肱骨近端骨折 刘丹课件

刘丹，男，33岁，骨外科副主任医师，2004年7月毕业于中南大学湘雅医学院临床医学系，同年于广东省河源市人民医院参加工作，一直从事外科临床工作。2007年7月完成本院住院医师轮转规范化培训后，于该院骨科从事骨外科临床工作至今。2010年9月至2011年9月在中山大学第一附属医院进修骨外科。于2013年任职河源市人民医院外科教研室教学秘书。工作以来担任我科的进修生、轮转住院医师及实习医生的带教工作。定期为进修生、轮转住院医师及实习生开展专业授课，使他们通过学习，对骨科常见病、多发病例能完全掌握，并做出正确诊治，对疑难病例能了解。注重学生理论与实践相结合的能力培养，定期考核，了解他们学习和掌握程受到学生的好评。肱骨近端骨折河源市人民医院骨一科刘丹肱骨近端骨折--发生于肱骨大结节基底部以上部位的骨折，是一种较常见的骨折类型。国内文献报道其发生率约占全身骨折的2.5%，国外文献报道为4%—5%,甚至更高，占肩部骨折的26%。60岁以上老年人多见，是老年人骨质疏松性骨折常见部位，约占老年人全身骨折的1/3。85%的患者无明显移位，可通过保守治疗取得良好的效果，另有15%的复杂骨折需要手术治疗。属于关节内骨折--处理不好，可能明显影响肩关节功能，造成肩关节的疼痛和活动受限。肩关节人体内活动范围最大的关节，肱骨近端是其重要组成部分。由肱骨头与肩胛骨的关节盂组成肱盂关节。长沙德迈正常肩关节X光正位片解剖肱骨近端解剖特点肱骨头关节面呈半圆型前外为大小两结节大结节靠外，其下为大结节嵴小结节居前，相当肱骨头中心，下为小结节嵴1：解剖颈3：大结节5：肱骨头6:结节间沟8：小结节10：外科颈肱骨近端解剖(前面观)肱骨近端血供肱骨头血供主要由前外侧进入来自旋肱前动脉发出前外侧动脉的分支弓型动脉另有旋肱后动脉发出后内侧动脉后面观名称起点止点神经支配三角肌锁骨外侧端、肩峰、肩胛冈外侧肱骨体三角肌粗隆腋神经喙肱肌肩胛骨喙突肱骨体中部内侧肌皮神经冈上肌冈上窝肱骨大结节上部肩胛上神经冈下肌冈下窝肱骨大结节中部肩胛上神经肩胛下肌肩胛下角肱骨小结节肩胛下神经小圆肌肩胛骨外侧缘肱骨大结节下部腋神经大圆肌肩胛骨外侧缘肱骨小结节肩胛下神经3.神经、血管二、损伤机制间接暴力：摔倒时手或肘部着地，暴力经传导致肱骨近端，因颈干角存在，应力集中在外科颈引发骨折。老年人因骨质疏松更易发生此类骨折，青少年易致骨骺分离。直接暴力：多为交通事故、高速运动直接撞伤，因暴力大，骨折呈粉碎性，移位也大，可伴神经、血管损伤少见因素：肩胛带强力收缩致肱骨近端撕脱骨折（如癫痫、电休克等），以及因感染、肿瘤引起的病理性骨折三.骨折分类AO分型1.Neer肱骨近端骨折分型：

Neer（1970年）在codman的四部分骨折块分类基础上提出Neer分类。Neer分类法骨折移位的标准：相邻骨折块移位大于1cm，成角大于45度。1.一部分骨折：包括无移位和轻度移位骨折，无移位和轻度移位骨折占肱骨近端骨折的85%左右，又常见于60岁以上老年人。因骨折块有软组织相连，骨折稳定，常采用非手术治疗，前臂三角巾悬吊或石膏托悬吊治疗即可。

2.二部分骨折：指肱骨近端四部分中，某一部分移位，临床常见外科颈骨折和大结节撕脱骨折，小结节骨折和单纯解剖颈骨折少见。1）大结节骨折：骨折后主要由于冈上肌的牵拉，可出现大结节向上、向后移位，骨折后往往合并肩袖肌腱或肩袖间隙的撕裂。2）外科颈骨折：发生于肱骨干骺端、大结节与小结节基底部。3）解剖颈骨折：此骨折由于肱骨头血运破坏，造成骨折愈合困难，肱骨头坏死率高。4）小结节骨折：多数与外科颈骨折同时发生。5.骨折脱位：严重暴力时，肱骨近端骨折可以合并肱骨头脱位，脱位方向依暴力性质和方向而定，可以出现前后上下甚至胸腔内脱位。临床上二部分骨折合并脱位常见，如肱骨大结节骨折并脱位。6.肱骨头劈裂骨折：严重暴力时，除引起肱骨近端骨折、移位和肱骨头脱位外，还可造成肱骨头骨折和肩盂关节面塌陷。肱骨头关节面塌陷骨折如果达到或超过关节面的40%，应考虑置换术。肱骨外科颈骨折无移位型外科颈骨折长沙德迈解剖颈骨折长沙德迈合并肩关节脱位的大结节骨折长沙德迈五、治疗1、一部分骨折一般采取非手术治疗：用颈腕吊带或三角巾悬吊，将患肢固定于胸前，肘关节90°屈曲。固定3周，可开始做上臂摆动和小角度上举锻炼，4周后练习爬墙，3个月后部分持重。2、二部分骨折2.1外科颈骨折保守治疗效果差手术方法：闭合复位克氏针固定、切开复位钢板内固定、髓内钉内固定等1.手术入路：肩关节前侧入路皮肤切口：起自喙突，沿三角肌胸大肌间沟做一长约10-15cm的弧形切口。经前部皮肤切口几乎与皮纹相垂直。神经界面：位于三角肌与胸大肌之间，前者由腋神经支配，后者由胸内、外侧神经支配。浅层分离：辨明行于间沟内的头静脉，将其向一边牵开。深层分离：需要将肱二头肌短头和喙肱肌移向内侧。一般情况下只需要将上述两肌表面的筋膜切开，分离出肌腱，牵向内侧即可。切开复位钢板内固定术2.手术注意事项：手术入路选择三角肌胸大肌间隙。头静脉可在近端暴露并保护其外侧的组织连接。切开头静脉内侧筋膜，上肢轻度外展，钝性分开三角肌下滑囊、骨折端周围软组织及血肿，可触及骨折端及肱骨头。清除血肿后，内外旋上臂明确肱二头肌长头及大小结节的位置。在骨干部的远折端，尤其是粉碎性骨折，需部分切开三角肌及胸大肌止点，以便于骨折复位或肱骨干外侧上接骨板。接骨板位于肱二头肌长头肌和旋肱前动脉的外侧升支的背外侧。随时记住该血管的位置，避免结扎或破坏，避免损伤腋神经。2.2大结节骨折过去认为移位超过1CM需手术治疗，现多数学者主张超过5mm即可选择手术治疗，以减少功能障碍及二次并发症的打击。如合并有肩关节脱位，注意肩袖和关节囊的修复。手术方法1.手术入路：取肩关节外侧入路。皮肤切口：自肩峰顶端向下，在肩关节外侧，做5cm长的纵行切口。神经界面：外侧入路需要分离三角肌，不存在神经界面。浅层分离：沿三角肌方向，自肩峰向下分离5cm（腋神经在此经过三角肌）。深层分离：劈开三角肌，显露深面的三角肌下囊。纵行切开三角肌下囊，其深层即为肱骨大结节和冈上肌止点。肩锁关节大结节腋神经2.手术方法2.3解剖颈骨折单纯解剖颈骨折少见，因有肱骨头缺血坏死可能，主张早期切开复位内固定，内固定方式可用克氏针、螺钉、可吸收钉等老年患者可考虑肱骨头置换术2.4小结节骨折单纯小结节骨折极少见，多合并肩关节后脱位，如骨折块较大需切开复位螺钉内固定。3、三部分骨折原则上需手术切开复位（有手术禁忌症除外）有报道肱骨头坏死率为3%~25%常用肱骨近端解部钢板或LCP锁定型钢板内固定。如骨质疏松老年患者或骨缺损患者需同时植骨。如骨质疏松非常严重，亦可考虑人工肱骨头置换术4、四部分骨折其肱骨头坏率更高，有报告高达13%~34%年轻患者仍主张切开复位钢板内固定老年骨质疏松患者主张行人工肱骨头置换术。（如行切开复位内固定术，虽关节功能较差，肩关节评分不高，但患者对无痛的肩关节也很满足）5、骨折合并脱位二部分骨折合并脱位：应急诊先关节脱位复位，复位后如二部分骨折有明显移位，则需手术治疗三部分骨折及四部分骨折合并脱位：治疗同前6、特殊骨折肱骨头压缩骨折：常为关节脱位合并伤。面积小于20%可保守治疗，面积于20%~40%可将肩胛下肌及小结节移位于骨缺损处，面积大于40%需行人工肱骨头置换术肱骨头劈裂骨折或粉碎骨折：年轻患者切开复位，尽可能保留肱骨头，年老患者行人工肱骨头置换术科室新技术方向探讨微创手术

目前最新的治疗创伤骨折微创技术在Ｇ型臂透视下，闭合复位，通过小切口插入固定物，达到复位固定的目的，减少对周围软组织及骨折块血运的破坏，为骨折的愈合和功能的恢复创造良好条件闭合复位经皮穿针固定（CRPP）、闭合复位肱骨近端锁定接骨板固定(mippo技术）Mippo技术治疗肱骨近端骨折

手术方法：近端切口位于肩峰下方纵向劈开三角肌上部约3~5cm；分离组织致骨膜外。利用间接复位技术整复肱骨骨折并临时维持复位。钢板自肱骨近端切口插入，骨膜外跨越骨折断端，远端锁钉经皮置入人工肱骨头置换术手术适应征：骨质疏松性老年患者的三部分、四部分骨折、肱骨解剖颈骨折、大面积肱骨头压缩骨折，肱骨头粉碎性骨折

六、肱骨近端骨折并发症血管损伤：有报告移位骨折中，腋动脉损伤率为4.9%，确诊需急诊手术神经损伤：腋神经损伤最常见，表现肩外侧感觉消失，肩外展无力，2-3个月无恢复迹象，需手术探查同侧胸壁损伤：肋骨骨折，血气胸肩关节僵硬：由于骨折损伤，手术软组织剥离、功能锻炼的延迟造成其它：畸形愈合、肱骨头缺血坏死、骨折不愈合、复发性肩关节脱位等。七、术后功能锻炼早期合理的肩关节锻炼是肩关节功能恢复的重要手段：肩关节的结构特点决定了肱骨近端骨折无论手术与否，无论内固定还是肩关节置换，早期功能锻炼将直接影响治疗效果，尽早肩关节功能锻炼是肩关节功能恢复的重要治疗措施早期活动主要能防止关节粘连、减少肌肉萎缩、提高关节活动度、加强肌肉力量1、第一阶段：（术后0—4周）肩关节被动运动佩戴颈腕吊带，功能锻炼时可摘下①手指用力握拳，用力伸手指，各持续5秒，20次/组，3组/天②被动前屈上举锻炼，持续10秒，3组/天③钟摆样锻炼，20次/组，3组/天④外旋锻炼，持续20秒，1-2组/天化学冰袋冷敷2、第二阶段：（术后4—6周）在第一阶段的基础上增加患侧肩关节被动内收、内旋锻炼内收：用患侧手触摸对侧耳朵内旋：患侧手持一根长50cm的木棍，放在背后向上举起，健侧手由肩部向上拉木棍，持续数秒20次/组，3组/天3、第三阶段：（术后6—12周）肩关节主动运动X线示骨折有明确愈合迹象后开始增加三角肌及肩袖的肌力热敷肩关节20分钟①三角肌等长收缩练习--耸肩，20次/组，3组/天②主动前屈锻炼：用健侧前臂托起患侧前臂向上举过头顶，持续10秒，3次/组，3组/天③内旋、外旋范围锻炼：在门把上系1根松紧带，利用松紧带的弹力作用练习，10次/组，3组/天④外展、外旋锻炼：