2022年医学专题-假体周围骨折概况

股骨假体周围(zhōuwéi)骨折章建华教授浙江中医药大学附属第一医院(yīyuàn)骨科第一页，共七十七页。股骨假体周围骨折是人工全髋关节置换术（ＴＨＡ）严重的并发症之一，也是全球髋关节重建外科(wàikē)医师面临的挑战之一。目前文献报道其发病率从０．１％到２．１％不等。

第二页，共七十七页。假体的存在使其治疗更为棘手，尤其是对高龄体质(tǐzhì)差、有严重骨质疏松或骨量丢失的患者，如治疗不当会给病人带来不必要的痛苦和损失，甚至是灾难性后果。

第三页，共七十七页。股骨假体周围(zhōuwéi)骨折的分型术中股骨(gǔgǔ)假体周围骨折的分型术后股骨假体周围骨折的分型第四页，共七十七页。术中股骨(gǔgǔ)假体骨折的分型

（Ｖａｎｃｏｕｖｅｒ分型）Ａ型骨折位于(wèiyú)假体近端。A1(穿破）；A2(未移位骨裂）；A3（不稳定骨裂）。第五页，共七十七页。术中股骨(gǔgǔ)假体骨折的分型

（Ｖａｎｃｏｕｖｅｒ分型）Ｂ型骨折(gǔzhé)发生在假体柄周围或刚好在其下端。B1(穿破）；B2(未移位骨裂）；B3（不稳定骨裂）。第六页，共七十七页。术中股骨(gǔgǔ)假体骨折的分型

（Ｖａｎｃｏｕｖｅｒ分型）Ｃ型骨折发生(fāshēng)于距假体尖端较远的部位。C1(穿破）；C2(未移位骨裂）；C3（不稳定骨裂）。第七页，共七十七页。术后股骨(gǔgǔ)假体骨折的分型

（Ｖａｎｃｏｕｖｅｒ分型）Ａ型骨折(gǔzhé)位于假体近端，大粗隆（ＡＧ）或小粗隆（ＡＬ）骨折。

第八页，共七十七页。Ｂ型骨折发生在假体柄周围或刚好在其下端，Ｂ１型假体固定牢固，Ｂ２型假体松动，在Ｂ１、Ｂ２亚型中，均无明显(míngxiǎn)骨量丢失。当假体松动并有严重的骨量丢失，不论是由全身性骨质减少或骨溶解引起，还是由严重的粉碎性骨折引起，都归为Ｂ３亚型。

第九页，共七十七页。Ｃ型骨折(gǔzhé)发生于距假体尖端较远的部位。

第十页，共七十七页。股骨假体骨折(gǔzhé)的病因术中股骨(gǔgǔ)假体周围骨折的病因术后股骨假体周围骨折的病因第十一页，共七十七页。术中股骨假体周围(zhōuwéi)骨折的病因（一）股骨颈或粗隆间陈旧性骨折(gǔzhé)及髋关节脱位,髋关节周围软组织萎缩,术中髋关节脱位过程中易发生骨折。

第十二页，共七十七页。术中股骨假体周围骨折(gǔzhé)的病因（二）年迈或并发髋关节等疾病造成严重骨质疏松的患者,术中轻微的外力即可导致(dǎozhì)骨折第十三页，共七十七页。术中股骨假体周围(zhōuwéi)骨折的病因（三）髋臼边缘的骨赘增生或髋臼内突畸形或关节内有纤维(xiānwéi)粘连,在髋关节脱位过程中易造成骨折第十四页，共七十七页。术中股骨假体周围(zhōuwéi)骨折的病因(四）④扩大(kuòdà)股骨髓腔不当也可引起股骨骨折⑤假体选择及安装不当可发生骨折⑥复位困难的情况下,强行使用暴力将股骨头纳入髋臼也会引起骨折第十五页，共七十七页。术后股骨(gǔgǔ)假体骨折的病因（一）１．

外伤：导致ＴＨＡ后股骨骨折的外伤绝大多数是微小(wēixiǎo)创伤，如摔倒或扭伤。由于人工关节置换患者多为老年患者，其反应能力较差，容易跌倒。高能量创伤并不多见，因其能量大，常致粉碎性骨折。

第十六页，共七十七页。术后股骨(gǔgǔ)假体骨折的病因（二）２．

各种原因导致的骨质疏松：骨质疏松降低了骨的机械力量，容易导致低能量骨折。原发性骨质疏松如老年病人的骨质疏松另外绝大多数患者在人工关节置换前都有长期(chángqī)非手术治疗过程，患者因疼痛而活动量少，患肢已存在废用性骨质疏松。

第十七页，共七十七页。股骨(gǔgǔ)假体骨折的病因（三）３．

假体松动：有广泛或局部骨溶解的患者(huànzhě)，如假体松动，假体的末端会撞击外侧骨皮质，使局部应力增加，在轻微外力下即可造成骨折。如骨溶解严重，也可在行走中自发骨折。Ｂｅｔｈｅａ报道７５％骨折前有假体松动。

第十八页，共七十七页。股骨假体骨折(gǔzhé)的病因（四）４．

骨皮质缺损：皮质骨缺损一直被认为是术后假体周围骨折的重要原因之一，尤其是翻修术中未发现(fāxiàn)或未正确处理的皮质缺损是翻修术后股骨骨折的主要原因

第十九页，共七十七页。治

疗原则(yuánzé)

假体周围骨折与一般股骨骨折比较起来具有以下特点：（１）人工假体的存在使一些常规(chángguī)固定方法无法应用；（２）骨折部位常合并有不同程度骨丢失与骨缺损；（３）处理假体周围骨折时必须充分考虑到假体的稳定性。

因此，在处理ＴＨＡ股骨假体周围骨折时要兼顾骨折、假体以及骨量三方面。一般原则是：移位的骨折需要进行内固定，松动的假体需要进行翻修，骨缺损明显者需植骨

第二十页，共七十七页。治疗(zhìliáo)分类术中假体周围(zhōuwéi)骨折的治疗假体稳定骨折的治疗假体松动骨折的治疗术后假体周围骨折的治疗第二十一页，共七十七页。术中假体周围骨折(gǔzhé)的治疗

A1

碎屑骨移植Ａ型骨折(gǔzhé)

A2

钢丝环扎（或加骨移植）

A3

配合骨干的假体柄和钢丝环扎第二十二页，共七十七页。术中假体周围(zhōuwéi)骨折的治疗

B1

碎屑骨移植假体柄稳定钢丝(ɡānɡsī)环扎B型骨折B2

假体柄不稳定长柄假体加异体骨板环扎假体柄稳定异体骨板环扎

B3假体柄不稳定长柄假体加异体骨板环扎

第二十三页，共七十七页。术中假体周围骨折(gǔzhé)的治疗C1

碎屑骨移植(yízhí)C型骨折C2

环扎或异体骨板环扎

C3

切开复位内固定第二十四页，共七十七页。术后假体稳定骨折(gǔzhé)的治疗

Ａ型骨折：如为单纯的撕脱骨折，骨折线未延伸到近端股骨皮质，不影响(yǐngxiǎng)假体的稳定性，可以采用卧床、限制活动并密切观察。必要时可切开复位张力带固定大粗隆第二十五页，共七十七页。术后假体稳定(wěndìng)骨折的治疗Ｂ型骨折：最理想的选择是切开复位内固定术。

切开复位内固定术一般可采用钢丝钢缆、钢板螺丝钉、异体皮质骨板，经常是几种(jǐzhǒnɡ)内固定材料联合使用，还有一些特殊钢板如锁定钢板。第二十六页，共七十七页。术后假体稳定(wěndìng)骨折的治疗

Ｃ型骨折：因骨折距假体比较远，可同一般骨折的处理方法。可以采用的治疗方法包括髋人字石膏固定、牵引、切开复位内固定术。考虑到现在(xiànzài)处理一般股骨干骨折和髁上骨折的原则，建议对此型骨折采用切开复位内固定治疗。第二十七页，共七十七页。术后假体松动(sōngdòng)骨折的治疗对假体松动的骨折进行内固定的同时(tóngshí)行翻修术已达成共识。翻修假体的选择长柄非骨水泥(shuǐní)型远端固定型假体长柄骨水泥型假体肿瘤型假体第二十八页，共七十七页。在翻修术中，由于髓腔内广泛硬化，骨水泥很难获得很好的交锁，因此使用骨水泥型假体翻修的临床结果要远不如初次置换那么好。而且当选用骨水泥型假体时，骨水泥有可能从骨折端渗出，继而会影响骨水泥的加压效果和骨折的愈合。而使用非骨水泥型假体进行翻修，可获得良好临床结果。对于股骨假体周围骨折来说，假体的长度至少要超过骨折端两倍于股骨直径的距离以减少(jiǎnshǎo)应力集中，因此非骨水泥型长柄远端固定型假体是处理股骨假体周围骨折的首选假体。

第二十九页，共七十七页。异体皮质骨板在处理假体周围骨折时无论是联合钢板使用，还是联合翻修(fānxiū)假体使用，均显示了良好的临床结果。由于其具有增加骨量、促进骨折愈合的优点，在处理有骨缺损的假体周围骨折时是必不可少的。但异体皮质骨板在其与宿主骨整合过程中，会有不同程度的骨密度减弱，其机械力量最薄弱时发生在４～６个月，如在此期间骨折仍未愈合，会有异体骨板骨折的危险。

第三十页，共七十七页。异体皮质(pízhì)骨板捆绑第三十一页，共七十七页。术中骨折(gǔzhé)病例第三十二页，共七十七页。病例(bìnglì)一患者，男，40岁，股骨颈骨折术后5年并发(bìngfā)股骨头坏死，行全髋置换术。术中脱位时并发

A3型骨折第三十三页，共七十七页。行环扎术第三十四页，共七十七页。病例(bìnglì)二患者(huànzhě)，女，78岁，因股骨颈骨折行人工股骨头置换术，术中发生B1型骨折第三十五页，共七十七页。大段(dàduàn)异体骨移植第三十六页，共七十七页。大段(dàduàn)异体骨移植第三十七页，共七十七页。术后第三十八页，共七十七页。病例(bìnglì)三患者(huànzhě)，男，60岁，股骨头坏死，行全髋置换术，术中打入假体时发生B3型骨折第三十九页，共七十七页。采用(cǎiyòng)环抱器固定第四十页，共七十七页。术中C臂机透视(tòushì)效果第四十一页，共七十七页。病例(bìnglì)四患者，女，50岁，因股骨头坏死(huàisǐ)行全髋置换术，术中并发C3型骨折，行DCS固定病例(bìnglì)四第四十二页，共七十七页。术后假体周围(zhōuwéi)骨折病例第四十三页，共七十七页。病例(bìnglì)一患者，女，74岁，人工(réngōng)股骨头置换术后七年，不慎扭伤致左髋疼痛。VANCOUVERB3型第四十四页，共七十七页。手术(shǒushù)入路手术(shǒushù)入路:后外侧延长入路第四十五页，共七十七页。取出假体第四十六页，共七十七页。显露(xiǎnlù)骨折端第四十七页，共七十七页。处理(chǔlǐ)骨折远端第四十八页，共七十七页。处理(chǔlǐ)骨折近端第四十九页，共七十七页。骨折(gǔzhé)复位第五十页，共七十七页。髓腔处理(chǔlǐ)第五十一页，共七十七页。加长型假体普通(pǔtōng)假体髓腔锉打入加长型假体第五十二页，共七十七页。加用Cable-Ready系列(xìliè)钢板及钢缆第五十三页，共七十七页。植如入纳米(nàmǐ)骨第五十四页，共七十七页。术后第五十五页，共七十七页。病例(bìnglì)二患者，男，70岁，人工(réngōng)髋关节置换术后五年，不慎跌伤致左髋疼痛。VANCOUVERB2型第五十六页，共七十七页。术后第五十七页，共七十七页。病例(bìnglì)三患者(huànzhě)，女，72岁，人工髋关节置换术后五年，不慎跌伤致右髋疼痛。VANCOUVERB1型第五十八页，共七十七页。术中第五十九页，共七十七页。术后LISS钢板单皮质(pízhì)固定第六十页，共七十七页。病例(bìnglì)四患者，女，67岁，人工(réngōng)髋关节置换术后三年，不慎跌伤致右大腿疼痛。VANCOUVERC型第六十一页，共七十七页。术后DCS固定(gùdìng)第六十二页，共七十七页。病例(bìnglì)五患者(huànzhě)，女，80岁，人工髋关节置换术后十五年，不慎跌伤致右大腿疼痛。VANCOUVERB3型第六十三页，共七十七页。第六十四页，共七十七页。肿瘤(zhǒngliú)髋翻修第六十五页，共七十七页。病例(bìnglì)六

女，３７岁跌伤致左髋痛一周(yīzhōu)．Ｂ３型第六十六页，共七十七页。