simlicity-阜外医院赵雪燕

阜外心血管病医院

赵雪燕从SYMPLICITY

HTN-3

研究

看顽固性高血压病的治疗simlicity-阜外医院赵雪燕共39页，您现在浏览的是第1页!SYMPLICITY-3研究的结果难治性高血压病的药物治疗如何提高难治性高血压病的达标率simlicity-阜外医院赵雪燕共39页，您现在浏览的是第2页!AHA/ASA评选出2014年十大进展RenalDenervationinPatientswithUncontrolledHypertension:ResultsoftheSYMPLICITYHTN3Trial

DeepakL.Bhatt,M.D.,M.P.H.,DavidE.Kandzari,M.D.,WilliamW.O’Neill,M.D.,RalphD'Agostino,Ph.D.,JohnM.Flack,M.D.,M.P.H.,BarryT.Katzen,M.D.,MartinB.Leon,M.D.,MingleiLiu,Ph.D.,LauraMauri,M.D.,M.Sc.,ManuelaNegoita,M.D.,SidneyA.Cohen,M.D.,Ph.D.,SuzanneOparil,M.D.,KrishnaRocha-Singh,M.D.,RaymondR.Townsend,M.D.,GeorgeL.Bakris,M.D.,fortheSYMPLICITYHTN-3Investigatorssimlicity-阜外医院赵雪燕共39页，您现在浏览的是第3页!通过插入肾动脉的射频导管释放能量，通过肾动脉的内、中膜，选择性毁坏外膜的部分肾交感神经纤维，从而达到降低肾交感神经活性的目的。AmJPhysiolRegulIntegrCompPhysiol,2010,298(2):R245-253肾动脉交感神经射频消融术simlicity-阜外医院赵雪燕共39页，您现在浏览的是第4页!SYMPLICITY

HTN-2：诊室血压12个月随访的变化(mmHg)simlicity-阜外医院赵雪燕共39页，您现在浏览的是第5页!SYMPLICITY

HTN-3:

试验设计诊室SBP≥160mm

Hg•

应用全剂量药物≥3种•

过去两周内无药物变化•

6个月内未计划改变药物家庭血压监测

&高血压药物治疗证实诊室SBP≥160mm

Hg24-hABPM

SBP≥135mm

Hg•

记录药物依从性第1次筛查随访第2次筛查随访肾血管造影;对符合标准的受试者随机分组家庭血压监测&高血压药物治疗证实家庭血压监测&高血压药物治疗证实主要终点2周2周关于治疗情况，对患者、血压评估者、研究人员均设盲6个月内药物治疗无改变假手术肾交感神经射频消融术1月 3月1月 3月6月6月12-60月2周Bhatt

DL

et

al.N

Eng

J

Med.

2014

[Epub

before

print]simlicity-阜外医院赵雪燕共39页，您现在浏览的是第6页!Δ

=-6.8±15.1P<0.001Δ

=-4.8±17.3P<0.001Δ

=-1.96(95%CI,-4.97to

1.06)P=0.98*(N=360)

(N=329) (N=167)

(N=162)*P

valueforsuperioritywith

a

2mm

Hg

margin;

barsdenote24-hour

meansystolicABPM(mm

Hg)159mm

Hg152mm

Hg160mm

Hg154mm

Hg次要疗效终点simlicity-阜外医院赵雪燕共39页，您现在浏览的是第7页!这个结果使RDN这种高血压的有创治疗从遍地开花的热情中冷静下来重新审视难治性高血压的治疗，发现假手术对照组的难治性高血压患者在经过加强随访，强化药物治疗后血压出现了下降我们传统意义上认为的难治性高血压病人是可以进一步降低血压的！药物治疗目前仍是高血压病治疗的基石simlicity-阜外医院赵雪燕共39页，您现在浏览的是第8页!RH常见、棘手、危害大积极有效地将血压控制在目标水平！！simlicity-阜外医院赵雪燕共39页，您现在浏览的是第9页!正常血管老化年龄早期检测并成功干预完全损害完全正常血管壁早期干预晚期干预危险因素作用下的血管老化PeterM.Nilsson,etal.Hypertension.2009;54:3-10.积极控制动脉粥样硬化因素与早期血管老化的时间进展高血压本质是心血管综合征，

早干预可延缓心血管病变进程，更多降低心血管风险simlicity-阜外医院赵雪燕共39页，您现在浏览的是第10页!生活方式干预措施应当作为治疗的基础a.减轻体重：建议体重指数（BMI）≤24kg/m2;b.合理膳食：限制钠盐摄入，每人每日<6g;高纤维、低脂饮食；

c.戒烟限酒d.有氧运动e.减轻精神压力《2013年难治性高血压中国专家共识》

simlicity-阜外医院赵雪燕共39页，您现在浏览的是第11页!真实世界中，RH患者的药物依从性差

2014年JAMA：《难治性高血压的诊断和治疗》美国通过血清药物监测技术进行研究，发现药物治疗不依从的比例占到了50-60%健康宣教与基层医疗监控不足、药物副作用、费用成为阻碍患者长期血压达标的关键simlicity-阜外医院赵雪燕共39页，您现在浏览的是第12页!如何增加患者的依从性？需要加强健康宣教，提高全民对高血压危害的认知程度，自觉改善生活方式。加强社区防治工作，鼓励患者进行家庭自测血压和定期诊室复诊相结合，及时调整降压药物。

simlicity-阜外医院赵雪燕共39页，您现在浏览的是第13页!医生应尽量给患者提供

简单方便

的优选治疗方案难治性高血压往往需要多种药物联合使用，药片多，服用次数多。年轻人工作忙碌容易遗忘，老年人记忆力减退也经常会漏服药物单片复方制剂有简单优化的特点，降压作用更强，不良反应更少，从而大大改善了服药患者的依从性，增加了患者治疗的信心和获益simlicity-阜外医院赵雪燕共39页，您现在浏览的是第14页!2013/ESH/ESC高血压指南新指南推荐优选单片复方制剂，因为可减少每日服用片数、提高依从性(IIbB)2014AHS/ISH社区高血压管理指南当需要联合治疗时，因单片复方制剂能够简化治疗方案，应优先选择，虽然有时价格会较高2014JSH高血压管理指南单片复方制剂简化治疗方案提升降压依从性及血压达标率是非常有利的指南建议初始单药治疗或两药联合治疗剂量确定后应该换用单片复方制剂继续治疗ESH/ESCTaskForcefortheManagementofArterialHypertension.JHypertens.2013Oct;31(10):1925-38.WeberMA,etal.JClinHypertens(Greenwich).2014Jan;16(1):14-26.ShimamotoK,etal.HypertensRes.

2014

Apr;37(4):253-390.

SPC简化治疗方案，

高血压联合治疗的大势所趋simlicity-阜外医院赵雪燕共39页，您现在浏览的是第15页!尽量应用长效制剂

控制夜间及清晨高血压，提供24小时持续降压效果还减少了患者的服药次数和片数，

减少了漏服或忘服药的问题simlicity-阜外医院赵雪燕共39页，您现在浏览的是第16页!优选ARB+CCB的优化治疗方案ARBCCB其他降压药物噻嗪类利尿剂ACEIβ阻滞剂绿色实线：优先推荐的联合；绿色虚线：有作用的联合(在某些限制条件下)黑色虚线：可能但没有被很好证实的联合；红色实线：不推荐的联合JournalofHypertension2013,31:1281–1357ESH2013指南：不同药物间的联合simlicity-阜外医院赵雪燕共39页，您现在浏览的是第17页!单药治疗未达标的高血压患者0周第2次随访2周第3次随访缬沙坦/氨氯地平片(n=282)活性药物对照组：硝苯地平控释片30mg(n=282)4周第4次随访8周第5次随访12周第6次随访随机分组1周筛选期第1次随访为期12周的多中心、开放标签、随机、活性药物对照、平行分组研究共纳入中国19家医院的564例单药治疗未达标的高血压患者临床终点治疗12周后MSSBP/MSDBP较基线的平均变化降压达标率*安全性评估*目标血压：糖尿病患者＜130/80mmHg，非糖尿病患者＜140/90mmHgWangJG,etal.AdvTher.2013;30(8):771–783.EXAM研究旨在比较ARB/CCBSPC与强效CCB单药治疗两种治疗理念在中国单药治疗未达标高血压患者中的降压疗效simlicity-阜外医院赵雪燕共39页，您现在浏览的是第18页!倍博特®，ARB/CCB机制互补，

降低CCB所致踝部水肿MesserliFH.AmJHypertens.2001,14(9Pt1):978-9.ARB同时扩张动静脉，减轻水肿CCB扩张动脉血管，对静脉扩张能力不足，导致水肿发生simlicity-阜外医院赵雪燕共39页，您现在浏览的是第19页!倍博特®，ARB/CCB的优化组合，增强保护Ca+内流血管紧张素II激活平滑肌细胞增殖和迁移细胞周期启动/进展成纤维细胞生长因子/细胞外信号调节激酶的激活氧化应激(平滑肌细胞,内皮细胞)降低NO的生物利用度炎症反映(NF-κB,TNFα,CRP)血小板聚集(凝固)纤维蛋白溶解动脉重塑血管收缩(平滑肌细胞)胰岛素抵抗(通过PTP-1B)内皮细胞功能紊乱，动脉粥样硬化CCBARBMizunoY,etal.AmJHypertens.2008;21:1076-1085.××内皮细胞功能紊乱，动脉粥样硬化↓内皮细胞功能紊乱，动脉粥样硬化↓↓simlicity-阜外医院赵雪燕共39页，您现在浏览的是第20页!总

结口服药物治疗仍然是高血压病的基石改善患者的生活方式和提高患者服用药物的依从性，都可能给难治性高血压患者带来血压的进一步下降合理用药将有助于患者突破难治性高血压的治疗瓶颈，并可提高中国高血压患者的达标率，最大的降低心血管并发症的发生与死亡的风险simlicity-阜外医院赵雪燕共39页，您现在浏览的是第21页!SYMPLICITY

HTN-1：在36个月的随访中血压维持下降simlicity-阜外医院赵雪燕共39页，您现在浏览的是第22页!肾交感神经射频消融术用于血压未控制的高血压患者：SYMPLICITY

HTN

3试验的结果Deepak

Bhatt,

MDExecutive

DirectorInterventional

Cardiovascular

ProgramsBrighamandWomen’s

Hospitalsimlicity-阜外医院赵雪燕共39页，您现在浏览的是第23页!Δ

=-14.1±23.9P<0.001Δ

=-11.7±25.9P<0.001Δ

=-2.39(95%CI,-6.89to

2.12)P=0.26*(N=364)(N=353) (N=171)(N=171)*P

valueforsuperioritywith

a

5mm

Hg

margin;

barsdenotestandardOfficeSBP

(mm

Hg)180mm

Hg166mm

Hg180mm

Hg168mm

Hg主要疗效终点simlicity-阜外医院赵雪燕共39页，您现在浏览的是第24页!

SYMPLICITY

HTN-3

阴性研究结果带来更多思考?

射频消融肾交感神经的理论基础是否有问题？病例入选标准是否正确？RDN操作是否规范？simlicity-阜外医院赵雪燕共39页，您现在浏览的是第25页!难治性高血压RH（resistanthypertension）的定义2013难治性高血压诊断治疗中国专家共识

在改善生活方式的基础上,应用了合理联合的最佳及可耐受剂量的3种或3种以上降压药物(包括利尿剂)后,在一定时间内(至少>1月)药物调整的基础上血压仍在目标水平之上,或服用4种或4种以上降压药物血压才能有效控制,称为难治性高血压。simlicity-阜外医院赵雪燕共39页，您现在浏览的是第26页!降压治疗降低心脑血管事件风险LewingtonS,etal.Lancet.2002,360(9349):1903-1913.冠心病死亡率下降7%SBP下降2mmHg脑卒中死亡率下降10%SBP下降10mmHg冠心病死亡率下降30%脑卒中死亡率下降40%对61个前瞻性观察研究进行荟萃分析共入选100万成年人(基线时无血管疾病记录).随访1270万人-年为血压和心血管疾病死亡率的关系提供更可信的更多的信息simlicity-阜外医院赵雪燕共39页，您现在浏览的是第27页!影响RH患者血压难以控制的因素较多不良的生活方式患者的依从性差存在继发性高血压的疾病因素药物治疗的不足及不合理等多方面simlicity-阜外医院赵雪燕共39页，您现在浏览的是第28页!BramleyTJ,etal.JManagCarePharm.2006,12(3):239-45.43%*33%一项回顾性分析，数据源于1999-2002年间美国13个健康管理机构的医疗保险数据共抽取840例既往经降压药物单药治疗的高血压患者数据，评估降压药物依从性与降压达标率的相关性降压达标率#(%)34%高依从性(80%-100%)中等依从性(50%-79%)低依从性(＜50%)高度关注RH患者的药物的依从性

降压药物依从性与降压达标率密切相关0#目标血压：糖尿病患者＜130/85mmHg，非糖尿病患者＜140/90mmHg*p=0.026vs中等/低依从性simlicity-阜外医院赵雪燕共39页，您现在浏览的是第29页!中国慢性病预防与控制,2000,8(6):253-255.2.中国行为医学科学,2005,14(4):355-356.3.中华现代临床医学杂志,2008,6(7):589-591.4.中国医刊,2003,38(5):55-56.5.PayneKA,etal.CurrHypertensRep.2000;2(6):515-24.6.CohenJS.ArchInternMed.2001;161(6):880-5.国外依从性：50-84%84%50%降压药物依从性(%)国外的高血压降压药物依从性为50-84%，中国降压依从性约30%中国高血压患者的依从性又远远低于国外simlicity-阜外医院赵雪燕共39页，您现在浏览的是第30页!Chapman,etal.ArchInternMed.2005;165:1147–1152降压和降脂治疗前的药物数量01依从性降低依从性升高1.73(1.56–1.90;p<0.001)1.25(1.13–1.39;p<0.001)0.96(0.86–1.06;p=0.41)0.87(0.79–0.94;p<0.001)接受降压和降脂治疗依从性(>80%)比值比

(95%CI;p)非校正23–50.65(0.59–0.71;p<0.001)≥60.511.522.5药物数量增加，依从性下降simlicity-阜外医院赵雪燕共39页，您现在浏览的是第31页!

21%依从性SBP

4.1mmHg不良事件

20%DBP

3.1mmHgGuptaAK,etal.Hypertension2010;55:399-407.基于15项研究,32331例受试者的荟萃分析显示与自由联合相比，SPC具有多重优势simlicity-阜外医院赵雪燕共39页，您现在浏览的是第32页!单片复方制剂比自由联合治疗还可以有更好的价值－效应关系，减少医疗费用其直接获益主要来自单片药物比使用两个组分药物的价格更低另外，也可以更早达到治疗目标、更少门诊随访观察、更多保护靶器官、更多预防心脑血管并发症，从而节省医疗开支《单片复方制剂降压治疗中国专家共识》专家组.中华高血压杂志.2012,20(7):623-627.复方降压药物的出现是高血压治疗学的需求，而不是制剂学的需求；是治疗学的发展，而不是制剂学的发展；是高血压治疗理念的发展，而不是颠覆；是高血压治疗学半个多世纪发展的客观要求与必然选择我国专家推荐：SPC是实现

“更早达标，更多心血管获益”的治疗学需求simlicity-阜外医院赵雪燕共39页，您现在浏览的是第33页!合理的联合用药

可达到最大降压效果和最小副反应并应尽量选用能够降低心血管事件的药物组合simlicity-阜外医院赵雪燕共39页，您现在浏览的是第34页!倍博特®，ARB/CCB的优化组合，协同降压阻断Ca+内流CCB血管舒张血压