肝占位鉴别课件

肝脏常见实质性占位性病变

的诊断及鉴别复旦大学附属中山医院、肝癌研究所重要意义：肝占位病变的检出率提高（影像技术、保健意识）中国为肝癌高发区及早明确诊断、正确鉴别、恰当处理肝脏占位病变的分类肝脏占位

原发性肝癌：肝细胞癌、胆管细胞癌、

混合性肝癌、肝母细胞瘤继发性肝癌：胃肠道、肺、乳腺肝肉瘤：血管肉瘤、横纹肌肉瘤良性病变：FNH

、炎性假瘤、硬化结节

良性肿瘤：血管瘤、肝腺瘤、肝脂肪瘤、

错构瘤、肝血管平滑肌脂肪瘤

囊性：囊肿、脓肿、包虫病、囊腺瘤（癌）实性良性恶性一、原发性肝癌世界肿瘤发病第5、死因第3年发病56.4万、死亡54.9万中国第2肿瘤死因（占世界54％）恶性度高，预后差（5年率5%）根治术后5年率40-50%早期发现、早诊、早治肝细胞肝癌占80-90%TheLancetOncology2001（一）临床表现1.病史(1)肝炎、肝硬化史:58%(2)HBV(+)90%，HCV(+)10-30%

(3)肝癌家族史:12%

2.

症状早期无，中晚期出现，乏特异性肝区疼痛：首发症状，间歇/持续，放射痛消化道症状：纳差、恶心、腹胀、腹泻

全身症状：乏力、发热、出血倾向、转移灶症状：肺、骨、脑等早期无，中晚期表现肝区肿块黄疸：胆管受压、肝功障碍腹水：肝功障碍，门V主干、肝V、下腔V癌栓癌旁综合症：自发性低血糖、红细胞增多症、高钙血症、男性乳房发育等其他：肝掌、蜘蛛痣、腹壁静脉曲张3.

体征（三）影像学检查B型超声彩色超声X线计算机断层扫描（CT）磁共振显像（MRI）同位素扫描血管造影2.彩色多普勒超声丰富的动脉血流（95％）动脉频谱流速快、阻力系数高（RI>0.6）诊断价值高：鉴别良恶性病变4.磁共振（MRI）表现：T1加权低信号，T2高，A相早期填充横断面、冠状面、矢状面三维成像显示管道优于CT：肝门区肝癌微小肝癌、血管瘤诊断优于CT无辐射，无碘造影剂昂贵、不如CT清晰直观。5.同位素检查99mTC－PMT显像(吡哆醛－5－甲基色氨酸)为阳性显像肝癌摄取，排出慢（缺乏胆道系统）特异性高达90％以上主要用于肝细胞肝癌诊断敏感性约60％(>3cm显示)6.血管造影表现：肿瘤血管、肿瘤染色、造影剂湖、动脉扭曲移位分辨率最高：<1cm（2cm病灶90%）侵入性，不作常规疑肝癌、常规检查不能明确肝内有无微小播散结节拟行肝动脉栓塞化疗肝癌诊断要点病史：肝炎、肝硬化实验室：HBV（＋）、AFP（＋）影像学：

超声：低回声不均、晕圈、动脉血流、高阻力系数CT：动态增强快进快出MRI：T1低、T2高，动态增强快进快出PMT：阳性造影：肿瘤血管、染色、造影剂湖、动脉扭曲移位胆管细胞癌占原发性肝癌的10％病因不明可能与肝内胆管结石，血吸虫等有关无肝炎肝硬化病史，HBsAg阴性AFP阴性，部分CA19-9，CEA阳性其他部位肿瘤转移到肝脏最常见肿瘤转移部位（双重血供）西方国家发病率高（原发肝癌20倍）国内两者相仿总体预后差；技术进步，疗效提高大肠癌肝转移术后5年率20-40%二、继发性肝癌诊断要点肝外原发癌病史或证据无肝炎、肝硬化AFP(-)，CEA、CA19-9(+)（消化道来源）影像学表现：病灶散在、多发B超：多发、类圆形、低回声彩超：周边少许彩色血流CT：周边少许强化、“牛眼征”

肝海绵状血管瘤诊断要点无肝炎、肝硬化AFP(-)影像学B超：均匀、高回声、筛网状彩超：无或少许彩色血流、阻力系数低CT：慢进慢出（动态增强）、周边中心MRI:T1W低、T2W极高信号－“灯泡征”肝血池（+）、PMT（-）四、肝脏局灶性结节性增生

(Focalnodularhyperplasia,FNH)良性、实质性、占位病变（非肿瘤）发病率：2.7%，良性实质性第二位，仅次血管瘤病理改变：增生的肝细胞、kupffer细胞、血管、胆管、 中央星状疤痕、辐射状纤维间隔，缺乏正常肝小叶结构不会恶变，不会破裂临床、影像学特点与肝腺瘤、肝癌重叠（二）、影像学特点1、常规超声：无特异性(高、低、等回声）、肝无硬化彩超：中央粗大动脉、四周放射，动脉血流、高速低阻2、CT：平扫低密度、无硬化特征表现：中央星状疤痕，动脉相显著、均匀填充、

静脉及延迟相等密度3、MRI：T1WI低或等信号，T2WI等或高信号特征表现：信号均一，动脉相显著、均匀强化，中央疤痕（T2WI高信号）4、核素扫描：FNH含Kupffer细胞，正常/增多摄取99mTc-硫胶5、血管造影：特征表现轮辐征－由中央动脉向周边离心性、放射性充盈新近CO2微泡超声造影：敏感性100%五、肝细胞腺瘤肝细胞来源良性肿瘤发病率低（本所8/6000例）女性多见，伴右上腹不适病因不明，口服避孕药有关破裂出血、癌变可能应予切除常见肝脏恶性肿瘤的鉴别要点

继发性肝癌肝细胞癌 胆管细胞癌肝外原发癌 (＋〕 (－〕 (－)肝炎、肝硬化 (－) (＋) (－〕甲胎蛋白AFP(－) (＋) (－〕CEA/CA19-9(＋〕 (－〕 (＋)彩超 动脉血流 静脉血流 高速高阻 少许 晕圈 “牛眼征”

常见

边界不清CT 动脉相 周边强化“牛眼征”

早期明显强化 少强化，伴胆管扩张 静脉相 低密度 低密度 有强化MRI 增强相 周边强化 早期明显强化 少强化PMT显像 (－) (＋) (－〕富含动脉血供病变的鉴别要点

FNH 肝癌 肝腺瘤口服避孕药 (－〕 (－〕 (＋)肝炎、肝硬化 (－) (＋) (－〕AFP、HBsAg(－) (＋) (－〕彩超中央动脉 多见 无 无 动脉血流 高速低阻

高速高阻 静脉血流 晕圈 少见 常见 常见CT 动脉相 早期明显强化、均匀 早期强化、不均匀 早期强化、不均匀 静脉相 等密度 低密度 低密度 中央星状疤痕 可见 无 出血、坏死区MRI 增强相 早期明显强化、均匀 早期强化、不均匀 早期强化、不均匀 中央星状疤痕 可见 无 无核素扫描（硫胶） 正常/增多摄取 不摄取 不摄取PMT显像 ++~+++ +~++ +++~++++诊断鉴别要