第七篇第二十一章糖尿病

内科学

（Internalmedicine)

第七篇代谢疾病和营养疾病

第七篇第二十一章糖尿病

diabetesmellitus

龙应香

学时数4学时

教学课型：临床理论课教学目的要求：

掌握:1掌握糖尿病的临床表现和常见的并发症,糖尿病的诊断、鉴别诊断及治疗原则2．掌握口服降糖药和胰岛素的使用3.掌握糖尿病酮症酸中毒、高渗性昏迷的诊断依据和治疗原则

熟悉:熟悉糖尿病的病因、发病机制糖尿病的分类

教学重点与教学难点

重点:1.糖尿病的临床表现，并发症及防治

糖尿病酮症酸中毒诊治原则

难点:口服降糖药和胰岛素的使用教学方法：课堂讲授、结合临床病案讨论教学手段：多媒体教学

概述

糖尿病是一组由多种病因引起的以慢性高血糖为特征的代谢性疾病

原因：胰岛B细胞分泌胰岛素相对或绝对不足靶细胞对胰岛素敏感性降低胰岛素本身存在作用缺陷流行病学

根据世界卫生组织估计1997年全球糖尿病患者超1.5亿，到2025年将增一倍。实际上患病率增速远超预估，2010年达2.85亿，2011年达3.66亿。我国1997年糖尿病患者超4000万.2010年3月达9240万，尚有1.48亿处于糖尿病前期，防控形势严峻。卫生部1995年制定了国家《糖尿病防治纲要》指导防治工作。全球糖尿病人已超过3.6亿

糖尿病

印度中国美国发病率最高的是南太平洋岛国瑙鲁，50岁以上的人群几乎2个人就有1人患糖尿病

2010年11月14日世界糖尿病日

控制糖尿病刻不容缓

应对糖尿病即刻行动联合国关于糖尿病联合国大会于2006年12月20日通过决议，将11月14日世界糖尿病日作为联合国糖尿病关怀日历史上第一次各成员国政府共同认识到糖尿病及其并发症已构成对全人类的威胁中国“已成为世界糖尿病流行的中心”（million）Brussels,Belgium25March20102010-3月IDF主席举行媒体发布会，通告了中国成人糖尿病流行病学情况，宣布中国糖尿病患者人数高达9240万，1.482亿成人处于糖尿病前期，“已超过印度，成为世界糖尿病流行病的中心”JeanClaudeMbanya教授，IDF主席

糖尿病分类根据1997年ADA建议，分为4个类型：

一1型糖尿病

该型病情重、发病急、有酮症倾向;年龄主要是幼年及青少年，较瘦小患者胰岛B细胞破坏引起胰岛素绝对缺乏

免疫介导糖尿病

(1A型-LADA)

成人隐匿性自身免疫性糖尿病

本型是由于胰腺B细胞发生细胞介导的自身免疫反应损伤而引起自身免疫反应标志有：胰岛细胞自身抗体（ICA）胰岛素自身抗体（IAA）谷氨酸脱羧酶自身抗体（GAD）约85~90%的病例有一种或几种自身抗体阳性二2型糖尿病

此类患者病情较轻，起病缓慢，肥胖者较多.主要原因是胰岛素抵抗和胰岛素分泌缺陷本型较少发生酮症酸中毒对磺脲类口服降糖药有效有较强的遗传易感性三其他特殊类型糖尿病

1.

B细胞功能遗传性缺陷B细胞功能中的单基因缺陷,有代表性的是青年人中的成年发病型糖尿病（MODY）2.胰岛素作用遗传性缺陷

胰岛素敏感性降低与受体缺陷有关3.胰腺外分泌疾病如胰腺炎等引起的高血糖状态4.内分泌疾病

如肢端肥大症、柯兴综合症、甲亢等，可引起继发性糖尿病四妊娠期糖尿病（GDM）

妊娠时发现葡萄糖耐量减低或明确的糖尿病，均可诊断为GDM。在妊娠结束后6周按血糖水平再评估糖尿病空腹血糖过高（IFG）糖耐量减低（IGT）正常血糖ADA2011

GDM诊断标准FBG≥5.1mmol∕L1hPBG≥10.0mmol∕L2hPBG≥8.5mmol/L

以上为75克葡萄糖口服耐量（OGTT)标准三个诊断节点中，任一点异常即可诊断。妊娠期糖尿病的危害

对孕产妇的影响GDM孕妇妊娠高血压发生率为正常孕妇的3-5倍；羊水过多的发生率增加，为非糖尿病孕妇的20倍；泌尿系感染可高达7.0％～18.2％；自然流产、酮症酸中毒、早产的机会明显增多。GDM于妊娠早期及妊娠期空腹血糖明显升高者，在妊娠期发生高血压及产后发展为2型糖尿病的可能性明显增高。产后20年2型糖尿病高达40％妊娠期糖尿病的危害对胎儿的影响早孕期血糖增高易致畸，巨大儿发生率可达25％-40％，早产、新生儿窒息增多。增加新生儿呼吸窘迫综合征、新生儿低血糖、高胆红素血症、低钙血症、低镁血症、红细胞增多症发生风险。

病因和发病机制

一、1型糖尿病1型糖尿病的发生应具备:

易感基因和环境因素；在易感基因和环境因素的共同作用下诱发胰岛B细胞自身免疫引起胰岛B细胞损伤

在环境因素中病毒感染是重要因素，病毒感染可直接损伤胰岛组织引起糖尿病，也诱发自身免疫反应导致糖尿病二、2型糖尿病的病因1、遗传因素研究发现，有糖尿病家族史的比无家族史的发病率明显增高，为后者的3~40倍其父或其母有糖尿病或双亲皆有糖尿病的患者，均有很大遗传倾向2型糖尿病具有更强的遗传倾向糖尿病患者遗传给下一代的不是病的本身，而是遗传易发生糖尿病的体质.临床上称之为易感性2、环境因素（1）肥胖肥胖常常是糖尿病的早期状态，是重要的诱发因素，特别是中心型肥胖，是决定糖尿病危险因素的一个重要原因（2）饮食饮食结构的改变，高脂、高热量、食物摄入的增加、营养过剩，成为糖尿病的发生因素经济发展生活方式改变(3).体力活动减少

西方化的生活方式，上班路上缺乏体力活动，上班期间有自动化设施，业余时间看电视，家务劳动半自动化(4).应激状态

随着社会发展人们承受的应激机会增多，易使人情绪紧张波动，造成心理压力2型糖尿病的发病机制β细胞功能减退是血糖异常的关键不发生T2DMβ-细胞量

肥胖阶段

代偿成功β-细胞凋亡增加年IGT发生T2DM1020304050607050100150

3.

胰岛素抵抗和胰岛素分泌缺陷是2型糖尿病发病机制的两个基本环节和特征

4.

胰高血糖素样肽-1（GLP-1）分泌缺陷，在保持血糖稳态中起重要作用2型糖尿病的发展

2型糖尿病IGT糖代谢受损正常血糖代谢胰岛素敏感性胰岛素分泌大血管疾病30%50-100%50%

50%70-150%40%

70%150%10%

100%100%胰岛素抵抗肝糖生成内源性胰岛素餐后血糖空腹血糖内源性胰岛素IGT

4—7年“诊断糖尿病”显性糖尿病糖尿病的自然病程微血管大血管

临床表现糖尿病典型表现“三多一少”

多尿

多饮

多食

体重减轻1型糖尿病典型症状三多一少症状明显2型糖尿病的特点2型糖尿病症状

糖尿病并发症

一、急性并发症糖尿病酮症酸中毒（DKA）（一）诱因常见的诱因有感染、胰岛素治疗中断、饮食不当、创伤、手术、妊娠、分娩等在胰岛素极度缺乏时和机体能量不足的条件下，脂肪大量动员分解，产生大量酮体，若超过机体对酮体的氧化能力时，形成酮症，进一步发展为酮症酸中毒

（二）临床表现多数病人在病情严重时有多尿、多饮和乏力随后出现食欲减退、恶心、呕吐.常伴有烦躁、呼吸深快、呼气中有烂苹果味二、慢性并发症（一）大血管病变:主要是动脉粥样硬化，引起冠心病、脑血管病、肾动脉硬化、肢体动脉硬化等高血糖增加冠心病发生风险冠心病

脑血管病和冠心病均造成较高的死亡率下肢血管病变严重时可引起糖尿病足，表现为足部溃疡、大疱、坏疽、疼痛等

间歇性跛行：患者表现为行走一定距离，即出现小腿、足部、大腿后侧、外侧及前侧疼痛、发沉、乏力。当停止行走、蹲或坐下休息，症状即刻减轻或消失。若继续行走将再次出现上述症状四肢大血管病变是成人截肢的主要原因（二）微血管病变1、糖尿病肾病：常以尿蛋白为标志，通过尿常规检查或尿微量白蛋白、B2微球蛋白检查而发现以后逐渐出现肾功能不全，是糖尿病的主要死亡原因糖尿病肾病发生、发展分五期1期：糖尿病早期，肾脏体积增大2期：肾小球毛细血管基底膜增厚3期：早期肾病，出现微量白蛋白尿4期：临床肾病，24小时尿蛋白>0.5g5期：尿毒症2、糖尿病性视网膜病变：10年以上的糖尿病病人，大部分合并程度不等的视网膜病变，最后引起失明眼底病变往往和糖尿病肾病并存

视网膜病变按眼底改变分六期：1期：微血管瘤，出血2期：微血管瘤，出血并有硬性渗出3期：出现棉絮壮软性渗出4期：新生血管形成，玻璃体出血5期：机化物增生6期：继发性视网膜脱离，失明单纯型

I期

微血管瘤出血增多黄白色硬性渗出单纯型

Ⅱ期单纯型

Ⅲ期黄白色棉絮样软性渗出增殖型

Ⅳ、Ⅴ期

新生血管玻璃体出血纤維增殖黃斑水肿增殖型

Ⅳ、Ⅴ、Ⅵ期

新生血管纤维增殖視网膜脫离3、糖尿病性心肌病心脏微血管病变和心肌代谢紊乱引起糖尿病心肌病表现为心力衰竭、心律失常、心源性休克

（三）神经病变

周围神经病变最常见常表现为末梢神经炎，造成感觉异常，分布如袜子或手套状，伴麻木、灼热、刺痛等

糖尿病周围神经病变的分型

远端对称性多发性神经病变是糖尿病周围神经病变最常见类型局灶性单神经病变或称为单神经病变，可累及单颅神经和脊神经非对称性的多发局灶性神经病变同时累及多个单神经的神经病变称为多灶性单神经病变多发神经根病变最常见为腰段多发神经根病变(L2-4)高腰段神经根病变引起系列症状自主神经病变

(DAN)是糖尿病常见的并发症可累及心血管、消化、呼吸、泌尿系统糖尿病周围神经病变的病因和发病机制

DPN的发病原因和发病机制尚未完全阐明主要为代谢紊乱所导致的氧化应激、血管性缺血缺氧、神经生长因子（NGF）缺乏等自身免疫因素、维生素缺乏、遗传和环境因素等也可能有关糖尿病周围神经病变的病理改变

节段性脱髓鞘轴突变性常见的病理改变是节段性脱髓鞘和轴索变性

植物神经病变如腹泻或便秘、心动过缓或过速；出汗异常，多汗或少汗；尿潴留、尿失禁、阳萎

（四）糖尿病足因末梢神经病变、足部供血不足

和细菌感染引起表现为足部疼痛、潰痒、水疱、肢端坏疽，统称糖尿病足实验室检测内容反映血糖水平的检查胰岛β细胞功能检查并发症检查病因学分类的检查反映血糖水平的检查血糖测定尿糖测定口服葡萄糖耐量试验（OGTT）静脉葡萄糖耐量试验（IVGTT）糖化血红蛋白（HbA1c）果糖胺（FA）

1.尿糖测定尿糖阳性是发现糖尿病的线索，也是判定糖尿病疗效的参考指标正常情况下尿糖应阴性，但阴性不能排除糖尿病，阳性也不能诊断为糖尿病

某些人可呈生理性尿糖阳性，如一些老年人、妊娠状态等尿微量白蛋白测定:UAG>20ug/分为异常;UAG20~200ug/分为早期糖尿病肾病UAG>200ug/分为为临床糖尿病肾病

2.血糖测定:可取静脉血浆或毛细血管全血或静脉全血来检查FPG3.9~6.0mmol/L

应早晨8点前抽血检测2hPG当日应和平常一样进食和用药随机血糖一天中任合时间均可检测

漏诊只查空腹血糖易漏诊！3.葡萄糖耐量试验当血糖升高，未达标时做OGTT作75克葡萄糖耐量试验:现主张自然餐

75克葡萄糖纯粉溶于300毫升中，5分钟内饮完,从喝第一口糖水时记时服完后1/2h、1h、2h、3h测血糖馒头餐试验:100克面粉制作的馒头相当于75克葡萄糖.不习惯吃馒头的,等量的米饭也可以

OGTT—糖尿病诊断金标准！4.糖化血红蛋白测定目前主要测定HbA1c，因红细胞在血环中的寿命约为120天，故HBA1c可反映当前1~3个月(2个月)血糖总体水平正常:3~6%，不同实验室有异一般认为:<7%为控制良好,

7~8.0%为一般>8%为控制不良

该项检查为糖尿病近期病情控制好坏最有效和最可靠的指标5.血浆胰岛素和C-肽测定血胰岛素水平测定对评价胰岛细胞功能有重要意义

C-肽和胰岛素以等分子数从胰岛细胞生成及释放，由于C-肽不受外源性胰岛素影响，故能较准确反应B细胞功能胰岛β细胞功能检查血浆胰岛素浓度测定血C肽测定胰岛素释放试验C肽释放试验正常人：空腹基础胰岛素水平为:5~20mU/L；基础C-肽水平为:0.4nmol/L；

胰岛素释放试验:口服100克葡萄糖,于0分.30分.60分.120分.和180分钟采血测胰岛素

正常人空腹胰岛素水平为:5~20mU/L；口服葡萄糖刺激后应增加5~20倍,高峰在30~60分钟，C-肽水平升高5~6倍糖尿病人早期是高峰延迟;随着病程的延长,大多数2型糖尿病人胰岛储备功能差胰岛β细胞功能检查胰高血糖素-胰岛素-C肽兴奋试验精氨酸刺激试验甲苯磺丁脲（D860）试验稳态模型（HOMA）β细胞功能指数葡萄糖钳夹技术正常血糖胰岛素钳夹技术：评价胰岛素敏感性高血糖钳夹技术：评价β细胞功能并发症检查急性并发症：血酮、尿酮、电解质、血气分析、血乳酸测定慢性并发症：肝功能、肾功能、血脂、心、肝、肾、脑、眼科、神经系统各项检查病因学分类检查胰岛自身抗体：ＧＡＤＡ、ＩＣＡ、IA-2、ＩＡＡ１型糖尿病易感基因２型糖尿病易感基因

诊断和鉴别诊断正常人:FBG

<6.1mmol/L;餐后2h血糖

<7.8mmol/L

症状+随机血糖≥11.1mmol/L或空腹血糖≥7.0mmol/L或OGTT中2小时PG≥11.1mmol/L；

症状不明显时，需另一天再作证实（2次或2项）

治疗糖尿病的治疗包括:五驾马车

饮食治疗

运动治疗

药物治疗糖尿病监测

知识宣教一、饮食治疗一般原则:1.合理控制热量，争取达到标准体重2.平衡膳食，保证营养需要3避免高糖食物如：糖果、点心、饮料

4避免油腻食物如：肥肉、油炸食品5多吃富含食物纤维的食品6烹调以清淡为主

计算每天所需热量根据每人的体重、职业、年龄等具体而定总体的原则掌握平衡膳食蛋白质、脂肪、碳水化合物为三大营养素:蛋白质必占比例15~25%脂肪所占比例25~30%碳水化合物所占比例为50~60%二、运动治疗方法：不宜参加比赛和剧烈的运动，应循序惭进选择自已爱好的、合适运动，如打网球、羽毛球、篮球、游泳、慢跑等、散步等运动时间的安排，每天30~60分钟运动强度以中等有氧运动为宜面对挑战，关键的措施是

预防三.药物治疗口服降糖药主要有5类：磺脲类双胍类

a葡萄糖苷酶抑制剂

噻唑烷二酮类和餐时血糖调节剂新增：GLP-1受体激动剂DPP-IV抑制剂不同糖代谢状态

推荐降糖药餐后高血糖α-糖苷酶抑制剂，短效磺脲类，格列奈类，短效常规胰岛素或胰岛素类似物，胰高血糖素样肽-1(GLP-1)及类似物，二肽基肽酶-Ⅳ(DPP-Ⅳ)抑制剂空腹高血糖双胍类，长效磺脲类，格列酮类，长效胰岛素或胰岛素类似物胰岛素抵抗α-糖苷酶抑制剂，双胍类，格列酮类胰岛素缺乏α-糖苷酶抑制剂，磺脲类，格列奈类，胰岛素个体化的降糖方案

——降糖药的选择应有针对性2型糖尿病降糖药物的作用靶点107α-糖苷酶抑制剂延缓碳水化合物在肠道的吸收噻唑烷二酮增加骨骼肌摄取葡萄糖，减少脂肪组织分解磺脲类刺激胰岛β细胞分泌胰岛素增加双胍类(二甲双胍)增加肌肉组织摄取葡萄糖，减少肝糖原分解和糖异生格列奈类刺激胰岛β细胞分泌胰岛素增加DPP-4抑制剂选择性抑制DPP-4，可以升高内源性GLP-1和GIP的水平（一）磺脲类机制：磺脲类为胰岛素促分泌剂，作用于B细胞膜的磺脲类受体，关闭ATP敏感性的钾离子通道，细胞内钾离子外流减少，细胞去极化，开放钙离子通道，细胞内钙离子增加，促进胰岛素释放常用药物有：格列苯脲（优降糖）格列吡嗪（美吡达）格列齐特（达美康）格列喹酮（糖适平）格列美脲(万苏平)服药注意事项一般在饭前服用主要副作用是低血糖，老年人应特别注意。初治病人尽量不用或减少用此类药

(二)

双胍类通过抑制糖原异生及糖原分解，增加外周组织对葡萄糖的摄取和利用，从而降低血糖双胍类还可减低食欲，降低体重.因而更适用于肥胖的2型糖尿病患者1.苯乙双胍，降糖灵，价格便宜

2.二甲双胍，降糖片该类药主要副作用是:胃肠道反应，在饭后服用为好（三）α葡萄糖苷酶抑制剂通过抑制小肠粘膜上皮细胞表面的α葡萄糖苷酶而延缓碳水化合物的吸收，降低餐后高血糖该类药有：拜唐苹和倍欣适应症：1.新诊断的2型糖尿病2.2型糖病较肥胖，高胰岛素血症患者3.应用其它降糖药效果不满意，尤其是餐后血糖控制不佳者副作用：主要副作用是腹部不适、胀气。开始剂量要小，应在第一口饭时嚼碎服下（四）噻唑烷二酮类（TZD）为胰岛素增敏剂，目前常用的有两种1.罗格列酮:如文迪雅2.吡格列酮:如瑞彤等适用于一些存在胰岛素抵抗明显的患者（五）餐时血糖调节剂

也是胰岛素促分泌剂，控制餐后血糖1.瑞格列奈，如诺和龙2.那格列奈，如唐立（六）GLP-1受体激动剂

艾塞那肽利拉鲁肽

DPP-IV抑制剂

西格列汀沙格列汀胰岛素抵抗胰高糖素抑制不足细胞功能失调胃肠道吸收葡萄糖慢性β细胞功能衰竭胰岛素分泌不足β细胞功能异常2型糖尿病现有治疗选择未解决未解决二甲双胍格列酮类磺脲类格列奈类α-糖苷酶抑制剂肝糖输出增加DPP–4抑制剂胰高糖素抑制不足细胞功能异常慢性β细胞功能衰竭胰岛素分泌不足β细胞功能异常二甲双胍胰岛素抵抗胰岛功能异常全面针对病理生理缺陷《优化简化》

（七）胰岛素治疗

（1）适应症1.1型糖尿病，需终生胰岛素替代治疗2.2型糖尿病，经口服降糖药治疗效果不好的

3.出现急慢性并发症时4·

应急：手术、外伤、妊娠、分娩时5·

2型糖尿病较重的，身体状况较差的初诊2型糖尿病血糖较高胰岛素强化治疗的禁忌证有严重低血糖危险增加的病人如:最近有严重低血糖史者、对低血糖缺乏感知者、Addison氏病、β阻滞剂治疗者、垂体功能低下者幼年和高年龄患者有糖尿病晚期并发症者(已行肾移植除外)有其它缩短预期寿命的疾病或医疗情况酒精中毒和有药物成瘾者精神病或精神迟缓者121（2）制剂类型

1.速效胰岛素类似物2.短效胰岛素3.中效胰岛素4.长效胰岛素5.长效胰岛素类似物

短效：普通胰岛素(regularinsulin，RI):作用快,但持续时间,主要控制1餐饭后高血糖,是唯一的可经静脉注射的胰岛素中效：低精蛋白胰岛素(NPH):主要控制2餐饭后高血糖以第2餐为主

长效：精蛋白锌胰岛素（PZI):无明显作用高峰，主要提供基础水平胰岛素预混胰岛素：混合使用短、中效胰岛素，有各种比例的预混制剂

速效胰岛素类似物：天冬脯胰岛素类似物(insulinaspart,IAsp)赖脯胰岛素类似物(insulinlispro).主要提供餐后胰岛素超长效胰岛素类似物：insulinGlargine(lantus)主要提供基础胰岛素胰岛素替代治疗的常用方案胰岛素多次注射：1.短效＋中效：3短＋2中，3短+1中2.速效＋长效：3短＋1长胰岛素泵诺和锐每日三次预混胰岛素每日两次动物胰岛素和人胰岛素：国产胰岛素多为动物胰岛素，从猪、牛胰腺提取，徐州万邦制药生产人胰岛素用重组DNA技术合成。如诺和灵和优必林，现已有国产产品人胰岛素的生产过程质量控制和包装注射部位-皮下腹部-吸收最快上臂大腿臀部-吸收最慢*注意经常更换注射部位注射部位的反应胰岛素的储存（3）胰岛素剂型改进1.口服胰岛素：近几年正在研制能被机体吸收和利用的口服剂型2.吸入性胰岛素：可通过粉末吸入或雾化吸入，目前尚未成熟3.局部喷药：如鼻部或口腔粘膜喷药（4）胰岛素注射装置改进1胰岛素“笔”型注射器，使用方便，不必抽吸和混合胰岛素2电子胰岛素注射器：如诺和英3胰岛素泵：持续胰岛素皮下输注(CSII)模拟胰岛素的持续基础分泌(每小时1U)和进餐时的脉冲式释放传统注射器笔形注射器高科技电子给药器胰岛素注射系统的发展

1922年1985年1999年胰岛素泵（5）剂量调节开始使用胰岛素通常用短效胰岛素剂量：

早8U，中6U，晚6U，三餐前半小时皮下注射，根据尿糖及血糖进行调整

胰岛素治疗的注意事项确定治疗剂量及剂量的调整均应遵循个体化原则根据空腹血糖确定初始胰岛素剂量初始剂量宜小，此后根据治疗反应逐渐加量1型糖尿病患者初始剂量可按0.4-0.5U/kg.d给予2型糖尿病患者初始剂量可按0.2-0.4U/kg.d给予老年或虚弱的患者初始剂量应减至0.2-0.3U/kg.d，每次增减以2U为宜短效和长效混合使用：RI和PZI的比例为2：1，也可是其它比列目前使用的多是预混人胰岛素，如诺和灵30R或优必林70/30即70%中效胰岛素，30%为速