肝疾病影像课件

肝肿瘤

恶性肿瘤：肝细胞癌、肝转移癌良性肿瘤：肝血管瘤、肝细胞腺瘤、FNH（结节状增生）肝内胆管细胞癌原发性肝癌（primaryhepaticcarcinoma）原发性肝Ca是我国最常见的恶性肿瘤之一发病比率逐年上升，目前居第三位性别差异显著，高发地区男女比例为8：1，低发地区为2：1以往主要发现手段：USG（超声）、CT

原发性肝Ca分三种组织类型肝细胞性肝癌胆管细胞性肝癌混合型肝癌（肝cell，胆管cell）其中肝细胞性肝Ca，最常见，占90%以上。HCC大体类型巨块型：大于5cm，多见结节型：直径小于5cm弥漫型：小于1cm，小结节，弥漫分布HCC的生物学特性和肿瘤大小关系密切，肿瘤浸润、癌栓形成，卫星灶形成，转移，与肿瘤大小呈正相关小肝癌（SmallHepatocellularCarcinoma，SHCC）目前为研究重点我国SHCC手术切除率为70-80%，10年生存率为53%对于SHCC，早期发现，早期诊断、早期治疗是关键SHCC病理诊断尚未统一，中国肝Ca病理协作组标准：单个癌结节最大直径不超过3cm，或2个结节最大直径之和不超过3cm临床表现及治疗多样化，与大小、部位、生长速度、有无转移有关病灶小时，可无症状进展后，常见症状：肝区疼痛，消瘦乏力，上腹部包块80%以上病人α-FP值升高。治疗手段单发病灶，外科切除多发结节或弥漫型，介入栓塞治疗，放化疗放射学表现平片、胃肠造影

平片帮助不大胃肠造影观察肝硬化，食道V曲张情况。血管造影表现

肿瘤供血血管扩张增多

增多，迂曲，不规则肿瘤新生血管血管有不规则侵犯和狭窄不均匀的肿瘤染色

动静脉短路：动脉相静脉显影

造影剂潴留，肿瘤内有斑点影

门静脉或肝V内瘤栓，静脉内平行的索条影，造影剂充盈后可见缺损区DSACT增强（动脉期）90%肝癌由肝动脉供血，多血供，动脉期明显强化。由于病灶中的多伴有液化坏死，强化不均匀，往往表现为周边强化动静脉短路是肝癌的特征性表现，门脉强化程度与主动脉一致（此时门脉、下腔V未强化）HCC伴有脂肪变性或透明细胞变性，其增强密度不一致少血供病灶，动脉期不强化或仅有轻度强化，成为低或等密度小肝癌（80%上）呈均匀强化CT增强（平衡期）

此期造影剂在肿瘤组织及肝实质的细胞外间隙达到平衡肿瘤和肝实质的密度均匀下降，两者之间对比减小，病灶呈低密度或等密度此期对病灶检出意义不大，对血管显示不佳。结合增强早期（动脉期）、中期（门脉期）的强化表现，有助于定性诊断特别是不典型HCC和肝血管瘤作鉴别，此时大多数HCC为低密度，极少为等密度；而血管瘤绝大多数为高密度，极少为等密度。肝细胞癌肝细胞癌巨快型肝癌肝细胞癌CTA

(CT-Arterialgraphy)利用CT具有较高密度分辨率的特点，正确显示病变的血流动力学改变，以达到提高诊断率的目的由于造影剂用量少，可以对此验证CTAP（CTArterialPortalgraphy)肠系膜上动脉（脾动脉）插管后，至CT室，一边经导管注入造影剂，一边行CT扫描得到CT的门脉影像，利用肝脏血供的特点，增大正常肝脏与病变的密度差动脉造影CTCTAP门静脉造影

4D-Agio

肝癌、肝硬化（平扫及增强）肝硬化，肝癌门脉受累改变MRI平扫T1WI：稍低信号T2WI：稍高信号大于5cm，形态可不规则80%信号不均匀，边界清楚或不清楚T1WIHCC因细胞中水分含量增加，在T1WI表现为低信号大多数肿瘤因中心出血坏死----表现为混杂信号低信号中加杂点或片状高信号或更低信号。脂肪变性是肝癌的病理特征之一，在1.5T高场强MRI,脂肪为高信号小肝癌、单结节HCC中脂肪变性最常见。虽然在T1WI病灶信号的改变和肿瘤大小无直接关系，但小肝癌在T1WI呈高信号更常见（高信号51%，低信号31%，等信号18%）。高信号除了脂肪变性，病灶内出血外，还与肿瘤分化程度有关。T2WI病灶为稍高信号，均匀或不均匀，清楚或不清楚，其中可见更高信号或低信号病灶内更高信号可以是坏死，液化、出血、病灶内扩张的血窦低信号可以是凝固性坏死，纤维组织或钙化研究表明：T2WI低信号或等信号的肿瘤分化程度高。低信号往往显示少血供，高信号往往提示多血供HCCT1WIFFEIPFBsShSPAIRB-FFE小肝癌小肝癌T1T2T2原发性肝细胞癌并门脉癌栓形成肝癌门脉癌栓Gd-DTPA影像学方法比较

随着各种影像技术的发展，各种手段的敏感性和定性准确性都进一步提高。对大于3cm的病灶，各种技术差异不大。几乎都为100%创伤性检查中如术中超声、CTA、CTAP、碘油CT的敏感性都为90%以上，但均有严格指征

术中US对小肝癌检出率为98%，但仅限于手术病例

CTAP虽然敏感性最高，可达96-100%，但操作复杂，特异性不高，尚需结合增强CT或CTA

碘油CT与血管造影一样，敏感性很高，但和选择性插管的程度疾病灶的血供有关，其敏感性受到影响，特别是少血供的病灶。影像学方法比较

非创伤性检查方法

US操作简单、经济价廉，目前常作为筛选手段。但因人而异，对膈顶、尾叶、左叶显示差

常规CT扫描速度慢，增强造影不能动态观察病灶变化。加之呼吸运动伪影、部分容积效应、漏层等因素敏感性和特异性均受影响

螺旋CT双期动态增强扫描，使小肝癌的检出敏感性和特异性明显增高螺旋CT双期动态增强扫描和高场强MRI的快速动态扫描应用，对小肝癌的检出均得到明显提高，特别在富血供肝癌。

MRI略优于CTMR组织分辨率高，可充分反映病变内部结构（脂肪变性、出血、坏死

MR对包膜显示优于CT,尤其在小肝癌，包膜显示有利于其诊断的成立MR可显示血管结构增强方法的采样不同MR增强造影剂少，注射时间短，保持血管内高浓度影像学方法比较MRI和CT

肝转移瘤（livermetastases）最常见的恶性肿瘤。一般以门脉转移者多见，消化道转移癌占首位，其次为肺、乳腺癌临床表现：早期多无症状，或被原发肿瘤症状掩盖。一旦出现症状，病灶常较多且较大，表现与原发肝癌相仿，乏力、呐差、腹胀，恶心，腹部包块等α-FP多为绝大多数阴性对于消化道转移肿瘤：CEA可升高转移性肝癌分类分类基础：血供丰富与否血供丰富：来源于肾癌，绒毛膜上皮癌，恶性胰岛细胞瘤，平滑肌肉瘤，类癌，甲状腺癌，肠癌血供中等：结肠癌，乳腺癌，肾上腺癌，精原cell瘤，黑色素瘤血供稀少：胃癌，胰腺癌，食管癌，肺癌转移灶血供与肿瘤起源有关，有个体差异影像学表现平片及胃肠造影：可发现肝大，右隔升高，腹水等表现，有时可发现原发灶血管造影：按血管多少表现不同供血多者：表现HCC相类似少血管者：可见血管受压，伸展较大肿瘤因占位效应可见“手握球征”有的如多发性肝囊肿实质期：多发或单发缺损影HCCHMC肝脏病变影像学诊断

胰腺癌肝多发转移瘤肝动脉造影动脉晚期示肝实质内可见充盈缺损

CT

90%以上转移瘤可以发现平扫CT：表现为多发或单发的圆形低密度，病灶边缘清晰，密度均匀。CT值15~45Hu之间增强CT：使病灶边缘更清楚转移瘤特点：

结肠粘液癌、胃癌、肾癌、乳腺癌、黑色素瘤的转移易产生钙化

平滑肌肉瘤、结肠癌、黑色素瘤的转移易产生囊性变

直肠癌：单发巨大肿块肝转移瘤黑色素瘤肝转移贲门癌肝转移胰头癌肝转移转移瘤睾丸癌肝转移合并出血

MRI多发的边缘光滑而清楚的圆形肿块T1WI：稍低信号

T2WI：稍高信号典型表现为“靶征”或“牛眼征”-----25%左右靶征（牛眼征）：在T2WI上病灶中心可见到更高信号，表现病灶中的含水量增加，坏死或出血等情况。而在T1WI中心较周围更低一些的改变这个征象在良性肿瘤尚未见到，在HCC中偶有可见。光环征（20%左右可出现）

指在T2WI：图像上在肿块周围出现的一个略高信号环（由于瘤周水肿和血供丰富），以上为瘤周“光环征”。还有瘤内“光环征”，有时病灶中心也可发生凝固性坏死，其周边存活的高信号肿瘤组织包绕低信号的凝团性坏死物质也可形成“光环征”。

恶性黑色素瘤转移肝脏可表现为T1WI高信号，T2WI低信号（含有顺磁性物质，导致这种不常见信号特征）T1WI高信号转移灶内有新出血肿瘤内蛋白含量增加，常见于一些分泌粘液的肿瘤，如卵巢癌、胃癌、胰腺癌、囊腺癌等

卵巢癌，直肠癌发生肝转移时，还可以发生肝包膜下的种植转移表现为沿肝包膜的局限结节，需仔细观察才能发现多伴有腹水或膈下积液肺癌肝转移癌肝转移癌直肠癌肝转移肝转移瘤（胰腺癌）鉴别诊断常有原发肿瘤病史，α-FP正常，CEA可以升高，无肝硬化病史病灶常常多发，大小不一，散在分布，可见“靶征”或“牛眼征”，瘤周水肿，边缘强化，无门脉癌栓形成，也无“包膜征”，邻近脏器也可有转移灶单个病灶，如无以上典型表现，鉴别较困难，需结合临床鉴别诊断边缘强化也可见血管瘤、肝脓肿

肝脓肿除周边强化外，病灶周围水肿明显，中心液化坏死区无强化，有时可见脓肿内分隔，间隔也可强化转移性肝癌在T2WI为稍高信号，但信号强度低于血管瘤，增强时表现环行强化，但门脉期病灶强化程度下降，为等信号或低信号。血管瘤可以在门脉期延迟期仍保持高信号或高信号区扩大鉴别诊断囊性转移灶与肝囊肿囊壁不规则，厚薄不一，有时可见壁结节增强后囊壁和壁结节强化肝囊肿边界清晰、光整，无强化表现不典型转移灶与肝硬化的再生结节和局灶性脂肪浸润前者可见肝硬化的CT表现，病灶为高密度后者病灶边缘常较转移瘤模糊，增强扫描亦无明显改变US为最常用检查方法，操作简便，费用低。超声敏感性高