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文档简介

广东省教师资格申请人员体格检查表

（年修订）市

县区

申请资格种类姓名

性别

年龄

民族贴籍贯

身份证号码工作单位通讯地址既往病史（项目见

职业联系电话

相片处说明）

本人签名：(以上空白处由申请人如实填)裸眼视力

右左

矫正视力

右左

矫正度数

右左

医师意见辨色力

眼病五听力

左耳

米

右耳

米官鼻

嗅觉

鼻及鼻窦科面部口腔唇腭

咽喉齿签名:其他身高

厘米

体重

千克淋巴

脊柱

医师意见外科

四肢皮肤

关节颈部签名:其他

血压医师意见内科

营养状况心脏及血管呼吸系统神经系统肝腹部器官脾签名:其他肝功五项化验检查(附化验单)

血常规血糖

（谷草丙转氨酶、胆红素三项）类风湿因子

肾功三项尿常规淋球菌医师意见：仅限申请幼儿教师

梅毒螺旋体资格

妇科

滴虫检查胸部透视

念球菌

签名：医师签名体检结论体检医院意见

主检医生签名:年月体检医院盖章

日年

月

日说明：既往病史指心脏病、肝炎、哮喘、精神病、癫痫、结核、皮肤病、性传播性疾病等病史本

人应如实填写患病时间、治愈等况，否则后果自负。

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