眩晕说起-非精神科医生眼中的精神症状诊断课件

从“眩晕”说起

非精神科对“精神症状”的诊断张磊晶精神心理科哈尔滨医科大学附属第四医院第19届精神医学北方论坛

《心身医学专业委员会》

学术会议2017.08.139:00-9:45从“眩晕”说起，非精神科对“精神症状”的诊断张磊晶教授9:45-10:30心身医学和综合医院联络会诊梅其一教授欢迎各位同道莅临交流！梅其一教授

苏州大学教授苏州大学附属广济医院精神科主任，心身科主任，主任医师。

长期在专科医院从事精神科临床一线工作。

*在国内外核心专业杂志以第一作者发表专业论文89篇*多次获省科技进步奖；中华精神科学会和及中华医学会神经精神科学会优秀论文奖*中国医疗保健国际交流促进会精神卫生分会委员*海峡两岸精神卫生和精神病学专业委员会委员*西部精神医学会重性精神障碍专业委员会副主任委员*西部精神医学会双相障碍专业委员会常委*中华医学会苏州市精神医学专业委员会副主任委员*中华医学会苏州分会常务理事*中华医学会苏州分会精神病学专业委员会副主任委员*中国心理卫生协会苏州分会常务理事*中国医师协会精神科医师分会焦虑抑郁障碍工作委员会委员*中国医师协会精神科医师分会人文和心理工作委员会委员*江苏省高级职称评审委员会委员*中国心理评估专业委员会委员*《精神医学》杂志编委*《精神时讯》编委*《双相障碍新进展》编委*《美国精神病学杂志》中文版编委*2015年被国家卫计委和健康报主办的博鳌中国健康服务发展论坛评为：中国精神卫生领域杰出科技工作者缘起视觉性眩晕(VV)在视觉环境纷乱时出现的不适感、不稳感加重的现象；此类眩晕或头晕的共同特点是，对空间位置感知刺激反应明显增高，常出现在一些特定场合，如百货商店、社交、桥梁、楼梯，不耐受纷繁的视觉刺激；可以长期或慢性存在。广场恐惧症A.

对置身于某处感到焦虑，觉得难以逃脱（或感到难堪），或感到在发生意想不到的惊恐发作时找不到帮助。典型的广场恐惧易发生的情境有：独自离家在外；在一群人中或正在站队；在一座桥上；在公共汽车、火车里。（注：如只是某一个或一二个特殊情境，那就可以考虑特定对象恐惧症；如果仅限于社交情境，那就应诊断为社交恐惧症。）

B.

患者设法避免这种情境（例如回避旅行），或者带着痛苦忍受着，或者带着焦虑心情担心惊恐发作的发生，或者就此提出要有人陪伴。

精神科“躯体化”表现头痛麻木腹痛胃肠不适失眠胸痛眩晕呼吸困难头昏感觉异常头昏躯体化疾病的危害患者往往成为医疗资源的高度使用者，反复到医院各科就诊，做大量昂贵的检查、治疗，浪费大量医疗资源。此种情况往往导致医患双方对诊疗活动均不满意，甚至引起医患矛盾增多、关系紧张。10就诊患者认为自己最重要的病症？如果是“眩晕”？平衡感觉整合模式图焦虑、环境、各种情绪所以：关于眩晕的诊断一、周围性眩晕二、中枢性眩晕三、眼源性眩晕四、本体感觉性眩晕五、全身疾患引起的眩晕六、精神（源）性眩晕七、不良生活方式引起的眩晕谈谈“精神性眩晕”慢性主观性头晕（CSD）慢性非旋转性头晕，或表现为不为外人察觉的主观不稳感，同时对运动刺激敏感性增高；患者不能耐受精细视觉或错综的视觉刺激，前庭功能检查没有前庭功能障碍或代偿不全的证据；症状可由前庭危象等躯体疾病诱发，也可见于如惊恐发作等精神疾病，但这些诱发因素消除后头晕和不稳感仍迁延存在。易感因素包括如神经质或恐惧焦虑气质等焦虑人格，或既往有前庭受损的病史。这一概念整合了目前慢性头晕的临床特征慢性主观性头晕（CSD）主要特点持续性非眩晕性头晕或主观性平稳失调≥3个月对自身或环境中物体的运动的慢性高敏感性复杂视运动刺激或精细视觉需求可导致症状加剧没有活动性躯体疾病或使用可致眩晕的药物脑影像学检查正常平衡功能测试结果正常或非特异性异常是许多病人的每日主诉空间运动不适（SMD）视觉眩晕(VV)神经耳科学评估没发现可以解释全部体征的活动性中枢或外周前庭疾患CSD的分类耳源性CSD：前庭神经急性损伤或其他类似的发作性眩晕症（如良性阵发性位置性眩晕、前庭神经元炎、短暂性脑缺血发作等）之前，患者也无焦虑障碍病史，焦虑完全是神经-耳科疾病诱发的。心因性CSD：患者无前庭疾病病史，在原发性焦虑障碍病程中出现头晕。交互性CSD：出现头晕症状之前，患者已有焦虑障碍病史，或患者个性气质有焦虑易感性。精神心理性眩晕诊断的发展1994-1996年，Brandt等提出“恐惧性姿势性眩晕”（PPV)的概念1995年，Bronstein等提出“视觉性眩晕”（VV)的概念。2007年，Staab等提出慢性主观性头晕（CSD)的概念。2014年，ICD-11草案提出持续性姿势-知觉性头晕（PPPD)的概念1、ＢＲＡＮＤＴＴ．Ｎｅｕｒｏｌｏｇｙ，１９９６，４６：１５１５－１５１９．2、ＢＲＡＮＤＴＴ．ＪＮｅｕｒｏｌ，１９９４，２４１：１９１－１９５．3、ＢＲＯＮＳＴＥＩＮＡＭ．ＪＮｅｕｒｏｌＮｅｕｒｏｓｕｒｇＰｓｙｃｈｉａｔｒｙ，１９９５，５９：４７２－４７６．4、ＢＲＯＮＳＴＥＩＮＡＭ．ＪＮｅｕｒｏｌ，２００４，２５１：３８１－３８７．5、ＳＴＡＡＢＪＰ，ＲＵＣＫＥＮＳＴＥＩＮＭＪ．ＡｒｃｈＯｔｏｌａｒｙｎｇｏｌＨｅａｄＮｅｃｋＳｕｒｇ，２００７，１３３：１７０－１７６．我们是否认为这样的“眩晕”可能是精神疾病范畴？但神经内科、耳鼻喉科医生是否会放弃CSD的诊断？广泛性焦虑障碍的常见症状

1．生理症状（1）心脏血管方面：心悸、心跳过速、血压变高或变低、头晕。（2）呼吸方面：急促呼吸、胸部有压迫感、喉头窒息或呼吸困难。（3）神经肌肉方面：过度反射、眼皮跳动、头晕、眩晕、全身无力。（4）肠胃消化方面：食欲差、腹部不适或疼痛、胸口灼热感、恶心。（5）排泄方面：尿急、频尿、便秘、腹泻。（6）皮肤方面：脸红、出汗、瘙痒、忽冷忽热。2．行为症状：不安、紧张、颤抖、惊吓反应、讲话速度增加、动作失调、人际关系变得退缩、逃避、换气过度（hyperventilation）。3．认知症状：无法专心、注意力不集中、先人为主的、健忘、思考中断混乱、无法客观判断错误、知觉感受能力降低、缺乏创造性、害怕失去控制、担心有视觉幻像（visualimage）、害怕受伤或死亡。4．情感症状：不耐烦、不愉快、害怕、有压迫感、危机的心理、神经质、受惊、战战兢兢、容易有惊吓或兴奋的反应。广场恐惧症A.

对置身于某处感到焦虑，觉得难以逃脱（或感到难堪），或感到在发生意想不到的惊恐发作时找不到帮助。典型的广场恐惧易发生的情境有：独自离家在外；在一群人中或正在站队；在一座桥上；在公共汽车、火车里。（注：如只是某一个或一二个特殊情境，那就可以考虑特定对象恐惧症；如果仅限于社交情境，那就应诊断为社交恐惧症。）

B.

患者设法避免这种情境（例如回避旅行），或者带着痛苦忍受着，或者带着焦虑心情担心惊恐发作的发生，或者就此提出要有人陪伴。

躯体化障碍躯体化障碍的主要特征是至少持续2年以上多种多样、反复出现并时常变化的躯体症状。症状可涉及身体的任何部位，多在30岁以前发病。躯体化障碍完全是个人的或社会的压抑所致躯体不适的一种表现。转换障碍1、运动与感觉：⑴运动障碍：①瘫痪：②肢体震颤\抽动和肌阵挛③起立不能步行不能④缄默症\失音症⑵痉挛障碍⑶抽搐大发作：⑶各种奇特的肌张力紊乱肌无力舞蹈样动作但不能证实有器质性改变⑷听觉障碍：⑸视觉障碍：⑹感觉障碍：①感觉缺失②感觉过敏③感觉异常：⑺若有转换性痛觉⑻中医所谓“卒然无音”“气厥”“梅核气”等所描写的症状大多属之2、特殊表现形式：⑴癔症的集体发病⑵赔偿神经症⑶职业神经症3、内脏功能障碍：⑴呕吐⑵呃逆⑶过度换气⑷癔症球⑸其他：如多饮多尿鼓肠等精神心理性眩晕的疾病特点与焦虑情绪关系密切，认为中枢前庭通路与焦虑相关通路通过重要的臂旁核相联。女性较男性更常见，差异明显，约为男性的2.34倍，可能与女性在心理方面有情绪不稳的特性，更易受社会和家庭影响有关。1、FurmanJM,etal.NeurolNeurosuregPsychiatry,2005,76:1-82、巩忠等，中西医结合心脑血管病杂志，2015年3月13卷3期，409-4103、龙玲等，眩晕患者艾森克人格问卷调查分析，北京医学，2008，30：442-443疑难杂症的分类和诊断标签心理相关躯体症状抑郁症广泛性焦虑障碍惊恐障碍躯体化障碍广场恐惧症疑病症。。。。。。31精神科医生“躯体化障碍”？“精神疾病的躯体症状”？躯体症状引起情绪症状躯体疾病躯体症状焦虑烦恼担心紧张恐惧激惹……失眠抑郁33非精神科医生躯体疾病的“正常心理反应”？躯体疾病“症状发作的诱发因素”？精神科医生你们只看病不看“人”！你们不考虑人文关怀！你们不与国际接轨！你们没有“生物-心理-社会医学模式”理念精神科医生主诉症状之外可能还有功能性躯体症状、心理问题、情绪问题、认知问题、现实应激……没有器质性疾病基础应该是精神疾病范畴应该按精神疾病进行治疗我们能改变非精神科疾病的专业诊断和诊断标准么？我们宣传“焦虑抑郁”的躯体症状、躯体化障碍，有多少非精神科医生接受？我们为什么要宣传“生物-心理-社会医学模式”理念？你们把我们的病人抢走了！？？？？？？？但是：！非精神科医生我们有我们的诊断！我们的治疗也能有效！我们为什么要听你们的？让你们治疗，患者同意么？？？？我们能够专业地治疗好患者！！我们也需要患者！！心身医学、会诊—联络精神医学的目的是什么？尽可能最好的疾病治疗结果（包括躯体和精神）尽可能的躯体、社会、职业、生活功能康复尽可能的减少心理-社会因素的持续影响尽可能的减少疾病给患者带来的精神心理影响怎么办？？？合作、联合治疗！！！为什么联合、合作治疗？（再拿“眩晕”说事）非器质性眩晕流行病学数据头晕（dizziness）及眩晕（Vertigo）的终生患病率接近30%，其中很多与精神科疾病有关。一项发表于《神经病学、神经外科学、精神病学杂志》（JNeurolNeurosurgPsychiatry.2014Jun24）的横断面研究，由慕尼黑工业大学心身医学及心理治疗系的LahmannC等开展，旨在评估大样本中头晕及眩晕患者存在精神科共病及社会心理功能受损的状况。研究于2010年5月-2012年6月之间进行，共有860名受试者符合入组条件，最终入组的547名受试者来自慕尼黑大学医院德国眩晕及平衡障碍研究中心。受试者中44.1%为男性，年龄为54.8±16.0岁，几乎所有（91.5%）的受试者头晕及晕眩均为慢性病程（≥3个月）。

诊断评估包括标准化的体检，如完整的神经系统查体、神经耳科、神经眼科检查等；针对主要精神障碍的结构化临床访谈（SCID-I）；关于头晕、抑郁、焦虑、躯体化、生活质量的自评问卷，包括眩晕残疾量表、眩晕症状量表、Beck抑郁问卷修订版等。研究结果显示：受试者中器质性头晕/眩晕所占比例为80.8%（n=442），非器质性头晕/眩晕19.2%（n=105）。眩晕患者常具有不同的精神心理问题HennA等对179名持续性头晕的患者进行评估发现：55.3%为精神心理性原因；16.8%合并有精神障碍。根据DSM-lV诊断标准，精神心理性头晕和所合并的精神障碍类别情况Eckhardt-HennA,etal.JAnxietyDisord,2003,17(4):369-388我国精神心理性眩晕成为门诊就诊主要原因32.1%35.8%14.2%13.1%4.7%我国有临床研究对1120例神经内科门诊主诉头晕患者的病因进行分析，发现精神心理性头晕成为所有病因中的首位。巩忠等，中西医结合心脑血管病杂志，2015年3月13卷3期，409-410精神心理因素对器质性头晕/眩晕的影响对疾病发生的影响：Nagaratnam等发现老年人的情绪问题与平衡功能障碍和眩晕之间具有相关性。我国对老年人眩晕的相关因素分析发现，眩晕的发生与失眠、焦虑、烦躁、愤怒、紧张、抑郁等精神因素相关；且发病率明显受到不良精神状况影响。刘旭辉等，临床医学工程，2013年7月第20卷7期，895-896NagaratnamN,IpJ,Bou-HaidarP.ArchGerontolGeriatr,2005,40(3):253-264.精神心理因素对器质性头晕/眩晕的影响对疾病预后的影响：LahmannC等的研究发现：与未共病患者相比，存在精神科共病的头晕/眩晕患者所报告的眩晕相关功能受损更多，抑郁、焦虑及躯体化程度更高，心理相关的生活质量更低。我国有研究发现，告知合并焦虑抑郁的眩晕患者严重级别高、治疗缓解时间延长、复发率增高。JNeurolNeurosurgPsychiatry.2014Jun24.巫庆荣等，中外医疗，2011，22：87-88惊恐症患者具有较高的前庭功能障碍发病率前庭功能障碍患者也有较高的惊恐症发病率心理因素眩晕疾病平衡功能障碍“精神心理性眩晕”的评估流程主诉眩晕体检、实验室及其他辅助检查器质性眩晕精神心理性眩晕治疗干预心理测查焦虑抑郁自评：PHQ-9/HADRS/SAS/SDS焦虑抑郁他评：HAMD/HAMA其他：SCL-90/MMPI评估量表的使用、解释是否专业？眩晕伴发精神心理问题的治疗积极治疗原发病必要时对心理问题进行处理如SSRIs和SNRIs改善焦虑、抑郁心理教育、康复训练、行为干预等综合治疗治疗药物治疗1.抗抑郁药2.抗焦虑药3.抗精神病药（小剂量）心理治疗1.认知行为治疗2.解释性心理治疗物理治疗1.生物反馈治疗2.经颅磁治疗药物治疗：SSRIs是焦虑障碍的一线治疗药物。SNRIs？SSRI被证实可改善CSD患者的头晕症状。多项开放式标签的前瞻性研究显示，SSRI能够有效治疗CSD。约50％的患者症状完全缓解，约70％的患者显著改善。这些被研究的药物包括盐酸氟西汀、盐酸舍曲林、盐酸帕罗西汀、氢溴酸西酞普兰、草酸艾司西酞普兰、马来酸氟伏沙明。需要强调的是，当患者开始SSRI治疗时可能出现焦虑症状加重，而导致治疗提前终止。因此，应提前告知患者症状加重通常是暂时的，可以小剂量开始治疗，几周内缓慢加量。SSRI联合苯二氮草类药物对最初几周的治疗有好处。合并偏头痛的CSD患者，药物治疗应当同时针对偏头痛和CSD,可以通过一种药物来实现，例如SNRIs类，也可以给予三环类抗抑郁药。但是，SSRIs并非对所有患者都有效。CSD类型会影响对SSRIs治疗的反应程度，神经耳源性和心因性CSD患者较交互性CSD患者SSRI治疗完全缓解的比例更高。药物治疗联合、合作治疗的结果：三赢：患者；非精神科、精神科除了头晕、眩晕，还有那些非精神科疾病被我们认为可能是精神疾病？心脏神经官能症

青壮年女性多见，出现心血管系统的症状多种多样，时轻时重但多不严重，一般无器质性心脏病证据，但可与器质性心脏病同时存在或在后者的基础上发生。病史应详细询问有无焦虑、情绪激动、精神创伤或过度劳累等诱因，是否曾被诊断为“心脏病”，心慌、气短或心前区不适等感觉与活动、劳累和心情的相关关系，睡眠状况如何等。肠易激综合征(IBS)IBS诊断标准以症状学为依据，诊断建立在排除器质性疾病的基础上，推荐采用目前国际公认的IBS罗马III诊断标准：反复发作的腹痛或不适（不适意味着感觉不舒服而非疼痛），最近3个月内每个月至少有3天出现症状，合并以下2条或多条：①排便后症状缓解；②发作时伴有排便频率改变；③发作时伴有大便性状（外观）改变。诊断前症状出现至少6个月，近3个月符合以上标准。IBS的治疗应根据患者的具体情况采用个体化方案，应积极寻找并祛除诱因，减轻症状，治疗只限于对症处理。1.调整饮食详细了解病人的饮食习惯及其与症状的关系，避免敏感食物，减少产气食物（奶制品，大豆，扁豆等），高脂肪食物。高纤维素食物（如麸糠）可刺激结肠运动，对改善便秘有明显效果。2.心理和行为治疗对病人进行耐心的解释工作，具体包括心理治疗，生物反馈疗法等，对于有失眠，焦虑等症状者，可适当予以镇静药。3.药物治疗（1）胃肠解痉药抗胆碱能药物最常用，尚可部分拮抗胃结肠反射和减少肠内产气，减轻餐后腹痛，钙通道阻滞药如：硝苯地平（硝苯吡啶）、匹维溴铵。（2）胃肠道动力相关性药物洛哌丁胺、多潘立酮（吗丁啉）、西沙必利等。（3）泻药通常避免使用，但对严重便秘者可短期使用，首选半纤维素或渗透性泻药，睡前服乳果糖15～30ml，效果亦较好，尤其适用于老年人。（4）精神药物对具有明显精神症状的患者，适当予以镇静剂，抗抑郁药，抗焦虑药有一定帮助。（5）消除胃肠道胀气二甲硅油，药用炭（活性炭）具有消气去泡作用，临床常用。（6）肠道益生菌部分腹泻型患者可能有肠道菌群的紊乱，应用肠道益生菌类制剂有帮助。（7）其他5-HT4受体部分激动药替加色罗对便秘型IBS有效，并可明显改善患者的腹痛症状，5-HT3受体拮抗药阿洛司琼对腹泻为主的IBS有效。功能性消化不良（FD）FD无特征性的临床表现，主要有上腹痛、上腹胀、早饱、嗳气、食欲不振、恶心、呕吐等。可单独或以一组症状出现。1.早饱是指进食后不久即有饱感，以致摄入食物明显减少。2.上腹胀多发生于餐后，或呈持续性进餐后加重。3.早饱和上腹胀常伴有嗳气。恶心、呕吐并不常见，往往发生在胃排空明显延迟的患者，呕吐多为当餐胃内容物。4.不少患者同时伴有失眠、焦虑、抑郁、头痛。注意力不集中等精神症状。这些症状在部分患者中与“恐癌”心理有关。5.在病程中症状也可发生变化，起病多缓慢，经年累月，持续性或反复发作，不少患者有饮食，精神等诱发因素。FD的治疗主要是对症治疗，遵循综合治疗和个体化治疗的原则。1.一般治疗建立良好的生活习惯，避免烟、酒及服用非甾体抗炎药。无特殊食谱，避免个人生活经历中诱发症状的食物。注意根据患者不同特点进行心理治疗。失眠、焦虑者可适当予以镇静药。2.药物治疗无特效药，主要是经验治疗。（1）抑制胃酸分泌药一般用于以上腹痛为主要症状的患者，可选择性地