泌尿系统疾病内科学教学课件

1ppt课件1ppt课件2ppt课件2ppt课件泌尿系统疾病蚌埠医学院附属医院肾内科陈卫东3ppt课件泌尿系统疾病蚌埠医学院附属医院肾内科3ppt课件总论4ppt课件总论4ppt课件泌尿系统由肾、输尿管、膀胱、尿道及相应的神经血管组成。通过尿液生成及内分泌功能完成排泄代谢废物及调节水、电解质、酸碱平衡，维持机体内环境的稳定。近20年肾脏病学的发展主要以下方面：1肾活检2血液净化技术3实验研究、免疫学、分子遗传学、分子细胞学等4肾移植5ppt课件泌尿系统由肾、输尿管、膀胱、尿道及相应的神经一、肾脏的解剖和生理功能6ppt课件一、肾脏的解剖和生理功能6ppt课件1肾单位2肾小球毛细血管滤过膜电荷屏障、机械屏障3肾小球旁器7ppt课件1肾单位7ppt课件肾脏的生理功能：

1尿液生成：2内分泌功能：肾素前列腺素血管舒缓素－激肽系统促红细胞生成素1－羟化酶8ppt课件肾脏的生理功能：8ppt课件血管紧张素Ⅱ对肾的作用肾内血管收缩，肾血流下降，GFR下降；收缩出、入球动脉，一般出球动脉>入球动脉，滤过分数下降。肾血流重新分布，皮质下降，髓质降低。刺激肾小管钠、氢交换。刺激肾间质NH4的生成及分泌。9ppt课件血管紧张素Ⅱ对肾的作用肾内血管收缩，肾血流下降，GFR下降；二、肾脏疾病的症状10ppt课件二、肾脏疾病的症状10ppt课件急性肾炎综合征

突起的血尿、蛋白尿、少尿、高血压及肾功能减退为主要表现;

血尿必备

11ppt课件急性肾炎综合征

突起的血尿、蛋白尿、少尿、肾病综合征

(nephroticsyndrome;NS)大量蛋白尿(>3.5g/d)低白蛋白血症(<30g/l)高度水肿高脂血症12ppt课件肾病综合征

(nephroticsyndrome;NS高血压:

可以是患者就诊的主要症状也可以隐匿存在而直至肾衰竭才被发现。

肾血管性高血压和肾实质性高血压。

容量依赖性高血压和肾素依赖性高血压。

13ppt课件高血压:

可以是患者就诊的主要症状也可以隐匿无症状性尿异常

蛋白尿及血尿14ppt课件无症状性尿异常

蛋白尿及血尿14ppt课件慢性肾衰竭

GFR下降。表现为贫血、夜尿、Scr升高、高磷、低钙、双肾萎缩等。15ppt课件慢性肾衰竭

GFR下降。表现为贫血、夜尿、S尿频－排尿不适综合征：

尿路刺激征，可伴有脓尿及菌尿。16ppt课件尿频－排尿不适综合征：

尿路刺激征，可伴有脓三、肾脏疾病的检查17ppt课件三、肾脏疾病的检查17ppt课件尿常规检查蛋白尿：<0.1g/d；肾小球性、肾小管性、溢出性、分泌性、组织性。生理性及病理性血尿管型尿白细胞尿18ppt课件尿常规检查蛋白尿：<0.1g/d；肾小球性、肾小管性、肾功能检查内生肌酐清除率肾血流量肌酐、尿素氮其他：静脉尿路造影、逆行造影、膀胱镜、尿渗／血渗比、自由水清除率、肾图、肾ECT、超声、MRI、CT、尿NAG、尿溶菌酶、肾活检等。19ppt课件肾功能检查内生肌酐清除率19ppt课件四、肾脏疾病的诊断及防治原则20ppt课件四、肾脏疾病的诊断及防治原则20ppt课件21ppt课件21ppt课件肾小球疾病22ppt课件肾小球疾病22ppt课件原发性肾小球疾病的临床分类急性肾小球肾炎急进性肾小球肾炎慢性肾小球肾炎隐匿性肾小球肾炎肾病综合征23ppt课件原发性肾小球疾病的临床分类急性肾小球肾炎23ppt课件原发性肾小球疾病的病理分类轻微病变肾小球肾炎局灶性节段性病变弥漫性肾小球肾炎（1）膜性肾病（2）增生性肾炎①系膜增生性②毛细血管内增生性③系膜毛细血管性④致密沉积物性⑤新月体性（3）硬化性肾小球肾炎未分类的肾小球肾炎24ppt课件原发性肾小球疾病的病理分类轻微病变肾小球肾炎24ppt课件原发性肾小球疾病的发病机制免疫反应1.体液免疫①循环免疫复合物沉积②原位免疫复合物沉积2.细胞免疫炎症反应1炎症细胞2炎症介质非炎症非免疫因素25ppt课件原发性肾小球疾病的发病机制免疫反应1.体液免疫①循环免疫复肾脏疾病共同的临床表现蛋白尿血尿水肿高血压肾功能损害26ppt课件肾脏疾病共同的临床表现蛋白尿26ppt课件27ppt课件27ppt课件慢性肾小球肾炎28ppt课件慢性肾小球肾炎28ppt课件

慢性肾小球肾炎简称慢性肾炎，是指蛋白尿、血尿、高血压、水肿为基本临床表现，起病方式各不相同，病情迁延，病变缓慢进展，可有不同程度的肾功能减退，最终将发展为慢性肾衰竭的一组肾小球疾病。29ppt课件慢性肾小球肾炎简称慢性肾炎，是指蛋白一、病因及发病机制少数由急性肾炎发展所致大多数病因不清，起病即为慢性起始因素为免疫介导炎症，非炎症非免疫因素占重要作用30ppt课件一、病因及发病机制少数由急性肾炎发展所致30ppt课件二、病理

三、临床表现及实验室检查

早期症状不典型，有些无症状

水肿

蛋白尿1～3g/d，尿中见RBC、管型等

血压正常或升高

肾功能正常或轻度受损（GFR下降）

随病情发展，数年～数十年可出现肾功能减退的临床表现，直至进入尿毒症阶段。

感染、劳累、高血压、大量蛋白尿、肾毒性药物应用是肾功能恶化的主要进展因素，整个病程中应予避免。

病人可以高血压、血尿、水肿、肾功能减退的症状等表现首次就诊。31ppt课件二、病理

三、临床表现及实验室检查

早期症状四、诊断及鉴别诊断

凡尿化验异常（蛋白尿、血尿、管型尿等）、水肿及高血压病史达一年以上，有无肾功损害，均应考虑此病。需排除继发性及遗传性肾小球病。32ppt课件四、诊断及鉴别诊断

凡尿化验异常（蛋白尿、血尿五、治疗饮食良好控制血压①利尿剂；②ACEI；③血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂；④CCB；⑤β-受体阻滞剂;⑥α-受体阻滞剂;⑦其他。限制食物中的磷应用抗血小板药

双嘧达莫（潘生丁）中医中药

丹参黄芪当归雷公藤等避免加重肾脏损害的因素33ppt课件五、治疗饮食33ppt课件肾病综合征

(nephroticsyndrome;NS)34ppt课件肾病综合征

(nephroticsyndrome;N诊断标准（三高一低）大量蛋白尿(>3.5g/d)低白蛋白血症(<30g/l)高度水肿高脂血症35ppt课件诊断标准（三高一低）大量蛋白尿(>3.5g/d)35ppt课一、病因

原发性与继发性

二、病理生理

1大量蛋白尿原因

2大量蛋白尿与低白蛋白血症

3低蛋白血症及其它因素与水肿

4低蛋白血症与高脂血症

36ppt课件一、病因

原发性与继发性

二、病理生理

三、病理类型及临床特征微小病变性肾病系膜增生性肾小球肾炎系膜毛细血管性肾炎膜性肾病局灶节段性肾小球硬化37ppt课件三、病理类型及临床特征微小病变性肾病37ppt课件原发性肾病综合征的病理类型临床特征病理类型临床特征微小病变性肾病系膜增生性肾炎系膜毛细血管性肾炎膜性肾病局灶性、结节性硬化性肾炎年龄2～6青少年青少年中老年青少年性别男>女男>女男>女男>女男>女病光镜肾小球基本正常小球系膜C、基膜弥漫增生系膜C基质重度增生，Cap攀广泛，呈“双轨征”基膜上皮有嗜复红颗粒及钉突局灶节硬化病变

免疫病理（－）系膜区和/或Cap壁IgG、C3颗粒样沉积系膜区和/或Cap壁IgG、C3颗粒样沉积Cap壁IgG、C3颗粒样沉积肾小球受累节段IgM、C3团状沉积理电镜致密物足突广泛融合(-)系膜区(+)系膜区/或内皮下(+)基底膜上皮(+)肾小球上皮C足突广泛融合38ppt课件原发性肾病综合征的病理类型临床特征病理微小病变型肾病系膜增生性肾炎系膜Cap性肾炎膜性肾病局灶性、结节性硬化性～前驱症状50%(+)60%~70%肾病综合征30%非IgA肾病，15%IgA肾病60%80%血尿15%~20%75%~100%100%30%70%高血压(-)或(+)+～+++肾功能(-)或(+)+～+++++并发症50%肾V血栓激素和/或C毒药物90%有效不一早期好差差,早期好差预后50%自发缓解90%临床缓解60%复发重者差½患者10年出现CRF20%~25%自发缓解60%~70%临床缓解差39ppt课件微小病变型肾病系膜增生性肾炎系膜Cap性肾炎膜性肾病局灶性、四、并发症感染血栓、栓塞并发症急性肾衰竭蛋白质及脂肪代谢紊乱40ppt课件四、并发症感染40ppt课件五、诊断及鉴别诊断41ppt课件五、诊断及鉴别诊断41ppt课件诊断步骤确定肾病综合征病因有无并发症42ppt课件诊断步骤确定肾病综合征42ppt课件鉴别诊断紫癜性肾炎SLELNDMDN肾淀粉样变性MM骨髓瘤性肾病其他43ppt课件鉴别诊断紫癜性肾炎43ppt课件六、治疗一般治疗对症治疗1利尿消肿

①噻嗪类利尿剂②潴钾利尿剂③襻利尿剂④渗透性利尿剂⑤提高血浆胶体渗透压⑥其它血液净化

2减少蛋白尿

44ppt课件六、治疗一般治疗44ppt课件六、治疗主要治疗

1激素应用原则副作用2细胞毒药物副作用3环孢素中医中药

雷公藤、丹参、黄芪、当归等防治并发症45ppt课件六、治疗主要治疗1激素应用原则副作用45肾病综合症治疗的一般方案微小病变、轻度系膜增生：激素膜性肾病：早期激素及细胞毒药物，后期效果不佳停药。系膜毛细血管性、局灶节段硬化、重度膜增生激素＋细胞毒药物＋抗凝＋抗血小板药46ppt课件肾病综合症治疗的一般方案微小病变、轻度系膜增生：激素46pp七、预后病理类型临床因素有并发症如反复感染、血栓等47ppt课件七、预后病理类型47ppt课件48ppt课件48ppt课件尿路感染49ppt课件尿路感染49ppt课件尿路感染指尿路的细菌感染，是所有的细菌感染性疾病中最常见的一种。男女均可发病，女性常见，约30％妇女一生中曾发生过一次以上的尿感。发病率约占人口的2％。50ppt课件尿路感染指尿路的细菌感染，是所有的细菌感染性区分下列概念尿路感染、泌尿系感染上尿路感染、下尿路感染肾盂肾炎、膀胱炎、尿道炎急性与慢性肾炎与肾盂肾炎51ppt课件区分下列概念尿路感染、泌尿系感染51ppt课件一、病因革兰阴性杆菌最常见

大肠杆菌占70％。其他有变形杆菌、克雷白杆菌、产气杆菌、沙雷杆菌、产碱杆菌等52ppt课件一、病因革兰阴性杆菌最常见52ppt课件二、发病机制感染途径：上行感染、血行感染、淋巴道感染、直接感染机体抗病能力：尿液、前列腺液、尿路黏膜、低PH、高浓度尿素、有机酸等易感因素：①尿流不畅；②泌尿系畸形和结构异常；③尿路器械的使用；④尿道口或尿道内有炎症病灶；⑤抵抗力下降；⑥遗传少见细菌的致病力53ppt课件二、发病机制感染途径：上行感染、血行感染、淋巴道感染、直接感三、流行病学

未婚少女发病率为2％，已婚达5％，孕妇达7％。老年男、女性达10％—多为无症状性菌尿。54ppt课件三、流行病学未婚少女发病率为2％，已婚四、临床表现膀胱炎急性肾盂肾炎全身表现、泌尿系表现、尿变化无症状性菌尿55ppt课件四、临床表现膀胱炎55ppt课件五、实验室和其他检查尿常规尿WBC尿细菌学检查涂片

尿培养菌落计数>10万／ML其他实验室检查影像学检查56ppt课件五、实验室和其他检查尿常规56ppt课件六、诊断真性菌尿标准（一）膀胱穿刺尿定性培养有细菌生长（二）导尿细菌定量培养≥10万／ML（三）清洁中段尿培养≥10万／ML，如无症状，要求两次。57ppt课件六、诊断真性菌尿标准57ppt课件七、尿感的定位诊断临床表现膀胱冲洗后尿培养输尿管导尿法尿ACB尿渗透压、WBC管型等尿酶诊断性治疗58ppt课件七、尿感的定位诊断临床表现58ppt课件以下表现有助于诊断肾盂肾炎发热>38度，有体征有尿感复发史者单剂或3日疗法失败者致病菌为变形杆菌等较少见细菌者复杂性尿感59ppt课件以下表现有助于诊断肾盂肾炎发热>38度，有体征59ppt课件八、鉴别诊断全身感染性疾病慢性肾盂肾炎肾结核尿道综合征感染性尿道综合征非感染性尿道综合征60ppt课件八、鉴别诊断全身感染性疾病60ppt课件九、治疗注意以下几点：抗菌药物及其选用原则①敏感②尿和肾内浓度高③联合用药治疗方案疗效的判断标准①见效②治愈③治疗失败61ppt课件九、治疗注意以下几点：61ppt课件尿路感染治疗

常用对G-杆菌有效的抗菌药物.

治疗有效者：菌尿转阴，停药后一周、一个月复查细菌尿。

62ppt课件尿路感染治疗

常用对G-杆菌有效的抗菌药物.

急性膀胱炎1初诊用药

单剂疗法：大剂量单味药物一次顿服，如SMZco6片或ofloxacin0.6g顿服效果差，现少用。

三日疗法：抗菌药物连服三天。如SMZco1片Bid×3d,ofloxacin0.2gBid×3d。一周后复查（复诊）清洁中段尿培养，尿常规检查。63ppt课件急性膀胱炎63ppt课件2复诊无症状菌尿（﹣）：一月后复诊，尿菌（﹣），治愈。菌尿（+）：隐匿性肾盂肾炎，常规治疗14天（一疗程）。有症状菌尿（—）：白细胞尿（+）感染性尿道综合症白细胞尿（﹣）非感染性尿道综合症菌尿（+）：白细胞尿（+）→症状性肾盂肾炎，14天治疗→菌尿（+）,长疗程（6周）+IVP。64ppt课件2复诊64ppt课件急性肾盂肾炎的治疗轻性急性肾盂肾炎较重的急性肾盂肾炎重症的急性肾盂肾炎65ppt课件急性肾盂肾炎的治疗轻性急性肾盂肾炎65ppt课件急性肾盂肾炎

轻型：经3日疗法失败的尿感或有轻度发热肋脊有叩痛（+）。

口服抗菌药物14天，

①3天症状消失继续治疗

②3天症状未能消失，根据尿培养药敏，选用有效抗菌物.

66ppt课件急性肾盂肾炎

轻型：经3日疗法失败的尿感或有轻度发热肋脊

较重型肾盂肾炎

有全身感染中毒症状，如体温﹥380C,白细胞升高等，这一类肾盂肾炎属复杂性肾盂肾炎，多为耐药的G-杆菌感染。选用针对G-杆菌药物，如庆大霉素、丁胺卡那或妥布霉素等，一种或二种抗菌药物，肌注或静脉给药，后根据药敏调整药物，治疗14天。67ppt课件较重型肾盂肾炎67ppt课件

重症肾盂肾炎

全身中毒症状明显，或血压下降，疑为G-杆菌败血症。多为复杂性肾盂肾炎，耐药性G-杆菌感染。足够剂量抗菌药物联合静脉用药。如选用半合成青霉素、氧哌嗪青霉素、氨基糖甙类（庆大霉素、丁胺卡那或妥布霉素）第三代头孢类（头孢曲松、头孢哌酮）喹诺酮类等。必要时IVP检查。68ppt课件重症肾盂肾炎68ppt课件再发性尿路感染处理再发性尿路感染指经治疗后→菌尿（—）→菌尿（+）1.复发：停药一月内出现症状，菌株及药敏同上次——治疗失败短疗程失败+菌尿（+）+有症状14日疗程，6周疗程2.重新感染：停药一月后出现症状，菌株及药敏与上次不同长疗程、低剂量抑菌疗法半年，停药又发→抑菌治疗1—2年或更长。69ppt课件再发性尿路感染处理69ppt课件妊娠期尿路感染

与一般尿路感染治疗不同，选用毒性小抗菌药物，小剂量治疗。如阿莫仙

70ppt课件妊娠期尿路感染

与一般尿路感染治疗不同，男性尿路感染

50岁以前，尿感机会少

50岁以后，由于前列腺增生，易发生尿感，治疗同肾盂肾炎或复杂性尿感。12~18周疗程治疗。再发者长疗程治疗（12~18周）或长期抑菌治疗。

71ppt课件男性尿路感染

50岁以前，尿感机会少

50岁以留置导尿管的尿感严格无菌操作使用无菌的密闭引流系统.有尿感症状，强力抗菌药物治疗，更换导尿管.无尿感症状，暂不治疗，拔管后治疗。72ppt课件留置导尿管的尿感72ppt课件无症状菌尿妊娠妇女治疗，非妊娠妇女暂不治疗学龄前儿童治疗老年者不治疗尿路有复杂情况不治疗73ppt课件无症状菌尿73ppt课件十、并发症肾乳头坏死肾周围脓肿败血症急性肾衰竭74ppt课件十、并发症肾乳头坏死74ppt课件十一、预后75ppt课件十一、预后75ppt课件十二、预防措施76ppt课件十二、预防措施76ppt课件77ppt课件77ppt课件慢性肾衰竭

Chronicrenalfailure,CRF78ppt课件慢性肾衰竭

Chronicrenalf

慢性肾衰竭是一临床综合征，指发生于各种慢性肾实质疾病基础上，由于肾单位严重受损，缓慢出现的肾功能减退而至不可逆的肾衰。主要表现为肾功能减退，代谢废物的潴留，水、电介质、酸碱平衡紊乱，以至于不能维持机体内环境的稳定。

预后较差。

每1万人口,每年约1人发生肾衰竭。79ppt课件慢性肾衰竭是一临床综合征，指发生于各种肾功能衰竭分期

GFRScrBun症状肾储备能力丧失期30%~50%正常正常无氮质血症期20%~35%升高升高无肾衰竭期10%~20%450~707升高有尿毒症期<10ml/min>707升高有较重80ppt课件肾功能衰竭分期一、病因任何泌尿系统病变能破坏肾的正常结构和功能者，均可导致慢性肾衰竭。常见原因：国内：慢性肾炎、梗阻性肾病、糖尿病肾病、狼疮肾炎、高血压肾病、多囊肾等，国外：糖尿病肾病、高血压肾病、慢性肾炎、多囊肾等。有些就诊时即为终末期肾病，且双肾萎缩，往往不能确定病因。81ppt课件一、病因任何泌尿系统病变能破坏肾的正常二、发病机制慢性肾衰竭进行性恶化的机制健存肾单位学说矫枉失衡学说肾小球高滤过学说肾小管高代谢学说其他尿毒症各种症状的发生机制①小分子含氮物质；②中分子毒性物质；③大分子毒性物质。82ppt课件二、发病机制慢性肾衰竭进行性恶化的机制82ppt课件三、临床表现慢性肾衰竭进展的危险因子原发病诱因：感染、大出血、手术、血容量不足／脱水、高凝、低钾、高钙、肾毒性药物或化学性中毒、结石、泌尿道梗阻等。

“Acuteonchronicrenalfailure”饮食83ppt课件三、临床表现慢性肾衰竭进展的危险因子83ppt课件（一）、水、电介质、酸碱平衡失调钠、水平衡失调；钾的平衡失调；酸中毒；低钙、高磷；高镁血症84ppt课件（一）、水、电介质、酸碱平衡失调钠、水平衡失调；84ppt课（二）各系统症状心血管和肺症状①高血压，②心力衰竭，③心包炎，④动脉粥样硬化，⑤呼吸系统症状。血液系统表现①贫血，EPO减少，②出血倾向，③WBC异常。神经、肌肉症状胃肠道症状食欲不振是慢肾衰常见的最早期表现。恶心、呕吐。消化道出血等。85ppt课件（二）各系统症状心血管和肺症状①高血压，②心力衰竭，③心包炎（二）各系统症状皮肤症状皮肤瘙痒，尿毒症面容肾性骨营养不良症纤维性骨炎、肾性骨软化症、骨质疏松症和肾性骨硬化症等

原因：①PTH生成过多，②活性VitD3生成减少，③慢性代谢性酸中毒等。内分泌失调易并发感染

86ppt课件（二）各系统症状皮肤症状皮肤瘙痒，尿毒症面容86pp（二）各系统症状代谢失调及其他①体温过低，BMR下降，②碳水化合物代谢异常，③高尿酸血症，④脂代谢异常87ppt课件（二）各系统症状代谢失调及其他87ppt课件四、诊断及鉴别诊断诊断

（一）基础疾病诊断－病因；（二）寻找促进肾衰竭恶化的因素－诱因

常见诱因①感染②血容量不足③尿路梗阻④心衰及严重心律失常⑤肾毒性药物⑥急性应急状态,如手术等⑦高血压⑧低钙血症等等。88ppt课件四、诊断及鉴别诊断诊断（一）基础疾病诊断－病因；88ppt四、诊断及鉴别诊断鉴别诊断

应主要与以下症状鉴别：①贫血②高血压③消化道症状④出血⑤昏迷等。

注意与ARF鉴别，必要时肾活检。89ppt课件四、诊断及鉴别诊断鉴别诊断89ppt课件五、治疗治疗基础病和肾衰恶化的因素延缓慢肾衰的发展

饮食：①低蛋白②高热量③其他：钠、钾、水等。

必需氨基酸应用控制全身和／或肾小球内高血压中医中药其它：降脂、降尿酸等。90ppt课件五、治疗治疗基础病和肾衰恶化的因素90ppt课件五、治疗并发症治疗1水、电介质失调①钠、水平衡失调②高钾血症③钙磷平衡失调④代谢性酸中毒。2心血管和肺并发症①降压②心包炎③心衰④尿毒症肺。3血液系统并发症应用EPO4肾性骨营养不良症骨化三醇5感染6神经精神和肌肉系统症状7其它糖、皮肤瘙痒等。91ppt课件五、治疗并发症治疗91ppt课件五、治疗药物的使用依据GFR追踪随访3月透析疗法血液透析、腹膜透析

持续性非卧床性腹膜透析（CAPD）肾移植92ppt课件五、治疗药物的使用依据GFR92ppt课件93ppt课件93ppt课件94ppt课件94ppt课件MIA综合征95ppt课件MIA综合征95ppt课件MIASyndromeMalnutritionInflammationAtherosclerosis96ppt课件MIASyndrome96ppt课件CRF的营养不良

Ⅰ型Ⅱ型

血清白蛋白正常／低低

伴随疾病不常见常见

是否存在炎症反应否是

食物摄取减少减少／正常

REE正常增高

氧化反应增高显著增高

蛋白质代谢分解减少增加

透析和营养支持可以逆转不可以逆转

97ppt课件CRF的营养不良

MIA综合征的治疗使用生物相容性好的透析液或透析膜抗细菌或抗病毒治疗积极治疗CHFACEI除了血流动力学作用，还有抗炎症作用（TNF－α下降）阿司匹林消炎治疗抗氧化（VitCVitE）抗细胞因子治疗（抗TNF－α抗体、可溶性的TNF－α和IL－1的拮抗剂）98ppt课件MIA综合征的治疗使用生物相容性好的透析液或透析膜98ppt充分透析毒素的充分清除水的充分清除血压的良好控制营养状态好酸碱平衡正常矿物质代谢正常不贫血脂质代谢正常99ppt课件充分透析毒素的充分清除99ppt课件尿毒症病人营养不良、低蛋白血症和心血管病变尿毒症病人的死亡率10～20倍与同年龄正常人心血管病变是导致透析病人死亡的第一位常见原因（50％）尿毒症心血管病变与多种因素有关，包括营养不良和炎症营养不良（Malnutrition）、炎症（Inflammation）和动脉粥样硬化（Atheroscleosis）存在密切关系（MIA综合征）100ppt课件尿毒症病人营养不良、低蛋白血症和心血管病变尿毒症病人的死亡白蛋白的体内平衡白蛋白由肝脏合成，12～15g/天有全身血管内皮代谢，半衰期约16天总量4.5g/kg体重，40～50％分布于血浆（占血浆蛋白的50％），其余分布于间质（肌肉和皮肤）101ppt课件白蛋白的体内平衡白蛋白由肝脏合成，12～15g/天101pp低白蛋白血症的可能原因白蛋白丢失（尿液、透析液）白蛋白向间质重新分布（烧伤、败血症）白蛋白代谢率增加（分解代谢分数，FCR随白蛋白下降而降低）白蛋白合成率降低102ppt课件低白蛋白血症的可能原因白蛋白丢失（尿液、透析液）102ppt103ppt课件1ppt课件104ppt课件2ppt课件泌尿系统疾病蚌埠医学院附属医院肾内科陈卫东105ppt课件泌尿系统疾病蚌埠医学院附属医院肾内科3ppt课件总论106ppt课件总论4ppt课件泌尿系统由肾、输尿管、膀胱、尿道及相应的神经血管组成。通过尿液生成及内分泌功能完成排泄代谢废物及调节水、电解质、酸碱平衡，维持机体内环境的稳定。近20年肾脏病学的发展主要以下方面：1肾活检2血液净化技术3实验研究、免疫学、分子遗传学、分子细胞学等4肾移植107ppt课件泌尿系统由肾、输尿管、膀胱、尿道及相应的神经一、肾脏的解剖和生理功能108ppt课件一、肾脏的解剖和生理功能6ppt课件1肾单位2肾小球毛细血管滤过膜电荷屏障、机械屏障3肾小球旁器109ppt课件1肾单位7ppt课件肾脏的生理功能：

1尿液生成：2内分泌功能：肾素前列腺素血管舒缓素－激肽系统促红细胞生成素1－羟化酶110ppt课件肾脏的生理功能：8ppt课件血管紧张素Ⅱ对肾的作用肾内血管收缩，肾血流下降，GFR下降；收缩出、入球动脉，一般出球动脉>入球动脉，滤过分数下降。肾血流重新分布，皮质下降，髓质降低。刺激肾小管钠、氢交换。刺激肾间质NH4的生成及分泌。111ppt课件血管紧张素Ⅱ对肾的作用肾内血管收缩，肾血流下降，GFR下降；二、肾脏疾病的症状112ppt课件二、肾脏疾病的症状10ppt课件急性肾炎综合征

突起的血尿、蛋白尿、少尿、高血压及肾功能减退为主要表现;

血尿必备

113ppt课件急性肾炎综合征

突起的血尿、蛋白尿、少尿、肾病综合征

(nephroticsyndrome;NS)大量蛋白尿(>3.5g/d)低白蛋白血症(<30g/l)高度水肿高脂血症114ppt课件肾病综合征

(nephroticsyndrome;NS高血压:

可以是患者就诊的主要症状也可以隐匿存在而直至肾衰竭才被发现。

肾血管性高血压和肾实质性高血压。

容量依赖性高血压和肾素依赖性高血压。

115ppt课件高血压:

可以是患者就诊的主要症状也可以隐匿无症状性尿异常

蛋白尿及血尿116ppt课件无症状性尿异常

蛋白尿及血尿14ppt课件慢性肾衰竭

GFR下降。表现为贫血、夜尿、Scr升高、高磷、低钙、双肾萎缩等。117ppt课件慢性肾衰竭

GFR下降。表现为贫血、夜尿、S尿频－排尿不适综合征：

尿路刺激征，可伴有脓尿及菌尿。118ppt课件尿频－排尿不适综合征：

尿路刺激征，可伴有脓三、肾脏疾病的检查119ppt课件三、肾脏疾病的检查17ppt课件尿常规检查蛋白尿：<0.1g/d；肾小球性、肾小管性、溢出性、分泌性、组织性。生理性及病理性血尿管型尿白细胞尿120ppt课件尿常规检查蛋白尿：<0.1g/d；肾小球性、肾小管性、肾功能检查内生肌酐清除率肾血流量肌酐、尿素氮其他：静脉尿路造影、逆行造影、膀胱镜、尿渗／血渗比、自由水清除率、肾图、肾ECT、超声、MRI、CT、尿NAG、尿溶菌酶、肾活检等。121ppt课件肾功能检查内生肌酐清除率19ppt课件四、肾脏疾病的诊断及防治原则122ppt课件四、肾脏疾病的诊断及防治原则20ppt课件123ppt课件21ppt课件肾小球疾病124ppt课件肾小球疾病22ppt课件原发性肾小球疾病的临床分类急性肾小球肾炎急进性肾小球肾炎慢性肾小球肾炎隐匿性肾小球肾炎肾病综合征125ppt课件原发性肾小球疾病的临床分类急性肾小球肾炎23ppt课件原发性肾小球疾病的病理分类轻微病变肾小球肾炎局灶性节段性病变弥漫性肾小球肾炎（1）膜性肾病（2）增生性肾炎①系膜增生性②毛细血管内增生性③系膜毛细血管性④致密沉积物性⑤新月体性（3）硬化性肾小球肾炎未分类的肾小球肾炎126ppt课件原发性肾小球疾病的病理分类轻微病变肾小球肾炎24ppt课件原发性肾小球疾病的发病机制免疫反应1.体液免疫①循环免疫复合物沉积②原位免疫复合物沉积2.细胞免疫炎症反应1炎症细胞2炎症介质非炎症非免疫因素127ppt课件原发性肾小球疾病的发病机制免疫反应1.体液免疫①循环免疫复肾脏疾病共同的临床表现蛋白尿血尿水肿高血压肾功能损害128ppt课件肾脏疾病共同的临床表现蛋白尿26ppt课件129ppt课件27ppt课件慢性肾小球肾炎130ppt课件慢性肾小球肾炎28ppt课件

慢性肾小球肾炎简称慢性肾炎，是指蛋白尿、血尿、高血压、水肿为基本临床表现，起病方式各不相同，病情迁延，病变缓慢进展，可有不同程度的肾功能减退，最终将发展为慢性肾衰竭的一组肾小球疾病。131ppt课件慢性肾小球肾炎简称慢性肾炎，是指蛋白一、病因及发病机制少数由急性肾炎发展所致大多数病因不清，起病即为慢性起始因素为免疫介导炎症，非炎症非免疫因素占重要作用132ppt课件一、病因及发病机制少数由急性肾炎发展所致30ppt课件二、病理

三、临床表现及实验室检查

早期症状不典型，有些无症状

水肿

蛋白尿1～3g/d，尿中见RBC、管型等

血压正常或升高

肾功能正常或轻度受损（GFR下降）

随病情发展，数年～数十年可出现肾功能减退的临床表现，直至进入尿毒症阶段。

感染、劳累、高血压、大量蛋白尿、肾毒性药物应用是肾功能恶化的主要进展因素，整个病程中应予避免。

病人可以高血压、血尿、水肿、肾功能减退的症状等表现首次就诊。133ppt课件二、病理

三、临床表现及实验室检查

早期症状四、诊断及鉴别诊断

凡尿化验异常（蛋白尿、血尿、管型尿等）、水肿及高血压病史达一年以上，有无肾功损害，均应考虑此病。需排除继发性及遗传性肾小球病。134ppt课件四、诊断及鉴别诊断

凡尿化验异常（蛋白尿、血尿五、治疗饮食良好控制血压①利尿剂；②ACEI；③血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂；④CCB；⑤β-受体阻滞剂;⑥α-受体阻滞剂;⑦其他。限制食物中的磷应用抗血小板药

双嘧达莫（潘生丁）中医中药

丹参黄芪当归雷公藤等避免加重肾脏损害的因素135ppt课件五、治疗饮食33ppt课件肾病综合征

(nephroticsyndrome;NS)136ppt课件肾病综合征

(nephroticsyndrome;N诊断标准（三高一低）大量蛋白尿(>3.5g/d)低白蛋白血症(<30g/l)高度水肿高脂血症137ppt课件诊断标准（三高一低）大量蛋白尿(>3.5g/d)35ppt课一、病因

原发性与继发性

二、病理生理

1大量蛋白尿原因

2大量蛋白尿与低白蛋白血症

3低蛋白血症及其它因素与水肿

4低蛋白血症与高脂血症

138ppt课件一、病因

原发性与继发性

二、病理生理

三、病理类型及临床特征微小病变性肾病系膜增生性肾小球肾炎系膜毛细血管性肾炎膜性肾病局灶节段性肾小球硬化139ppt课件三、病理类型及临床特征微小病变性肾病37ppt课件原发性肾病综合征的病理类型临床特征病理类型临床特征微小病变性肾病系膜增生性肾炎系膜毛细血管性肾炎膜性肾病局灶性、结节性硬化性肾炎年龄2～6青少年青少年中老年青少年性别男>女男>女男>女男>女男>女病光镜肾小球基本正常小球系膜C、基膜弥漫增生系膜C基质重度增生，Cap攀广泛，呈“双轨征”基膜上皮有嗜复红颗粒及钉突局灶节硬化病变

免疫病理（－）系膜区和/或Cap壁IgG、C3颗粒样沉积系膜区和/或Cap壁IgG、C3颗粒样沉积Cap壁IgG、C3颗粒样沉积肾小球受累节段IgM、C3团状沉积理电镜致密物足突广泛融合(-)系膜区(+)系膜区/或内皮下(+)基底膜上皮(+)肾小球上皮C足突广泛融合140ppt课件原发性肾病综合征的病理类型临床特征病理微小病变型肾病系膜增生性肾炎系膜Cap性肾炎膜性肾病局灶性、结节性硬化性～前驱症状50%(+)60%~70%肾病综合征30%非IgA肾病，15%IgA肾病60%80%血尿15%~20%75%~100%100%30%70%高血压(-)或(+)+～+++肾功能(-)或(+)+～+++++并发症50%肾V血栓激素和/或C毒药物90%有效不一早期好差差,早期好差预后50%自发缓解90%临床缓解60%复发重者差½患者10年出现CRF20%~25%自发缓解60%~70%临床缓解差141ppt课件微小病变型肾病系膜增生性肾炎系膜Cap性肾炎膜性肾病局灶性、四、并发症感染血栓、栓塞并发症急性肾衰竭蛋白质及脂肪代谢紊乱142ppt课件四、并发症感染40ppt课件五、诊断及鉴别诊断143ppt课件五、诊断及鉴别诊断41ppt课件诊断步骤确定肾病综合征病因有无并发症144ppt课件诊断步骤确定肾病综合征42ppt课件鉴别诊断紫癜性肾炎SLELNDMDN肾淀粉样变性MM骨髓瘤性肾病其他145ppt课件鉴别诊断紫癜性肾炎43ppt课件六、治疗一般治疗对症治疗1利尿消肿

①噻嗪类利尿剂②潴钾利尿剂③襻利尿剂④渗透性利尿剂⑤提高血浆胶体渗透压⑥其它血液净化

2减少蛋白尿

146ppt课件六、治疗一般治疗44ppt课件六、治疗主要治疗

1激素应用原则副作用2细胞毒药物副作用3环孢素中医中药

雷公藤、丹参、黄芪、当归等防治并发症147ppt课件六、治疗主要治疗1激素应用原则副作用45肾病综合症治疗的一般方案微小病变、轻度系膜增生：激素膜性肾病：早期激素及细胞毒药物，后期效果不佳停药。系膜毛细血管性、局灶节段硬化、重度膜增生激素＋细胞毒药物＋抗凝＋抗血小板药148ppt课件肾病综合症治疗的一般方案微小病变、轻度系膜增生：激素46pp七、预后病理类型临床因素有并发症如反复感染、血栓等149ppt课件七、预后病理类型47ppt课件150ppt课件48ppt课件尿路感染151ppt课件尿路感染49ppt课件尿路感染指尿路的细菌感染，是所有的细菌感染性疾病中最常见的一种。男女均可发病，女性常见，约30％妇女一生中曾发生过一次以上的尿感。发病率约占人口的2％。152ppt课件尿路感染指尿路的细菌感染，是所有的细菌感染性区分下列概念尿路感染、泌尿系感染上尿路感染、下尿路感染肾盂肾炎、膀胱炎、尿道炎急性与慢性肾炎与肾盂肾炎153ppt课件区分下列概念尿路感染、泌尿系感染51ppt课件一、病因革兰阴性杆菌最常见

大肠杆菌占70％。其他有变形杆菌、克雷白杆菌、产气杆菌、沙雷杆菌、产碱杆菌等154ppt课件一、病因革兰阴性杆菌最常见52ppt课件二、发病机制感染途径：上行感染、血行感染、淋巴道感染、直接感染机体抗病能力：尿液、前列腺液、尿路黏膜、低PH、高浓度尿素、有机酸等易感因素：①尿流不畅；②泌尿系畸形和结构异常；③尿路器械的使用；④尿道口或尿道内有炎症病灶；⑤抵抗力下降；⑥遗传少见细菌的致病力155ppt课件二、发病机制感染途径：上行感染、血行感染、淋巴道感染、直接感三、流行病学

未婚少女发病率为2％，已婚达5％，孕妇达7％。老年男、女性达10％—多为无症状性菌尿。156ppt课件三、流行病学未婚少女发病率为2％，已婚四、临床表现膀胱炎急性肾盂肾炎全身表现、泌尿系表现、尿变化无症状性菌尿157ppt课件四、临床表现膀胱炎55ppt课件五、实验室和其他检查尿常规尿WBC尿细菌学检查涂片

尿培养菌落计数>10万／ML其他实验室检查影像学检查158ppt课件五、实验室和其他检查尿常规56ppt课件六、诊断真性菌尿标准（一）膀胱穿刺尿定性培养有细菌生长（二）导尿细菌定量培养≥10万／ML（三）清洁中段尿培养≥10万／ML，如无症状，要求两次。159ppt课件六、诊断真性菌尿标准57ppt课件七、尿感的定位诊断临床表现膀胱冲洗后尿培养输尿管导尿法尿ACB尿渗透压、WBC管型等尿酶诊断性治疗160ppt课件七、尿感的定位诊断临床表现58ppt课件以下表现有助于诊断肾盂肾炎发热>38度，有体征有尿感复发史者单剂或3日疗法失败者致病菌为变形杆菌等较少见细菌者复杂性尿感161ppt课件以下表现有助于诊断肾盂肾炎发热>38度，有体征59ppt课件八、鉴别诊断全身感染性疾病慢性肾盂肾炎肾结核尿道综合征感染性尿道综合征非感染性尿道综合征162ppt课件八、鉴别诊断全身感染性疾病60ppt课件九、治疗注意以下几点：抗菌药物及其选用原则①敏感②尿和肾内浓度高③联合用药治疗方案疗效的判断标准①见效②治愈③治疗失败163ppt课件九、治疗注意以下几点：61ppt课件尿路感染治疗

常用对G-杆菌有效的抗菌药物.

治疗有效者：菌尿转阴，停药后一周、一个月复查细菌尿。

164ppt课件尿路感染治疗

常用对G-杆菌有效的抗菌药物.

急性膀胱炎1初诊用药

单剂疗法：大剂量单味药物一次顿服，如SMZco6片或ofloxacin0.6g顿服效果差，现少用。

三日疗法：抗菌药物连服三天。如SMZco1片Bid×3d,ofloxacin0.2gBid×3d。一周后复查（复诊）清洁中段尿培养，尿常规检查。165ppt课件急性膀胱炎63ppt课件2复诊无症状菌尿（﹣）：一月后复诊，尿菌（﹣），治愈。菌尿（+）：隐匿性肾盂肾炎，常规治疗14天（一疗程）。有症状菌尿（—）：白细胞尿（+）感染性尿道综合症白细胞尿（﹣）非感染性尿道综合症菌尿（+）：白细胞尿（+）→症状性肾盂肾炎，14天治疗→菌尿（+）,长疗程（6周）+IVP。166ppt课件2复诊64ppt课件急性肾盂肾炎的治疗轻性急性肾盂肾炎较重的急性肾盂肾炎重症的急性肾盂肾炎167ppt课件急性肾盂肾炎的治疗轻性急性肾盂肾炎65ppt课件急性肾盂肾炎

轻型：经3日疗法失败的尿感或有轻度发热肋脊有叩痛（+）。

口服抗菌药物14天，

①3天症状消失继续治疗

②3天症状未能消失，根据尿培养药敏，选用有效抗菌物.

168ppt课件急性肾盂肾炎

轻型：经3日疗法失败的尿感或有轻度发热肋脊

较重型肾盂肾炎

有全身感染中毒症状，如体温﹥380C,白细胞升高等，这一类肾盂肾炎属复杂性肾盂肾炎，多为耐药的G-杆菌感染。选用针对G-杆菌药物，如庆大霉素、丁胺卡那或妥布霉素等，一种或二种抗菌药物，肌注或静脉给药，后根据药敏调整药物，治疗14天。169ppt课件较重型肾盂肾炎67ppt课件

重症肾盂肾炎

全身中毒症状明显，或血压下降，疑为G-杆菌败血症。多为复杂性肾盂肾炎，耐药性G-杆菌感染。足够剂量抗菌药物联合静脉用药。如选用半合成青霉素、氧哌嗪青霉素、氨基糖甙类（庆大霉素、丁胺卡那或妥布霉素）第三代头孢类（头孢曲松、头孢哌酮）喹诺酮类等。必要时IVP检查。170ppt课件重症肾盂肾炎68ppt课件再发性尿路感染处理再发性尿路感染指经治疗后→菌尿（—）→菌尿（+）1.复发：停药一月内出现症状，菌株及药敏同上次——治疗失败短疗程失败+菌尿（+）+有症状14日疗程，6周疗程2.重新感染：停药一月后出现症状，菌株及药敏与上次不同长疗程、低剂量抑菌疗法半年，停药又发→抑菌治疗1—2年或更长。171ppt课件再发性尿路感染处理69ppt课件妊娠期尿路感染

与一般尿路感染治疗不同，选用毒性小抗菌药物，小剂量治疗。如阿莫仙

172ppt课件妊娠期尿路感染

与一般尿路感染治疗不同，男性尿路感染

50岁以前，尿感机会少

50岁以后，由于前列腺增生，易发生尿感，治疗同肾盂肾炎或复杂性尿感。12~18周疗程治疗。再发者长疗程治疗（12~18周）或长期抑菌治疗。

173ppt课件男性尿路感染

50岁以前，尿感机会少

50岁以留置导尿管的尿感严格无菌操作使用无菌的密闭引流系统.有尿感症状，强力抗菌药物治疗，更换导尿管.无尿感症状，暂不治疗，拔管后治疗。174ppt课件留置导尿管的尿感72ppt课件无症状菌尿妊娠妇女治疗，非妊娠妇女暂不治疗学龄前儿童治疗老年者不治疗尿路有复杂情况不治疗175ppt课件无症状菌尿73ppt课件十、并发症肾乳头坏死肾周围脓肿败血症急性肾衰竭176ppt课件十、并发症肾乳头坏死74ppt课件十一、预后177ppt课件十一、预后75ppt课件十二、预防措施178ppt课件十二、预防措施76ppt课件179ppt课件77ppt课件慢性肾衰竭

Chronicrenalfailure,CRF180ppt课件慢性肾衰竭

Chronicrenalf

慢性肾衰竭是一临床综合征，指发生于各种慢性肾实质疾病基础上，由于肾单位严重受损，缓慢出现的肾功能减退而至不可逆的肾衰。主要表现为肾功能减退，代谢废物的潴留，水、电介质、酸碱平衡紊乱，以至于不能维持机体内环境的稳定。

预后较差。

每1万人口,每年约1人发生肾衰竭。181ppt课件慢性肾衰竭是一临床综合征，指发生于各种肾功能衰竭分期

GFRScrBun症状肾储备能力丧失期30%~50%正常正常无氮质血症期20%~35%升高升高无肾衰竭期10%~20%450~707升高有尿毒症期<10ml/min>707升高有较重182ppt课件肾功能衰竭分期一、病因任何泌尿系统病变能破坏肾的正常结构和功能者，均可导致慢性肾衰竭。常见原因：国内：慢性肾炎、梗阻性肾病、糖尿病肾病、狼疮肾炎、高血压肾病、多囊肾等，国外：糖尿病肾病、高血压肾病、慢性肾炎、多囊肾等。有些就诊时即为终末期肾病，且双肾萎缩，往往不能确定病因。183ppt课件一、病因任何泌尿系统病变能破坏肾的正常二、发病机制慢性肾衰竭进行性恶化的机制健存肾单位学说矫枉失衡学说肾小球高滤过学说肾小管高代谢学说其他尿毒症各种症状的发生机制①小分子含氮物质；②中分子毒性物质；③大分子毒性物质。184ppt课件二、发病机制慢性肾衰竭进行性恶化的机制82ppt课件三、临床表现慢性肾衰竭进展的危险因子原发病诱因：感染、大出血、手术、血容量不足／脱水、高凝、低钾、高钙、肾毒性药物或化学性中毒、结石、泌尿道梗阻等。

“Acuteonchronicrenalfailure”饮食185ppt课件三、临床表现慢性肾衰竭进展的危险因子83ppt课件（一）、水、电介质、酸碱平衡失调钠、水平衡失调；钾的平衡失调；酸中毒；低钙、高磷；高镁血症186ppt课件（一）、水、电介质、酸碱平衡失调钠、水平衡失调；84ppt课（二）各系统症状心血管和肺症状①高血压，②心力衰竭，③心包炎，④动脉粥样硬化，⑤呼吸系统症状。血液系统表现①贫血，EPO减少，②出血倾向，③WBC异常。神经、肌肉症状胃肠道症状食欲不振是慢肾衰常见的最早期表现。恶心、呕吐。消化道出血等。187ppt课件（二）各系统症状心血管和肺症状