传染病学-总结-重点-笔记-复习资料

总论概述：传染病（）是指由病原微生物和寄生虫感染人体后产生的有传染性、在一定条件下可以造成流行的疾病。感染性疾病（）是指由病原体感染所致的疾病，包括传染病和非传染性感染性疾病。传染病学是一门研究各种传染病在人体中发生、发展、传播、诊断、治疗和预防规律的学科。感染与免疫一.感染（）是病原体与人体之间相互作用的过程。机会性感染（）当某些因素导致宿主的免疫功能受损或机械损伤使寄生物离开固有的寄生位置而到达不习惯的寄生部位，平衡不复存在而引起宿主的损害则产生机会性感染。首发感染（）人体初次被某种病原体感染。重复感染（）人体在被某种病原体感染的基础上再次被同一种病原体感染。混合感染（）人体同时被两种或两种以上的病原体感染。重叠感染（）人体于某种病原体感染的基础上再被别的病原体感染。继发性感染（）在重叠感染中，发生于原发感染后的其他病原体感染。二.感染过程的表现：病原体被清除：非特异性免疫和特异性免疫隐性感染（）：又称亚临床感染。是指病原体侵入人体后，仅诱导机体产生特异性免疫应答，而不引起或只引起轻微的组织损伤，因而在临床上不显出任何症状、体征，甚至生化改变，只能通过免疫学检查才能发现。大多数病原体感染都以隐性感染为主。结局：大多数获特异性免疫，病原体被清除；少数人转变为无症状携带者，病原体持续存在于体内。显性感染（）：又称临床感染。是指病原体侵入人体后，不但诱导机体发生免疫应答，而且通过病原体本身的作用或机体的变态反应，而导致组织损伤，引起病理改变和临床表现。结局：病原体被清除，感染者获较为稳固的免疫力；免疫力不牢固，再受感染而发病；小部分成为慢性病原携带者。病原携带状态（）：无明显临床症状而携带病原体。按病原体种类分：带病毒者，带菌者，带虫者按发生和持续时间长短分：潜伏期携带者，恢复期携带者，慢性携带者按携带持续时间分：急性携带者（<），慢性携带者(>)潜伏性感染（）病原体感染人体后寄生于某些部位，由于机体免疫功能足以将病原体局限化而不引起显性感染，但又不足以将病原体清除时，病原体便可以长期潜伏起来，待机体免疫功能下降时，则可引起显性感染。在此期间，病原体一般不排出体外（系非感染源，不同于病原携带状态）。注意：）隐性感染最常见，病原携带状态次之，显性感染所占比重最低）上述五种表现形式在一定条件下可相互转变。三.感染过程中病原体的作用：侵袭力():是指病原体侵入机体并在机体内生长、繁殖的能力。毒力（）：内外毒素和其他毒力因子。数量()：同一种传染病中，入侵病原体的数量一般与致病能力成正比。变异性()：（)境、药物、遗传等因素（人工培育多次传代使病原体的致病力减弱；在宿主之间反复传播可使致病力增强（)原体的抗原变异可逃逸机体的特异性免疫作用而继续引起疾病四.感染过程中免疫应答的作用：.有利于机体抵抗病原体入侵与破坏的保护性免疫应答（）非特异性免疫：天然屏障.吞噬作用.体液因子（）特异性免疫:.细胞免疫.体液免疫.促进组织损伤和病理改变的变态反应：Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ（免疫复合物型）、Ⅳ（细胞介导型）四型超敏反应，后二者最常见。传染病的发病机制五.传染病的发生与发展：具有疾病发展的阶段性（入侵门户、机体内定位、排出途径）六.组织损伤的发生机制：直接侵犯、毒素作用、免疫机制七.重要的病理生理变化：发热、代谢改变、内分泌改变传染病的流行过程与影响因素八.流行过程的基本条件：.传染源()：是指病原体已在体内生长、繁殖并能将其排出体外的人和动物。患者（）隐性感染者（）病原携带者（）受感染的动物.传播途径()：病原体离开传染源到达另一个易感者的途径。呼吸道传播（)消化道传播（）接触传播（）虫媒传播（）血液、体液传播.人群易感性：对某种传染病缺乏特异性免疫力的人称为易感者()，他们对病原体都具有易感性()。当易感者在某一特定人群中的比例达到一定水平，若又有传染源和合适的传播途径时，则很容易发生该传染病流行。传染病的周期性()：某些病后免疫力很巩固的传染病，经过一次流行之后，需待几年当易感者比例再次上升到一定水平时，才会发生另一次流行的现象。九.影响流行过程的因素：.自然因素：地理、气象、生态等。自然疫源性疾病：某些自然生态环境为传染病在野生动物之间的传播创造良好条件，人类进入这些地区时亦可受感染，又称为人兽共患病()。.社会因素：社会制度、经济状况、生活条件、文化水平等。传染病的特征十.基本特征：.有病原体（）.有传染性（）这是传染病与其他感染性疾病的主要区别。.有流行病学特征（）(）散发性发病（）：某传染病在某地区近几年来发病的一般水平。(）流行（）：当某传染病在某地的发病率显著高于近年来的一般水平时称为流行。()大流行()：若某传染病的流行范围甚广，超出国界或洲界时称为大流行。()暴发流行（）：传染病病例发病时间的分布高度集中于一个短时间之内者。.有感染后免疫（）：免疫功能正常的人体经显性或隐性感染某种病原体后，都能产生针对该病原体与其产物（如毒素）的特异性免疫。十一.临床特点：.病程发展的阶段性：()潜伏期（）：从病原体侵入人体起，至开始出现临床症状为止的时期，相当于病原体在体内繁殖、转移、定位、引起组织损伤和功能改变导致临床症状出现之前的整个过程。前驱期（）：从起病至临床症状明显开始的时期，通常是非特异性的。()症状明显期（）:在此期间该传染病所特有的症状和体征都通常获得充分表现。()恢复期（）：当机体的免疫力增长至一定程度，体内的病理生理过程基本终止，患者的症状体征基本消失。在此期间体内可能还有残余的病理改变或生化改变。再燃（）：当传染病患者的临床症状和体征逐渐减轻，但体温尚未完全恢复正常的缓解阶段，由于潜伏于血液或组织中的病原体再度繁殖，使体温再次升高，初发病的症状与体征再度出现的情形。复发（）：指当患者进入恢复期后，已稳定退热一段时间，由于体内残存的病原体再度繁殖而使临床表现再度出现的情形。后遗症（）：指某些传染病的患者在恢复期结束后，某些器官功能长期都未能恢复正常的情形。多见于以中枢神经系统病变为主的传染病。.常见的症状和体征：()发热（三个阶段：体温上升期、极期、体温下降期）（五种热型：稽留热、弛张热、减息热、回归热、不规则热）()发疹：许多传染病在发热的同时伴有发疹，称为发疹性传染病。皮疹分为外疹和内疹即粘膜疹（疹子出现的时间和先后次序：水痘风疹第天，猩红麻疹次第连（、日），斑疹伤寒第日，伤寒再接第天）。形态包括斑丘疹、出血疹、疱疹、荨麻疹()毒血症状：病原体的各种代谢产物，包括细菌毒素在内，可引起除发热以外的多种症状。()单核吞噬细胞系统反应：充血、增生，肝脾淋巴结肿大.临床类型：急性、亚急性、慢性型轻型、典型（中型、普通型）、重型、暴发型传染病的诊断(一).临床资料(二).流行病学资料(三).实验室与其他检查资料.一般实验室检查.病原学检查.特异性抗体检测.其他检查：内镜、影像学检查、活体组织检查传染病的治疗(一).治疗原则：坚持综合治疗的原则即治疗、护理、隔离与消毒并重，一般治疗、对症治疗与病原治疗并重的原则(二).治疗方法：.一般治疗与支持治疗.病原治疗.对症治疗.康复治疗.中医中药治疗传染病的预防(一).管理传染源。(二).切断传播途径。(三).提高人群免疫力。传染病的危重症重型肝炎肝性脑病上消化道出血肝肾综合征流行性乙型脑炎流行性脑脊髓膜炎（抗菌素的适量应用）肾综合征出血热（少尿期）麻疹合并脑炎感染性休克（扩容、纠酸、维持水电解质平衡）中毒性菌痢细菌性痢疾概述：由志贺氏菌属（痢疾杆菌）引起的肠道传染病，由消化道传播；卫生条件差的地区夏秋季多发。主要表现为腹痛、腹泻、粘液血脓便伴里急后重，可伴有发烧；全身中毒症状。重者出现感染性休克，中毒性脑病。可多次感染，多次发病。病机：乙状结肠和直肠黏膜的炎症反应和固有层小血管循环障碍致炎症、坏死和溃疡。一、病原学：．一般特征：属于肠杆菌科志贺氏菌属、革兰氏染色阴性无鞭毛杆菌。．志贺氏菌属的分型：按抗原结构与生化反应（甘露醇）分：群型。各群、型之间无交叉免疫。．流行趋势：群福氏菌是我国主要流行菌群。．致病因素：()对肠粘膜的吸附与侵袭力；()内毒素与外毒素；致病性：痢疾志贺菌重；福氏志贺菌慢性；宋内氏志贺菌轻。．抵抗力：各型痢疾杆菌在外界生存能力均较强：宋内氏<福氏<鲍氏<志贺氏二、流行病学：．传染源：病人与带菌者。.传播途径：消化道传播。.易感性：普遍易感，病后免疫短暂而不稳定，各群型之间无交叉免疫。.流行特征：季节—夏秋季；年龄—儿童多。三、发病机理：、细菌入侵后的致病因素：⑴痢疾杆菌因素①数量若，发病；若，发病②致病力毒素（内、外毒素），吸附与侵袭力⑵人体抵抗力胃酸正常菌群与分泌型、痢疾杆菌致病机制：痢疾杆菌胃细菌被清除（胃酸分泌正常，细菌数量少）结肠不引起发病（正常菌群的拮抗作用和分泌型的作用）结肠粘膜固有层粘膜炎症与局部微循环痉挛中毒性菌痢的发病机理：①内毒素血症发热、休克②粘膜炎症与局部循环障碍而形成溃疡腹痛、脓血便血管壁损伤内毒素血症特异性体质儿茶酚胺等全身微血管痉挛心肌损害组织缺血、缺氧血压下降脑水肿、病理改变（）①急性部位：乙状结肠、直肠病变：弥漫性炎症浅表溃疡②慢性部位：乙状结肠、直肠病变：水肿增厚息肉样增生③中毒型肠道：病变轻全身：多器官血管痉挛实质细胞水肿四、临床表现:潜伏期：—日（数小时～周）普通型（典型菌痢）：

①起病急，高烧可伴寒战；

②全身中毒症状：头痛、乏力。食欲减退等；

③肠道表现：

症状：腹痛、腹泻与里急后重。大便每日十余次或数十次，量少，始为稀水便，后呈粘液脓血便。重者（老幼患者）可有脱水与电解质紊乱。

体征：左下腹压痛与肠鸣音亢进。

④病程：～周。

⑤演变：少数可转为慢性。、轻型（非典型型）：

①全身中毒症状轻；

②肠道症状轻，腹泻每日数次，大便有粘液而无脓血便，腹痛与里急后重轻。③病程数日—１周；

④可转为慢性。、中毒型：

①发生年龄：～岁体质较好的儿童

②起病急骤；

③严重中毒症状：高烧、抽风、昏迷、循环衰竭和呼吸衰竭④肠道症状：较轻甚至开始无肠道症状⑴休克型：最常见

主要表现：感染性休克。

早期：微循环痉挛为主。面色苍白，四肢厥冷与紫绀，血压正常或偏低，脉压变小。

晚期：微循环淤血和缺氧，四肢发绀，皮肤花斑，血压下降或测不出，少尿、无尿，意识障碍。⑵脑型：

主要表现：严重脑症状。

原因：脑血管痉挛引起脑缺血、缺氧、脑水肿与颅内压升高，严重者出现脑疝。

表现：烦躁不安，嗜睡、昏迷与抽搐，瞳孔大小不等，呼吸衰竭。⑶混合型：具有以上两型表现；死亡率最高。、慢性菌痢定义：急性菌痢反复发作或迁延不愈病程超过月以上者为慢性菌痢。原因：①未与时诊断与彻底治疗②耐药菌株感染③全身疾病影响④肠道疾病影响分型：①慢性迁延性：长期反复腹痛，腹泻,黏液脓血便。伴乏力，营养不良与贫血。②急性发作型:有急性菌痢史；有进食生冷食物。劳累或受凉诱因；腹痛，腹泻脓血便,毒血症状不明显。③慢性隐匿型:一年内有急性菌痢史；临床无明显症状；大便培养阳性；肠镜检查有变化。五、实验室检查：、血常规：急性：（～）×，慢性：贫血、粪常规：粘液脓血便，有大量脓球，、、可见巨噬细胞。、病原学检查：粪便培养六、并发症：、志贺氏菌败血症特点：①多发生于儿童；②主要为福氏志贺氏菌；③临床症状重；可有；④死因：感染性休克，溶血性尿毒综合征⑤确诊：血培养。、关节炎为变态反应所致。七、诊断：、临床诊断：⑴流行病学史

⑵各型菌痢的临床表现

⑶实验室检查

、确诊：细菌学检查。八、鉴别诊断：

（一）急性菌痢的鉴别诊断、急性菌痢与阿米巴痢疾的鉴别点

鉴别要点阿米巴痢疾细菌性痢疾流行病学散发可流行

全身症状轻较重

腹痛、腹泻轻、每日余次较重、频数

里急后重轻明显

腹部压痛右下腹为主左下腹为主

粪便肉眼观粪质多、恶臭、粪质少、粘液脓

暗红色果酱样血便、血色鲜红

粪便镜检红细胞粘集成串有脓球成堆脓球红细胞

有滋养体。分散有巨噬细胞

粪便培养溶组织内阿米巴滋养体痢疾杆菌

肠镜检查散在溃疡，边缘隆起、肠粘膜充血，水肿

充血、溃疡间粘膜正常浅表溃疡、细菌性食物中毒

①特殊进食史：集体进食、集体发病；

②常见菌：沙门氏菌、变形杆菌、大肠杆菌、金葡菌。

③急性胃肠炎表现，呕吐重，腹痛，无里急后重。

④大便检出同一细菌。、急性坏死性出血性肠炎

①多见于儿童，夏秋季。

②发烧、毒血症较重。③以便血为主，早期为鲜红色，以后为暗红色。（二）慢性菌痢的鉴别诊断、结肠或直肠肿瘤、溃疡性结肠炎、慢性血吸虫病（三）中毒型菌痢的鉴别诊断、休克型应与其它感染性休克鉴别、脑型应与乙型脑炎区别九、治疗:(一)急性菌痢、一般治疗：包括隔离，饮食与水电解质平衡。、病原治疗：①喹诺酮类②磺胺类③其它、对症治疗：对高热腹痛与严重毒血症做相应处理。(二)慢性痢疾全身治疗：病原治疗：①通过药敏实验选择有效抗生素②联合两种以上抗生素③保留灌肠、对症治疗：(三)中毒型痢疾、一般治疗：除按急性菌痢处理外，加强护理，密切观察、、意识与瞳孔变化。、病原治疗：选择有效抗生素静脉用药。、对症治疗：

（）降温镇静

（）抗休克

①扩充血容量与纠正酸中毒

低右、（）

平衡盐液、（）

碳酸氢纳、（）②血管活性药物：药物山莨菪碱剂量成人—次儿童—次用法反复（～分）静脉注射；指征面色红润，四肢变暖；心率加快，血压回升；瞳孔扩大。升压药只有在上述方法无效时使用。③保护重要脏器功能

④皮质激素的应用（）脑水肿与呼吸衰竭的防治：①脑水肿的处理

②血管活性药物与皮质激素的应用

③呼吸衰竭的处理

十、预防：采用以切断传播途径为主的综合措施。伤寒名解.伤寒（）是由伤寒杆菌引起的急性肠道传染病。临床特征为持续发热、表情淡漠、神经系统中毒症状与消化道症状、相对缓脉、玫瑰疹、肝肿大和白细胞减少等。有时可出现肠出血、肠穿孔等严重并发症。.慢性带菌者：排菌期限超过个月者。.复发：症状消失后周再次发作，临床表现与初次发作相似，血培养又转为阳性。.再燃：病后周体温开始下降，尚未达正常时又再上升。再发热期间血培养可为阳性，此时症状再次加剧，可能与菌血症未被控制有关。.肥达试验（）：伤寒血清凝集反应，应用伤寒沙门菌与抗原，副伤寒甲、乙、丙的鞭毛抗原共种抗原，检测患者血清中的相应抗体，对伤寒、副伤寒有辅助诊断价值。病原学:伤寒杆菌，革兰阴性，沙门菌属组，具有菌体细胞壁脂多糖抗原（抗原）和鞭毛抗原（抗原）。对寒冷、干燥的抵抗力较强，可在干燥的污物、水和食物中存活周。病理特征为全身网状内皮系统的增生性反应，主要以小肠孤立淋巴结与几何淋巴结增生坏死显著。流行病学:传播途径：粪口途径。水源污染为主要途径，可引起暴发流行。流行特征：夏秋季多见，学龄儿童和青少年易患。发病机制和病理改变:伤寒杆菌内毒素是重要的致病因素。持续发热是由病灶中的巨噬细胞和中性粒细胞释放内源性致热源所致。临床表现:典型伤寒病程周、初期（第周）发热，天后达高峰，伴有乏力、纳差、恶心等。、极期（第周）（）发热：主要热型为高热、稽留热，少数为张弛热、不规则热型。（）神经系统中毒症状：表情淡漠，反应迟钝，耳鸣耳聋，重者嗜睡谵妄，颈项强直，昏迷。（）相对缓脉（）玫瑰疹主分布在胸、腹与背部（）消化系统症状：腹胀，便秘多见，右下腹有深压痛。（）肝脾肿大，出血，肠穿孔常在本期出现。、缓解期（第周）：体温出现波动开始下降，食欲好转、腹胀渐渐消失，但是伴有并发症。、恢复期（第周）：体温正常，症状消失。一般在个月左右完全康复。五、实验室检查:细菌学检查血培养——确诊的依据。病程在周的性率为。血清学检查（）肥达反应抗体的凝集效价在、抗体在以上，可确认为阳性。八、治疗:病原疗：喹诺酮类药物首选。流行性脑脊髓膜炎名解：流脑是由脑膜炎奈瑟氏菌（脑膜炎双球菌）经呼吸道传播的一种急性化脓性脑膜炎，主要表现为突然高热、剧烈头痛、呕吐、皮肤粘膜瘀点与脑膜刺激症状，部分可有败血症休克和脑实质损害。本病冬春季多发，儿童多见。病原学：脑膜炎球菌或称奈瑟氏菌，阴性，体是唯一天然宿主；专性需氧，血液和巧克力培养基在的浓度下生长旺盛。立即送检或在床旁直接接种。病力：内毒素、自溶酶。二、流行病学、传染源：菌者，是主要传染源，群为主，非流行期间以群多见。、易感人群：月～岁发病高、流行特征：春冬季节。四、病理：、败血症：主要为血管内皮损伤：血管壁炎症、坏死,血管内血栓形成，血管周围出血导致皮肤与内脏出血。、脑膜炎：主要病变部位在软脑膜和蛛网膜。表现为脑膜血管充血、出血、渗出，大量纤维蛋白与血浆外渗、中性粒细胞浸润，导致脑脊液化脓性改变。五、临床表现：潜伏期：～天，平均～天。普通型：、上呼吸道感染期：部分有地低热、咳嗽、眼痛等感症状。、败血症期：发热与全身中毒症状。皮肤粘膜瘀点瘀斑～。（）脾大。、脑膜炎期：此期多与败血症期同时存在（）发热与全身中毒症状加重。（）皮肤粘膜瘀点与瘀斑。（）颅压升高表现。（）脑膜刺激症状。（）意识障碍与抽风等表现。（）口唇疱疹。、恢复期：体温降至正常，各种症状消失，皮肤瘀点大部分被吸收。六、实验室检查：、血象：白细胞升高，中性粒细胞明显著增多。、脑脊液检查：压力升高;外观混浊;白细胞升高明显，以中性粒细胞为主;蛋白质含量升高，糖与氯化物明显减低。、细菌学检查：血与脑脊液细菌培养阳性对临床确诊有重要意义。十、治疗：普通型：病原治疗：在流脑应用抗生素时，既要考虑抗生素的敏感性，同时应考虑抗生素通过血脑屏障的能力。（）青霉素：～通过血脑屏障，故要求大剂量。目前无耐药。（）氯霉素：有良好的抗菌活性。易通过血脑屏障，达血浓度的～。成人～日，儿童日，～日。副作用明显，不首选。（）头孢类：抗菌作用强。易通过血脑屏障。副作用小。价格贵，费用高。（）磺胺类：、抗菌作用强，但已有耐药。易通过血脑屏障，～。作用有血液、肾损害与过敏。病毒性肝炎概述：病毒性肝炎是由多种肝炎病毒引起的一组以肝脏损害为主的传染病。按病原学分类，目前有甲型肝炎、乙型肝炎、丙型肝炎、丁型肝炎和戊型肝炎。各种病毒性肝炎的临床表现相似，以疲乏、食欲减退、厌油、肝大为主，部分病例可有黄疸。甲、戊型经粪口途径传播，表现为急性肝炎；乙型、丙型、丁型主要经胃肠外途径传播，大部分患者呈慢性感染，并可发展为肝硬化和肝细胞癌。一、病原学：：无包膜，基因组为单股，能感染人的血清型仅一个，对外界抵抗力较强，但对福尔马林、氯等消毒剂与紫外线敏感。：感染者血清中存在三种形式的颗粒——）大球形颗粒：又名颗粒，为完整的颗粒，含环状双股、、聚合酶、核心蛋白）小球形颗粒)丝状或核状颗粒。后二者仅由构成。血清中一般以）最多，）最少。基因组中有四个开放读框（）分别位于长链。其中区编码前蛋白（），前蛋白（）与；区由前基因和基因组成，前基因编码，基因编码；区最长，编码逆转录酶聚合酶、酶等多种功能蛋白以参与的复制；区编码蛋白，即,可能反式激活多种调控基因，参与原发性肝细胞癌的发生。注意：基因组易突变，基因突变可引起亚型改变与阴性的乙型肝炎，前区变异可引起阴性、抗阳性的乙型肝炎，区突变可致抗阴性的乙型肝炎，区突变可导致复制缺陷或复制水平的降低。结果：影响血清学指标的检测，疫苗接种失败，肝炎慢性化，重型肝炎，的发生等。抵抗力很强，对新洁尔灭与过氧乙酸敏感。．：对有机溶剂敏感。基因组为单股正链，编码区由‘端依次为核心蛋白区（），包膜蛋白区（，），非结构蛋白区（，，，）。其具有显著的异质性，区的变异度最大，此区含有两个高变区（）。同一病例存在准种特性（），即体内的是由一系列不同的但紧密相关的基因群体组成，在群体中有优势株和非优势株。．：是一种缺陷病毒，复制需要辅佐，以提供作为外壳。基因组为单股负链。为唯一抗原成分，仅有一个血清型。．：无包膜，基因组为单股正链，在碱性条件下稳定。．其他：—，等。二、流行病学甲肝乙肝丙肝丁肝戊肝传染源急性期患者和急慢性患者和病急慢性患者和病急慢性患者和急性期患者和亚临床感染者毒携带者毒携带者病毒携带者亚临床感染者传播途径粪口途径母婴、血液体液、同乙肝，但较局限同乙肝，与其同同甲肝，粪便污染性接触传播输血与血制品等途径时或重叠感染水源引起暴发流行易感人群抗阴性者抗阴性者人群普遍易感，感染普遍易感未感染者易感，成年多为隐性感染婴幼儿最危险后无保护性免疫多发生显性感染可产生持久免疫流行特征有地区差异，与年西南地区发病率原慢性感染者、晚龄、性别、家族有关较高期妊娠感染病死率高三、发病机制与病理改变：（一）发病机制：甲肝：感染早期细胞免疫其主要作用，后期体液免疫亦参与其中。乙肝：肝细胞病变主要由细胞免疫所致。靶抗原主要是，效应细胞主要是特异性细胞毒性淋巴细胞。机体免疫反应不同，导致临床表现各异：机体处于免疫耐受状态，多成为无症状携带者机体免疫功能正常时，多表现为急性肝炎经过机体免疫功能低下、不完全耐受、自身免疫反应产生、基因突变逃避免疫清除等情况下，可导致慢性肝炎机体处于超敏反应，导致肝细胞大片坏死，发生重型肝炎丙肝：肝细胞损伤机制（）直接杀伤作用（）宿主免疫因素（)自身免疫（）细胞凋亡感染慢性化的机制（）的高度变异性（）对肝外细胞的泛嗜性（）在血液中的滴度低，免疫原性弱，机体免疫应答水平低下，造成病毒持续感染．丁肝：复制效率高，抗原性较强，宿主免疫反应参加了肝细胞的损伤。．戊肝：细胞免疫为引起肝细胞损伤的主要原因。(二）病理改变：．基本病变：肝细胞变性（气球样变、嗜酸性变）坏死（单细胞坏死、点状坏死、灶状坏死、碎屑状坏死、桥接坏死、融合坏死），同时伴有不同程度的炎症细胞（主要为、淋巴细胞）浸润，间质增生（细胞、间叶细胞和纤维母细胞，细胞外基质增多和纤维化）和肝细胞再生（网状支架塌陷时，再生的肝细胞可排列成结节状，导致肝小叶结构紊乱）．各临床型肝炎的病理特点：（）急性肝炎：肝脏肿大，肝细胞气球样变和嗜酸性变，形成点、灶状坏死，汇管区炎症细胞浸润，坏死区肝细胞再生，网状支架和胆小管结构正常。如有碎屑状坏死则极可能转为慢性。（）慢性肝炎：病理诊断主要按炎症活动度和纤维化程度进行分级（）和分期（），如下：炎症活动度（）纤维化程度（）级汇管区与周围小叶期纤维化程度无炎症无炎症无汇管区炎症变性与少数点、灶状坏死灶汇管区、窦周与小叶内纤维化轻度碎屑状坏死点灶状坏死或嗜酸性小体汇管区纤维间隔形成，保留小叶中度碎屑状坏死融合坏死或见桥接坏死小叶结构紊乱，无肝硬化中度碎屑状坏死桥接坏死范围广，多小叶坏死早期肝硬化炎症活动度（）纤维化（）轻度慢性肝炎中度慢性肝炎重度慢性肝炎（）重型肝炎：.急性重型肝炎：坏死肝细胞占以上，肉眼观肝体积明显缩小，坏死区充满大量红细胞而呈红色，残余肝组织淤胆而呈黄绿色，故称红色或黄色肝萎缩。.亚急性重型肝炎：肝细胞亚大块坏死，面积小于。肝小叶周边可见肝细胞再生伴小胆管增生，肉眼见肝脏表面大小不等的小结节。.慢性重型肝炎：在慢性肝炎或肝硬化病变的背景上出现亚大块或大块坏死，可见桥接与碎屑状坏死。（）肝炎肝硬化：①活动性肝硬化：肝硬化伴明显炎症，假小叶边界不清。②静止性肝硬化：肝硬化结节内炎症轻，假小叶边界清楚。（）其他：慢性无症状携带者；淤胆型肝炎—毛细胆管内胆栓肝细胞内胆色素潴留急性肝炎四、临床表现：(一）分型：急性肝炎（急性无黄疸型和急性黄疸型肝炎），慢性肝炎（轻、中、重三度），重型肝炎（急性、亚急性、慢性三型），淤胆型肝炎，肝炎肝硬化。(二）潜伏期：甲肝周，平均周。乙肝月，平均个月。丙肝周月，平均日。丁肝周。戊肝周，平均周。(三）临床经过：.急性肝炎：（）急性黄疸型肝炎：个月黄疸前期（天）：甲、戊型起病较急，其余各型起病相对较缓。全身中毒症状；消化道症状；尿色加深变黄，可呈浓茶色；血清升高。黄疸期（周）：全身症状、消化道症状均好转；尿色加深，皮肤与巩膜出现黄疸；肝大，肝功能检查明显异常恢复期（周个月）：症状逐渐消失，尿色变淡，黄疸消退，肝、脾回缩，肝功能恢复正常。()急性无黄疸型肝炎：个月以内。无黄疸，其他临床表现相似于黄疸型，但起病较缓慢，症状较轻，主要表现全身乏力，食欲下降，恶心，腹胀，肝区痛，肝大，有轻压痛与叩痛等。．慢性肝炎：急性病程超过半年，或原有乙型、丙型、丁型肝炎或携带史，而因同一病原再次出现肝炎症状、体征与肝功能异常者。发病日期不明确或虽无肝炎病史，但根据相关检查综合分析符合慢性肝炎表现者。(）轻度：病情较轻，肝功能指标仅一项或两项轻度异常。(）中度：症状、体征、实验室检查居于轻度和重度之间。(）重度：有明显或持续的肝炎症状，伴肝硬化的表现。凡≤，＞正常上限的倍，，＜，四项中有一项者，可诊断为重度慢性肝炎。．重型肝炎：最严重的一种类型，所有肝炎病毒均可引起，但甲型、丙型少见。(）急性重型肝炎：又称暴发型肝炎，周内出现肝功衰竭，严重消化道症状，迅速出现神经、精神症状，肝性脑病Ⅱ度以上，黄疸急剧加深，肝浊音界进行性缩小，有出血倾向，凝血酶原时间明显延长，活动度＜(）亚急性重型肝炎：又称亚急性肝坏死，以急性黄疸型肝炎起病，天至周出现肝衰，极度乏力，食欲缺乏，频繁呕吐，腹水征（），黄疸进行性加深，胆红素每天上升≥或大于正常值倍，肝性脑病Ⅱ度以上，有明显出血倾向，凝血酶原时间明显延长，活动度＜，晚期可有难治性并发症(）慢性重型肝炎:临床表现同亚急性，但有以下发病基础：．慢性肝炎或肝硬化病史．慢性携带病史．无肝病史与无携带史，但有慢性肝病体征、影像学改变与生化检测改变ｄ．肝穿刺检查支持慢性肝炎ｅ．慢性乙型或丙型肝炎、或慢性携带者重叠其他肝炎病毒感染４．淤胆型肝炎：以肝内淤胆为主要表现，又称为毛细胆管炎型肝炎。自觉症状较轻，黄疸较深，有皮肤瘙痒，大便颜色变浅，肝大。肝功能检查血清胆红素升高以直接胆红素为主，＞，，，（总胆汁酸），（胆固醇）等升高。５．肝炎肝硬化：根据肝炎情况分为活动性与静止性两型，前者有慢性肝炎活动的表现和门脉高压征表现，后者则无肝脏炎症活动的表现，症状轻或无。根据肝组织病理与临床表现分为代偿性肝硬化（早期肝硬化，属—级，可有门脉高压征，但无腹水、肝性脑病或上消化道大出血）和失代偿性肝硬化（中晚期肝硬化，属—、级，由明显肝功能异常与失代偿征象）五、实验室检查：（一）肝功能检查：

、血清丙胺酸转氨酶（）测定：

（）最常用，是肝细胞非特异性损伤的指标。急、慢性肝炎时均升高，重型肝炎时若黄疸迅速加深而反而下降，则表明肝细胞大量坏死，称为胆—酶分离。

、天门冬氨酸转氨酶（）测定：

（）测定意义同，但特异性较低。肝细胞大量坏死时升高明显。、γ谷氨酸转肽酶（γ）和碱性磷酸酶（）测定：

急、慢性肝炎时均升高，如升高幅度超过正常值～倍以上时，应高度怀疑肝外梗阻性黄疸，有鉴别诊断意义。

、血清白球比例测定：

白球（）正常比值～，如比例降低或倒置有助于慢性活动性肝炎与肝硬化的诊断，反映肝功能的显著下降。、血、尿胆红素测定：

、凝血酶原时间（）测定：

为肝损害的敏感指标，凝血酶原主要由肝脏合成，肝病时长短与肝损害程度成正比。延长倍以上或其活动度＜时提示肝损害严重。

（对照（对照×）病人（对照×）×）、胆固醇（）测定：

在肝细胞微粒体内合成，严重肝损害时下降。如患者黄疸进行性加深，而下降（胆—胆分离）表明肝细胞严重坏死。

“一高三低”现象（↑，、、↓）是重症肝炎的实验室指标，也是重肝发展至晚期与预后不良的征兆。

、血氨测定：肝性脑病时升高。（二）病毒标志物检测：

、甲型肝炎：

抗现症感染。

抗既往感染，获得免疫。

颗粒粪便中检出。

、乙型肝炎：

血清测定（三大抗原抗体测定）

定量血清与肝组织均可检出。

不常用。、丙型肝炎：

抗急性期与慢性感染复制期

抗非保护性抗体，长期存在

定量病毒复制指标，抗病毒药物疗效观察。肝组织免疫组化法。

、戊型肝炎：

抗和近期感染指标。

颗粒粪便中发病周内检出。、丁型肝炎：

血清急、慢性期均可检出。

抗急性早期、慢性感染复制。

抗慢性感染持续升高。

（混合）抗（）。

（重叠）抗（）。

抗（）抗（）。

肝组织免疫组化法。

分子生物学。（三）肝穿刺活检：

判定慢性肝炎病变程度，免疫组化查肝炎病毒型别。

（四）超声检查：

动态观察肝、胆、胰、脾形态学变化。长期携带者应作为常规检查以明确组织结构的变化。

（五）其他检查：

血、尿常规，测定。六、诊断：

（一）流行病资料：

（二）临床表现：

（三）实验室检查：（生化与病原学检测）

（四）病理诊断：

、急性无黄疸型肝炎：

()流行病资料：接触史、注射史、血制品应用史、不洁饮食史。

()症状：乏力、纳差、恶心、厌油、腹胀。

()体征：肝肿大、压痛、肝区叩痛、患儿肝大明显，脾大多见。

()血清活力增高。

()病原学检测阳性。、急性黄疸型肝炎：

符合以上条,血清胆红素＞或尿胆红质阳性，并排除其他原因引起的黄疸。、慢性肝炎：

()既往有乙、丙、丁型肝炎或携带史或急性肝炎超过半年。

（）目前仍有肝炎症状，体征与肝功能异常者。

（）发病日期不明或无肝炎史，但影像学或肝活检符合慢性改变或症状、体征、化验综合分析也可作出相应诊断。

（）肝损害程度：轻度、中度、重度。、重型肝炎：三型诊断按临床表现部分所述内容进行。、淤胆型肝炎：、肝炎肝硬化：七、鉴别诊断：

（一）其他原因引起的黄疸：

、溶血性黄疸：

、肝外梗阻性黄疸：

（二）其他原因引起的肝炎：

、非嗜肝病毒：、、腮腺炎病毒等。

、感染中毒性：

、药物性：

、酒精性：

、血吸虫病性：

、肝豆状核变性:八、预后：

（一）急性肝炎：预后好，妊娠期合并戊肝病死率高，达左右。

（二）慢性肝炎：乙肝，丙肝转为慢性，部分可发展为肝硬化甚至肝癌。

（三）重症肝炎：预后差，死亡率达以上，治疗与时，并发症少者相对较好。（四）淤胆型肝炎：急性预后好，慢性可导致胆汁性肝硬化。

（五）肝炎肝硬化：预后差。九、治疗：

目前尚无特效治疗方法。原则：休息、营养为主，辅以适当药物，避免损肝诱因。

（一）急性肝炎：、休息，卧床休息至病情缓解。

、饮食：清淡易消化食物为主。、药物治疗：

()维生素类：维生素、、等。

()保肝药物：～种口服或肌注。

（）消化道症状重、呕吐者可补充葡萄糖。（）黄疸明显、上升快，可静点清开灵，茵栀黄注射液等。

（）有重肝倾向者与时按重肝治疗方案进行。、抗病毒治疗：适用于急性丙型肝炎患者，常用：α干扰素万μ，隔日一次肌注，疗程～月。同时合用利巴韦林～日，口服，疗效可达左右。（二）慢性肝炎：

、休息：急性发作适当休息，好转后动静结合。

、饮食：高蛋白质、高维生素饮食，禁饮酒。

、改善肝功能：

轻度：维生素类和一般保肝、降酶药。中重度：加强保肝、支持治疗（人血白蛋白、肝安等）。

、免疫调节治疗：胸腺素、胸腺肽、香菇菌多糖片等。、抗病毒治疗：适应症相当首选干扰素，也可先用拉米夫定将病毒由高复制转为低复制后再用干扰素抗病毒，抗纤维化，并辅以苦参素升白细胞与抗病毒。（）干扰素是目前治疗乙、丙型肝炎最有效的抗病毒药，能够刺激单核巨噬系统产生防御性的细胞因子，提高机体免疫力从而保护肝脏抗纤维化，抗肿瘤。

干扰素治疗乙肝的指征：慢性病毒性肝炎与代偿期肝硬化

、复制：、（病毒定量﹤拷贝毫升）或抗阳性。

、肝脏轻度炎症活动，升高不超过正常值上限的倍即单位毫升，倍效果最佳。干扰素治疗丙肝的指征：

、血清阳性或抗阳性。

、升高或肝穿活检证实为慢性肝炎。干扰素的剂量和疗程：

、剂量：～次（）。次（）。

、用法与疗程：次周，肌注，疗程月～年（）。月～年或更长，联用利巴韦林～日次（）。万单位每日一次达一月后改为隔日一次共个月万单位每日一次达一月后改为隔日一次共个月干扰素治疗的禁忌症：

、血清胆红质升高＞倍正常值上限。，转氨酶超过正常值上限的倍，病毒定量＞拷贝毫升。

、失代偿期肝硬化。

、自身免疫性疾病：类风湿性关节炎等。

、有重要脏器病变（严重心、肾疾病、糖尿病、甲低或甲亢、神经精神异常）。、岁儿童，肝功正常，即使病毒复制很高亦不选用干扰素治疗的副作用：

、治疗初期上感样症状。

、骨髓抑制。

、神经精神症状。

、诱发自身免疫性疾病。

、皮疹、脱发等。停药指征：连续使用三天不能控制的发热、血白细胞﹤×()核苷类药物：

、拉米夫定（,）：为核苷类似物，有较强的抑制作用。主要通过抑制（聚合酶）与—（共价闭合环状）的合成（逆转录酶）而达到抑制作用。适应症：高复制状态（病毒定量＞拷贝毫升）扩增依次为拷贝毫升无症状的乙肝病毒携带者，高拷贝状态代偿期肝硬化伴或活动性病毒复制不宜用干扰素治疗前区变异（阴性阳性）阻断乙肝病毒的垂直传播肝移植术后清除体内残存病毒合并感染者重型肝炎患者副作用：基因突变（年后发生变异，即聚合酶基因靠近序列附近发生突变）疗效判断：生化指标：转氨酶两次均复常病毒复制指标：病毒定量＜拷贝毫升乙肝系列：阴性阳性组织学指标：肝炎炎症与纤维化指标积分小于分用法：日，疗程～年用至抗的血清转换后才考虑停药，长期使用可出现病毒变异（变异）和耐药。

、其他：单磷酸阿糖腺苷、泛昔洛韦、阿地福韦等。（三）重型肝炎的治疗：

、一般与支持治疗：()绝对卧床休息，加强护理，严观病情。

()低蛋白饮食。

()保证充足热量，维生素类，注意水电平衡，防低钾、低血糖。

()加强支持疗法：人血白蛋白、新鲜血浆。、对症治疗：

()防治出血。

()防治肝性脑病：

、降低血氨：乙酰谷酰胺。

、对抗假神经介质：左旋多巴～日，禁用

、维持氨基酸平衡：支链氨基酸，肝安注射液等。

()防治继发感染：选用适当抗生素。

()防治肝肾综合征：合理利尿，保证血容量充足。

()促进肝细胞再生：促肝细胞生长因子、胰高血糖素胰岛素疗法。、免疫调节治疗：胸腺因子α。

、人工肝支持治疗：

、肝移植：

（四）淤胆性肝炎：

保肝治疗与应用皮质激素治疗、利胆剂（思美泰）。（五）肝炎肝硬化：

（六）慢性乙、丙型肝炎病毒携带者：十、预防：

（一）控制传染源：、隔离患者：

、管理病原携带者：（二）切断传播途径：

、甲、戊肝：加强饮食与个人卫生。

、乙、丙、丁肝：防止血液、体液传播为重点，防止医源性传播。

（三）保护易感人群：

、主动免疫：

甲肝：甲型肝炎减毒活疫苗。

乙肝：基因工程乙肝疫苗。（）孕妇的新生儿，应注射乙肝疫苗(乙肝高效价免疫球蛋白）。

、被动免疫：

甲肝：丙球、人免疫球蛋白。

乙肝：。肾综合症出血热（）概述：肾综合症出血热是由汉坦病毒引起的一种自然疫源性疾病，鼠为主要传染源。临床上以发热、休克、充血、出血和急性肾功能衰竭为主要临床表现。典型病例病程呈五期经过。一、病原学：宿主动物和传染源（）黑线姬鼠（）传播途径（）、动物源性传播（）呼吸道传播（）消化道传播（）接触传播、垂直传播（母婴传播）、螨媒传播二、流行特征：、地区性、季节性和周期性、疫区流行类型、人群分布、易感性三、发病机制：、病毒致病作用、免疫作用（）细胞因子的致病作用（）免疫复合物的致病作用休克、出血与急性肾功能衰竭的发病机制四、病理解剖：、血管病变、肾脏病变、心脏病变脑垂体与其他脏器病变、免疫组化检查五、临床表现：潜伏期(）临床特征：发热，出血肾脏损害、发热期（）发热（）感染中毒症状（）毛细血管损害()出血（）肾损害、低血压休克期低血压休克低血压倾向难治性休克、少尿期（）少尿的分度:少尿：小时尿量＜毫升无尿：小时尿量＜毫升（）肾衰的分度:轻度中度重度（）肾衰的类型：少尿型非少尿型二次肾衰慢性肾衰（）少尿期临床表现:消化道症状高血容量综合征电解质、酸碱平衡紊乱出血、多尿期移行期毫升多尿早期＞毫升多尿后期＞毫升、恢复期尿量恢复毫升以下六、实验室检查：、血常规、尿常规、肾功能检查、血清学检查特异性抗体检查用法检测七、并发症：、出血、继发感染、肺部并发症、心脏并发症、神经系统病变、自发性肾破裂、肝炎八、诊断依据：流行病学资料临床特征实验室检查九、鉴别诊断：发热期：上感、败血症、菌痢、急性胃肠炎、肺炎、泌尿系感染。休克期：其它感染性休克少尿期：急性肾炎与其它原因引起的休克出血、腹痛等的鉴别十、的治疗：“三早一就地”早期抗病毒治疗中期液体治疗对症治疗预防性治疗、发热期治疗()控制感染利巴韦林(）减轻外渗补液()改善中毒症状物理降温地塞米松()预防低右、丹参，高凝状态给予小剂量肝素、低血压休克期治疗（）补充血容量早期、快速、适量（）纠正酸中毒（）血管活性药物（）肾上腺皮质激素、保护心、脑、肾等重要脏器功能少尿期、稳定内环境限制液体入量，维持水、电解质与酸碱平衡。、利尿、导泻、透析改善尿毒症症状。、防治并发症，促进肾功恢复多尿期、多尿早期同少尿期、多尿期补充水、电解质，抗利尿治疗，中药治疗。、防治继发感染恢复期高蛋白高热量饮食，循序渐进疫苗研制和免疫效果艾滋病（）概念：艾滋病（）是获得性免疫缺陷综合征（）的简称，由人免疫缺陷病毒（）感染引起的致命性慢性传染病。本病主要通过性接触和体液途径传播。其特征是特异性侵犯人体免疫系统的中枢部分—淋巴细胞，使机体细胞免疫功能严重受损，最后并发各种严重的机会性感染和恶性肿瘤，导致。一、病原学:的结构：（）分类逆转录病毒科，慢病毒亚科。（）形态结构电镜下呈球型颗粒，直径左右。见下图：外膜蛋白(与受体特异性结合）外层类脂包膜—外壳糖蛋白 透膜蛋白（协助进入宿主细胞）核心蛋白与基质蛋白→控制合成核心基因→控制复制蛋白合成（）→控制合成 逆转录酶理化特性：抵抗力较弱。对有效的消毒剂亦对有良好的灭活作用。对紫外线不敏感。二、流行病学:（\*一）传染源病人、无症状携带者（重要）存在的组织：血液、精液、阴道分泌物（量大）。成为最重要的传染源。气管分泌物、浆膜腔液、、唾液、泪液、母乳亦有传染性。（\*二）传播途径的性传播：是世界上传播的首要原因。血液传播：（）静脉吸毒（）输血与血制品（）医务人员工作中的意外暴露（）医源性传播：针灸、手术、内镜检查作为潜在的传播途径，也应引起注意。（）蚊虫叮咬不传染。母婴垂直传播：孕妇阳性，则新生儿感染的机率为—.包括：（）胎盘传播机率为—。（）分娩传播新生儿接触宫颈和阴道分泌物而感染，机率为。（）母乳喂养传播机率为—。阳性孕妇低淋巴细胞数和高血浆病毒能增加传染给新生儿的危险性。（\*三）高危人群男同性恋者、性乱交者、性病患者、静脉吸毒者、应用进口血制品（年以前）。发病年龄主要是岁以下青壮年。三﹑感染者主要的免疫病理改变与机制：包括：（）淋巴细胞数量的进行性减少；（）淋巴细胞功能受损；（）异常免疫激活。现分述如下：（一）淋巴细胞数量进行性减少⒈规律性，一般分四期：⑴原发感染期淋巴细胞数量一过性迅速减少。未经治疗多数感染者可自行恢复至正常或接近正常水平。此期大约在一年内。⑵无症状期淋巴细胞数量持续缓慢减少。淋巴细胞数多在（）×之间。每年减少约×淋巴细胞。多数感染者持续约八年左右。⑶前期淋巴细胞数量较快速减少。多数感染者淋巴细胞数在（）×之间，持续约二年左右。期淋巴细胞数量再次快速减少。未经治疗多数患者淋巴细胞数在×以下或。时间在数月至二年内。⒉淋巴细胞数量较减少的机理：可能与下列多因素有关：淋巴细胞破坏增加：直接（致靶细胞病变）或间接（通过，细胞凋亡）杀死淋巴细胞是导致减少的主要原因。淋巴细胞产生减少：侵犯胸腺细胞，使淋巴细胞产生减少，导致淋巴细胞数量减少。淋巴组织扣留外周血的淋巴细胞：⒊淋巴细胞减少的临床意义：（）疾病分期分三期＞×；（）×；＜×。（）帮助判断感染的临床合并症。（）帮助确定抗药物治疗的适应症。（）判断机会性感染预防性治疗的适应症。（）是抗药物疗效的重要指标。（二）淋巴细胞功能受损淋巴细胞的功能受损的规律：感染→淋巴细胞免疫功能缺失，包括↓和淋巴细胞对特异性抗原（如结核菌抗原、抗原等）的反应活化能力降低→机会性感染。 规律：先失去对抗原的活化能力（）→期完全丧失对所有刺激原的活化反应能力。淋巴细胞功能受损的机理可能的原因：①辅助细胞（）被代替；②免疫耐受；③抗原传递细胞（）功能受损。（三）异常的免疫激活 感染→淋巴细胞高度激活→，表达（受体）、蛋白（凋亡因子）水平异常升高。且与血浆病毒载量呈正相关。 淋巴细胞的激活复制，感染新的淋巴细胞 加速淋巴细胞免疫功能的破坏四、机体对的免疫反应：进入人体后，机体免疫系统对之产生特异性免疫反应，虽不能完全清除病毒，但在一定的时间内可有效地控制的复制。（一）抗的特异性体液免疫：进入人体后～周，人体免疫系统即产生针对结构蛋白的各种特异性抗体，包括抗、、、、（逆转录酶）、（负性因子）等抗体，但除了抗的中和抗体具有抗病毒的作用外，余均无保护作用，属于感染的标志性抗体。特异性体液免疫在抗感染中的作用是有限的。（二）抗的特异性细胞免疫：主要有抗的特异性细胞免疫反应和抗的特异性细胞毒淋巴细胞（，）免疫反应。细胞作为免疫系统的中枢细胞，在抗的特异性免疫