短暂性脑缺血发作

TIA的临床进展

短暂性脑缺血发作

传统观念突然出现的局灶性或全脑神经功能障碍症状持续不超过24小时由于血液供应的不足，排除非血管源性原因

什么是TIA传统观点认为：TIA是“良性、可逆性脑缺血综合征”TIA复发低于脑梗死研究表明：TIA出现脑卒中的机会高于脑梗死复发急性卒中发病后时间出现卒中的风险TIA7天内±8%30天内±10%90天内±11%（10~20%）脑梗死90天内±4%（2~7%）TIA不仅发生脑梗，心梗和猝死风险也很高90d内发生脑梗死、心肌梗死和死亡事件总的风险高达25%。TIA是严重的、需紧急干预的“卒中预警”事件，有待更新观念，加强重视。TIA：历史1950s----1960sTIA开始使用1958年，Fisher症状可以持续几小时，一般5-10分钟1964年，支持使用1小时的时间界限1964年，专家建议使用24小时概念（尽管3/4病人在1小时内）1965年，第四届普林斯顿会议强化了24小时的概念1975年至今，采纳了24小时的概念TIA概念的演变基于时间的概念（传统）基于组织的概念（2002年）基于传统24小时时间界限基于是否存在生物学终点一过性缺血症状是良性的提示一过性缺血症状可以引起持续脑损害诊断基于一过性过程而并非病理生理鼓励使用辅助检查确定有无脑损害及其原因导致急性脑缺血治疗的延误促进快速急性脑缺血的治疗不能准确提示有无缺血脑损害能更准确反映缺血脑损害与心绞痛和心肌梗死的概念背离与心绞痛和心肌梗死的概念一致DefinitionandEvalutionofTransientIschemicAttackAScientificStatementforHealthcareProfessionalsFromtheAmericanHeartAssociation/AmericanStrokeAssociationStrokeCouncil:CouncilonCardiovascularSurgeryandAnesthesia;CouncilonCardiovascularRadiologyandIntervention;CouncilonCardiovascularNursing;andtheInterdisciplonaryCouncilVascularDiseaseTheAmericanofNeurologyaffirmsthevalueofthisstatementasaneducationaltoolforneurologistsJ.DonaldEston.MD,FAHA,Chair:JeffreyL.SaverMD.FAHA,Vice-Chair.GregoryW,Albers,MD’MarkJ,Alberts,MD,FAHA;SeemantChaturvediMD.FAHA;FAAN;EdwardFeldmann,MD,FAHA;ThomasS.Hatsukami.MD;RandallT.Higashida,MD,FAHAS.ClaibomeJohnston,MD,phD;ChelseaS.Kidwell.MD,FAHA;HelmiI.Lutsep,MD;ElaineMiller,DNS.RN.CRRN.FAHA.RalphI.,Sacco.MD.MS.FAAN,FAHAAHA/ASAScientificStatement2009年6月，美国卒中协会（ASA）在《Stroke》杂志上发布了TIA的新定义：脑、脊髓或视网膜局灶性缺血所致的、不伴急性梗死的短暂性神经功能障碍推荐采用2009年ASA颁布的“组织学”新概念，但鉴于脊髓缺血的诊断临床操作性差，暂推荐采用以下定义：“脑或视网膜局灶性缺血所致的、不伴急性梗死的短暂性神经功能障碍”。TIA中国专家共识更新版2011从本质上来说，TIA和脑梗死是缺血性脑损伤这一动态过程的不同阶段。建议在急诊时，对症状持续≥30min者，应按急性缺血性卒中流程开始紧急溶栓评估，在4-5h内应考虑溶栓治疗。TIA中国专家共识更新版2011在有条件的医院，建议尽可能采用弥散加权磁共振(DWI)作为主要诊断技术手段，如未发现脑急性梗死证据，可以诊断TIA。如有明确的脑急性梗死证据，则无论发作时间长短均不再诊断为TIA。对于社区为基础的流行病学研究，鉴于常规采用组织学标准诊断不具有操作性，同时考虑到与国际上、既往流行病学研究数据的可比性和延续性，建议仍采用传统24h的定义，诊断为临床确诊TIA。TIA中国专家共识更新版2011TIA的诊断步骤症状符合TIA吗？缺血的部位是哪里？TIA的机制是什么？什么是其病因和危险因素？评价病因需要什么特殊检查？如何采用针对病因的治疗？如何评估患者的预后？TIA的诊断步骤症状符合TIA吗？缺血的部位是哪里？TIA的机制是什么？什么是其病因和危险因素？评价病因需要什么特殊检查？如何采用针对病因的治疗？如何评估患者的预后？是否TIA？起病突然脑或视网膜局灶性缺血症状持续时间短暂，颈内动脉系统TIA平均发作14分钟，椎基底动脉系统TIA平均发作8分钟，多在1小时内缓解，最长不超过24小时恢复完全反复发作TIA容易混淆的疾病癫痫偏头痛等位征代谢异常多发性硬化重症肌无力周期性麻痹胸廓出口综合征硬膜下出血一过性全脑缺血TIA的诊断步骤症状符合TIA吗？缺血的部位是哪里？TIA的机制是什么？什么是其病因和危险因素？评价病因需要什么特殊检查？如何采用针对病因的治疗？如何评估患者的预后？TIA综合征前循环偏瘫一侧感觉丧失视野缺损(单眼盲)凝视麻痹失语左侧视空间障碍后循环偏瘫四肢瘫偏侧或四肢感觉丧失交叉性复视分离性凝视凝视麻痹眼球震颤构音不良、吞咽困难眩晕意识水平下降共济失调呕吐TIA的诊断步骤症状符合TIA吗？缺血的部位是哪里？TIA的机制是什么？什么是其病因和危险因素？评价病因需要什么特殊检查？如何采用针对病因的治疗？如何评估患者的预后？病因机制血流动力学型微栓塞型管壁损伤、斑块脱落心源性短暂性脑缺血发作不同机制TIA的鉴别临床表现血流动力学型微栓塞型发作频率密集稀疏持续时间短暂较长临床特点刻板多变TIA的诊断步骤症状符合TIA吗？缺血的部位是哪里？TIA的机制是什么？什么是其病因和危险因素？评价病因需要什么特殊检查？如何采用针对病因的治疗？如何评估患者的预后？危险因素高血压吸烟心脏病（冠心病、心律失常、心衰和瓣膜病）过度饮酒血脂异常糖尿病体力活动过少雌激素替代治疗TIA的诊断步骤症状符合TIA吗？缺血的部位是哪里？TIA的机制是什么？什么是其病因和危险因素？评价病因需要什么特殊检查？如何采用针对病因的治疗？如何评估患者的预后？怀疑TIA患者最初处理的工作流程确定TIA病史是否急性一过性症状在24小时/48小时内？送病人到急诊室进一步检查病人是否有溶栓治疗的可能在24-48小时内开始阿司匹林治疗(如果没有禁忌症)在到达急诊室25分钟内完成相应检查,筛查静脉rtPA的适应症定期生命体征检查,尤其注意血压和心律头颅CT心脏监测:ECG全身和神经科检查实验室检查:血细胞(包括血小板)、电解质、血糖、肾功能、PT、aPTT、INR颈动脉检查头MRI、颈部及颅内MRA对部分病人进一步检查门诊检查识别TIA的原因。如果不能得到影像学检查，病人住院。识别和控制卒中危险因素。尽快开始包括抗血小板在内的内科治疗根据病史做的进一步检查病史提示检查产后或脱水状态下头痛静脉血栓MRI、MRV和DSA发热亚急性或急性细菌性心内膜炎血培养，强化或不强化CT。在确定细菌性心内膜炎的部分病人，实施脑血管造影以除外霉菌性动脉瘤意识浑浊、头痛、癫痫CNS血管炎高血压脑病脑血管造影、血沉、腰穿血压检测、考虑MRI风湿病，使用拟交感药物CNS血管炎脑血管造影、血沉、腰穿（重点是看是否有白细胞升高）新近心肌梗死心源性栓塞经胸或经食道超声心动图根据病史做的进一步检查病史提示检查头颈或下颌疼痛，尤其是创伤后颈动脉或椎动脉夹层考虑脑血管造影或其他颈部影像学检查突然严重头痛，伴畏光或晕厥蛛网膜下腔出血急诊CT，如果CT阴性做腰穿。脑血管造影除外动脉瘤或动静脉畸形意识浑浊，模糊，昏迷，其他脑干症状椎基底动脉缺血脑水肿，脑疝考虑MRA或DSA，如基底动脉有血栓，考虑动脉溶栓即刻头部CT，如果CT阳性，急诊手术无明显卒中危险因素隐匿性卒中，卵圆孔未闭，房间隔瘤，瓣膜或主动脉弓病变考虑脑血管造影，经食道超声心动图，高凝状态相关检查TIA的诊断步骤症状符合TIA吗？缺血的部位是哪里？TIA的机制是什么？什么是其病因和危险因素？评价病因需要什么特殊检查？如何采用针对病因的治疗？如何评估患者的预后？TIA的治疗决策TIA心源性TIA动脉源性TIA抗凝治疗抗血小板治疗（阿司匹林，氯吡格雷）低灌注TIA栓塞性TIA停用降压药扩容剂尽快血管内治疗双重抗血小板他汀类药物丙丁酚药物治疗事件建议治疗备选治疗TIA(动脉源性)阿司匹林50-325mg/dAggrenox1片BID氯吡格雷75mg/d抵克利得250mgBID阿司匹林50-1300mg/dTIA(动脉源性)且阿司匹林不耐受，或者服用阿司匹林仍有TIA发作Aggrenox1片BID氯吡格雷75mg/d抵克利得250mgBID华法令（INR2-3）阿司匹林50-1300mg/dTIA(心源性)华法令INR2.5(2-3)如对华法令禁忌，阿司匹林50-325mg/d手术治疗颈动脉内膜剥脱术血管内治疗颅外颈动脉狭窄外科及血管内治疗椎基底/颅内动脉狭窄70~99%50~69%＜50%＞70%70~99%年龄40-75/医院围手术期卒中/死亡风险<6%/预期寿命>5年最佳药物治疗无效最佳药物治疗最佳药物治疗无效CEA或CASCAS是是是TIA的诊断步骤症状符合TIA吗？缺血的部位是哪里？TIA的机制是什么？什么是其病因和危险因素？评价病因需要什么特殊检查？如何采用针对病因的治疗？如何评估患者的预后？TIA的风险评估TIA患者在发病后前3个月内发生脑梗死的风险较大，其中前2d内风险最大，患者的处理应越早越好。2011TIA的风险评估常用的TIA危险分层工具为ABCD评分系统(ABCD和ABCD2)，其中ABCD2评分能很好的预测短期卒中的风险，应用最为广泛。ABCD评分系统ABCD评分的风险度ABCD评分7天内卒中发生率4分1.10%—9.10%5分11.10%—12.10%6分23.80%—31.40%ReutersHealth2005.6.24ABCD2评分的风险度ABCD2评分2天内卒中发生率高危（6~7分）8.1%中危（4~5分）4.1%低危（3~0分）1.0%Lancet2007,369(9558):283TIA临床指南(1)：最初检查美国心脏协会(1999)国立卒中协会(2004)时间尽快症状发作数小时内住院无建议如果不能获得影像检查结果的话,立即住院实验室检查全血细胞(包括血小板)、生化全套（包括空腹胆固醇）、PT、APTT、血沉、梅毒血清学无特殊建议心电图建议建议脑结构影像CT，不推荐常规MRI无特殊建议血管影像超声、MRA、CTA紧急评价，无特殊TIA临床指南(2)：内科治疗美国心脏协会(1999)国立卒中协会(2004)动脉粥样硬化血栓性TIA建议每日阿司匹林（50-325毫克/日），如果不能使用阿司匹林，可以使用双密达摩/阿司匹林复合制剂、氯吡格雷、噻氯吡啶，不推荐抗凝剂建议每日阿司匹林（50-325毫克/日），如果不能使用阿司匹林，可以使用双密达摩/阿司匹林复合制剂、氯吡格雷、噻氯吡啶，不推荐抗凝剂心源栓塞性TIA对伴房颤的病人长期使用抗凝剂，有关短时使用肝素无特殊建议可以考虑急性抗凝治疗（资料有限）TIA临床指南(3)：外科治疗美国心脏协会(1999)国立卒中协会(2004)颈动脉内膜剥脱术未讨论时间未讨论时间狭窄70-90%在过去2年有1次以上TIA或小卒中，推荐手术推荐狭窄50-69%应该基于患者卒中风险和手术并发症考虑手术不推荐狭窄<50%不推荐手术，推荐抗血小板治疗不推荐血管内治疗正在进行临床试验，不推荐常规使用搭桥手术不推荐不推荐TIA临床指南(4)：危险因素调控美国心脏协会(1999)国立卒中协会(2004)高血压收缩压<140mmHg，舒张压<90mmHg；如果糖尿病，则收缩压<130mmHg，舒张压<85mmHg建议血压维持<140/90mmHg吸烟建议戒烟建议戒烟饮酒停止过量饮酒每天限制在1drink高血脂维持LDL<100mg/dl胆固醇>200mg/dl建议治疗，无其他特殊糖尿病维持空腹血糖<126mg/dl建议严格控制血糖，无特殊体力活动每周活动3次，每次30-60分钟每周活动3次，每次20-30分钟心源性TIA的治疗疾病治疗注解明确血栓口服抗凝剂，除非禁忌症AHA：对于TIA的高危患者机械瓣膜华发令，INR3-4（长期）参照AHA和EUSI指南非瓣膜性房颤华发令，INR2-3