量定。

容量300-500ml，配合饮水控制。残余尿少于80ml时，可停止导尿。间歇导尿可教育患者采用清洁间歇导尿，导尿管生理盐水冲洗即可，并不增加发生率。保留导尿抢救期和不能主动配合时使用。患者愿意配合，没有静脉输液时尽量停止使用，以减少菌尿及

发生。流出道梗阻没有解决则仍需持续导尿。要注意保持导尿管的正常方向和固定

方法。注意：避免

穹隆部压力导尿管固定在腹壁避免牵拉拔除时务必抽空气囊保证足够的饮水集尿袋注意排空每周应更换导尿管选择柔软的导尿管手术尿流改道：耻骨上造瘘或回肠代。上（如明显发热还需考虑上泌尿系肾盂肾炎）。治疗热退后，仍应连续应用口服抗生素２－３周。由于，应检查肾功能损害，摄腹部平片以排除，其后作超声检查，必要时行肾盂造影。改良

冲洗法脊髓损伤患者感觉丧失，症状表现不明显，泌尿系 的正确判断。采用生理盐水50ml，冲洗20次的改良冲洗法，同时冲洗后即刻和90分钟后收集尿样本进行半定量计数，比较冲洗前后细菌浓度和总数变化。既有

价值又有治疗价值。清洁导尿技术清洁导尿（间歇导尿），指由非医务（患者、亲属或陪护者）进行的不留置导尿管的导尿方法，以减少患者对医务的依赖性，提高患者的生活独立性。国际上已经较普遍应用于脊髓损伤和其他神经瘫痪的患者。适应证不能自主排尿或自主排尿不充分（残余尿>80~100

ml）的脊髓损伤或其他神经瘫痪。神志清楚并主动配合。证内压

严重损伤或

，以及疮。患者神志不清或不配合。接受大量输液。全身有显著或免疫力极度低下。倾向。•显著肥大或肿瘤。使用频率如果患者完全不能自主排尿，使用频率可以为3~4次/日；如能部分排尿，使用频率1~2次/日。每次导尿出的尿液一般以400ml左右（生理性 容量）为宜。残余尿<80~100 ml时停止清洁导尿。注意事项患者必须有定时定量喝水、定时排尿的制度，以便合理选择导尿时机。患者

进水量一般不需要超过2000ml，保持尿量800~1000

ml/d左右。尽管导尿管不强调严格 ，但是仍然要强调充分地

和合理保存。

动作必须轻柔，不可有

，以避免 损伤。控制训练适应证上运动神经元损伤综合征患者合并 控制 ，包括脊髓损伤、中风、脑外伤等。•或 严重

。患者手功能良好时可以独立完成，否则可由陪护者进行。但是患者必须能够主动配合。证神志不清，或无法配合治疗。•严重 肥大或肿瘤。括约肌控制力训练常用盆底肌练习法：主动收缩耻骨尾骨肌（括约肌），每次收缩持续

10

s，重复10次，3~5次。牵拉技术缓慢牵拉使盆底肌痉挛缓解促使 括约肌痉挛缓解改善流出道阻力排尿反射训练发现或诱发“触发点”，促进反射性排尿。常见“触发点”：叩击/触摸耻骨上区、牵拉

、摩擦大腿内侧，挤压等。听流水声、热饮、洗温水浴等均为辅助性措施。叩击时宜轻而快，避免重叩。叩击频率50-100次/min，扣击次数100-500次。SCI患者一般都可以恢复反射性排尿。代偿性排尿训练Valsalva法：患者取坐位，放松腹部身体前倾，屏住呼吸10-12 s，用力将腹压传到

、直肠和骨盆底部，屈曲髋关节和膝关节，使大腿贴近腹部，防止腹部膨出，增加腹部压力。代偿性排尿训练Crede手法：慎用。双手拇指置于髂嵴处，其余手指放在膀胱顶部（脐下方），逐渐施力向内下方压，也可用拳头由脐部深按压向耻骨方向滚动。加压时须缓慢轻柔，避免使用和耻骨上直接加压。过高的

压力可导致

损伤和尿液返流到肾脏。水出入量控制训练训练定时、定量饮水和定时排尿制度是各种的基础措施。

安全生理容量400

ml，每次饮水量以400~450

ml为宜，以使其后排尿时的 容量达到400

ml左右。 总尿量1000

ml左右。饮水和排尿的间隔一般在1~2h，与 和气温有关。卧位和气温低时排尿间隔缩短，反之延长。注意事项开始训练时必须加强

残余尿量的监测，避免发