教学第二节-化脓性脑膜炎课件

汪小玉丽水学院医学院第二节化脓性脑膜炎PurulentMeningitis汪小玉第二节化脓性脑膜炎PurulentMeningit1病因发病机制病理临床表现辅助检查并发症诊断鉴别诊断治疗目录病因目录2

致病菌2/3以上由肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、脑膜炎双球菌引起致病菌与患儿年龄有关

1)新生儿及2月以下的小婴儿以G-杆菌（大肠杆菌）、金黄色葡萄球菌致病为主2)3个月～3岁小儿多由流感嗜血杆菌引起3)年长儿多由脑膜炎球菌、肺炎链球菌引起病因致病菌病因3特殊人群中致病菌

免疫缺陷者、神经与皮肤的解剖异常者易发生表皮葡萄球菌、绿脓杆菌等感染。病因特殊人群中致病菌病因4发病机制血源性（绝大多数）邻近感染扩散异常通道直接入侵病原菌入侵途径发病机制血源性（绝大多数）病原菌入侵途径5病理脑膜为主的炎症病理

蛛网膜、软脑膜炎症，脓性渗出物弥漫性脑水肿闭塞性小血管炎

病理脑膜为主的炎症病理6病理并发症及后遗症的病理学硬膜下积液（积脓）脑积水脑室膜炎各种颅神经功能障碍（视力障碍、耳聋、智低、瘫痪、癫痫等）病理并发症及后遗症的病理学7脑和脊髓的侧面模式图脑和脊髓的侧面模式图8脑－脑膜－颅骨的结构关系脑－脑膜－颅骨的结构关系9侧脑室室间孔第三脑室中脑导水管第四脑室正中孔侧孔蛛网膜下腔脉络丛脉络丛脉络丛蛛网膜粒静脉窦静脉动脉动脉动脉脑脊液循环图侧脑室室间孔第三中脑第四正中孔蛛网膜脉络丛脉络丛脉络丛101.急性起病

上呼吸道感染或胃肠道症状2.神经系统表现

颅内压增高

惊厥

脑膜刺激征

意识障碍

局灶体征临床表现3.全身感染中毒症状1.急性起病临床表现3.全身感染中毒症状11化脓性脑膜炎临床表现的年龄特征典型表现幼婴儿及新生儿急性感染中毒与脑功能障碍症状急性发热、意识障碍、反复惊厥。可有休克体温可高可低；不吃、不哭、不动；微小惊厥急性颅压增高表现头痛、呕吐、脑疝尖叫、皱眉、前囟饱满紧张、颅缝分离脑膜刺激征颈抵抗Kernigs征Brudzinski征不明显临床表现化脓性脑膜炎临床表现的年龄特征典型表现幼婴儿及新生儿急性感染12辅助检查1.血常规白细胞数增高，分类中性增高，可见中毒颗粒2.脑脊液脑脊液检查是确诊的主要依据常规检查：压力↑、外观混浊、WBC>1000×106/L以上，中性为主生化检查：糖和氯化物含量显著下降；蛋白明显升高脑脊液常规涂片检查和培养（药敏）可进一步明确病因特异性细菌抗原检测：快速、灵敏辅助检查1.血常规白细胞数增高，分类中性增高，可见中133.血培养和局部病灶分泌物培养4.皮肤瘀点或淤斑涂片是发现脑膜炎双球菌重要而简便的方法5.影像学检查头颅B超、CT及MRI等辅助检查3.血培养和局部病灶分泌物培养辅助检查14并发症1.硬膜下积液是最常见的并发症若一侧硬膜下积液>2ml或蛋白定量>40g/L，可诊断硬膜下积液；重者积脓，涂片及培养可得致病菌主要发生于婴儿，4～6月多见，1岁后很少见；一般报告发生率10%，若常规穿刺，可达50%或更多致病菌肺炎球菌30%；流感45%；流脑9%硬膜下积液的诊断

（1）典型病史：经合理规则治疗，病情不能按预期好转，或一般情况好转后再次发烧、呕吐等（2）CSF好转、但症状反加重者（3）颅骨透照试验（4）B超

（5）诊断性穿刺

并发症1.硬膜下积液是最常见的并发症15

正常透照硬膜下积液透照颅骨透照试验并发症正常透照硬膜下积液透照颅骨透照试验并发症162.脑室管膜炎易发生于幼婴及新生儿、尤其治疗延误者诊断依据

（1）经有效治疗CSF改善，但脑症状继续加重（2）B超/影像学侧脑室扩大（3）侧脑室穿刺,发现脑室内炎性CSF3.脑积水进行性头围增大、颅压增高、及神经功能障碍4.脑性低钠血症即抗利尿激素异常分泌综合征（SIADH）5.各种神经功能障碍失听、失明、瘫痪、癫痫、智力发育障碍等并发症2.脑室管膜炎并发症17早期正确诊断和及时彻底治疗是决定预后的关键

任何发热，伴惊厥、意识障碍、颅压高或脑膜刺激征，而原因不明者，均应考虑此病。注意幼婴、新生儿、不规则治疗后患儿的不典型表现脑脊液检查是确诊的主要依据

诊断早期正确诊断和及时彻底治疗是决定预后的关键诊断181.病毒性脑炎感染中毒症状不突出。CSF改变：外观清亮、WBC正常或轻度增高，且单核为主、糖正常、蛋白轻度增高、细菌学检查阴性、特异性抗体阳性。2.结核性脑膜炎亚急性起病及缓慢进展、脑外结核灶、PPD，CSF改变：外观毛玻璃样、WBC轻度增高且单核为主、糖降低、蛋白明显增高、薄膜涂片和培养找到致病菌。鉴别诊断1.病毒性脑炎鉴别诊断193.流行性脑脊髓膜炎脑膜炎双球菌，冬春季，流行性，瘀斑瘀点。4.隐球菌性脑膜炎

病情进展更缓慢，颅高压更持续和严重，CSF墨汁染色或培养找隐球菌。

鉴别诊断3.流行性脑脊髓膜炎鉴别诊断20常见几种脑膜炎的脑脊液改变脑脊液压力(kPa）外观 白细胞数(个/106）Pandy试验蛋白(g/L）糖(mmol/L）

其它改变正常

0.69~1.96kPa清0～10－0.2

～0.42.8～4.5氯化物117～127mmol/L

化脓性脑膜炎高米汤样混浊

数百～数千,多核为主++～+++明显增高

明显减少涂片、培养可发现致病菌。氯化物可降低。 结核性脑膜炎高或较高 毛玻璃数十～数百，淋巴为主+～+++明显增高（通常1克以上）减少薄膜涂片、培养可发现结核菌。氯化物可降低

病毒性脑、脑膜炎

正常或较高清、或不太清正常～数百，淋巴为主±～++正常或稍增加 正常特异性抗体增高，可分离出病毒 隐球菌性脑膜炎高不太清数十～数百，淋巴为主+～+++增多（通常1克以上）减少墨汁涂片、真菌培养可发现真菌。氯化物可降低。 常见几种脑膜炎的脑脊液改变脑脊液压力白细胞数Pand211.抗生素治疗治疗原则：尽早、足量、足疗程，静脉给药选药原则：致病菌敏感，CSF内浓度高，副作用小常见病原菌选药:首选抗生素:第三代头孢菌素病原菌明确者应参照细菌药物敏感试验结果选用抗生素疗程：流感杆菌脑膜炎和肺炎链球菌脑膜炎10~14天，脑膜炎双球菌者7天，革兰阴性杆菌和金黄色葡萄球菌脑膜炎应达21天或更长治疗1.抗生素治疗治疗222.皮质激素联合使用

地塞米松0.2～0.6mg/（kg·d），连用2～3天3.并发症的治疗硬膜下积液：

少量自行吸收量多每日或隔日反复穿刺放液；一般一侧放液15ml/次，两侧不超过30ml3～4周不愈者手术剥离包膜脑室管膜炎：侧脑室穿刺注药（慎重）脑积水：腹腔、胸腔分流装置脑性低钠血症：适当限制液体入量，补充钠盐治疗2.皮质激素联合使用治疗234.对症和支持治疗监测生命体征处理高热、惊厥和休克降低颅内压：20%甘露醇每次0.25～1.0g/kg，每4～8小时1次支持疗法治疗4.对症和支持治疗治疗24由化脓性细菌引起的急性颅内感染，病变部位主要在脑膜（蛛网膜和软脑膜）临床主要表现发热、反复惊厥、意识丧失、颅压增高、脑膜刺激征，及脓性脑脊液迄今病死率（5％～15％）和后遗症发生率高，幸存者中1/3有后遗症主要发生于婴幼儿，年龄越小，预后越差对本病的几点基本认识由化脓性细菌引起的急性颅内感染，病变部位对本病的几点基本25Thankyou!神经系统疾病第十一章Thankyou!神经系统疾病第十一章26汪小玉丽水学院医学院第二节化脓性脑膜炎PurulentMeningitis汪小玉第二节化脓性脑膜炎PurulentMeningit27病因发病机制病理临床表现辅助检查并发症诊断鉴别诊断治疗目录病因目录28

致病菌2/3以上由肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、脑膜炎双球菌引起致病菌与患儿年龄有关

1)新生儿及2月以下的小婴儿以G-杆菌（大肠杆菌）、金黄色葡萄球菌致病为主2)3个月～3岁小儿多由流感嗜血杆菌引起3)年长儿多由脑膜炎球菌、肺炎链球菌引起病因致病菌病因29特殊人群中致病菌

免疫缺陷者、神经与皮肤的解剖异常者易发生表皮葡萄球菌、绿脓杆菌等感染。病因特殊人群中致病菌病因30发病机制血源性（绝大多数）邻近感染扩散异常通道直接入侵病原菌入侵途径发病机制血源性（绝大多数）病原菌入侵途径31病理脑膜为主的炎症病理

蛛网膜、软脑膜炎症，脓性渗出物弥漫性脑水肿闭塞性小血管炎

病理脑膜为主的炎症病理32病理并发症及后遗症的病理学硬膜下积液（积脓）脑积水脑室膜炎各种颅神经功能障碍（视力障碍、耳聋、智低、瘫痪、癫痫等）病理并发症及后遗症的病理学33脑和脊髓的侧面模式图脑和脊髓的侧面模式图34脑－脑膜－颅骨的结构关系脑－脑膜－颅骨的结构关系35侧脑室室间孔第三脑室中脑导水管第四脑室正中孔侧孔蛛网膜下腔脉络丛脉络丛脉络丛蛛网膜粒静脉窦静脉动脉动脉动脉脑脊液循环图侧脑室室间孔第三中脑第四正中孔蛛网膜脉络丛脉络丛脉络丛361.急性起病

上呼吸道感染或胃肠道症状2.神经系统表现

颅内压增高

惊厥

脑膜刺激征

意识障碍

局灶体征临床表现3.全身感染中毒症状1.急性起病临床表现3.全身感染中毒症状37化脓性脑膜炎临床表现的年龄特征典型表现幼婴儿及新生儿急性感染中毒与脑功能障碍症状急性发热、意识障碍、反复惊厥。可有休克体温可高可低；不吃、不哭、不动；微小惊厥急性颅压增高表现头痛、呕吐、脑疝尖叫、皱眉、前囟饱满紧张、颅缝分离脑膜刺激征颈抵抗Kernigs征Brudzinski征不明显临床表现化脓性脑膜炎临床表现的年龄特征典型表现幼婴儿及新生儿急性感染38辅助检查1.血常规白细胞数增高，分类中性增高，可见中毒颗粒2.脑脊液脑脊液检查是确诊的主要依据常规检查：压力↑、外观混浊、WBC>1000×106/L以上，中性为主生化检查：糖和氯化物含量显著下降；蛋白明显升高脑脊液常规涂片检查和培养（药敏）可进一步明确病因特异性细菌抗原检测：快速、灵敏辅助检查1.血常规白细胞数增高，分类中性增高，可见中393.血培养和局部病灶分泌物培养4.皮肤瘀点或淤斑涂片是发现脑膜炎双球菌重要而简便的方法5.影像学检查头颅B超、CT及MRI等辅助检查3.血培养和局部病灶分泌物培养辅助检查40并发症1.硬膜下积液是最常见的并发症若一侧硬膜下积液>2ml或蛋白定量>40g/L，可诊断硬膜下积液；重者积脓，涂片及培养可得致病菌主要发生于婴儿，4～6月多见，1岁后很少见；一般报告发生率10%，若常规穿刺，可达50%或更多致病菌肺炎球菌30%；流感45%；流脑9%硬膜下积液的诊断

（1）典型病史：经合理规则治疗，病情不能按预期好转，或一般情况好转后再次发烧、呕吐等（2）CSF好转、但症状反加重者（3）颅骨透照试验（4）B超

（5）诊断性穿刺

并发症1.硬膜下积液是最常见的并发症41

正常透照硬膜下积液透照颅骨透照试验并发症正常透照硬膜下积液透照颅骨透照试验并发症422.脑室管膜炎易发生于幼婴及新生儿、尤其治疗延误者诊断依据

（1）经有效治疗CSF改善，但脑症状继续加重（2）B超/影像学侧脑室扩大（3）侧脑室穿刺,发现脑室内炎性CSF3.脑积水进行性头围增大、颅压增高、及神经功能障碍4.脑性低钠血症即抗利尿激素异常分泌综合征（SIADH）5.各种神经功能障碍失听、失明、瘫痪、癫痫、智力发育障碍等并发症2.脑室管膜炎并发症43早期正确诊断和及时彻底治疗是决定预后的关键

任何发热，伴惊厥、意识障碍、颅压高或脑膜刺激征，而原因不明者，均应考虑此病。注意幼婴、新生儿、不规则治疗后患儿的不典型表现脑脊液检查是确诊的主要依据

诊断早期正确诊断和及时彻底治疗是决定预后的关键诊断441.病毒性脑炎感染中毒症状不突出。CSF改变：外观清亮、WBC正常或轻度增高，且单核为主、糖正常、蛋白轻度增高、细菌学检查阴性、特异性抗体阳性。2.结核性脑膜炎亚急性起病及缓慢进展、脑外结核灶、PPD，CSF改变：外观毛玻璃样、WBC轻度增高且单核为主、糖降低、蛋白明显增高、薄膜涂片和培养找到致病菌。鉴别诊断1.病毒性脑炎鉴别诊断453.流行性脑脊髓膜炎脑膜炎双球菌，冬春季，流行性，瘀斑瘀点。4.隐球菌性脑膜炎

病情进展更缓慢，颅高压更持续和严重，CSF墨汁染色或培养找隐球菌。

鉴别诊断3.流行性脑脊髓膜炎鉴别诊断46常见几种脑膜炎的脑脊液改变脑脊液压力(kPa）外观 白细胞数(个/106）Pandy试验蛋白(g/L）糖(mmol/L）

其它改变正常

0.69~1.96kPa清0～10－0.2

～0.42.8～4.5氯化物117～127mmol/L

化脓性脑膜炎高米汤样混浊

数百～数千,多核为主++～+++明显增高

明显减少涂片、培养可发现致病菌。氯化物可降低。 结核性脑膜炎高或较高 毛玻璃数十～数百，淋巴为主+～+++明显增高（通常1克以上）减少薄膜涂片、培养可发现结核菌。氯化物可降低

病毒性脑、脑膜炎

正常或较高清、或不太清正常～数百，淋巴为主±～++正常或稍增加 正常特异性抗体增高，可分离出病毒 隐球菌性脑膜炎高不太清数十～数百，淋巴为主+～+++增多（通常1克以上）减少墨汁涂片、真菌培养可发现真菌。氯化物可降低。 常见几种脑膜炎的脑脊液改变脑脊液压