医院管理案例分享：基于目标管理的PDCA全过程医院质量管理新实践课件

基于目标管理的PDCA全过程医院质量管理新实践邯郸市第一医院基于目标管理的PDCA全过程邯郸市第一医院Contents目1医院简介录2质量管理创新实践Contents目1医院简介录2质量管理创新实践第一部分医院简介1950年10月

正式建院，当时共有3人1952年8月

医院迁至和平东大街路南，房屋增至30间1957年

医院由和平路迁至现址1960年

医院正式改称为“邯郸市第一医院”医院历史第一部分医院简介1950年10月正式建院，当时共涵盖二所医院邯郸市第一医院

邯郸市精神病医院

医院规模涵盖二所医院医院规模本院区纺医院区（原东院区）邯钢院区（西院区）汉光院区东区中华骨科院区设有六个院区本院区纺医院区（原东院区）邯钢院区（西院区）汉光院区东区中华

经邯郸市规委会决定，由我院承建邯郸市第一医院东部新院区建设项目，总规划用地面积约为450亩。医疗床位2000张，其中以医养老床位1000张，战略目标为“晋冀鲁豫区域医疗中心”。东部新院区（在建）经邯郸市规委会决定，由我院承建邯郸市第一医院东部现有职工2730人高级职称461人中级职称588人博士、硕士研究生330人

编制床位1670张

占地面积12.8万余平方米建筑面积10.6万余平方米年门急诊120万余人

收治患者5.5万余人现有职工2730人编制床位1670张5个院士工作站胡大一、葛均波、吴祖泽、樊代明、杨胜利4个中心国家高级卒中中心中国胸痛中心国家心脏康复中心吴阶平泌尿外科邯郸中心4个基地国家级住院医师规范化培训基地卫计委脑卒中筛查与防治基地医院卫计委高血压基地医院全国肝胆病防治技术示范基地5个院士工作站胡大一、葛均波、吴祖泽、樊代明、杨胜利4个中心国家“药物临床试验机构“

2017年5月15日，我院被国家食品药品监督总局认定为“具备药物临床试验资格的医疗机构”，

其中认定专业为“神经内科、心血管、血液内科、内分泌科、肿瘤内科、呼吸内科”。国家“药物临床试验机构“2017年5月15日2个省级医学重点学科心内科神经外科1个省级重点发展学科血液内科2个省级重点专科血液内科儿外科6个省级重点培育专科神经内科普外科老年病科儿科感染性疾病科胸外科省市重点学科、专科2个省级医学重点学科心内科神经外科1个省级重点发展学科血液内9个市级医学重点学科急诊科消化科呼吸内科老年病科麻醉科神经外科骨科普外科妇科6个市级医学重点发展学科血液内科儿科产科心胸外科肾内科CT核磁诊断省市重点学科、专科9个市级急诊科消化科呼吸内科老年病科麻醉科神经外科骨科普外科临床科室设置急诊急救临床内系科室临床外系科室急诊科、重症医学科、院前急救神经内科、心内科、呼吸科、肾内科、消化内科、血液内科、内分泌科、老年病科、儿科、新生儿科、感染性疾病科、康复医学科、中西医结合科、肿瘤内科、精神康复科等普通外科、胸外科、神经外科、妇科、产科、骨科、泌尿科、口腔科、眼科、心脏大血管外科、耳鼻咽喉-头颈外科、皮肤科、麻醉科、疼痛科、我院共有临床专业27个，临床科室58个，医技辅助科室15个临床科室设置急诊急救临床内系科室临床外系科室急诊科、重症医学医院“速溶圈”在全国第三届医院品管圈大赛中荣获二等奖医院“速溶圈”在全国第三届医院品管圈大赛中荣获医院“速通圈”“脑管圈”在全国第四届、第五届医院品管圈大赛中连获一等奖医院“速通圈”“脑管圈”在全国第四届、第五届医院品管圈大赛中医院荣获“全国文明单位”称号医院荣获“全国文明单位”称号Contents目录1工作目标分层管理第二部分质量管理实践创新2院科两级质控三结合3落实奖惩机制为保障4实施效果及社会评价Contents目录1工作目标分层管理第二部分质量管理实委员会工作形式化职能部门工作过程化质量管理小组工作任务化

管理问题管理问题一、工作目标分层管理决策层医院管理目标控制层部门管理目标执行层科室管理目标目标明确自主推进重点突出一、工作目标分层管理决策层医院管理目标控制层部门管理目标执行二、院科两级质控实现三结合院级质控与委员会

院级质控与科级质控

科级质控与各专业质控结合1结合2结合3二、院科两级质控实现三结合院级质控院级质控与科级质控问题院级质控制度与执行脱节工作报告式的委员会会议，委员会功能不能充分发挥措施院级质控与委员会工作相结合，各委员会成立各专业质控组，委员会工作由质控组落实，质控组问题由委员会解决。效果委员会发挥咨询、讨论、决策功能，专业质控更贴近实际工作，跨部门难以协调问题得以解决结合1.院级质控与委员会工作相结合问题院级质控制度与执行脱节工作报告式的委员会会议，委员会功能医院质量与安全管理委员会及相关委员会会议医院质量与安全管理委员会及相关委员会会议问题科室质控会议流于形式

多专业质控小组执行不统一，大量工作重复措施制定科级质控标准，全面规范科级质控多专业质控小组合并，各专业专人负责通过科室预约方式，质管办全面参加并监督指导科级质控效果科室实现全面质控且形成人人有重点，人人做质控的良好局面部门实现服务、指导与监督职能结合2.科级质控实现各专业质控相结合问题科室质控会议流于形式多专业质控小组执行不统一，大量工定期组织专人负责全面参与数据真实分析合理培训到位整改有效科级质控标准定期组织专人负责全面参与数据真实分析合理培训到位整改有效科级科室质控会议科室质控会议科室质控会议科室质控会议问题参加科级质控部门单一，不能完全、及时指导科室各专业问题

科室质控会问题反馈流程繁琐，解决问题时效欠佳措施医务科、护理部、感控科、药学部与质管办五部门开展联合质控，共同参加科级质控会五部门联合进行专业指导反馈，共同提升科级质控分析水平。其他部门协助，根据需要选择性参加。效果科室及时得到专业指导并高效解决问题。

部门间通过横向沟通与协作，消除部门间专业与管理隔阂控制层与执行层紧密结合，制度与流程完美落地。结合3.院级质控各专业通过科级质控相结合问题参加科级质控部门单一，不能完全、及时指导科室各专业问题科室质控会预约登记表科室质控会预约登记表质控分析五部门联合反馈联合质控部门评价反馈医务科合理用药，严格掌握用药指征，降低Ⅰ类切口预防性应用抗菌药物使用率护理部针对科室差错不良事件，优化科室交接病人流程，避免此类事件再次发生感控科质控汇报指标需增加科室感染率和手卫生依从性药学部增加标本送检，依据药敏结果选择抗菌药物质管办建议科室不良事件分析增加鱼骨图和根因分析，有效利用管理工具，体现持续改进质控分析五部门联合反馈联合质控部门评价反馈医务科合理用药，严1院级质控分组考核2对考核组执行缺陷考核3设置质量管理奖4设置目标管理奖三、落实奖惩机制为保障1院级质控分组考核2对考核组执行缺陷考核3设置质量管理奖4设1、院级质控分组考核

根据考核分值确定科室奖励性绩效实发金额，保障科级质控规范运行。1、院级质控分组考核根据考核分值确定科室奖励性绩效实发金额

2、对考核组执行缺陷考核执行缺陷考核保障院级考核规范运行缺陷项目扣罚金额考核延迟200考核错误300专业分析指导反馈缺失500委员会会议次数未达标500委员会年度工作报告缺失500…………2、对考核组执行缺陷考核执行缺陷考核保障院级考核规范运行缺

3、设置质量管理奖

科室——每年组织召开质量与安全管理认证会，表彰并奖励科级质控规范运行并且成效明显的科室；

考核组——每月规范完成院级质控任务，按照权重和扣分比例给予质量管理奖励。3、设置质量管理奖科室——每年组织召开质量与质量管理认证会由院领导、各考核组成员及部分临床、医技人员任评委，根据评价标准进行打分，分别给予金、银、铜及优秀奖。质量管理认证会由院领导、各考核组成员及部分临床、医技人员促进科室管理的同时促进医院综合管理水平提升

4、设置目标管理奖促进科室管理的同时促进医院综合管理水平提升4、设置目标管理药占比由2013年的46.36%下降至28.6%四、实施效果及社会评价药占比由2013年的46.36%下降至28.6%四平均住院日持续下降至8.81天平均住院日持续下降至8.81天住院患者死亡率呈持续下降趋势住院患者死亡率呈持续下降趋势不良事件呈持续下降趋势不良事件呈持续下降趋势首批通过河北省三级综合医院新一轮等级评审的唯一一家地市级医院首批通过河北省三级综合医院荣获2015年度改善服务创新医院荣获2015年度改善服务创新医院荣获2017年度改善服务示范医院荣获2017年度改善服务示范医院医院质量与安全管理实现持续改进医院质量与安全管理实现持续改进版权声明本案例版权归北京华媒康讯信息技术有限公司和贵医院共同所有版权管理内容详见《健康界医享库版权声明》/about/copyrights版权声明本案例版权归北京华媒康讯信息技术有限公司和贵医院共同基于目标管理的PDCA全过程医院质量管理新实践邯郸市第一医院基于目标管理的PDCA全过程邯郸市第一医院Contents目1医院简介录2质量管理创新实践Contents目1医院简介录2质量管理创新实践第一部分医院简介1950年10月

正式建院，当时共有3人1952年8月

医院迁至和平东大街路南，房屋增至30间1957年

医院由和平路迁至现址1960年

医院正式改称为“邯郸市第一医院”医院历史第一部分医院简介1950年10月正式建院，当时共涵盖二所医院邯郸市第一医院

邯郸市精神病医院

医院规模涵盖二所医院医院规模本院区纺医院区（原东院区）邯钢院区（西院区）汉光院区东区中华骨科院区设有六个院区本院区纺医院区（原东院区）邯钢院区（西院区）汉光院区东区中华

经邯郸市规委会决定，由我院承建邯郸市第一医院东部新院区建设项目，总规划用地面积约为450亩。医疗床位2000张，其中以医养老床位1000张，战略目标为“晋冀鲁豫区域医疗中心”。东部新院区（在建）经邯郸市规委会决定，由我院承建邯郸市第一医院东部现有职工2730人高级职称461人中级职称588人博士、硕士研究生330人

编制床位1670张

占地面积12.8万余平方米建筑面积10.6万余平方米年门急诊120万余人

收治患者5.5万余人现有职工2730人编制床位1670张5个院士工作站胡大一、葛均波、吴祖泽、樊代明、杨胜利4个中心国家高级卒中中心中国胸痛中心国家心脏康复中心吴阶平泌尿外科邯郸中心4个基地国家级住院医师规范化培训基地卫计委脑卒中筛查与防治基地医院卫计委高血压基地医院全国肝胆病防治技术示范基地5个院士工作站胡大一、葛均波、吴祖泽、樊代明、杨胜利4个中心国家“药物临床试验机构“

2017年5月15日，我院被国家食品药品监督总局认定为“具备药物临床试验资格的医疗机构”，

其中认定专业为“神经内科、心血管、血液内科、内分泌科、肿瘤内科、呼吸内科”。国家“药物临床试验机构“2017年5月15日2个省级医学重点学科心内科神经外科1个省级重点发展学科血液内科2个省级重点专科血液内科儿外科6个省级重点培育专科神经内科普外科老年病科儿科感染性疾病科胸外科省市重点学科、专科2个省级医学重点学科心内科神经外科1个省级重点发展学科血液内9个市级医学重点学科急诊科消化科呼吸内科老年病科麻醉科神经外科骨科普外科妇科6个市级医学重点发展学科血液内科儿科产科心胸外科肾内科CT核磁诊断省市重点学科、专科9个市级急诊科消化科呼吸内科老年病科麻醉科神经外科骨科普外科临床科室设置急诊急救临床内系科室临床外系科室急诊科、重症医学科、院前急救神经内科、心内科、呼吸科、肾内科、消化内科、血液内科、内分泌科、老年病科、儿科、新生儿科、感染性疾病科、康复医学科、中西医结合科、肿瘤内科、精神康复科等普通外科、胸外科、神经外科、妇科、产科、骨科、泌尿科、口腔科、眼科、心脏大血管外科、耳鼻咽喉-头颈外科、皮肤科、麻醉科、疼痛科、我院共有临床专业27个，临床科室58个，医技辅助科室15个临床科室设置急诊急救临床内系科室临床外系科室急诊科、重症医学医院“速溶圈”在全国第三届医院品管圈大赛中荣获二等奖医院“速溶圈”在全国第三届医院品管圈大赛中荣获医院“速通圈”“脑管圈”在全国第四届、第五届医院品管圈大赛中连获一等奖医院“速通圈”“脑管圈”在全国第四届、第五届医院品管圈大赛中医院荣获“全国文明单位”称号医院荣获“全国文明单位”称号Contents目录1工作目标分层管理第二部分质量管理实践创新2院科两级质控三结合3落实奖惩机制为保障4实施效果及社会评价Contents目录1工作目标分层管理第二部分质量管理实委员会工作形式化职能部门工作过程化质量管理小组工作任务化

管理问题管理问题一、工作目标分层管理决策层医院管理目标控制层部门管理目标执行层科室管理目标目标明确自主推进重点突出一、工作目标分层管理决策层医院管理目标控制层部门管理目标执行二、院科两级质控实现三结合院级质控与委员会

院级质控与科级质控

科级质控与各专业质控结合1结合2结合3二、院科两级质控实现三结合院级质控院级质控与科级质控问题院级质控制度与执行脱节工作报告式的委员会会议，委员会功能不能充分发挥措施院级质控与委员会工作相结合，各委员会成立各专业质控组，委员会工作由质控组落实，质控组问题由委员会解决。效果委员会发挥咨询、讨论、决策功能，专业质控更贴近实际工作，跨部门难以协调问题得以解决结合1.院级质控与委员会工作相结合问题院级质控制度与执行脱节工作报告式的委员会会议，委员会功能医院质量与安全管理委员会及相关委员会会议医院质量与安全管理委员会及相关委员会会议问题科室质控会议流于形式

多专业质控小组执行不统一，大量工作重复措施制定科级质控标准，全面规范科级质控多专业质控小组合并，各专业专人负责通过科室预约方式，质管办全面参加并监督指导科级质控效果科室实现全面质控且形成人人有重点，人人做质控的良好局面部门实现服务、指导与监督职能结合2.科级质控实现各专业质控相结合问题科室质控会议流于形式多专业质控小组执行不统一，大量工定期组织专人负责全面参与数据真实分析合理培训到位整改有效科级质控标准定期组织专人负责全面参与数据真实分析合理培训到位整改有效科级科室质控会议科室质控会议科室质控会议科室质控会议问题参加科级质控部门单一，不能完全、及时指导科室各专业问题

科室质控会问题反馈流程繁琐，解决问题时效欠佳措施医务科、护理部、感控科、药学部与质管办五部门开展联合质控，共同参加科级质控会五部门联合进行专业指导反馈，共同提升科级质控分析水平。其他部门协助，根据需要选择性参加。效果科室及时得到专业指导并高效解决问题。

部门间通过横向沟通与协作，消除部门间专业与管理隔阂控制层与执行层紧密结合，制度与流程完美落地。结合3.院级质控各专业通过科级质控相结合问题参加科级质控部门单一，不能完全、及时指导科室各专业问题科室质控会预约登记表科室质控会预约登记表质控分析五部门联合反馈联合质控部门评价反馈医务科合理用药，严格掌握用药指征，降低Ⅰ类切口预防性应用抗菌药物使用率护理部针对科室差错不良事件，优化科室交接病人流程，避免此类事件再次发生感控科质控汇报指标需增加科室感染率和手卫生依从性药学部增加标本送检，依据药敏结果选择抗菌药物质管办建议科室不良事件分析增加鱼骨图和根因分析，有效利用管理工具，体现持续改进质控分析五部门联合反馈联合质控部门评价反馈医务科合理用药，严1院级质控分组考核2对考核组执行缺陷考核3设置质量管理奖4设置目标管理奖三、落实奖惩机制为保障1院级质控分组考核2对考核组执行缺陷考核3设置质量管理奖4设1、院级质控分组考核

根据考核分值确定科室奖励性绩效实发金额，保障科级质控规范运行。1、院级质控分组考核根据考核分值确定科室奖励性绩效实发金额

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