胸部检查临专-10.11

制作单位：诊断学教研室

诊断学第五章胸部体格检查（上）

PhysicalExaminationoftheChest

胸部检查临专-10.11共94页，您现在浏览的是第1页!本章内容

概述

胸部体表标志胸壁胸廓及乳房肺和胸膜呼吸系统常见疾病主要症状和体征胸部检查临专-10.11共94页，您现在浏览的是第2页!概述检查内容：胸廓外形胸壁乳房胸壁血管纵隔支气管肺胸膜心淋巴结检查方法：视诊、触诊、叩诊、听诊、检查注意事项：

温暖和光线充足的环境尽可能暴露全部胸廓全面系统有步骤的检查其它返回胸部检查临专-10.11共94页，您现在浏览的是第3页!X线检查下一页胸部检查临专-10.11共94页，您现在浏览的是第4页!

肺功能检查返回胸部检查临专-10.11共94页，您现在浏览的是第5页!前胸壁胸骨:胸骨柄胸骨体剑突胸骨角(Louis角):

最重要的标志第二肋软骨气管分叉T4（5）胸椎主动脉弓锁骨：肋骨(肋软骨)肋间隙下一页胸部检查临专-10.11共94页，您现在浏览的是第6页!其他标志胸骨上窝锁骨上窝锁骨下窝下一页胸部检查临专-10.11共94页，您现在浏览的是第7页!

侧面腋窝腋前线腋中线腋后线下一页胸部检查临专-10.11共94页，您现在浏览的是第8页!肺和胸膜的界限(体表投影)肺尖:

C6/7--T1锁骨上缘3cm肺上界:肺外侧界:

侧胸壁内部肺内侧界:(前缘)心脏绝对浊音界下一页胸部检查临专-10.11共94页，您现在浏览的是第9页!斜裂与水平裂位置斜裂:(后正中线)T3------腋后线-------第6肋软骨(第4肋骨)水平裂

水平平行--------第3肋间隙壁层胸膜与脏层胸膜肋膈窦:

2—3肋间下一页胸部检查临专-10.11共94页，您现在浏览的是第10页!肺叶与叶间裂的体表投影返回胸部检查临专-10.11共94页，您现在浏览的是第11页!胸廓的检查

正常胸廓：成年人胸廓前后径与左右径之比为1：1．5，小儿和老年人则几乎相等，呈圆柱型异常胸廓扁平胸：瘦长体型者和慢性消耗性疾病（如肺结核等）。桶状胸：老年和矮胖体型者和肺气肿患者。佝偻病胸：（鸡胸、佝偻病串珠、肋膈沟、漏斗胸）儿童多见，主要见于佝偻病。胸廓一侧变形：大量胸腔积液、气胸、或一侧代偿性肺气肿。胸廓局部隆起：心脏明显肿大、心包积液、主动脉瘤、胸内和胸壁肿瘤、肋骨骨折和肋软骨炎等。脊柱畸形：常见于脊柱结核等。下一内容胸部检查临专-10.11共94页，您现在浏览的是第12页!胸廓正常形态:

前后径:横径1:1.5返回胸部检查临专-10.11共94页，您现在浏览的是第13页!

胸廓的异常形态佝偻病胸Rachiticchect

漏斗胸下一页胸部检查临专-10.11共94页，您现在浏览的是第14页!胸廓的异常形态胸廓一侧变形:

膨隆:

大量胸腔积液气胸代偿性肺气肿

平坦/下陷:

肺不张肺纤维化胸膜粘连胸廓局部隆起:

心脏心包积液胸内/胸壁肿瘤外伤脊柱畸形引起的胸廓改变:脊柱结核类风湿性脊柱炎佝偻病下一页胸部检查临专-10.11共94页，您现在浏览的是第15页!胸廓畸形胸部检查临专-10.11共94页，您现在浏览的是第16页!触诊内容：硬度和弹性、压痛、包块以及腋窝、锁骨上窝颈部淋巴结有无肿大。不同时期乳房质地不同：包块mass（7）：乳头异常分泌物体征及临床意义：(1)

乳腺红、肿、热、痛：急性乳腺炎、脓肿(2)

乳腺溃疡、瘘管：慢性乳腺炎、结核(3)

乳腺皮肤及乳头内陷：乳腺癌(4)腺结节包块：肿瘤、纤维瘤、结核、乳腺增生—良恶性鉴别：质软、界清、多发

青年：软、均一性月经期：紧张感妊娠期：柔韧感哺乳期：结节样感大小、部位、质地、活动度、压痛、边界、数目、与皮肤的关系血性：癌清亮或黄：慢性囊性乳腺炎男性：内分泌、肝硬化胸部检查临专-10.11共94页，您现在浏览的是第17页!乳房常见疾病急性乳腺炎：常发生于哺乳期妇女，局部症状和全身症状并举。乳腺肿瘤：恶性多见于中年以上妇女，局部皮肤呈橘皮样，乳头常回缩。晚期常伴有腋窝淋巴结转移。良性肿瘤则质较软，界线清楚并有一定的活动度。常见的有乳腺囊性增生，乳腺纤维瘤等。男性乳房增生：常见于内分泌紊乱及肝硬化等。返回胸部检查临专-10.11共94页，您现在浏览的是第18页!呼吸运动

胸式呼吸(女性)腹式呼吸(男性/儿童)呼吸动度吸气时间呼气时间三凹征（threedepressionsign）:吸气性呼吸困难（胸骨上窝锁骨上窝肋间隙）膈波影（Litten现象）：膈肌移动范围6cm临床意义：肺组织弹性减退:肺气肿；肺组织萎陷：肺纤维化、肺不张；局部胸膜粘连：胸膜炎、胸部手术后；肺组织炎症、水肿；大量胸水、气胸及广泛胸膜肥厚；膈肌麻痹

胸部检查临专-10.11共94页，您现在浏览的是第19页!呼吸频率

正常:成人：16-18bpmR:P=1:4儿童:20-30新生儿:30-50呼吸过速:>24bpm见于发热、贫血、甲亢、心功能不全、胸水、气胸；呼吸过缓:<12bpm见于颅内高压抑制状态呼吸浅快:腹水、肥胖、肺炎、胸水、气胸、肺气肿等；深大呼吸（Kussmauls呼吸）:尿毒症，酸中毒深快呼吸:过度通气、剧烈运动、情绪激动;

胸部检查临专-10.11共94页，您现在浏览的是第20页!呼吸节律潮式呼吸间停呼吸缺氧中毒临终老年人深睡:

潮式呼吸抑制性呼吸:

疼痛叹惜样呼吸:Cheney-stokesBiotsBreathingSighingBreathing胸部检查临专-10.11共94页，您现在浏览的是第21页!

Palpation胸部检查临专-10.11共94页，您现在浏览的是第22页!退出胸触2.MPG胸部检查临专-10.11共94页，您现在浏览的是第23页!临床意义减弱或消失:

肺泡内含气量过多支气管阻塞大量胸腔积液或气胸胸腔高度增厚粘连胸壁皮下气肿增强:

肺泡内炎症浸润近胸膜的大空洞胸触3.MPG

VocalFremitus胸部检查临专-10.11共94页，您现在浏览的是第24页!pleuralfrictionfremitus胸膜摩擦感:

机理：

壁层胸膜/脏层胸膜

意义：

急性胸膜炎胸部检查临专-10.11共94页，您现在浏览的是第25页!

肺和胸膜的叩诊

胸部叩诊的注意事项体位：坐位或仰卧位；顺序：前胸部→侧胸部→背部；板指的位置：平贴于肋间隙并与肋骨平行；比较：作左右、上下、内外对比，并注意叩诊音的变化。胸部检查临专-10.11共94页，您现在浏览的是第26页!PERCUSSIONONCHEST--posterior胸部检查临专-10.11共94页，您现在浏览的是第27页!（四）、正常胸部叩诊音响及其生理变异1.

正常肺部叩诊音响------清音2.

正常肺部叩诊音生理变异（1）上比下浊；（2）左侧心缘处较右浊；（3）右上比左上浊（4）背较前浊；（5）右下近肝处浊；（6）左前下近胃泡处鼓。胸部检查临专-10.11共94页，您现在浏览的是第28页!Percussion下一页胸叩1.MPG胸部检查临专-10.11共94页，您现在浏览的是第29页!肺下界

inferior

Infer.(6th)(8th)胸部检查临专-10.11共94页，您现在浏览的是第30页!肺下界：两侧大致相同（1）正常范围平静锁中线——6肋间隙腋中线——8肋间隙肩胛下线——10肋间隙（2）体形影响矮胖:高一肋间隙瘦长:低一肋间隙（3）临床意义降低：肺气肿、腹腔内脏器下垂升高：肺不张、腹内压升高膈上升胸部检查临专-10.11共94页，您现在浏览的是第31页!胸部检查临专-10.11共94页，您现在浏览的是第32页!Percussion下一页移动度.MPG胸部检查临专-10.11共94页，您现在浏览的是第33页!肺和胸膜的听诊(Auscultation)正常呼吸音(NormalBreathSound)下一页返回胸部检查临专-10.11共94页，您现在浏览的是第34页!

VesicularBreathSound（肺泡呼吸音）

机理：气体移动、肺泡张力变化特点：吸气相强势部位:除支气管呼吸音、支气管肺泡呼吸音的听诊部位以外的大部分肺野下一页胸部检查临专-10.11共94页，您现在浏览的是第35页!正常呼吸音特征的比较特征气管呼吸音支气管呼吸音支气管肺泡呼吸音肺泡呼吸音强度极响亮响亮中等柔和音调极高高中等低吸:呼1:11:11:13:1性质粗糙管样沙沙声,管样轻柔的沙沙声正常听诊区域胸外气管胸骨柄主支气管大部分肺野下一页胸部检查临专-10.11共94页，您现在浏览的是第36页!听诊方法(前胸)下一页胸部检查临专-10.11共94页，您现在浏览的是第37页!听诊内容异常呼吸音附加音语音共振胸膜摩擦音胸部检查临专-10.11共94页，您现在浏览的是第38页!AbnormalVesicularBreathSound

肺泡呼吸音减弱或消失的常见原因

呼吸肌疾病胸廓和肺扩张受限支气管阻塞压迫性肺膨胀不全腹部疾病下一页胸部检查临专-10.11共94页，您现在浏览的是第39页!AbnormalBronchialBreathSound

异常支气管呼吸音肺组织实变：大叶性肺炎实变期肺内大空洞：肺脓肿、空洞性肺结核压迫性肺不张：胸腔积液下一页胸部检查临专-10.11共94页，您现在浏览的是第40页!啰音或附加音

RalesorAddedSounds

湿性啰音

Moistralesorbubblesoundorcrackles干性啰音Dryralesorrhonchi下一页胸部检查临专-10.11共94页，您现在浏览的是第41页!湿啰音的特点：

1、常连续多个出现

2、吸气相明显

3、部位较恒定

4、性质不易变下一页胸部检查临专-10.11共94页，您现在浏览的是第42页!

DryRalesorRhonchi

机理

分类

Diffusedrhonchi

Localizedrhonchi

Sibilantrhonchi

Sonorousrhonchi

下一页胸部检查临专-10.11共94页，您现在浏览的是第43页!语音共振(前胸)VocalResonance下一页胸部检查临专-10.11共94页，您现在浏览的是第44页!胸膜摩擦音PleuralFrictionRub

机理

易听诊部位:前下侧胸壁

鉴别诊断:

屏气试验

闭口掩鼻试验返回胸部检查临专-10.11共94页，您现在浏览的是第45页!胸腔积液PleuralEffusion下一页胸部检查临专-10.11共94页，您现在浏览的是第46页!病案讨论“张某某”，男，27岁，三天前劳累淋雨后出现咳嗽，咳铁锈色脓痰，并伴左侧胸痛，呼吸费力，以深呼吸及用力咳嗽时明显，无放射，寒战发热，自测最高体温达39.0°C，伴四肢肌肉酸痛．ＰＥ：Ｔ39.8°C,P110Bpm,Bp130/80mmHg,R34Bpm,酒醉貌,口唇发绀,右嘴角见一疱疹,鼻翼煽动，心脏体检HR110Bpm,律齐，无杂音，肺部检查左肺触觉语颤明显增强，左上肺叩诊呈实音，双肺呼吸音粗，左上肺可闻及管样呼吸音及中湿啰音，余未见明显异常。拟诊？完善辅检有那些？胸部检查临专-10.11共94页，您现在浏览的是第47页!谢谢大家胸部检查临专-10.11共94页，您现在浏览的是第48页!其它检查方法X线检查：常规X线CTMRI肺功能血气分析病原学细胞学与组织学生化检查图片图表返回胸部检查临专-10.11共94页，您现在浏览的是第49页!胸部CT检查返回胸部检查临专-10.11共94页，您现在浏览的是第50页!胸部的体表标志自然标志和人为划线骨骼标志：胸骨角、肩胛下角、第7颈椎棘突、肋脊角垂直线标志：前正中线、锁骨中线、腋前线、腋后线、腋中、线肩胛下角线、后正中线自然陷窝和解剖区域：腋窝、胸骨上窝、锁骨上窝、锁骨下窝、肩胛上区、肩胛下区、肩胛间区肺和胸膜的界限返回胸部检查临专-10.11共94页，您现在浏览的是第51页!后胸壁脊柱(C7棘突)肩胛骨肩胛下角:第7肋间肋骨肋间:11个肋间肋脊角返回胸部检查临专-10.11共94页，您现在浏览的是第52页!标志线及分区前胸:前正中线锁骨中线胸骨上窝锁骨上窝锁骨下窝下一页胸部检查临专-10.11共94页，您现在浏览的是第53页!

后面后正中线肩胛下角线肩胛上区肩胛间区肩胛下区

返回胸部检查临专-10.11共94页，您现在浏览的是第54页!肺和胸膜的界限(体表投影)肺下界(平静呼气末)

前胸部:6肋骨

锁骨中线:第6肋间隙

腋中线:第8肋间隙

肩胛线:第10肋骨

后正中线:11棘突水平下一页胸部检查临专-10.11共94页，您现在浏览的是第55页!肺叶与叶间裂的体表投影下一页胸部检查临专-10.11共94页，您现在浏览的是第56页!胸壁、胸廓和乳房

胸壁的检查

胸壁静脉曲张：血流方向上腔V阻塞:上下皮疹下腔V阻塞：下上皮下气肿：皮下组织有气体积存捻发感/握雪感气胸纵隔气肿产气杆菌感染胸壁压痛：挤压痛分离痛肋骨损伤血液病肋间隙：回缩膨隆局部/范围下一页胸部检查临专-10.11共94页，您现在浏览的是第57页!

胸廓的形态下一页胸部检查临专-10.11共94页，您现在浏览的是第58页!胸廓的异常形态扁平胸(Flatchest):前后径:横径<1:2

慢性消耗性疾病:肺结核桶状胸:前后径:横径为1:1肺气肿下一页胸部检查临专-10.11共94页，您现在浏览的是第59页!胸廓的异常形态:佝偻病胸

鸡胸Pigeonchest佝偻病串珠Rachiticrosary肋膈沟Harrison’sgroove下一页胸部检查临专-10.11共94页，您现在浏览的是第60页!胸廓的异常形态脊柱畸形引起的胸廓改变返回胸部检查临专-10.11共94页，您现在浏览的是第61页!乳房检查(breasteximination)正常儿童及男子乳房一般不明显。乳头位于锁骨中线第四肋间，两侧对称。女子乳房青春期逐渐长大呈半球，乳头呈园柱形，乳晕及乳头有色素沉着。视诊：①对称性(symmetry)：不对称见于发育不全，先天畸形，炎症或肿瘤②表面情况(superficialappearance)：皮肤红肿：炎症局部下陷:橘皮状（乳腺癌）溃疡、瘢痕及瘘皮肤回缩③乳头(nipple)位置及分泌物：乳腺癌④乳晕色素变化：加深：深棕色妊娠肾上腺皮质功能减退胸部检查临专-10.11共94页，您现在浏览的是第62页!方法：先健后患，左侧从外上象限开始顺时针,最后检查乳头。右侧同左,但为逆时针。乳检.MPG胸部检查临专-10.11共94页，您现在浏览的是第63页!肺和胸膜的视诊

呼吸运动

呼吸频率

呼吸节律胸部检查临专-10.11共94页，您现在浏览的是第64页!呼吸运动变化的临床意义1.

呼吸运动减弱或消失：

单侧或局限：肺炎、结核、肿瘤、不张、胸膜炎.双侧：肺气肿、中毒、中枢神经病变等。2.呼吸运动增强：高热、酸中毒3.

呼吸困难：

吸气性inspiratorydyspnea：大呼吸道部分梗阻——“三凹征”。呼气性expiratorydyspnea：小呼吸道部分梗阻。混合性mixpiratorydyspnea：广泛性肺部病变使呼吸面积减少

4.呼吸形式异常

胸式呼吸减弱：肺疾病、胸膜疾病、胸廓骨折腹式呼吸减弱：腹水、腹膜炎、妊娠、腹腔肿瘤胸部检查临专-10.11共94页，您现在浏览的是第65页!InspectionNormalBradypneaTachypneaFastandDeepbreathingKussmaul胸部检查临专-10.11共94页，您现在浏览的是第66页!肺和胸膜的触诊胸廓扩张度（thoracicexpansion）

语音震颤（vocalfremitus）

胸膜摩擦感（pleuralfrictionfremitus）胸部检查临专-10.11共94页，您现在浏览的是第67页!胸廓扩张度

方法对称一侧受限:

胸腔积液气胸肺不张胸触1.MPG

胸部检查临专-10.11共94页，您现在浏览的是第68页!语音震颤

机理:

声带振动(声音)----气道----肺-----胸壁------手感方法:

yi声手掌尺侧和掌侧感觉影响因素:主要：气管、支气管通畅否、胸壁传导是否良好次要：通畅的支气管周围的传导介质的密度固体＞液体＞气体发音强、音调低＞发音弱、音调高距气管、支气管距离近的区域语颤增强语颤.MPG胸部检查临专-10.11共94页，您现在浏览的是第69页!退出胸触4.MPG胸部检查临专-10.11共94页，您现在浏览的是第70页!PleuralFrictionFremitus胸部检查临专-10.11共94页，您现在浏览的是第71页!

2.

注意事项3.叩诊的体位及顺序PERCUSSIONONCHEST--anterior胸部检查临专-10.11共94页，您现在浏览的是第72页!AbnormalPercussionSoundTraube’stympany正常叩诊音胸部检查临专-10.11共94页，您现在浏览的是第73页!肺上界:Normal4～6cmKronig峡肺上界.MPG临床意义:变过清音或增宽：肺气肿变浊音或变狭窄：肺结核、肺纤维化

胸部检查临专-10.11共94页，您现在浏览的是第74页!

肺前界:

相当与心脏的绝对浊音界。前界间浊音区扩大意义：心脏扩大、心包积液、主动脉瘤、肺门淋巴结肿大前界间浊音区缩小：肺气肿胸部检查临专-10.11共94页，您现在浏览的是第75页!(10th)胸部检查临专-10.11共94页，您现在浏览的是第76页!4.

肺下界活动范围（1）、方法：（2）、正常范围：6~8cm幻灯片61胸部检查临专-10.11共94页，您现在浏览的是第77页!（3）肺下界移动度减弱：<4cm肺组织弹性减退:肺气肿肺组织萎陷：肺纤维化、肺不张局部胸膜粘连：胸膜炎、胸部手术后肺组织炎症、水肿大量胸水、气胸及广泛胸膜肥厚膈肌麻痹

胸部检查临专-10.11共94页，您现在浏览的是第78页!

胸部异常叩诊音

正常肺的清音区范围内，如出现浊音、实音、过清音、鼓音即为异常叩诊音浊音或实音:肺大面积含气量减少的病变：如肺炎、肺不张、肺结核等肺内不含气的病变：如肺肿瘤等；③胸腔积液、胸膜增厚等过清音：见于肺张力减弱而含气量增多时，如肺气肿鼓音：直径大于3-4cm的肺内空腔性病变，如空洞性肺结核、液化了的肺脓肿、气胸返回胸部检查临专-10.11共94页，您现在浏览的是第79页!BronchialBreathSound(支气管呼吸音)机理：气体湍流所致特点：呼气相强势部位

喉部、胸骨上窝、背部第6、7颈椎、第1-2胸椎下一页胸部检查临专-10.11共94页，您现在浏览的是第80页!BronchovesicularBreathSound

（支气管肺泡呼吸音）机理:二者兼有特点:部位:

胸骨两侧第1、2肋间、肩胛间区第3、4胸椎水平、右肺尖下一页胸部检查临专-10.11共94页，您现在浏览的是第81页!听诊方法体位：取坐位或卧位顺序：自上而下、由前到后、左右对比