外科护理学第3章休克病人的护理课件

第3章

休克（shock）病人的护理

广东省新兴中药学校唐少兰外科护理学

11/25/2022第3章

休克（shock）病人的护理广东省新兴中药学1学习目标1．叙述休克病人的护理评估2．说出休克病人的护理诊断与医护合作性问题、护理目标3．阐述休克病人的护理措施4．护理休克病人时表现出高度同情心和责任感11/25/2022学习目标11/22/20222概述1、休克（shock）的定义：是一个由多种病因引起、但最终共同以有效循环血容量减少、组织灌注不足，细胞代谢紊乱和功能受损为主要病理生理改变的综合征。11/25/2022概述1、休克（shock）的定义：11/22/20223概述2、休克治疗原则①迅速采取扩容疗法，恢复有效循环血量，注意强心和调节血管张力②纠正水电解质紊乱及酸中毒③维护重要器官功能④消除休克的致病因素11/25/2022概述2、休克治疗原则11/22/20224一、护理评估1、健康史休克的病因与分类低血容量性休克心源性休克神经性休克过敏性休克感染性休克11/25/2022一、护理评估1、健康史11/22/20225休克的病理生理微循环的变化代谢变化内脏器官的继发性损害11/25/2022休克的病理生理11/22/20226休克各期微循环变化示意图11/25/2022休克各期微循环变化示意图11/22/20227休克各期微循环变化示意图11/25/2022休克各期微循环变化示意图11/22/20228一、护理评估2、休克的身心表现

（1）躯体表现1）休克代偿期的表现：精神紧张、兴奋或烦躁不安、皮肤苍白、四肢厥冷、心率加快、脉压差小、呼吸加快、尿量减少

11/25/2022一、护理评估2、休克的身心表现11/22/20229一、护理评估2）休克抑制期的表现神情淡漠、反应迟钝、出冷汗、口唇肢端发绀；脉搏细速、血压进行性下降、尿少或无尿其他：水电解质、酸碱平衡失调等并发症11/25/2022一、护理评估11/22/202210一、护理评估（2）心理表现：病人及家属有对病情危重和面临死亡的感受，出现不同程度的紧张、焦虑或恐惧心态。11/25/2022一、护理评估（2）心理表现：11/22/202211一、护理评估3、实验室检查

①周围血检查②动脉血气分析③动脉血乳酸盐测定④血清电解质测定⑤血尿素氮、肌酐及尿常规检查⑥血小板计数、凝血酶原时间、纤维蛋白原等测定11/25/2022一、护理评估3、实验室检查11/22/202212二、护理诊断与合作性问题1．体液不足与大量失血、失液有关。2．心输出量下降与体液不足、回心血量减少或心功能不全有关。3．组织灌流量不足与大量失血、失液引起循环血量不足所致的心、肺、脑、肾及外周组织血流减少有关。4．体温过低或体温过高与体表灌注减少或细菌感染有关。5．有受伤的危险与烦躁不安、神志不清、疲乏无力等有关。6．潜在并发症感染、压疮、多系统器官（肾、心、肺等）功能衰竭。11/25/2022二、护理诊断与合作性问题1．体液不足与大量失血、失液有关13三、护理目标1．病人能维持充足的血容量，生命体征平稳。2．病人组织灌流得到改善，重要器官功能恢复，酸碱失衡得到纠正。3．病人体温维持正常范围，无损伤和感染等并发症发生。4．病人焦虑减轻，情绪稳定。11/25/2022三、护理目标1．病人能维持充足的血容量，生命体征平稳。11/14四、护理措施

1．一般护理（1）体位的安置（2）快速建立静脉通道（3）吸氧（4）保持正常体温（5）防止损伤和感染11/25/2022四、护理措施1．一般护理11/22/202215四、护理措施2．病情观察与监测

（1）一般监测①神志②皮肤色泽温度③生命体征④尿量11/25/2022四、护理措施2．病情观察与监测11/22/202216四、护理措施（2）特殊监测①中心静脉压（CVP）正常值:5～10cmH2O②肺毛细血管楔压（PCWP）正常值:6～15mmHg11/25/2022四、护理措施（2）特殊监测11/22/202217中心静脉压测定方法：

中心静脉压插管是在严格无菌操作下，自右侧颈外静脉或锁骨下静脉插入上腔静脉，然后用三通管分别接有刻度的玻璃测压管、静脉导管（选用硅胶管，长度在30cm以上，口径较粗为宜）、输液管。测压玻璃管的零点应与右心房中点（平卧位第4肋间腋中线）置于同一水平面。测压时，输液管和测压管相通，先将液体充满测压管，然后夹紧输液管而使静脉导管与玻璃测压管相通，测压管内液体迅速下降，至一定水平不再下降时，液平面在量尺上的读数即为中心静脉压。测压结束，将测压管夹住，开放输液管，使输液管与静脉导管相通，进行输液。每次测压后，必须将倒流入静脉导管内的血液冲洗干净。11/25/2022中心静脉压测定方法：中心静脉压插管是18中心静脉压测定装置11/25/2022中心静脉压测定装置11/22/202219四、护理措施3．配合治疗护理（1）恢复有效循环血量（2）纠正代谢紊乱（3）维护重要脏器功能（4）消除致病因素11/25/2022四、护理措施3．配合治疗护理11/22/202220四、护理措施4．心理护理5．健康指导（1）加强休克的预防（2）对已发生休克者，应积极配合医生做好各种抢救措施11/25/2022四、护理措施4．心理护理11/22/202221五、护理评价1．病人生命体征是否平稳，血容量是否充足，周围循环是否改善。2．病人组织灌流是否改善，器官功能是否恢复，酸碱失衡是否得到纠正。3．病人体温是否恢复正常，有否发生并发症。4．病人焦虑是否减轻，情绪是否稳定。11/25/2022五、护理评价1．病人生命体征是否平稳，血容量是否充足，周围循22小结休克是指机体受到强烈致病因素侵袭后，导致有效循环血量骤减，机体代偿失调所引起的一种临床危急综合征。临床上主要表现为神志烦躁或淡漠、脸色苍白或发绀、四肢湿冷、脉搏快弱、血压下降、尿量减少以及发生酸中毒和电解质紊乱等症状，严重者可发生DIC和MSOF。护理休克病人时主要采取恢复有效循环血量，维护重要脏器功能，观察和监测病情变化，做好一般和对症护理等。11/25/2022小结11/22/202223目标检测题一、填空题1．休克时病人应采取的体位是

。其目的是：

和

。2．经治疗后休克病人的尿量维持在

以上时，提示休克好转。3．无论何种休克，

是抗休克的关键措施。4．

是观察休克变化最重要而敏感的指标。11/25/2022目标检测题一、填空题11/22/202224目标检测题二、单项选择题1．休克的临床表现下列哪项是错误的：A精神兴奋、烦躁B皮肤湿冷、苍白或发绀C血压不变D尿量减少E呼吸增快2．病人发生休克时，正确的体位是：A头低足高位B平卧头低位C头部和躯干抬高20～30°，下肢抬高15～20°D半坐卧位E头高足低位3．抢救休克病人时，应保持尿量至少在：A50ml/小时B40ml/小时C30ml/小时D20ml/小时E以上均不对4．使用中心静脉压进行休克监测时，中心静脉压值为4cmH2O，表示：A血容量充足B血容量不足C心功能不全D心功能良好E充血性心力衰竭5．对休克病人采取的首要护理措施是：A测量血压B监测心电图C开放静脉通道D给强心药E给抗菌药物11/25/2022目标检测题二、单项选择题11/22/202225目标检测题三、简答题1．简述休克早期的临床表现。2．简述休克病情观察与监测的内容。3．简述休克病人的一般护理。11/25/2022目标检测题三、简答题11/22/202226目标检测题四、病例讨论张某，女，32岁，因脾破裂导致失血性休克，急诊行脾切除术。术后送回病房时发现病人面色苍白，R26次/min，P120次/min，BP90/70mmHg。对此情况，请提出病人目前病人主要的护理问题和相应的护理措施。11/25/2022目标检测题四、病例讨论11/22/202227第3章

休克（shock）病人的护理

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11/25/2022第3章

休克（shock）病人的护理广东省新兴中药学28学习目标1．叙述休克病人的护理评估2．说出休克病人的护理诊断与医护合作性问题、护理目标3．阐述休克病人的护理措施4．护理休克病人时表现出高度同情心和责任感11/25/2022学习目标11/22/202229概述1、休克（shock）的定义：是一个由多种病因引起、但最终共同以有效循环血容量减少、组织灌注不足，细胞代谢紊乱和功能受损为主要病理生理改变的综合征。11/25/2022概述1、休克（shock）的定义：11/22/202230概述2、休克治疗原则①迅速采取扩容疗法，恢复有效循环血量，注意强心和调节血管张力②纠正水电解质紊乱及酸中毒③维护重要器官功能④消除休克的致病因素11/25/2022概述2、休克治疗原则11/22/202231一、护理评估1、健康史休克的病因与分类低血容量性休克心源性休克神经性休克过敏性休克感染性休克11/25/2022一、护理评估1、健康史11/22/202232休克的病理生理微循环的变化代谢变化内脏器官的继发性损害11/25/2022休克的病理生理11/22/202233休克各期微循环变化示意图11/25/2022休克各期微循环变化示意图11/22/202234休克各期微循环变化示意图11/25/2022休克各期微循环变化示意图11/22/202235一、护理评估2、休克的身心表现

（1）躯体表现1）休克代偿期的表现：精神紧张、兴奋或烦躁不安、皮肤苍白、四肢厥冷、心率加快、脉压差小、呼吸加快、尿量减少

11/25/2022一、护理评估2、休克的身心表现11/22/202236一、护理评估2）休克抑制期的表现神情淡漠、反应迟钝、出冷汗、口唇肢端发绀；脉搏细速、血压进行性下降、尿少或无尿其他：水电解质、酸碱平衡失调等并发症11/25/2022一、护理评估11/22/202237一、护理评估（2）心理表现：病人及家属有对病情危重和面临死亡的感受，出现不同程度的紧张、焦虑或恐惧心态。11/25/2022一、护理评估（2）心理表现：11/22/202238一、护理评估3、实验室检查

①周围血检查②动脉血气分析③动脉血乳酸盐测定④血清电解质测定⑤血尿素氮、肌酐及尿常规检查⑥血小板计数、凝血酶原时间、纤维蛋白原等测定11/25/2022一、护理评估3、实验室检查11/22/202239二、护理诊断与合作性问题1．体液不足与大量失血、失液有关。2．心输出量下降与体液不足、回心血量减少或心功能不全有关。3．组织灌流量不足与大量失血、失液引起循环血量不足所致的心、肺、脑、肾及外周组织血流减少有关。4．体温过低或体温过高与体表灌注减少或细菌感染有关。5．有受伤的危险与烦躁不安、神志不清、疲乏无力等有关。6．潜在并发症感染、压疮、多系统器官（肾、心、肺等）功能衰竭。11/25/2022二、护理诊断与合作性问题1．体液不足与大量失血、失液有关40三、护理目标1．病人能维持充足的血容量，生命体征平稳。2．病人组织灌流得到改善，重要器官功能恢复，酸碱失衡得到纠正。3．病人体温维持正常范围，无损伤和感染等并发症发生。4．病人焦虑减轻，情绪稳定。11/25/2022三、护理目标1．病人能维持充足的血容量，生命体征平稳。11/41四、护理措施

1．一般护理（1）体位的安置（2）快速建立静脉通道（3）吸氧（4）保持正常体温（5）防止损伤和感染11/25/2022四、护理措施1．一般护理11/22/202242四、护理措施2．病情观察与监测

（1）一般监测①神志②皮肤色泽温度③生命体征④尿量11/25/2022四、护理措施2．病情观察与监测11/22/202243四、护理措施（2）特殊监测①中心静脉压（CVP）正常值:5～10cmH2O②肺毛细血管楔压（PCWP）正常值:6～15mmHg11/25/2022四、护理措施（2）特殊监测11/22/202244中心静脉压测定方法：

中心静脉压插管是在严格无菌操作下，自右侧颈外静脉或锁骨下静脉插入上腔静脉，然后用三通管分别接有刻度的玻璃测压管、静脉导管（选用硅胶管，长度在30cm以上，口径较粗为宜）、输液管。测压玻璃管的零点应与右心房中点（平卧位第4肋间腋中线）置于同一水平面。测压时，输液管和测压管相通，先将液体充满测压管，然后夹紧输液管而使静脉导管与玻璃测压管相通，测压管内液体迅速下降，至一定水平不再下降时，液平面在量尺上的读数即为中心静脉压。测压结束，将测压管夹住，开放输液管，使输液管与静脉导管相通，进行输液。每次测压后，必须将倒流入静脉导管内的血液冲洗干净。11/25/2022中心静脉压测定方法：中心静脉压插管是45中心静脉压测定装置11/25/2022中心静脉压测定装置11/22/202246四、护理措施3．配合治疗护理（1）恢复有效循环血量（2）纠正代谢紊乱（3）维护重要脏器功能（4）消除致病因素11/25/2022四、护理措施3．配合治疗护理11/22/202247四、护理措施4．心理护理5．健康指导（1）加强休克的预防（2）对已发生休克者，应积极配合医生做好各种抢救措施11/25/2022四、护理措施4．心理护理11/22/202248五、护理评价1．病人生命体征是否平稳，血容量是否充足，周围循环是否改善。2．病人组织灌流是否改善，器官功能是否恢复，酸碱失衡是否得到纠正。3．病人体温是否恢复正常，有否发生并发症。4．病人焦虑是否减轻，情绪是否稳定。11/25/2022五、护理评价1．病人生命体征是否平稳，血容量是否充足，周围循49小结休克是指机体受到强烈致病因素侵袭后，导致有效循环血量骤减，机体代偿失调所引起的一种临床危急综合征。临床上主要表现为神志烦躁或淡漠、脸色苍白或发绀、四肢湿冷、脉搏快弱、血压下降、尿量减少以及发生酸中毒和电解质紊乱等症状，严重者可发生DIC和MSOF。护理休克病人时主要采取恢复有效循环血量，维护重要脏器功能，观察和监测病情变化，做好一般和对症护理等。11/25/2022小结11/22/202250目标检测题一、填空题1．休克时病人应采取的体位是

。其目的是：

和

。2．经治疗后休克病人的尿量维持在

以上时，提示休克好转。3．无论何种休克，

是抗休克的关键措施。4．

是观察休克变化最重要而敏感的指标。11/25/2022目标检测题一、填空题11/22/202251目标检测题二、单项选择题1．休克的临床表现下列哪项是错误的：A精神兴奋、烦躁B皮肤湿冷、苍白或发绀C血压不变D尿量减少E呼吸增快2．病人发生休克时，正确的体位是：A头低足高位B平卧头低位C头部和躯干抬高20～30°，下肢抬高15～20°D半坐卧位E头高足低位