心悸及心脏检查

心悸及心脏检查徐州医学院诊断教学实验中心徐州医学院附属医院心内科刘加立心悸及心脏检查共103页，您现在浏览的是第1页!心悸心悸的定义:常见的症状，人们主观上感觉对心脏跳动的不适或心慌感。二.发生的机制目前尚无满意的解释，与心率、心搏量改变有关。心脏过度活动是其基础。心悸及心脏检查共103页，您现在浏览的是第2页!病因和临床表现生理性剧烈运动后或精神过度紧张饮酒、浓茶或咖啡后使用某些药物，如阿托品、氨茶碱等病理性心脏病心律失常全身性疾病如贫血、甲亢、感染发热心脏神经症、神经官能症、更年期综合征，X–综合征等。心悸及心脏检查共103页，您现在浏览的是第3页!心脏检查是心血管疾病诊断的基本功，通过视、触、叩、听来发现心脏工作的一些表现或变化心悸及心脏检查共103页，您现在浏览的是第4页!内容视诊inspection触诊palpation叩诊percussion听诊ausculation心悸及心脏检查共103页，您现在浏览的是第5页!心前区隆起心前区隆起胸骨下段与胸骨左缘3、4、5肋间隆起见于生长发育完成前出现的心脏增大：法洛四联症肺动脉瓣狭窄风湿性二尖瓣狭窄（儿童期）先天性心脏病心悸及心脏检查共103页，您现在浏览的是第6页!心尖搏动（apicalimpulse）概念：左室收缩时，心尖向前冲击前胸壁使肋间软组织向外搏动正常心尖搏动:位于第五肋间，左锁骨中线内0.5-1.0cm搏动范围为2.0-2.5cm心悸及心脏检查共103页，您现在浏览的是第7页!心尖搏动强度变化心尖搏动增强生理性：胸壁薄运动、激动病理性：发热、贫血、甲亢左室肥大心悸及心脏检查共103页，您现在浏览的是第8页!心前区异常搏动胸骨左缘第3、4肋间搏动右心室肥大剑突下搏动肺气肿、右心室肥大腹主动脉瘤心底部搏动胸骨左缘第2肋间——肺动脉扩张、肺动脉高压胸骨右缘第2肋间——主动脉弓动脉瘤、升主动脉扩张心悸及心脏检查共103页，您现在浏览的是第9页!心脏触诊心悸及心脏检查共103页，您现在浏览的是第10页!震颤是器质性心血管病的特征性体征之一机制：与杂音相同一般情况下，震颤的强弱与病变狭窄程度、血流速度和压力阶差成正比心悸及心脏检查共103页，您现在浏览的是第11页!心包摩擦感部位：心前区胸骨左缘第3、4肋间为主时相：收缩期、舒张期——双相触诊：粗糙磨擦感收缩期坐位前倾呼气末为甚临床意义心悸及心脏检查共103页，您现在浏览的是第12页!叩诊叩诊方法患者坐位：板指与肋间垂直患者平卧位：板指与肋间平行顺序：从清——浊注意：心悸及心脏检查共103页，您现在浏览的是第13页!叩诊心浊音界正常心浊音界心浊音界各部的组成心悸及心脏检查共103页，您现在浏览的是第14页!心脏本身因素1左心室增大

表现：心界向左下增大，心腰加深，靴形心

见于：主动脉瓣病变及高血压心脏病右心室增大

表现：心界向两侧增大，心尖左上翘，

见于：单纯二尖瓣狭窄、肺心病左、右心室增大

表现：心界向两侧增大，称普大心

见于：扩张型心肌病、克山病心悸及心脏检查共103页，您现在浏览的是第15页!心脏叩诊心悸及心脏检查共103页，您现在浏览的是第16页!叩诊

－附图3叩诊心脏浊音界时板指的位置返回心悸及心脏检查共103页，您现在浏览的是第17页!叩诊

－附图5心脏各部在胸壁的投影返回心悸及心脏检查共103页，您现在浏览的是第18页!返回心悸及心脏检查共103页，您现在浏览的是第19页!听诊体位：

坐位前倾听诊心悸及心脏检查共103页，您现在浏览的是第20页!心脏瓣膜听诊区听诊顺序听诊心悸及心脏检查共103页，您现在浏览的是第21页!3.听诊内容心率心律：早搏、心房纤颤心音心音改变额外心音杂音心包摩擦音听诊心悸及心脏检查共103页，您现在浏览的是第22页!心律正常表现期前收缩心房颤动心悸及心脏检查共103页，您现在浏览的是第23页!3.S3：产生原理——S2后0.12-0.18秒，心室快速充盈听诊特点——音调较低、强度较轻、历时更短，局限于心尖部及其内上方，仰卧及呼气末清楚。健康儿童及青少年可及4.S4：产生原理——S1前0.1秒，心房收缩听诊特点——音调低、弱，心尖部及其内侧较明显，为病理性心音的鉴别见下表心悸及心脏检查共103页，您现在浏览的是第24页!正常心音通常只能听到S1和S2S1和S2的区别：心音的性质：最响部位：时间间隔：与心尖搏动的关系：心悸及心脏检查共103页，您现在浏览的是第25页!心音强度改变－S1改变S1增强：二尖瓣狭窄心肌收缩力增强：高热、贫血、甲亢S1减弱二尖瓣关闭不全主动脉瓣关闭不全、P-R间期延长心肌收缩力增强：心肌炎、心肌梗塞、心肌病、心力衰竭S1强弱不等房颤完全性房室传导阻滞（大炮音）心悸及心脏检查共103页，您现在浏览的是第26页!心音性质改变心肌病变－S1减弱、性质改变S1与S2相似单音律若收缩期＝舒张期钟摆律或胎心律心悸及心脏检查共103页，您现在浏览的是第27页!心音分裂S2分裂：肺动脉瓣区明显临床意义：生理性分裂（吸气性）心悸及心脏检查共103页，您现在浏览的是第28页!心悸及心脏检查共103页，您现在浏览的是第29页!固定分裂房间隔缺损反常分裂（逆分裂即A2落后于P2）完左主动脉瓣狭窄重度高血压S2分裂心悸及心脏检查共103页，您现在浏览的是第30页!收缩期额外心音收缩早期喷射音收缩早期紧随心音之后，音调高而锐清脆短促，呈爆裂样声音。心底部听诊机制：主、肺动脉扩张；主、肺动脉高压；主、肺动脉瓣狭窄肺动脉收缩期喷射音：肺动脉瓣区，呼气时响主动脉收缩期喷射音：主动脉瓣区最响，可传向心尖，不受呼吸影响心悸及心脏检查共103页，您现在浏览的是第31页!舒张期额外心音奔马律在每一心动周期中出现一响亮的额外心音，心率常增快，每分钟在100次以上。与S1、S2所组成的韵律如奔弛的马蹄声舒张早期奔马律（S3奔马律）实为病理性S3，出现在舒张中期，短促而低调临床意义：严重器质性心脏病与S3的鉴别：①S2-S3=S3-S1②心率③体位④基础状态心悸及心脏检查共103页，您现在浏览的是第32页!舒张期额外心音二尖瓣开放拍击音（开瓣音）机制：二尖瓣狭窄特点：S2后0.07s，音调高、响度强、时限短促的尖锐拍击性附加音，心尖内侧较清楚意义：①二尖瓣瓣叶弹性、活动尚好②是二尖瓣分离术适应证的参考条件③开瓣音距离S2越近，狭窄程度越重心悸及心脏检查共103页，您现在浏览的是第33页!医源性额外音人工瓣膜音：机械瓣开关时撞击金属支架，为金属乐音，调高、响亮、短促人工起搏音：S1前0.08－0.12s，高频、短促、带喀喇音性质，心尖内侧或胸骨左下缘最清楚心悸及心脏检查共103页，您现在浏览的是第34页!杂音机理血流加速或血流紊乱产生湍流，使心壁、瓣膜、腱索或血管壁发生振动所致血液流速增快瓣膜口狭窄或大血管通道狭窄瓣膜关闭不全心腔或大血管间有异常的通道心腔内有漂浮物血管腔扩大心悸及心脏检查共103页，您现在浏览的是第35页!杂音产生机理2瓣膜关闭不全器质性病变（畸形、粘连、穿孔）所致心腔扩大引起的相对关闭不全，如扩张型心肌病心腔或大血管间有异常的通道VSD（室间隔缺损）PDA（动脉导管未闭）动静脉瘘ASD（房间隔缺损）心悸及心脏检查共103页，您现在浏览的是第36页!杂音产生机理心悸及心脏检查共103页，您现在浏览的是第37页!杂音的特性与听诊要点最响的部位传导方向杂音发生的时间杂音的性质强度与形态杂音与呼吸、运动及体位的关系

心悸及心脏检查共103页，您现在浏览的是第38页!杂音的特性与听诊要点2传导方向MR-左腋下AS-颈部MS-无传导寸移法，如杂音渐弱后又渐强，或杂音性质发生变化，说明2个瓣膜或部位病变。心悸及心脏检查共103页，您现在浏览的是第39页!杂音的特性与听诊要点4杂音的性质主要决定于心脏杂音的音色和音调（声波频率）音调（柔和、粗糙）功能性杂音往往柔和器质性杂音往往粗糙音色吹风样、隆隆样、雷鸣样、机器样、喷射样、叹气样、乐音样、鸟鸣样等心悸及心脏检查共103页，您现在浏览的是第40页!杂音的特性与听诊要点5－1心悸及心脏检查共103页，您现在浏览的是第41页!杂音的特性与听诊要点5－2杂音的形态心悸及心脏检查共103页，您现在浏览的是第42页!杂音的临床意义有心血管病的诊断有重要价值，但并非必备条件功能性杂音与器质性杂音功能性杂音生理性杂音（无害性杂音）相对性杂音：有临床意义（与器质性杂音可合称病理性杂音）器质性杂音收缩期杂音与舒张期杂音心悸及心脏检查共103页，您现在浏览的是第43页!收缩期杂音的临床意义1二尖瓣区功能性：运动、发热、贫血、妊娠、甲亢特点：柔和、吹风样、短促、2/6级、局限相对性：左室扩大引起相对关闭不全特点：较粗糙、吹风样、短促、2～3/6级、可有一定的传导，见于高心病、冠心病、贫血性心脏病、扩心病器质性：风湿性二尖瓣关闭不全、二尖瓣脱垂特点：粗糙、吹风样、高调、可占全收缩期、3/6级以上、向腋下传导心悸及心脏检查共103页，您现在浏览的是第44页!收缩期杂音的临床意义3肺动脉瓣区生理性：尤多见于儿童及青少年特点：柔和、吹风样、短促、2/6级以下相对性：肺血增多或肺动脉高压引起肺动脉扩张，产生肺动脉瓣相对性狭窄见于：ASD、二尖瓣狭窄器质性：肺动脉瓣狭窄特点:P2减弱、喷射性、收缩中期、响亮、粗糙、常有震颤心悸及心脏检查共103页，您现在浏览的是第45页!舒张期杂音的临床意义1二尖瓣区器质性：二尖瓣狭窄S1亢进、心尖区舒张中晚期隆隆样杂音、递增型、平卧或左侧卧位明显，可伴震颤相对性：重度主动脉瓣关闭不全，AustinFlint杂音心悸及心脏检查共103页，您现在浏览的是第46页!舒张期杂音的临床意义肺动脉瓣区相对性：肺动脉扩张递减性、吹风样、柔和、局限，伴P2亢进，称为GrahamSteell杂音见于二尖瓣狭窄伴肺动脉高压器质性：极少三尖瓣区胸骨左缘４、５肋间隆隆样，吸气增强三尖瓣狭窄心悸及心脏检查共103页，您现在浏览的是第47页!心包摩擦音心包脏、壁两层因炎症渗出，表面变得粗糙，而在心脏收缩或舒张时发生摩擦所发生音质粗糙、高调、搔抓样、很近耳，与心搏一致收缩期与舒张期均能听到，来回性，与呼吸无关心前区或胸骨左缘3、4肋间响，坐位前倾或呼气末明显见于各种感染性心包炎、或AMI、SLE、尿毒症等心悸及心脏检查共103页，您现在浏览的是第48页!一、脉搏检查检查方法：触诊、脉搏计检查内容：频率、节律（脉搏短绌）、强弱、紧张度、波形（水冲脉、交替脉、奇脉）心悸及心脏检查共103页，您现在浏览的是第49页!血管杂音动脉杂音：多发性大动脉炎、肾动脉狭窄静脉杂音：颈静脉营营声、肝硬化连续性杂音：甲亢、动静脉瘘心悸及心脏检查共103页，您现在浏览的是第50页!总结二尖瓣狭窄视诊——二尖瓣面容、心前区隆起、心尖搏动左移触诊——心尖搏动、其他搏动、震颤叩诊——梨形心听诊——心律、心音（心尖S1亢进、开瓣音；肺动脉瓣区P2亢进与分裂）、杂音（心尖DM；GrahamSteell杂音；三尖瓣区）心悸及心脏检查共103页，您现在浏览的是第51页!总结3.心包积液视诊——颈静脉怒张、心尖搏动触诊——心尖搏动、奇脉叩诊——心界两侧扩大听诊——心率、心音（弱、远；心包叩击音）、心包摩擦音；Ewart征心悸及心脏检查共103页，您现在浏览的是第52页!思考题10.何为Austin-Flint杂音?Graham-Steell杂音?11.生理性杂音与病理性杂音的区别?12.何为周围血管征?13.心尖区收缩期杂音的临床意义?14.二尖瓣狭窄的体征?15.主动脉瓣关闭不全的临床表现?16.血压的正常值?何为高血压?17.何为交替脉、奇脉?心悸及心脏检查共103页，您现在浏览的是第53页!心脏物理检查的基本条件安静的环境适当的光线，来自患者的左侧患者卧位或坐位，检查者在其右侧适宜的听诊器

心悸及心脏检查共103页，您现在浏览的是第54页!1.视诊检查方法：视诊时患者仰卧位，检查者站在患者的右侧，视线与胸廓同高，切线位观察视诊内容：

心前区隆起心尖搏动心前区异常搏动心悸及心脏检查共103页，您现在浏览的是第55页!心前区隆起胸骨右缘2肋间隆起，见于：主动脉弓动脉瘤升主动脉扩张心前区饱满心包积液2.胸廓畸形心悸及心脏检查共103页，您现在浏览的是第56页!心尖搏动移位横膈位置的影响（横膈抬高、下移）纵隔位置的影响一侧胸膜增厚、肺不张——心尖搏动移向患侧一侧胸腔积液、气胸——心尖搏动移向健侧心脏增大：LV增大、RV增大、右位心体位呼吸：横膈位置改变心悸及心脏检查共103页，您现在浏览的是第57页!心尖搏动减弱生理性：胸壁肥厚病理性：扩心病、AMI心包积液、缩窄性心包炎肺气肿、胸腔积液、气胸负性心尖搏动粘连性心包炎重度右心室肥大（顺钟转向）心悸及心脏检查共103页，您现在浏览的是第58页!2.触诊触诊应与视诊相互应证触诊的手法右手全手掌手掌掌侧（小鱼际）—震颤示指、中指的指腹—心尖搏动心悸及心脏检查共103页，您现在浏览的是第59页!触诊内容心尖搏动与心前区搏动确定心尖搏动的位置心尖部抬举性搏动：左心室肥厚特征性体征胸骨左下缘抬举性搏动——右心室肥厚震颤（thrill）心包摩擦感心悸及心脏检查共103页，您现在浏览的是第60页!心前区震颤的临床意义时相部位常见疾病收缩期胸骨右缘第二肋间AS胸骨左缘第二肋间PS胸骨左缘第3-4肋间VSD心尖区重度MR舒张期心尖区MS连续性胸骨左缘第二肋间PDA心悸及心脏检查共103页，您现在浏览的是第61页!3.叩诊叩诊目的：确定心界的大小及形状

叩诊结果：绝对浊音区与相对浊音区

相对浊音区反映了心脏的实际大小心悸及心脏检查共103页，您现在浏览的是第62页!叩诊叩诊顺序由左而右、由下而上、由外而内左侧：由心尖搏动外2-3cm处开始逐个肋间向上，直至第2肋间右侧：先叩出肝上界，在其上一肋间逐个肋间向上，直至第2肋间心悸及心脏检查共103页，您现在浏览的是第63页!心浊音界改变心脏移位横膈位置上移：肥胖、小儿、妊娠、腹水等一侧胸膜增厚、肺不张—心界移向患侧一侧胸腔积液、气胸—心界移向健侧心脏本身因素心悸及心脏检查共103页，您现在浏览的是第64页!左心房及肺动脉段增大

表现：心界在胸骨左缘2、3肋间增大心腰丰满或膨出，梨形心

见于：二尖瓣狭窄心包积液

表现：坐位时呈烧瓶样卧位时心底部浊音界增宽升主动脉瘤或主动脉扩张

表现：心界在胸骨右缘1、2肋间增宽心脏本身因素2心悸及心脏检查共103页，您现在浏览的是第65页!叩诊

－附图2心脏的绝对浊音界和相对浊音界返回心悸及心脏检查共103页，您现在浏览的是第66页!叩诊

－附图4右（cm）肋间左（cm）2~3Ⅱ2~32~3Ⅲ3.5~4.53~4Ⅳ5~6Ⅴ7~9正常成人心脏相对浊音界返回心悸及心脏检查共103页，您现在浏览的是第67页!二尖瓣狭窄－梨形心见：双心影，第三弓返回心悸及心脏检查共103页，您现在浏览的是第68页!听诊听诊体位平卧位左侧卧位坐位前倾听诊体位：平卧位心悸及心脏检查共103页，您现在浏览的是第69页!听诊体位：

左侧卧位听诊心悸及心脏检查共103页，您现在浏览的是第70页!心瓣膜听诊区心脏各瓣膜在胸壁上的投影点及其听诊部位心悸及心脏检查共103页，您现在浏览的是第71页!心率成人：60－100次/分婴幼儿<150次/分窦性心动过速窦性心动过缓心悸及心脏检查共103页，您现在浏览的是第72页!心音S1：产生原理——房室瓣关闭听诊特点——音调较钝、强度较响、历时较长，与心尖搏动同时出现，心尖最响2.S2：产生原理——半月瓣关闭听诊特点——音调较高、强度较弱、历时较短，与心尖搏动不同时出现，心底最响心悸及心脏检查共103页，您现在浏览的是第73页!标志机制：瓣膜起源学说特点音调强度性质历时心尖搏动最响部位S1心室收缩开始二、三尖瓣关闭较低较响较钝较长0.1s同时心尖部S2心室舒张开始主、肺动脉瓣关闭较高较S1低较S1清脆较短0.08s之后心底部S3舒张早期S2之后0.12-0.18s血流冲击心室壁低弱重浊低钝短0.04s心尖部及内上方，呼气末S4S1之前（收缩期前）心房收缩震动低很弱沉浊心尖部及内侧心悸及心脏检查共103页，您现在浏览的是第74页!心音改变心音强度改变心音性质改变钟摆律或胎心律心音分裂S1分裂生理儿童与青少年病理完全性右束支阻滞、右心衰竭等S2分裂生理儿童与青少年病理任何原因引起一侧心室排血量过多或排血时间延长心悸及心脏检查共103页，您现在浏览的是第75页!3.S2减弱原理：源于循环阻力减少或血流量减少、瓣膜病变A2减弱：主动脉瓣狭窄或关闭不全P2减弱：肺动脉瓣狭窄或关闭不全2.S2增强原理：源于循环阻力增加或血流量增加A2增强：高血压、动脉粥样硬化P2增强：肺心病、左向右分流的先心病、二尖瓣狭窄心音强度改变－S2改变S2=A2+P2心悸及心脏检查共103页，您现在浏览的是第76页!心音分裂S1分裂：心尖和胸骨左下缘易闻及定义：临床意义：心悸及心脏检查共103页，您现在浏览的是第77页!心音分裂S2分裂：肺动脉瓣区明显临床意义：病理性分裂通常分裂固定分裂反常分裂心悸及心脏检查共103页，您现在浏览的是第78页!S2分裂生理性分裂通常分裂（P2落后于A2）右室射血延长完右肺动脉瓣狭窄二尖瓣狭窄左室射血缩短二尖瓣关闭不全室间隔缺损心悸及心脏检查共103页，您现在浏览的是第79页!额外心音舒张期额外心音奔马律开瓣音心包扣击音肿瘤扑落音收缩期额外心音收缩早期喷射音收缩中、晚期喀喇音医源性额外心音人工起搏音人工瓣膜音心悸及心脏检查共103页，您现在浏览的是第80页!收缩期额外心音收缩中、晚期喀喇音非喷射性，性质与前相同心尖及稍内侧最清楚，常见于二尖瓣脱垂收缩中、晚期喀喇音+收缩晚期杂音=二尖瓣脱垂综合征心悸及心脏检查共103页，您现在浏览的是第81页!舒张期额外心音收缩期前奔马律（舒张晚期奔马律）S1之前出现一附加的声音与S1、S2组成奔马律。为病理性S4机制：心室舒张末期压力高或顺应性降低特点：音调低、强度弱、距离S1近，心尖稍内侧最清楚重叠型奔马律

舒张早期奔马律与收缩期前奔马律在心率相当快时互相重叠所引起心悸及心脏检查共103页，您现在浏览的是第82页!舒张期额外心音3.心包叩击音－舒张早期附加音机制：特点：S2后0.09－0.12s，中频、较响、短促，胸骨左缘最易闻及意义：见于缩窄性心包炎4.肿瘤扑落音机制：机制：特点：S2后0.08－0.12s，似开瓣音，但音调低，随体位变，心尖内侧明显意义：见于心房粘液瘤心悸及心脏检查共103页，您现在浏览的是第83页!杂音正常心音以外在收缩期和／或舒张期出现的一种持续时间较长的异常声音可与心音分开或相连续，甚至遮盖心音心悸及心脏检查共103页，您现在浏览的是第84页!杂音产生机理1血液流速增快血流速度越快，杂音也越响亮剧烈运动严重贫血、发热、甲亢瓣膜口狭窄或大血管通道狭窄血流通过狭窄处产生湍流而形成杂音二尖瓣狭窄、主动脉瓣狭窄肺动脉瓣狭窄、主动脉缩窄肾动脉狭窄瓣口相对狭窄也可形成杂音心悸及心脏检查共103页，您现在浏览的是第85页!杂音产生机理3心腔内有漂浮物心室内假腱索乳头肌、腱索断裂的残端血管腔扩大动脉瘤动脉夹层心悸及心脏检查共103页，您现在浏览的是第86页!听诊杂音应全神贯注、仔细分辨、分析有序心悸及心脏检查共103页，您现在浏览的是第87页!杂音的特性与听诊要点1最响的部位往往就是杂音发生的部位心尖区－二尖瓣病变主动脉瓣区－主动脉瓣病变肺动脉瓣区－肺动脉瓣病变胸骨左缘3、4肋间的粗糙收缩期杂音－VSD心悸及心脏检查共103页，您现在浏览的是第88页!杂音的特性与听诊要点3杂音发生的时间首先识别S1与S2此点对判断瓣膜病变的性质有重要意义收缩期杂音：器质性、功能性舒张期杂音：器质性连续性杂音：器质性双期杂音：早期、中期、晚期、全期：MS：舒张中晚期MR：全收缩期心悸及心脏检查共103页，您现在浏览的是第89页!杂音的特性与听诊要点5－1强度与形态杂音的强度即杂音的响度与其在心动周期中的变化Levine6级分级法用于收缩期舒张期不分级，也可分为轻、中、重心悸及心脏检查共103页，您现在浏览的是第90页!杂音的特性与听诊要点5－2杂音的形态是指在心动周期中杂音强度的变化规律用心音图记录，5种形态：递增型：MS递减型：AR递增递减型：菱形AS连续型：高峰在S2处，下一个S1前消失一贯型：MR心悸及心脏检查共103页，您现在浏览的是第91页!杂音与呼吸、运动及体位的关系体位左侧卧位-MS坐位前倾-AR由卧位或下蹲改为站立（回心血量减少）：MR、TR、AR、PS、PR，HOCM呼吸深吸气（回心血量增加）：TS、TR、PS、PRValsava动作：HOCM运动：使杂音增强杂音的特性与听诊要点6心悸及心脏检查共103页，您现在浏览的是第92页!收缩期生理性与器质性杂音

的鉴别要点鉴别点生理性器质性年龄儿童、青少年多见不定部位肺动脉瓣区、心尖区不定性质柔和、吹风样粗糙吹风样、高调持续时间短促较长、常全收缩期强度一般3/6级以下一般3/6级以上震颤无3/6级以上常伴有传导局限、传导不远传导远而广心悸及心脏检查共103页，您现在浏览的是第93页!收缩期杂音的临床意义2主动脉瓣区器质性：主动脉瓣狭窄特点：A2减弱、喷射性收缩中期、响亮、粗糙、递增递减型、常有震颤、向颈部传导相对