《igg4相关性疾病》课件

IgG4相关性疾病

（IgG4-RelatedDisease）中国医科大学附属第一医院风湿免疫科

王嘉凯1精品医学IgG4相关性疾病

（IgG4-RelatedDiseaIgG4-RD

是一类原因不明的慢性、进行性自身免疫病，患者血清

IgG4

细胞水平显著增高，受累组织和器官由于大量淋巴细胞和

IgG4

阳性浆细胞浸润，同时伴有组织纤维化而发生肿大或结节性

/

增生性病变。该病可导致多种脏器同时或相继受累，也可只累及一种脏器。2精品医学IgG4-RD

是一类原因不明的慢性、进行性自身免疫病，患者3精品医学3精品医学绝大多数患者存在2个或2个以上脏器受累，仅有少数患者为单个系统受累。IgG4-RD多系统受累的特点提示临床医生对于IgG4-RD患者需要全面实验室及影像学评估，以指导治疗。临床特点4精品医学绝大多数患者存在2个或2个以上脏器受累，仅有少数患者为单个系IgG4-RD突出的血清学特点为IgG4水平的升高。在健康人群中，IgG4在血清中含量相对固定，不受性别、年龄影像，约占IgG含量5%血清IgG4升高见于多种其他疾病，其特异性不高，但仍被认为是诊断IgG4-RD的重要指标之一。血清学特点5精品医学IgG4-RD突出的血清学特点为IgG4水平的升高。血清学特国内外文献提示开始激素治疗后，血清IgG4显著下降，在治疗后3个月下降趋势最为明显，而在之后无显著下降，仅1/3的患者IgG4水平降至正常。提示IgG4水平是否降至正常不能作为疾病缓解的指标，IgG4水平是否可以作为疾病活动度的指标目前仍有争议。6精品医学国内外文献提示开始激素治疗后，血清IgG4显著下降，在治疗后血常规大部分正常，少数存在轻中度贫血，多为慢性病性贫血，少数血小板升高。可出现血沉、CRP升高，补体降低。少数ANA低滴度阳性，ENA阴性，有助于与CTD相鉴别。少数RF低滴度阳性。7精品医学血常规大部分正常，少数存在轻中度贫血，多为慢性病性贫血，少数病理組織所見①著明なリンパ球，形質細胞の浸潤と線維化；②好酸球の浸潤もしばしばみられる；③閉塞性静脈炎（obliterativephlebitis）；④花筵様線維化（storiformfibrosis）あるいは渦巻き様線維化（swirlingfibrosis）；8精品医学病理組織所見①著明なリンパ球，形質細胞の浸潤と線維化；8精品9精品医学9精品医学10精品医学10精品医学11精品医学11精品医学12精品医学12精品医学治疗MatohisaYamamoto,NorihiroNishimoto,TetsuyaTabeya,etal.UsefulnessofmessuringserumIgG4levelasdiagnosticandtreatmentmarkerinIgG4-RelatedDisease.Jpn.J.Clin.Immunol2012;35(1):30–37.13精品医学治疗MatohisaYamamoto,NorihiroJohnH.Stone,YohZen,VikramDeshpande.IgG4-RelatedDisease.NEnglJMed2012;366:539–51.治疗14精品医学JohnH.Stone,YohZen,VikramJohnH.Stone,YohZen,VikramDeshpande.IgG4-RelatedDisease.NEnglJMed2012;366:539–51.治疗15精品医学JohnH.Stone,YohZen,Vikram中枢神经病变肥厚性硬脑膜炎下垂体炎颅内炎性假瘤16精品医学中枢神经病变肥厚性硬脑膜炎16精品医学肥厚性硬脑膜炎肥厚性硬脑膜炎是以脑、脊髓的硬膜出现纤维性肥厚为主要特征的难治性炎性疾病。本病的病因有结核、真菌等感染、结节病、类风湿关节炎、干燥综合征、ANCA相关性血管炎等风湿免疫病、恶性肿瘤等，原因不明的（特发性）也很多见。最近认为以往所谓的特发性的，很可能是IgG4相关性疾病。17精品医学肥厚性硬脑膜炎肥厚性硬脑膜炎是以脑、脊髓的硬膜出现纤维性肥厚肥厚性硬脑膜炎肥厚性硬脑膜炎在颅内硬脑膜、脊髓硬膜均可发生，症状因部位而异。颅内硬脑膜的炎症造成头痛、视神经损害等脑神经损害及小脑损害，脊髓硬膜肥厚时造成神经根或脊髓压迫症状，出现感觉障碍及无力等。18精品医学肥厚性硬脑膜炎肥厚性硬脑膜炎在颅内硬脑膜、脊髓硬膜均可发生，19精品医学19精品医学20精品医学20精品医学下垂体炎下垂体炎为下垂体非特异性炎症，已知有淋巴细胞性垂体炎。下垂体前叶的炎症称为淋巴细胞性腺性垂体炎，始于后叶的下垂体柄的炎症，称为淋巴细胞性漏斗神经垂体炎。明确前者是以妊娠分娩为诱因，造成的前叶功能不全。最近文献认为，以往的部分淋巴细胞性下垂体炎属于IgG4相关性疾病。21精品医学下垂体炎下垂体炎为下垂体非特异性炎症，已知有淋巴细胞性垂体炎下垂体炎下垂体前叶分泌促肾上腺皮质激素（ACTH）、促甲状腺激素（TSH）、生长激素（GH）、黄体生成素（LH）、卵泡刺激素（FSH）、泌乳素（PRL）等。下垂体炎前叶疾病引起以上激素单独或数种分泌障碍，主要引起外周激素缺乏，从而导致复杂的临床表现。下垂体后叶激素分泌障碍定义为中枢性尿崩症。22精品医学下垂体炎下垂体前叶分泌促肾上腺皮质激素（ACTH）、促甲状腺下垂体炎荟萃分析提示老年男性多见，症状主要为全身乏力、头痛、包括眼球运动障碍在内的视觉障碍、发热、多尿、食欲下降、体重减轻、性欲下降、中枢性尿崩等。可能合并肥厚性硬脑膜炎、眼窝炎性假瘤、鼻窦炎、腹膜后纤维化、米库利兹病、肺疾病、胰腺病变及淋巴结肿大。23精品医学下垂体炎荟萃分析提示老年男性多见，症状主要为全身乏力、头痛、24精品医学24精品医学25精品医学25精品医学26精品医学26精品医学27精品医学27精品医学颅内炎性假瘤报道病例较少，但出现脑肿瘤导致的神经症状时，单用激素即能缓解，很有可能是IgG4相关性颅内炎性假瘤。血清学有高IgG4血症，其他部位有明确的IgG4相关性疾病的组织病理学表现时，其可能性更大。28精品医学颅内炎性假瘤报道病例较少，但出现脑肿瘤导致的神经症状时，单用29精品医学29精品医学30精品医学30精品医学肺病变实质结节型：肿块边缘沿肺泡间隔伴细胞浸润及纤维化时，影像学上呈现毛刺征，必须与原发性肺癌相鉴别。圆形磨玻璃影型：单从影像学上与少见的高分化腺癌及支气管肺泡癌不容易鉴别。31精品医学肺病变实质结节型：肿块边缘沿肺泡间隔伴细胞浸润及纤维化时，影肺病变肺泡间质型：病变主要在肺泡上皮，影像学主要变现为磨玻璃密度影，与圆形磨玻璃影不同，是广泛的磨玻璃影，有时合并纤维化引起的牵张性改变。CT上往往呈现NSIP改变。支气管型：最多见类型，IgG4相关性肺疾病典型表现。CT主要表现为支气管血管束肿大，小叶间隔肥厚，反映了支气管血管束及小叶间隔的细胞浸润和纤维化等。32精品医学肺病变肺泡间质型：病变主要在肺泡上皮，影像学主要变现为磨玻璃33精品医学33精品医学34精品医学34精品医学35精品医学35精品医学36精品医学36精品医学37精品医学37精品医学38精品医学38精品医学39精品医学39精品医学40精品医学40精品医学41精品医学41精品医学42精品医学42精品医学前列腺炎通常在筛查其他IgG4相关性疾病时偶然发现，发病率不明。男性IgG4相关性疾病存在排尿困难，PET-CT发现局部浓聚，怀疑合并前列腺病变。发病年龄上均为高龄男性，必须与前列腺癌相鉴别，测定肿瘤标志物PSA及活检进行病理组织学鉴别非常重要。43精品医学前列腺炎通常在筛查其他IgG4相关性疾病时偶然发现，发病率不44精品医学44精品医学45精品医学45精品医学46精品医学46精品医学47精品医学47精品医学48精品医学48精品医学49精品医学49精品医学50精品医学50精品医学2014IgG4相关疾病诊断及治疗的国际专家共识51精品医学2014IgG4相关疾病诊断及治疗的国际专家共识51精品IgG4-RD诊断方面IgG4-RD诊断评估基于全面的病史采集、体格检查、特定的实验室检查和恰当的影像学检查。（专家同意率96%，4/C级）强烈建议活检确定IgG4-RD的诊断，以排除恶性肿瘤和其他模拟IgG4-RD的疾病。（专家同意率94%，5/D级）52精品医学IgG4-RD诊断方面IgG4-RD诊断评估基于全面的病史采注解：除IgG4-RD外，有多种疾病可出现血清IgG4水平升高，组织病理IgG4+浆细胞浸润53精品医学注解：除IgG4-RD外，有多种疾病可出现血清IgG4水平升IgG4-RD治疗方面所有有症状的、活动性的IgG4-RD患者均需要进行治疗，部分需要紧急治疗；一部分无症状的IgG4-RD患者也需要进行治疗。（专家同意率87%，4/C级）对于所有活动的、初治的IgG4-RD，首选糖皮质激素进行诱导缓解，除非患者存在糖皮质激素禁忌症。（同意率94%，2b/B级）54精品医学IgG4-RD治疗方面所有有症状的、活动性的IgG4-RD患对于部分（而非全部）IgG4-RD患者，糖皮质激素单药治疗最终可能无法控制病情，且长期使用糖皮质激素会对患者造成严重的不良反应，所以在初始治疗时部分患者需要首次治疗时即加用免疫抑制剂。（专家同意率46%，4/C级）55精品医学对于部分（而非全部）IgG4-RD患者，糖皮质激素单药治疗最注解：1）IgG4-RD的免疫抑制剂治疗均未经前瞻性研究证实，支持其治疗有效性的研究数据较少。2）B细胞清除（利妥昔单抗）似乎在IgG4-RD中具有良好疗效及应用前景。56精品医学注解：1）IgG4-RD的免疫抑制剂治疗均未经前瞻性研究证诱导缓解治疗使患者达到临床缓解后，维持治疗可以使部分患者获益。（专家同意率94%，2b/B级）如果IgG4-RD疾病复发，可再次起始糖皮质激素治疗，而对于复发患者，再次治疗应考虑联合免疫抑制剂。（专家同意率81%，4/C级）57精品医学诱导缓解治疗使患者达到临床缓解后，维持治疗可以使部分患者获益IgG4相关性疾病

（IgG4-RelatedDisease）中国医科大学附属第一医院风湿免疫科

王嘉凯58精品医学IgG4相关性疾病

（IgG4-RelatedDiseaIgG4-RD

是一类原因不明的慢性、进行性自身免疫病，患者血清

IgG4

细胞水平显著增高，受累组织和器官由于大量淋巴细胞和

IgG4

阳性浆细胞浸润，同时伴有组织纤维化而发生肿大或结节性

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增生性病变。该病可导致多种脏器同时或相继受累，也可只累及一种脏器。59精品医学IgG4-RD

是一类原因不明的慢性、进行性自身免疫病，患者60精品医学3精品医学绝大多数患者存在2个或2个以上脏器受累，仅有少数患者为单个系统受累。IgG4-RD多系统受累的特点提示临床医生对于IgG4-RD患者需要全面实验室及影像学评估，以指导治疗。临床特点61精品医学绝大多数患者存在2个或2个以上脏器受累，仅有少数患者为单个系IgG4-RD突出的血清学特点为IgG4水平的升高。在健康人群中，IgG4在血清中含量相对固定，不受性别、年龄影像，约占IgG含量5%血清IgG4升高见于多种其他疾病，其特异性不高，但仍被认为是诊断IgG4-RD的重要指标之一。血清学特点62精品医学IgG4-RD突出的血清学特点为IgG4水平的升高。血清学特国内外文献提示开始激素治疗后，血清IgG4显著下降，在治疗后3个月下降趋势最为明显，而在之后无显著下降，仅1/3的患者IgG4水平降至正常。提示IgG4水平是否降至正常不能作为疾病缓解的指标，IgG4水平是否可以作为疾病活动度的指标目前仍有争议。63精品医学国内外文献提示开始激素治疗后，血清IgG4显著下降，在治疗后血常规大部分正常，少数存在轻中度贫血，多为慢性病性贫血，少数血小板升高。可出现血沉、CRP升高，补体降低。少数ANA低滴度阳性，ENA阴性，有助于与CTD相鉴别。少数RF低滴度阳性。64精品医学血常规大部分正常，少数存在轻中度贫血，多为慢性病性贫血，少数病理組織所見①著明なリンパ球，形質細胞の浸潤と線維化；②好酸球の浸潤もしばしばみられる；③閉塞性静脈炎（obliterativephlebitis）；④花筵様線維化（storiformfibrosis）あるいは渦巻き様線維化（swirlingfibrosis）；65精品医学病理組織所見①著明なリンパ球，形質細胞の浸潤と線維化；8精品66精品医学9精品医学67精品医学10精品医学68精品医学11精品医学69精品医学12精品医学治疗MatohisaYamamoto,NorihiroNishimoto,TetsuyaTabeya,etal.UsefulnessofmessuringserumIgG4levelasdiagnosticandtreatmentmarkerinIgG4-RelatedDisease.Jpn.J.Clin.Immunol2012;35(1):30–37.70精品医学治疗MatohisaYamamoto,NorihiroJohnH.Stone,YohZen,VikramDeshpande.IgG4-RelatedDisease.NEnglJMed2012;366:539–51.治疗71精品医学JohnH.Stone,YohZen,VikramJohnH.Stone,YohZen,VikramDeshpande.IgG4-RelatedDisease.NEnglJMed2012;366:539–51.治疗72精品医学JohnH.Stone,YohZen,Vikram中枢神经病变肥厚性硬脑膜炎下垂体炎颅内炎性假瘤73精品医学中枢神经病变肥厚性硬脑膜炎16精品医学肥厚性硬脑膜炎肥厚性硬脑膜炎是以脑、脊髓的硬膜出现纤维性肥厚为主要特征的难治性炎性疾病。本病的病因有结核、真菌等感染、结节病、类风湿关节炎、干燥综合征、ANCA相关性血管炎等风湿免疫病、恶性肿瘤等，原因不明的（特发性）也很多见。最近认为以往所谓的特发性的，很可能是IgG4相关性疾病。74精品医学肥厚性硬脑膜炎肥厚性硬脑膜炎是以脑、脊髓的硬膜出现纤维性肥厚肥厚性硬脑膜炎肥厚性硬脑膜炎在颅内硬脑膜、脊髓硬膜均可发生，症状因部位而异。颅内硬脑膜的炎症造成头痛、视神经损害等脑神经损害及小脑损害，脊髓硬膜肥厚时造成神经根或脊髓压迫症状，出现感觉障碍及无力等。75精品医学肥厚性硬脑膜炎肥厚性硬脑膜炎在颅内硬脑膜、脊髓硬膜均可发生，76精品医学19精品医学77精品医学20精品医学下垂体炎下垂体炎为下垂体非特异性炎症，已知有淋巴细胞性垂体炎。下垂体前叶的炎症称为淋巴细胞性腺性垂体炎，始于后叶的下垂体柄的炎症，称为淋巴细胞性漏斗神经垂体炎。明确前者是以妊娠分娩为诱因，造成的前叶功能不全。最近文献认为，以往的部分淋巴细胞性下垂体炎属于IgG4相关性疾病。78精品医学下垂体炎下垂体炎为下垂体非特异性炎症，已知有淋巴细胞性垂体炎下垂体炎下垂体前叶分泌促肾上腺皮质激素（ACTH）、促甲状腺激素（TSH）、生长激素（GH）、黄体生成素（LH）、卵泡刺激素（FSH）、泌乳素（PRL）等。下垂体炎前叶疾病引起以上激素单独或数种分泌障碍，主要引起外周激素缺乏，从而导致复杂的临床表现。下垂体后叶激素分泌障碍定义为中枢性尿崩症。79精品医学下垂体炎下垂体前叶分泌促肾上腺皮质激素（ACTH）、促甲状腺下垂体炎荟萃分析提示老年男性多见，症状主要为全身乏力、头痛、包括眼球运动障碍在内的视觉障碍、发热、多尿、食欲下降、体重减轻、性欲下降、中枢性尿崩等。可能合并肥厚性硬脑膜炎、眼窝炎性假瘤、鼻窦炎、腹膜后纤维化、米库利兹病、肺疾病、胰腺病变及淋巴结肿大。80精品医学下垂体炎荟萃分析提示老年男性多见，症状主要为全身乏力、头痛、81精品医学24精品医学82精品医学25精品医学83精品医学26精品医学84精品医学27精品医学颅内炎性假瘤报道病例较少，但出现脑肿瘤导致的神经症状时，单用激素即能缓解，很有可能是IgG4相关性颅内炎性假瘤。血清学有高IgG4血症，其他部位有明确的IgG4相关性疾病的组织病理学表现时，其可能性更大。85精品医学颅内炎性假瘤报道病例较少，但出现脑肿瘤导致的神经症状时，单用86精品医学29精品医学87精品医学30精品医学肺病变实质结节型：肿块边缘沿肺泡间隔伴细胞浸润及纤维化时，影像学上呈现毛刺征，必须与原发性肺癌相鉴别。圆形磨玻璃影型：单从影像学上与少见的高分化腺癌及支气管肺泡癌不容易鉴别。88精品医学肺病变实质结节型：肿块边缘沿肺泡间隔伴细胞浸润及纤维化时，影肺病变肺泡间质型：病变主要在肺泡上皮，影像学主要变现为磨玻璃密度影，与圆形磨玻璃影不同，是广泛的磨玻璃影，有时合并纤维化引起的牵张性改变。CT上往往呈现NSIP改变。支气管型：最多见类型，IgG4相关性肺疾病典型表现。CT主要表现为支气管血管束肿大，小叶间隔肥厚，反映了支气管血管束及小叶间隔的细胞浸润和纤维化等。89精品医学肺病变肺泡间质型：病变主要在肺泡上皮，影像学主要变现为磨玻璃90精品医学33精品医学91精品医学34精品医学92精品医学35精品医学93精品医学36精品医学94精品医学37精品医学95精品医学38精品医学96精品医学39精品医学97精品医学40精品医学98精品医学41精品医学99精品医学42精品医学前列腺炎通常在筛查其他IgG4相关性疾病时偶然发现，发病率不明。男性IgG4相关性疾病存在排尿困难，PET-CT发现局部浓聚，怀疑合并前列腺病变。发病年龄上均为高龄男性，必须与前列腺癌相鉴别，测定肿瘤标志物PSA及活检进行病理组织学鉴别非常重要。100精品医学前列腺炎通常在筛查其他IgG4相关性疾病时偶然发现，发病率不101精品医学44精品医学102精品医学45精品医学103精品医学46精品医学104精品医学47精品医学105精品医学48精品医学106精品医学49精品医学107精品医学50精品医学2014IgG4相