医科大学临床神经病学全套课件-1

临床神经病学

（Clinicalneurology）绪论（Introduction）

神经病学是临床神经病学的简称。是临床医学的一门分支科学。与基础医学和临床其它各门学科关系极为密切。并且具有极高的理论性。神经病学的主要任务是探索、研究中枢神经、周围神经、植物神经疾病及横纹肌疾病的发生、发展规律及其诊断、防治原则。

神经病学是目前医学领域中发展最迅速且活跃的科学，是神经科学的重要组成部分，不单有本学科自己的体系，而且与很多其他有关学科相互渗透，如神经生物学、神经生化学、神经遗传学、神经药理学、神经免疫学、神经外科学、神经放射学、神经眼科学、神经眼科学、神经耳科学、神经流行病学、以及老年神经病学、围产及新生儿期神经病学、儿童神经病学等。可以看出神经病学是一门重要的临床学科，工作领域广泛，是医疗系、儿科系、精神卫生系、药理系、法医系、预防医学系等医学生必须掌握的一门科学。

通过理论课的讲授及临床实习，掌握神经病学的基础理论、基础知识及基本技能，掌握神经病学的基本工作方法和操作方法。对神经系统的常见病、多发病的病因、发病原理、临床表现、诊断及防治方法能初步掌握。为今后在教学、医疗、科研工作中具备全面知识打好基础。总论内容神经系统疾病的定位诊断学

localdiagnosisinneurologicaldisorder神经系统检查法

neurologicalexamination各论脑血管疾病Cerebrovasculardisease癫痫Epilepsy帕金森病和痴呆Parkinson’diseaseDementia急性脊髓炎Acutemyelitis重症肌无力Myastheniagravis脱髓鞘病Demyelinativedisease周围神经病Peripheralnerve周期性瘫痪Periodicparalysis总论对诊断学是非常重要的，是解决神经系统疾病的金钥匙诊断学方面需要解决三个问题病变位置何在？——定位诊断病变的原因是什么？——定性诊断鉴别诊断参考书课用教材：神经内科学，北京大学医用教材，余宗颐主编，北京大学医学出版社，2003-12第一版神经病学讲义实习教材：同上参考资料：神经病学第二版，黄友岐主编神经系统疾病定位诊断学——

解剖生理临床，

PeterDuus

著1995年第一版海洋出版社

第一节感觉系统（sensorysystem）一.感觉系统的解剖生理学

anatomyandphysiologyofthesensorysystem（一）感觉系统的组成：compositionofthesensoysystem周围部分peripheralpart——各种感受器receptor传导部分conductivepart——三个感觉传导束sensorytracts中枢部分centralpart——大脑皮层cerebralcortex（二）感受器Receptor

作用：1.接受外界刺激

2.对外界刺激进行初步分析并转化为神经冲动。又叫转换器。感受器分：外感受器exteroceptor

本体感受器proprioceptor

内感受器interoceptor（三）感觉传导束：3个传导束脊髓丘脑侧束（lateralspiaothalamictract）脊髓丘脑前束（anteriorspinothalamictract）薄束楔束（gracilisfasciculus）

(cuneatefasciculus)脊髓丘脑侧束：（lateralspiaothalamictract）传导痛觉、温度觉。1.脊髓丘脑侧束—传导痛温觉脊神经后根痛温觉感受器周围神经①脊神经节细胞②脊髓后角尖部Rolando氏胶质脊髓丘脑侧束③丘脑腹后外侧核大脑中央后回、部分顶上回2.脊髓丘脑前束：（anteriorspinothalamictract）传导粗触觉。2.脊髓丘脑前束—传导粗糙触觉。白前连合触觉感受器周围神经①脊神经节细胞脊神经后根②脊髓后角底部细胞脊髓丘脑前束③丘脑腹后外侧核大脑皮层中央后回部分顶上回丘脑皮质束脊髓脑干

3.薄束与楔束—传导精细触觉、深层感觉薄束FasciculusGracilis(Goll’stract)楔束Cuneatefasciculus(Burdach’stract)

深层感觉：震动觉vibratorysense

位置觉senseofposition

运动觉kinesthethticsense薄束：由双下肢、躯干下部的纤维组成楔束：由双上肢、躯干上部的纤维组成胸6为界3.薄束与楔束—传导精细触觉、深感觉本体感受器周围神经①脊神经节细胞脊神经后根脊髓后索薄束、楔束沿脊髓各节段上行延髓下水平换元②薄束核楔束核发出弓状纤维内侧丘系③丘脑腹后外侧核丘脑皮质束经内囊后肢后1/3部大脑皮层中央后回和部分顶上回脑干中4个丘系1.脊髓丘系(spinallemniscus)

脊髓丘脑侧束和脊髓丘脑前束在延髓水平合二而一组成脊髓丘系。2.内侧丘系（mediallemniscus）传导精细触觉和深层感觉纤维在二级神经元换元交叉后在脑干组成内侧丘系。3.三叉丘系（trigeminallemniscus）4.外侧丘系（laterallemniscus）小结躯体感觉传导的规律：均为三级传导第一级、第三级神经元不变

①脊神经节细胞；③丘脑腹后外侧核第二级神经元因传导机能不同而异

痛、温度觉—脊髓后角尖部的Rolando氏胶质粗糙触觉——脊髓后角底部细胞精细触觉、深层感觉—延髓的薄束核与楔束核在二级神经元后进行交叉

（四）大脑皮层cerebralcortex大脑皮层丘脑腹后外侧核中央后回Brodmann氏分区3、1、2域部分顶上回Brodmann氏分区5、7域投射到感觉纤维二.感觉障碍的临床意义：

（一）感觉障碍的症状（二）感觉障碍的定位诊断（一）感觉障碍的症状：

感觉丧失anesthesia按感觉障碍的程度分：感觉减低hypoethesia

感觉过敏hyperesthesia感觉丧失：对一种刺激不发生任何的感觉反应叫感觉丧失。见于感觉通路（某部）完全损毁。感觉减低：对强刺激引起弱的反应。见于感觉通路某部分不完全损毁。感觉过敏：对弱刺激引起强的反应。见于感觉通路某部分的早期损害或恢复期的表现。按感觉障碍的性质分：感觉分离dissociatedsensibility

感觉过度hyperpathia

感觉异常paresthesia

自发性疼spontaneouspain

感觉分离：同一区域内，一种感觉丧失，而另一种感觉存在。狭义：同一区域内痛觉、温度觉丧失，触觉保留。感觉过度：特点（1）对刺激反应的时间延长，有一定的潜伏期。（2）对刺激的部位和性质难以确定，难以用语言形容的一种强烈的不适感。（3）对刺激具有扩散性。感觉异常：没有任何外界刺激，病人主观的感觉障碍。主诉：麻木感（namness）、刺痛感（tinglingsensation）、烧灼感（burningsensation）、蚁走感（formication）自发性痛：没有任何外界刺激，而出现的自发性痛。如根痛。按感觉障碍的分布分：周围型peripheraltype

节段型segmentaltype

传导束型tracttype周围型：片块状分布的。病变在周缘神经。如正中神经损伤、尺神经损伤节段型：一段一段的分布。病变在脊髓的后根、后角、连合传导束型：病变水平以下的感觉障碍。影响不同的感觉传导束，出现相应的感觉障碍。后索、侧索、半侧、横贯。（二）感觉障碍的定位诊断：1.周围神经：peripheralnerve(1)单发性：特征：片块状分布，各种感觉均有障碍临床疾病：单神经炎（mononeuritis)

单神经病（mononeuropathy)

如股外侧皮神经炎（Roth’disease）

(2)多发性：特征：四肢远端对称性分布的各种感觉均有障碍。在上肢呈手套样，下肢呈袜套样。临床疾病：多神经炎（polyneuritis）多神经病（polyneuropathy）原因：中毒（金属砷）药物（呋喃类）

代谢性（糖尿病、酒精中毒、

维生素B1缺乏）

2.后根posterior(sensory)root特征：节段型分布的各种感觉均有障碍。在躯干呈环状，四肢呈条状。人：C5上臂的桡侧

C6前臂桡侧+拇指

C7中指的尺侧

C8环、小指、手的尺侧

T1上臂尺侧

T2腋窝上肢：C5~T2

躯干：T3~T12

下肢：L1~S2

会阴：S3~S5体表标志：

T4—正常男子平乳头水平

T10—肚脐水平

T7—剑突水平

T12—腹股沟水平

临床疾病：炎症病变（inflammatorylesion）：脊神经根炎（spinalradiculitis）外伤性病变（traumaticlesion）：椎间盘脱出（prolapseofintervertebraldisc）占位性病变（spaceocupyinglesion）：脊髓外肿瘤（extramadullarytumor）3.脊髓spinalcord

(1)灰质graysubstance：节段型分布，分离性感觉障碍。①后角：特点一侧节段型分布，分离性感觉障碍。临床疾病：脊髓空洞症（syringomyelia）②灰前连合：特征两侧节段型分布，分离性感觉障碍。颈、胸髓病变呈“马褂样”分布腰髓病变呈“裤衩样”分布阻断两侧的脊髓丘脑束的束前纤维临床疾病：变性病（degenerativelesion）:脊髓空洞症占位：脊髓内肿瘤（intromedullarytumor）。如脊髓中央管部的室管膜瘤外伤：脊髓出血（haematomyelia）（2）白质(whitesubstance):

损害后出现病变水平以下的传导束型分布的感觉障碍①后索：薄束、楔束特征：a.病变水平以下传导束型分布的深层感觉障碍、精细触觉障碍。

b.感觉性共济失调(sensoryataxia)c.Romberg氏征（+）(闭目难立征阳性)

临床疾病：炎症：脊髓痨Tabesdorsalis(晚期神经实质性梅毒感染)

变性：亚急性合并性硬化（Subacutecombinedsclerosis）后索+外侧索（锥体束）也叫共济失调性痉挛性截瘫②脊髓半侧损害：特征病变水平以下同侧的深层感觉障碍，病变水平以下对侧的痛觉、温度觉障碍。叫Brown-Sequard氏综合征型的感觉障碍。临床疾病：肿瘤：脊髓肿瘤（脊髓外肿瘤）外伤：脊椎骨折spinalfracture

压迫：结核性脊柱炎spondylitistuberculosa

③脊髓横贯性损害：特征：病变水平以下传导束型分布的各种感觉均有障碍。临床疾病：炎症：急性脊髓炎Acutemyelitis

肿瘤：脊髓肿瘤的晚期外伤：脊椎骨折4.脑干Brainstem

特征：交叉性感觉障碍Crossedanesthesia

以延髓中上水平为例，延髓背外侧部损害，侵及了脊髓丘系-病变对侧半身传导束型分布的痛温觉障碍。三叉神经脊束核-同侧面部痛温觉障碍。

临床疾病：

小脑后下动脉血栓形成

thrombosisofpostinf.Cerebellarartery

也叫Wallenberg’ssyndrome

延髓背外侧综合征

5.丘脑Thalamus

丘脑是感觉系统的第3级神经元所在，是皮层下的感觉中枢。病变特征：丘脑三偏征，病灶对侧的

[1]偏身感觉障碍Hemi-anesthesiaⅠ各种感觉均有障碍

Ⅱ四肢远端明显

Ⅲ深层感觉障碍明显

[2]偏身共济失调Hemi-ataxia[3]同位性偏盲Hemianopia（外侧膝状体受侵）临床疾病：肿瘤：丘脑部肿瘤Tumorofthalamus

血管病：大脑后动脉血栓形成thrombosisofpostcerebralartery

6.内囊Internalcapsule

特征：内囊三偏征。病灶对侧的

[1]偏身感觉缺失

[2]脑性偏瘫

[3]同位性偏盲（视放射受损）临床疾病：血管病：脑出血（内囊部）

cerebralhemorrhage7.大脑皮层Cerebralcortex

特征：刺激征—现局性感觉性癫痫

localizedsensoryepilepsy

损毁征—单肢感觉障碍，以肢远端手或足障碍明显，有实体觉障碍（即手触摸不能分辨物体的大小、形状、质地）临床疾病：血管病：脑栓塞cerebralembolism

脑膜血管型神经梅毒

meningo-vascularneurosyphilis

肿瘤：神经胶质瘤glioma、脑膜瘤miningioma、脑部豚囊虫病

cerebralcysticercosis

外伤：颅脑外伤cranio-cerebraltrauma先查浅层感觉：痛、温、触觉，后查深层感觉。痛觉：用针刺。触觉：用纤维棉条。温觉：用斜底的铜管（导热好）冷觉：0oC的冰水温觉：50oC的热水，绝不能用开水震动觉：震动的音叉放在骨突出，由远至近。运动觉：活动关节，说出方向。位置觉：闭眼模仿，一侧置好位置，另一侧学。

三.感觉系统的检查方法第一节感觉系统（sensorysystem）一.感觉系统的解剖生理学

anatomyandphysiologyofthesensorysystem（一）感觉系统的组成：compositionofthesensoysystem周围部分peripheralpart——各种感受器receptor传导部分conductivepart——三个感觉传导束sensorytracts中枢部分centralpart——大脑皮层cerebralcortex（二）感受器Receptor

作用：1.接受外界刺激

2.对外界刺激进行初步分析并转化为神经冲动。又叫转换器。感受器分：外感受器exteroceptor

本体感受器proprioceptor

内感受器interoceptor（三）感觉传导束：3个传导束脊髓丘脑侧束（lateralspiaothalamictract）脊髓丘脑前束（anteriorspinothalamictract）薄束楔束（gracilisfasciculus）

(cuneatefasciculus)脊髓丘脑侧束：（lateralspiaothalamictract）传导痛觉、温度觉。1.脊髓丘脑侧束—传导痛温觉脊神经后根痛温觉感受器周围神经①脊神经节细胞②脊髓后角尖部Rolando氏胶质脊髓丘脑侧束③丘脑腹后外侧核大脑中央后回、部分顶上回2.脊髓丘脑前束：（anteriorspinothalamictract）传导粗触觉。2.脊髓丘脑前束—传导粗糙触觉。白前连合触觉感受器周围神经①脊神经节细胞脊神经后根②脊髓后角底部细胞脊髓丘脑前束③丘脑腹后外侧核大脑皮层中央后回部分顶上回丘脑皮质束脊髓脑干

3.薄束与楔束—传导精细触觉、深层感觉薄束FasciculusGracilis(Goll’stract)楔束Cuneatefasciculus(Burdach’stract)

深层感觉：震动觉vibratorysense

位置觉senseofposition

运动觉kinesthethticsense薄束：由双下肢、躯干下部的纤维组成楔束：由双上肢、躯干上部的纤维组成胸6为界3.薄束与楔束—传导精细触觉、深感觉本体感受器周围神经①脊神经节细胞脊神经后根脊髓后索薄束、楔束沿脊髓各节段上行延髓下水平换元②薄束核楔束核发出弓状纤维内侧丘系③丘脑腹后外侧核丘脑皮质束经内囊后肢后1/3部大脑皮层中央后回和部分顶上回脑干中4个丘系1.脊髓丘系(spinallemniscus)

脊髓丘脑侧束和脊髓丘脑前束在延髓水平合二而一组成脊髓丘系。2.内侧丘系（mediallemniscus）传导精细触觉和深层感觉纤维在二级神经元换元交叉后在脑干组成内侧丘系。3.三叉丘系（trigeminallemniscus）4.外侧丘系（laterallemniscus）小结躯体感觉传导的规律：均为三级传导第一级、第三级神经元不变

①脊神经节细胞；③丘脑腹后外侧核第二级神经元因传导机能不同而异

痛、温度觉—脊髓后角尖部的Rolando氏胶质粗糙触觉——脊髓后角底部细胞精细触觉、深层感觉—延髓的薄束核与楔束核在二级神经元后进行交叉

（四）大脑皮层cerebralcortex大脑皮层丘脑腹后外侧核中央后回Brodmann氏分区3、1、2域部分顶上回Brodmann氏分区5、7域投射到感觉纤维二.感觉障碍的临床意义：

（一）感觉障碍的症状（二）感觉障碍的定位诊断（一）感觉障碍的症状：

感觉丧失anesthesia按感觉障碍的程度分：感觉减低hypoethesia

感觉过敏hyperesthesia感觉丧失：对一种刺激不发生任何的感觉反应叫感觉丧失。见于感觉通路（某部）完全损毁。感觉减低：对强刺激引起弱的反应。见于感觉通路某部分不完全损毁。感觉过敏：对弱刺激引起强的反应。见于感觉通路某部分的早期损害或恢复期的表现。按感觉障碍的性质分：感觉分离dissociatedsensibility

感觉过度hyperpathia

感觉异常paresthesia

自发性疼spontaneouspain

感觉分离：同一区域内，一种感觉丧失，而另一种感觉存在。狭义：同一区域内痛觉、温度觉丧失，触觉保留。感觉过度：特点（1）对刺激反应的时间延长，有一定的潜伏期。（2）对刺激的部位和性质难以确定，难以用语言形容的一种强烈的不适感。（3）对刺激具有扩散性。感觉异常：没有任何外界刺激，病人主观的感觉障碍。主诉：麻木感（namness）、刺痛感（tinglingsensation）、烧灼感（burningsensation）、蚁走感（formication）自发性痛：没有任何外界刺激，而出现的自发性痛。如根痛。按感觉障碍的分布分：周围型peripheraltype

节段型segmentaltype

传导束型tracttype周围型：片块状分布的。病变在周缘神经。如正中神经损伤、尺神经损伤节段型：一段一段的分布。病变在脊髓的后根、后角、连合传导束型：病变水平以下的感觉障碍。影响不同的感觉传导束，出现相应的感觉障碍。后索、侧索、半侧、横贯。（二）感觉障碍的定位诊断：1.周围神经：peripheralnerve(1)单发性：特征：片块状分布，各种感觉均有障碍临床疾病：单神经炎（mononeuritis)

单神经病（mononeuropathy)

如股外侧皮神经炎（Roth’disease）

(2)多发性：特征：四肢远端对称性分布的各种感觉均有障碍。在上肢呈手套样，下肢呈袜套样。临床疾病：多神经炎（polyneuritis）多神经病（polyneuropathy）原因：中毒（金属砷）药物（呋喃类）

代谢性（糖尿病、酒精中毒、

维生素B1缺乏）

2.后根posterior(sensory)root特征：节段型分布的各种感觉均有障碍。在躯干呈环状，四肢呈条状。人：C5上臂的桡侧

C6前臂桡侧+拇指

C7中指的尺侧

C8环、小指、手的尺侧

T1上臂尺侧

T2腋窝上肢：C5~T2

躯干：T3~T12

下肢：L1~S2

会阴：S3~S5体表标志：

T4—正常男子平乳头水平

T10—肚脐水平

T7—剑突水平

T12—腹股沟水平

临床疾病：炎症病变（inflammatorylesion）：脊神经根炎（spinalradiculitis）外伤性病变（traumaticlesion）：椎间盘脱出（prolapseofintervertebraldisc）占位性病变（spaceocupyinglesion）：脊髓外肿瘤（extramadullarytumor）3.脊髓spinalcord

(1)灰质graysubstance：节段型分布，分离性感觉障碍。①后角：特点一侧节段型分布，分离性感觉障碍。临床疾病：脊髓空洞症（syringomyelia）②灰前连合：特征两侧节段型分布，分离性感觉障碍。颈、胸髓病变呈“马褂样”分布腰髓病变呈“裤衩样”分布阻断两侧的脊髓丘脑束的束前纤维临床疾病：变性病（degenerativelesion）:脊髓空洞症占位：脊髓内肿瘤（intromedullarytumor）。如脊髓中央管部的室管膜瘤外伤：脊髓出血（haematomyelia）（2）白质(whitesubstance):

损害后出现病变水平以下的传导束型分布的感觉障碍①后索：薄束、楔束特征：a.病变水平以下传导束型分布的深层感觉障碍、精细触觉障碍。

b.感觉性共济失调(sensoryataxia)c.Romberg氏征（+）(闭目难立征阳性)

临床疾病：炎症：脊髓痨Tabesdorsalis(晚期神经实质性梅毒感染)

变性：亚急性合并性硬化（Subacutecombinedsclerosis）后索+外侧索（锥体束）也叫共济失调性痉挛性截瘫②脊髓半侧损害：特征病变水平以下同侧的深层感觉障碍，病变水平以下对侧的痛觉、温度觉障碍。叫Brown-Sequard氏综合征型的感觉障碍。临床疾病：肿瘤：脊髓肿瘤（脊髓外肿瘤）外伤：脊椎骨折spinalfracture

压迫：结核性脊柱炎spondylitistuberculosa

③脊髓横贯性损害：特征：病变水平以下传导束型分布的各种感觉均有障碍。临床疾病：炎症：急性脊髓炎Acutemyelitis

肿瘤：脊髓肿瘤的晚期外伤：脊椎骨折4.脑干Brainstem

特征：交叉性感觉障碍Crossedanesthesia

以延髓中上水平为例，延髓背外侧部损害，侵及了脊髓丘系-病变对侧半身传导束型分布的痛温觉障碍。三叉神经脊束核-同侧面部痛温觉障碍。

临床疾病：

小脑后下动脉血栓形成

thrombosisofpostinf.Cerebellarartery

也叫Wallenberg’ssyndrome

延髓背外侧综合征

5.丘脑Thalamus

丘脑是感觉系统的第3级神经元所在，是皮层下的感觉中枢。病变特征：丘脑三偏征，病灶对侧的

[1]偏身感觉障碍Hemi-anesthesiaⅠ各种感觉均有障碍

Ⅱ四肢远端明显

Ⅲ深层感觉障碍明显

[2]偏身共济失调Hemi-ataxia[3]同位性偏盲Hemianopia（外侧膝状体受侵）临床疾病：肿瘤：丘脑部肿瘤Tumorofthalamus

血管病：大脑后动脉血栓形成thrombosisofpostcerebralartery

6.内囊Internalcapsule

特征：内囊三偏征。病灶对侧的

[1]偏身感觉缺失

[2]脑性偏瘫

[3]同位性偏盲（视放射受损）临床疾病：血管病：脑出血（内囊部）

cerebralhemorrhage7.大脑皮层Cerebralcortex

特征：刺激征—现局性感觉性癫痫

localizedsensoryepilepsy

损毁征—单肢感觉障碍，以肢远端手或足障碍明显，有实体觉障碍（即手触摸不能分辨物体的大小、形状、质地）临床疾病：血管病：脑栓塞cerebralembolism

脑膜血管型神经梅毒

meningo-vascularneurosyphilis

肿瘤：神经胶质瘤glioma、脑膜瘤miningioma、脑部豚囊虫病

cerebralcysticercosis

外伤：颅脑外伤cranio-cerebraltrauma先查浅层感觉：痛、温、触觉，后查深层感觉。痛觉：用针刺。触觉：用纤维棉条。温觉：用斜底的铜管（导热好）冷觉：0oC的冰水温觉：50oC的热水，绝不能用开水震动觉：震动的音叉放在骨突出，由远至近。运动觉：活动关节，说出方向。位置觉：闭眼模仿，一侧置好位置，另一侧学。

三.感觉系统的检查方法第二节运动系统

LocomotorSystem一.运动的分类：Classificationofthemovement(一)随意性运动（voluntarymovement）:由大脑皮层支配而发生的复杂精细动作，特别是手指的运动（如编织毛衣、弹钢琴、拉提琴等）以及有目的性的动作（运用），如木工做家具时应用刨、锤、锯等。动作是受意识支配的，冲动发自大脑皮层，不是先天就有的。

(二)不随意性运动（involuntarymovement）:自动的反射性运动，机体适应外界时最低的本能活动。是与生俱来的，生下来即存在。随意运动不随意运动锥体系统锥体外系统小脑系统植物神经系统脊髓前角细胞脊髓侧角细胞前根肌肉运动终板脏器、腺体锥体系统包括大脑皮层大脑皮层脊髓前角细胞脑干运动性颅神经核皮质脊髓束（锥体束）皮质延髓束（皮质核束）

属上运动神经元脊髓前角细胞前根

肌肉运动终板脑干运动性颅神经核颅神经头面部肌肉脊髓肌肉束延髓肌肉束属下运动神经元整个传导路径称皮质肌肉束

随意运动的完成通过锥体运动系统，是发自大脑皮层中央前回的冲动，通过上、下运动神经元的两级神经元进行锁链式传导，整个传导路径称为皮质肌肉束。不随意运动是通过锥体外系统、小脑系统、植物神经系统完成。前两者到骨骼肌通过前角、前根，后者到平滑肌通过侧角、交感神经、付交感神经。

二.锥体系统与脊髓肌肉束：

Pyramidalmotorsystemandspinolmusculartract(一)组成：

1.中枢部分：大脑皮层中央前回

2.传导部分：（1）上运动神经元（uppermotorneurone）①皮质脊髓束（Corticospinaltract）

Ⅰ皮质脊髓侧束（Leteralspinaltract）终止S485%Ⅱ皮质脊髓前束（Ventralspinaltract）终止T615%②皮质延髓束（Corticobulbartract）

(2)下运动神经元(lowermotorneurone)①脊髓肌肉束（Spinalmusculartract）②延髓肌肉束（Bulbomusculartract）

3.周围部分：效应器（effector）1.中枢部分：中央前回（precentralgyrus）相当于Brodamann氏分区第4域前运动区（premotorarea）相当于Brodamann氏分区第6域2.皮质脊髓侧束、皮质脊髓前束传导径路：中央前回、前运动区皮层的巨锥体细胞（Betz）放射冠（半卵圆中心）内囊（后肢的前2/3）中脑大脑脚（中3/5）脑桥基底部延髓锥体85%纤维交叉组成皮质脊髓侧束（侧索）15%纤维不交叉组成皮质脊髓前束（前索）发出轴突组成纤维集中皮质延髓束：在脑干的各部位与运动性颅神经核发生突触联系中央前回头面部代表区放射冠内囊（膝部）中脑大脑脚（中3/5内侧）脑桥延髓下运动神经元：脊髓肌肉束：脊髓前角细胞肌肉运动终板延髓肌肉束：脑干管理头面部运动核头面部肌肉3.周围部分：

效应器（肌肉运动终板）(三)临床意义：1.名词解释：

Paralysis瘫痪麻痹单瘫（monoplegia）:一上肢或一下肢的瘫痪或力弱。偏瘫（hemiplegia）:脑部引起的叫脑性偏瘫脊髓引起的叫脊性偏瘫脑性偏瘫（cerebralhemiplegia）:一侧下部面肌、颏舌肌与上下肢的瘫痪。脊性偏瘫（spinalhemiplegia）:一侧上下肢的瘫痪。截瘫（Paraplegia）上截瘫（upperparaplegia）：两侧上肢的瘫痪。下截瘫（lowerparaplegia）：两侧下肢的瘫痪。四肢瘫（Tetraplegia）：两侧上下肢的瘫痪。2.中枢性瘫痪与周围性瘫痪的鉴别：

类型鉴别点中枢性瘫痪（上运动神经元麻痹）周围性瘫痪（下运动神经元麻痹）病变所在皮质脊髓束或皮质延髓束脊髓肌肉束或延髓肌肉束

肌力广泛性不全性瘫痪节段性完全性瘫痪

肌张力增高（痉挛性）减低或丧失（弛缓性）

肌容积晚期可能有广泛性废用性肌萎缩有明显限局性肌萎缩肌束颤动无有

腱反射亢进减低或丧失病理反射有无

肌电图检查神经传导正常，无失神经电位神经传导异常，有失神经电位临床疾病脑血管病后遗症的偏瘫进行性脊性肌萎缩肌力（musclestrength），肌张力（muscletone），肌容积（musclevolume），肌束颤动（fasciculation），肌萎缩（muscleatrophy），腱反射（tendonreflex），病理反射（pathologicalreflex），痉挛性（spasticity），驰缓性（flaccidity）3.定位诊断

（1）皮质特征：刺激征：运动性部分性癫痫、Jackson氏癫痫损毁征：单瘫，单指或趾瘫临床疾病：血管病(vescularlesion)：脑栓塞（cerebralembolism）脑膜血管型神经梅毒（meningovascularneurosyphilis）肿瘤：神经胶质瘤(glioma)、脑膜瘤（meningioma）、脑豚囊虫病（cerebralcysticercosis）外伤：颅脑外伤（cranio-cerebraltrauma）（2）内囊internalcapsule

特征：内囊三偏征。病灶对侧的①脑性偏瘫②偏身感觉缺失③同位性偏盲（视放射受侵）临床疾病：脑出血内囊部（3）脑干Brainstem特征：交叉性瘫痪(crossedparalysis)

以中脑上丘水平，大脑导水管腹侧为例病灶对侧的脑性偏瘫，病灶同侧颅神经麻痹临床疾病：大脑后动脉血栓形成（Weber’syndrome，中脑上丘水平大脑脚部病变）（4）脊髓spinalcord①部分性脊髓损害：

Ⅰ两侧锥体束损害：病变在高颈髓（C4以上）表现四肢瘫（上运动神经元麻痹，痉挛性）病变在胸髓或腰髓则为下截瘫（上运动神经元性麻痹，痉挛性）见于原发性脊髓侧索硬化（primarylateralspinalsclerosis）Ⅱ两侧锥体束与后索病变：病变水平以下传导束性深层感觉障碍后索感觉性共济失调表现为Romberg氏征（+）锥体束四肢瘫或下截瘫（痉挛性）

共济失调性痉挛性截瘫见于脊髓亚急性联合变性（subacutecombineddegenerationofspinalcord）Ⅲ两侧锥体束与前角细胞病变：病变在颈膨大：上肢下运动神经元性麻痹，下肢是上运动神经元性麻痹，四肢为上下运动神经元性麻痹的合并表现。见于肌萎缩性侧索硬化（Amyotrophiclateralsclerosis）运动神经元病Motorneurondisease脊性肌萎缩侧索硬化萎缩性侧索硬化进行性延髓麻痹②脊髓半侧损害

特征：Brown-Séquard氏综合征。病灶水平以下同侧的运动障碍，同侧深层感觉障碍，对侧浅层感觉障碍，早期可有同侧病灶水平神经根刺激征。

临床疾病：肿瘤：脊髓外肿瘤外伤：脊椎骨折压迫：结核性脊椎炎③脊髓横贯性损害：两侧后索、脊髓丘脑束、锥体束

特征：病变水平以下感觉障碍、运动障碍、植物神经功能障碍以T10为例

感觉症状：T10水平以下传导束型分布的深浅层感觉障碍运动症状：双下肢痉挛性截瘫植物神经功能障碍：尿便功能障碍临床疾病：炎症：急性脊髓炎肿瘤：脊髓肿瘤外伤：脊椎骨折不同部位的脊髓横贯型损害的运动障碍

颈膨大以上脊髓损害(高颈段病变C1-C4)

四肢上运动神经元性麻痹，因膈神经也损害，出现呼吸肌瘫痪。颈膨大(C5-T2)损害双上肢下运动神经元性麻痹，双下肢上运动神经元性麻痹，

C8-T1脊髓侧角损害，出现Horner综合征。颈膨大以下，腰膨大以上脊髓(T3-T12)损害双上肢正常，双下肢上运动神经元性麻痹。剪刀型步态、痉挛步态、腰膨大(L1-S2)损害双上肢正常，双下肢下运动神经元麻痹。腰膨大以下即圆锥(S3-S5，尾1)损害无四肢瘫痪，但大小便障碍，骶部及肛门周围皮肤感觉障碍(马鞍状分布）马尾(L1锥体以下)④前角细胞损害：特征：病变同侧的单瘫、节段性完全性瘫痪临床疾病：炎症：急性脊髓前角灰质炎（AcutePoliomyelitis）变性：进行性脊性肌萎缩（Progressivespinalmuscularatrophy）三.锥体外系统（纹状体苍白球系统）

Extra-pyramidalmotorsystem

(Striatal-pallidalsystem)(一)解剖与生理：1组成：纹状体系统（新纹状体系统）striatal(neo-striatal)system

苍白球系统（旧纹状体系统）pallidal(paleo-striatal)systemⅰ根据形态学特点：纹状体系统—有纹旧纹状体系统—无纹ⅱ种系发生的先后：纹状体系统—后发生的苍白球系统—先发生的ⅲ按其机能：纹状体系统—主要是传入苍白球系统—主要是传出新纹状体系统：

尾状核（caudaten.）、壳核（putamann.）旧纹状体系统：

苍白球（globuspallids）、丘脑下部核(corpusLuysii)、红核(redn.)、黑质(substantianigia)、顶盖核（tectaln.）、内侧纵束核(Darkschewitschn.)

间质核(Cajal氏核)

2.与皮质、丘脑、脊髓的联系

锥体外系的传导束：红核脊髓束(Rubro-spinaltract)

网状脊髓束(Reticulo-spinaltract)

顶盖脊髓束(Tecto-spinaltract)

前庭脊髓束(Vestibulo-spinaltract)3机能：（1）为随意运动准备条件：固定关节、维持肌型、调节肌张力、稳定姿势。（2）完成复杂的非条件反射活动：如防御反射、探究反射、逃避、表情、哈欠、伸懒腰等。（3）完成大脑皮层下放的随意运动：如滑冰、游泳、驾驶机动车等。（二）临床意义：1.旧纹状体系统（苍白球系统）病变表现：肌张力增高（hypertonia）

运动减少（hypokinesia）、并有震颤（tremor）综合征。特征：（1）肌张力增高呈强直性（rigidity），铅管样、齿轮样，所有肌组皆呈均等性肌张力增高。①面部肌张力增高——表情呆板（假面具样脸mask-likeface）

少有瞬目。②言语肌张力增高——言语不清（构音障碍dysarthria），重时构音不能anarthria,声音小，象口中含热白薯说话样。③联合运动消失——步行时两臂不摆动。④书写障碍——表现小写micrographia。

(2)运动减少，动作困难①静止时好象僵于原来的状态，姿势特殊，屈其背、颈弯向胸前，肘部、腕部与膝部皆稍屈曲。手指内收，拇指对掌，躯干前弯，头部前倾。②行动时呈缓慢而困难，步伐小而慢（小碎步），不能立即起步或停止前进（前冲步态propulsionofgait或慌张步态festinatinggait）。（3）震颤（tremor）

：

肢远端（手或足）显著，幅度小，频率快，有节律。运动中震颤减轻，睡眠中震颤消失，精神紧张时震颤加重，安静时震颤出现所谓静止性震颤（statictremor）。表现在手部如搓丸或数钱钞样，表现在上肢如弹琵琶状。临床疾病：

(1)震颤麻痹paralysisagitans（Parkinson氏病）(2)Parkinson氏综合征（由于动脉硬化、脑炎、一氧化碳、锰中毒梅毒等引起）2.新纹状体病变时肌张力减低，运动过多综合征(1)肌张力减低（hypotonia）(2)运动过多（hyperkinesia），类型如下①舞蹈Chorea：颜面或肢的近端突然出现迅速变换的无节律的多动谓之舞蹈。如眨眼、皱眉、吮唇、伸舌、作鬼脸、肢舞动等。主要为壳核病变，见于小舞蹈病（Sydenham’schroea）又叫风湿性舞蹈病，大舞蹈病（Huntington氏舞蹈病）。②手足徐动Athetosis：肢的远端（指或趾）缓慢的蚯蚓状运动谓之手足徐动。主要为尾状核病变，见于慢性核黄疸（chronickernicterus）。③扭转痉挛Torsionspasm：躯干徐动，行走时躯干扭转运动或呈螺旋形运动谓之扭转痉挛。主要为壳核病变，见于肝豆状核变

性（Wilson氏病）与脑炎后遗症。舞蹈、手足徐动、扭转痉挛与震颤的鉴别类型舞蹈手足徐动扭转痉挛震颤鉴别点部位颜面与肢近端肢远端躯干肢远端频率快慢慢快幅度中度大或小最小节律无有间歇性有四小脑系统（Cerebellarsystem）(一)解剖生理：

1.组成：按种系发生的先后分原小脑Archicerebellum指绒球小结叶Flocculonodularlobe

旧小脑Paleocerebellum指小脑蚓部Vermis上蚓部—头、颈

下蚓部—躯干新小脑Neocerebellum指小脑半球Cerebellarhemisphere上面—同侧上肢

下面—同侧下肢联系：原小脑接受来自前庭的纤维又称前庭小脑Vestibubo-cerebellum

旧小脑主要接受脊髓的纤维又称脊髓小脑Spino-cerebellum

新小脑主要接受大脑皮层的纤维又称脑桥小脑Ponto-cerebellum小脑白质中的灰质团块即小脑核：四对齿状核栓状核球状核顶核2.小脑和其它中枢神经结构的联系即与延髓、脑桥及中脑的联系小脑在脑干的背上方，通过三对脚与其联系（1）小脑下脚亦叫绳状体（小脑延髓臂）与延髓相联系（2）小脑中脚亦叫桥臂（小脑脑桥臂）与脑桥相联系（3）小脑上脚亦叫结合臂（小脑四叠体臂）与中脑相联系3.小脑的传导束：

（1）自脊髓或延髓至小脑的传导束：同侧性①脊髓小脑束：位于脊髓外侧索最表面

ⅰ脊髓小脑后束

ⅱ脊髓小脑前束（2）大脑皮层至小脑的传导束（对侧性）①额桥小脑束（Fronto-ponto-cerebellartract）②颞桥小脑束、顶桥小脑束与枕桥小脑束（3）自小脑至脊髓的传导束（同侧性）4.机能：

（1）维持姿势的协同作用