重医大护理基础实验指导06患者的清洁护理

实验六患者的清洁护理英文名称：SanitaryNursing课程类型：必修课学时：5学时【实验目的】1.掌握口腔、头发、皮肤的评估内容和方法。2.掌握口腔卫生指导及特殊患者口腔护理措施。3.掌握床上擦浴的方法并通过擦浴熟悉患者病情变化。4.掌握床上洗头方法。5.能根据病情正确选择漱口液。6.操作中主动与患者交流，动作轻稳，体现爱伤观念。7.患者有感到安全、舒适。8.准确阐述压疮发生的原因、危险因素及易发部位。9.用自己的语言正确解释压疮概念。10.比较压疮各期的临床表现、说明各期特点及护理重点。11.举例说明压疮的高危人群及预防措施。【实验准备】1.环境准备：清洁整洁、舒适；安全、保暖，调节室温22～26℃，酌情关门窗；关好门窗，调节室温（24±2）℃，屏风遮挡，放平床头床尾支架。2.用物准备：口腔护理：无菌物品：治疗碗内盛若干个含漱口液的棉球(按病人口腔清洁程度准备)，弯盘内盛放压舌板、弯血管钳、镊子。一般物品：治疗盘、干毛巾、吸水管、棉签、石蜡油、小水壶、手电筒、pH试纸(必要时放于口腔粘膜处测试口腔酸碱度)。必要时物品：药物如冰硼散等，开口器、舌钳等。头发护理：治疗车上备一只橡胶马蹄形垫或扣杯的水盆。治疗盘内：大小橡胶单，大、中干毛巾各一条，眼罩、别针、棉球两只(不脱脂棉为宜)、纸袋、洗发液、梳子、镜子、护肤霜(可病人自备)；水壶内盛40一45℃热水；水桶。必要时备吹风机。床上擦浴：肥皂、热水（40～45℃）、便盆。必要时备：护理提篮内装50%酒精、1%龙胆紫、松节油、石蜡油、棉签、胶布、梳子、小剪刀、爽身粉等屏风。3.操作者准备：按要求着装整齐，洗手并擦干，备齐用物。【实验步骤】（一）参加实验的学生分班、分组。（二）展示教学目的、教学目标、评分标准。（三）课前评估。（四）精讲理论：放映患者清洁护理课件及录像。（五）规范演示：通过文字、图片讲解要领及注意点、护理要点。（六）学生分组强化训练，教师指导：1.口腔护理：携用物至床旁，查对并解释口腔护理的目的及方法。（1）观察口腔：摇高床头10°左右(必要时测试口腔的pH值)，协助病人侧卧或头偏向一侧，颌下铺干毛巾或治疗巾，弯盘置口角旁，助病人漱口，湿棉球湿润嘴唇、口角，观察口腔情况(有无假牙、出血、溃疡、伤口等)。（2）护理假牙：有假牙者取下假牙清洁后置于凉开水中。（3）清洁口腔：用弯血管钳夹取棉球稍绞干(棉球湿度适宜，并包裹血管钳前端夹紧)，用压舌板撑开颊部(以拇指、食指、中指平持压舌板中部，小指固定在病人面颊部，用压舌板轻轻撑开颊部)，按顺序擦洗口腔各部位(牙齿清洗顺序依次为由内向外沿牙缝纵向擦洗外侧面，上牙列内侧面、咬合面，下牙列内侧面、咬合面，再弧形擦洗颊部；同法擦洗对侧；擦洗硬腭部、舌面及舌下，最后擦洗口唇)擦洗毕，协助病人漱口，假牙复位并擦干颌面部，需要时涂药(根据口腔病变的需要用药)，操作毕，协助病人取舒适卧位，整理用物及床单位，消毒、处理物品后洗手。2.床上洗头：（1）铺小橡胶单和大毛巾垫于枕上，松开病人衣领并内折，将干毛巾围于颈部。协助病人斜角仰卧于床上，肩下垫枕并将洗头装置放于头下，（注：洗头装置根据病人头发长短和设备情况选择）。1）马蹄形垫法：置马蹄形垫和橡胶单于病人颈部，使病人颈部枕于突起处，头部置于槽正中，将橡胶单作成槽形，下接盛水桶。2）扣杯法：面盆一只，盆底放一块毛巾，倒扣一只搪瓷杯，杯子上垫一块四折毛巾，病人头部置于倒扣的杯底上洗头。此法适用于洗短发。（2）用干棉球堵塞病人两耳，嘱病人闭眼或遮盖双眼，松开头发，先冲少量的温水试温是否合适，再温水湿发，涂搽洗发液后揉搓（头顶、颞部、枕部头发），用温水冲洗。（3）洗发毕擦净面部，解下颈部毛巾包住头发，撤去用物，取除耳内棉球，助病人取舒适体位，吹（擦）干并梳理头发，整理床单位，清理用物。3.床上擦浴：携用物至床边，向病人解释擦浴的目的和方法。（1）测试水温后，松开盖被及衣扣，先擦洗脸及颈部，再脱上衣（对肢体有伤口或瘫痪的病人脱衣时先脱健侧，穿衣时先穿患侧），洗两上肢（每擦洗一部位时需将浴巾半铺半覆盖于暴露处防止受凉，先用湿毛巾涂肥皂擦拭，再用湿毛巾擦净肥皂，然后拧干毛巾再擦净，最后用大毛巾擦干），洗净双手。（2）擦胸腹。（3）协助病人侧卧，背向护士，擦洗颈、背、臀。必要时按摩，穿上衣。（4）协助脱裤遮盖会阴，擦洗下肢、洗脚、协助清洗会阴，穿裤。（5）整理床单位，根据需要更换被、服，开窗通风，整理用物。4.压疮护理【注意事项】1.对意识障碍病人，操作前、后请清点棉球，防止棉球遗误口腔。2.昏迷病人禁忌漱口，擦洗时棉球不可过湿，以防病人将溶液吸入呼吸道。3.擦洗动作要轻，防止损伤。特别是对凝血功能差或血液病病人，擦洗时防止损伤口腔粘膜，引起出血。使用压舌板时注意病人的安全。4.在评估和操作中需病人张口、吸水等配合时，沟通语言要亲切、及时。操作中要随时询问病人的感受。如棉球的干湿程度；止血钳是否碰撞牙齿引起不适；体位是否舒适及有无其他要求。5.对长期使用抗生素者，应观察口腔粘膜有无真菌感染。6.传染病病人的用物按隔离消毒原则处理。7.漱口溶液应根据病人口腔状况选择。8.擦洗舌面及硬腭部时，勿触及咽部，以免引起恶心。9.洗发中随时询问病人的感受，以便随时调整操作行为，最终达到病人舒适。10.操作中注意观察病人的病情变化，如面色、脉搏、呼吸等，如发现有异常，应立即停止操作。11.注意水温和室温，及时擦干头发，防止受凉。12.防止水流入眼及耳内，避免沾湿衣服和床单。当衣服、被单沾湿时，应及时更换。13.衰弱病人不宜洗头。14.病人清洁、舒适、安全，床单位整洁。15.擦浴过程中随时观察病人的病情变化，常与病人沟通，随时询问病人的感受，具体指导病人配合的方法。16.擦浴中根据具体情况及时更换热水，并注意病人的安全与保暖和各种治疗措施的安置。【评价】（一）学生相互评价、自我评价。1.每一组中选出1位学生进行演示，小组所得成绩为本小组中每位学生的成绩。2.小组间评价：每一项内容演示完毕后先进行小组间评价，每个小组做到客观分析其优点和不足、见解和观点，最后每组学生进行自我评价，提出本小组的收获和欠缺处，达到共同学习和提高的目的。3.内容：患者的清洁护理。（二）师生评价：发放问卷评价教学效果1.专业知识方面：（1）有助于我专业知识的理解与掌握。（2）有助于我专业课的学习与综合素质的提高。（3）可帮助我做好交流沟通及人文关怀，提高动手能力及现场控制能力。掌握人与人之间的沟通技巧。2.学习兴趣方面：（1）我对专业课程学习兴趣浓厚。（2）能让我学到课堂以外的知识。（3）锻炼了我的沟通交流能力，培养了同学间的合作精神。（4）有助于我加强感知、帮助记忆，有助于对所学知识的理解、应用。（5）有利于培养我的临床思维能力。（6）有助于在今后的临床工作中更好地解决病人出现的问题。（7）能让我抓住知识的重点、难点，学习的思路更加明确。3.学习主动性方面：（1）能调动我学习护理专业的积极性和主动性。（2）能促使我积极参与课堂教学。【思考题】1.对长期应用激素、抗生素的病人，应注意口腔有无。2.特殊口腔护理常用于、、、、、、、的病人。一般每日次。3.护士在协助病人翻身时切忌、、等动作，避免擦破皮肤。为预防压疮，应供给合理的营养和水分，根据病情给予、饮食。4.压疮的发生是一个渐进的过程，依据其损伤程度可分为四期即、、、。5.预防压疮的关键在于消除其发生的诱因。因此，要求护士在工作中做到六勤：、、、、、。6.实施口腔护理措施的适用范围?7.为昏迷病人行口腔护理时应注意什么?8.简述为什么长期卧床的病人易发生压疮?压疮好发于什么部位?9.压疮分为几期?各期的主要表现。10.为什么要进行灭虱、虮处理?在灭虱、虮过程中应注意什么?【思考题参考答案】1.真菌感染2.高热昏迷危重禁食鼻饲口腔疾患术后生活不能自理2～3次3.拖拉推高蛋白高维生素4.淤血红润期炎性浸润期浅变溃疡期坏死溃疡期5.勤观察勤翻身勤按摩勤擦洗勤更换勤整理6.口腔卫生指导适用于生活能自理的住院病人；特殊口腔护理适用于高热、昏迷、危重、禁食、鼻饲、口腔疾患、术后、生活不能自理的病人。7.为昏迷病人进行口腔护理时应注意；①首先应使昏迷病人侧卧或仰卧头偏向一侧。②病人牙关紧闭需用开口器时，应从臼齿处放人．并注意不可用暴力。③擦洗口腔时须用血管钳夹紧棉球，每次只夹一个，防止棉球遗留于口腔内，棉球沾漱口液不可过湿，以防止病人将液体吸人呼吸道。④口腔擦洗之后禁忌漱口。⑤发现痰多时要及时吸出。⑥昏迷病人有活动假牙要为其取下，浸入冷清水中，并于每晨更换清水一次。8.长期卧床病人因长时间不改变体位，局部组织受压过久，出现血液循环障碍而发生营养不良，再加长期卧床皮肤可受到床单表面的逆行阻力摩擦，如皮肤常受潮湿如汗、尿、粪等浸湿及摩擦，使皮肤抵抗力降低而易发生压疮。压疮好发于受压和缺乏脂肪组织保护、无肌肉包裹或肌层较薄的骨骼隆突处。仰卧位时：发生于枕骨粗隆、肩胛骨、肘部、骶尾部及足跟处。侧卧位时：发生于耳廓、肩峰、肋骨、股骨粗隆、膝关节的内外侧及内外髁处。俯卧位时：发生于面颊、耳廓部、肩峰、女性的乳房、肋缘突出处、男性的生殖器、髂前上棘、膝部和足尖部等位置。9.压疮分四期是：①瘀血红润期；②炎性浸润期；③溃疡期。I期表现为：受压皮肤呈暗红色，并有红、肿、热、痛。I度损伤仅限于表皮。Ⅱ期表现为：受损皮肤呈紫红色，皮下有硬结。皮肤因水肿而变薄，并有炎性渗出，形成大小不一的水泡。水泡破溃后，表皮易脱落而形成潮湿红润的溃疡面。损伤延伸到皮下脂肪层。Ⅲ期表现为：根据组织坏死程度又可分为浅度溃疡期和坏死溃疡期。前者较轻，为浅层组织感染、化脓，脓液流出后，形成溃疡。后者严重，感染向周围及深部扩展，常可抵达骨面，坏死组织发黑，脓性分泌物增多，有臭味。若细菌及毒素侵入血液循环，还可造成败血症。10.目的：消灭头虱、虮，使病人舒适；预防人群间相互传染和预防某些传染疾病。注意事项：①操作中避免虱、虮传播；②使用百部酊时，防止药液污染面部。涂药后，注意观察病人局部及全身反应情况；③如病情允许，灭虱应在治疗室进行，以保护病人的自尊心。【评分标准】（一）口腔护理技术评分标准学号：姓名：总分：主考老师：项目技术实施要点评分等级AB3C2D操作准备（10分）衣帽整洁，戴口罩。5432用物准备：口腔护理包、电筒、纸巾，遵医嘱准备漱口液，必要时准备开口器、吸水管。543322评估要点（10分）

询问、了解患者的身体状况，重点评估患者口腔粘膜状况。543322向患者讲解口腔护理的目的，取得患者的配合。543322

操作要点（55分）协助患者侧卧或头偏向一侧，面向护理人员，将治疗巾围于患者颈下，弯盘置口角旁（有假牙者取下清洗后备用）。543322协助患者漱口，清点治疗碗内棉球，倒入漱口液，嘱患者咬合上下齿，用压舌板轻轻撑开左侧颊部，以弯血管钳夹紧有漱口液的棉球，稍挤干、擦洗牙齿左外侧面，顺序由内向外纵向擦洗，同法擦洗右外侧面。201611228嘱患者张口，依次擦洗牙齿左上内侧面→左上咬合面→左下内侧面→左下咬合面→以弧形擦洗左侧颊部→同法擦洗另一侧→硬腭部及舌面舌下（勿触及咽部，以免引起恶心）。15112196进行口腔护理操作时，避免清洁、污染交叉混淆。543322询问患者感受，并协助患者取舒适卧位。5432擦洗完毕，协助患者漱口，擦净口角处水迹，操作后清点棉球数量。543322指导患者（10分）

告知患者在操作过程中的配合事项。5432指导患者正确的漱口方法，避免呛咳或者误吸。5432提问（10分）目的及注意事项。10864综合评价（5分）对整个操作的总体感觉。5432（二）床上擦浴技术评分标准学号：姓名：总分：主考老师：项目技术实施要点评分等级ABCD操作准备（10分）衣帽整洁，洗手，戴口罩。5432用物准备：护理车上备毛巾2条、面巾、浴巾、面盆2个、香皂、水桶各2个（一盛水温度47~53℃，一盛污水）、清洁衣裤、小剪刀，必要时备清洁被单、屏风、便盆、量杯、梳子、大头棉签。5432评估患者（10分）了解患者病情、自理能力、生活卫生习惯及心理状态。5432认真倾听并了解患者需要和反应，解释操作方法。5432操作要点（65分）备齐用物将护理车推至患者旁，说明目的使之配合。3210将物放在便于操作处，关好门窗用屏风遮挡患者，调节室温在24~25℃以上，按需要给予便器。4321床旁椅可随工作需要向床的两旁移动。4321根据病情放平床头及床尾支架，松开棉被，取下罩单和毛毯放于护理车上。4321将脸盆置于椅上，倒入热水2/3满，测试水温，为患者洗脸。将湿毛巾包在右手上，左手扶患者头顶部，依次洗眼（内呲）、额部、鼻部、面部，人中，耳至颌下、颈部，注意耳后及颈部皮肤皱褶部位。搓洗并拧干毛巾，再依次擦洗一遍。12961为患者脱下衣服（先进侧，后对侧，如有外伤，先脱健侧、后脱患侧），在擦洗部位下铺上浴巾。用毛巾沾清水、香皂，按顺序擦洗右上肢双手及胸腹部，再用清水按顺序擦洗一遍，协助患者侧卧，背向护士，依次擦洗颈部、背臀部，并按摩受压部位。为患者换上清洁衣服（先穿患肢，后换健肢）再按同法擦洗左侧。凡病情不允许侧卧者，可抬高患者躯干、背、臀部，并按摩受压部位为患者换上清洁衣服，将脏衣服放于护理车污物桶内。12963换盆和毛巾，并倒入干净水协助患者平卧，擦洗会阴及肛门，擦洗完毕，遮盖会阴部。4321换水擦洗两侧下肢，自右向左擦洗，自大腿根部直到踝部，包括前、后、外各侧，擦洗完毕后，更换清洁衣裤。4321洗脚：将一只或两只脚浸泡于足盆水中，用小毛巾依次擦洗每只脚的脚背、脚心及趾后，酌情使用浴皂。剪趾（指）甲。5432洗毕撤走足盆，两脚放于大毛巾上立即擦干。4321操作要点（65分）操作过程中感知水温变化，防止受凉。5432整理床单位，需要时更换床单，必要时梳头。4321指导患者家属（5分）告知操作目的、方法及注意事项，以取得患者配合。5432提问(5分)目的及注意事项。5432综合评价（5分）对整个操作的总体感觉。5432（三）压疮的预防与护理技术评分标准学号：姓名：总分：主考老师：项目技术实施要点评分等级ABCD操作准备（5分）衣帽整洁，洗手。5432评估患者（15分）评估患者营养状态：皮肤弹性、颜色、温度、感觉。3210局部皮肤状态：潮湿