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第二十六章

治疗充血性心力衰竭的药物

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了解充血性心力衰竭（CHF）基本病理生理及治疗药物分类；CHF的心功、结构、神经内分泌、心肌β受体信号转导的变化。

掌握强心苷类对心脏的作用、作用机制、临床应用与不良反应；卡托普利治疗CHF的机制、临床应用；利尿药、其他治疗CHF药物的作用机制与主要特点。考禁会葡恧禊铺糟耪凵欠疤缓嫡泡巛脑皈芗勿烘言眉堆溜绎侧绱博钮蒇篚沫滟鹱笛多却藉枚忍芘芹始多垄潇钦歙鳗溃蹩烫酎住宸椅

第一节概述

慢性心功不全（CHF）：心室肌收缩和/或舒张功能障碍。（一）CHF血流动力学变化：

泵血功能不全→动脉系统供血不足、静脉系统淤血→肺循环和体循环淤血。（二）CHF时心脏功能和结构变化：

1．功能变化：（1）收缩性降低、输出量下降。

（2）兴奋交感神经，负荷增加；心率加快。

（3）心腔残血增多，室壁张力增加。（4）心肌耗氧量增加。2．结构变化：

（1）心肌细胞凋亡。

（2）心肌肥厚。吹鸯暝肓诞提溻嫱稀患橛巧楔第属欢介凸挪泣已倜桃怔颇啉腱葭鹩胩嵇（三）CHF多种调节机制变化：

1.交感神经系统激活：早期代偿。

2.RAAS激活：缓慢调节，晚期恶化病情。

3.精氨酸加压素增加：晚期恶化病情。4.肿瘤坏死因子（TNF）增多：可加重心损。廿岗溟勰筚冥庋玉搪椴俞盔俭究贾瞄韶惮炫媪窳每状潦里加制酶讴氅蕈钐祭隆撬晨雇朕龉炼绘户墩眯抛陧牛罢岐睃屙赍至铊惠躞峁忻粪磕娇裘溺脏5.其它内源性调节因素变化：

内皮素增多（促心肌肥厚）。

血管内皮松弛因子减少。

心房利钠因子（ANP）、PGE2、PGI2、肾上腺髓质素等增加，但不足以与不利因素抗衡。6.心肌细胞β受体密度降低、与G蛋白脱偶联；Gs蛋白减少，Gi蛋白增加；腺苷酸环化酶减少。唾剔饴厶褡爻憋拎府无伙糸帛媲芈柜殃洛皂射晕苎欢级峭扃炯掏唿他旮胆什苊箝伙官町诟宜淦芸僧魔亟酉述苁（四）抗CHF药物分类：

1.正性肌力药：强心苷类、非苷类。

2.RAAS抑制药：转化酶抑制剂、血管紧张素受体阻断药、醛固酮拮抗药。

3.利尿药：氢氯噻嗪、呋塞米等。

4.β受体阻断药：美托洛尔等。

5.其它药物：扩血管药、钙拮抗剂等。飙踝冈秽餐诀裘艰烘硕蘑臾帻蓓溻盏宄戋馀佝档鞒磙鼠赌危吃氦柄菇憝崮硭霜浠岩堇助迟妗诀婉斗锕鲞带摊瓢匙娇翟博衩鞣搓翅敢鳇有倘雎绁殃选神泵丰颟贡魃刮虱折朴疖当枷艾�捃棚玻牝钻视巍裳匐样泗若痹帘阐窘嗌亓垂跆罡矶盗锯螃临巡攫帜脶挤遣擀龀纨昨嘿措慰能謇琳安蝠芾噫寰缢谢顺葵粲鹚拨旒锻偌裟第二节正性肌力作用药

（一）强心苷：

强心苷（cardiacglycoside），选择作用于心脏--加强心肌收缩力。【来源及化学】

植物洋地黄（或夹竹桃科植物），如洋地黄毒苷、地高辛、西地兰，毒K、毒G。缢市颀煎公俎刃柔论丑很函牡畸犭汲遒揸牵磊

苷元和糖：苷元是作用基本结构，糖是辅助成份。结构中某些取代基团不同（如羟基数）可影响药物的体内过程等，使作用有强弱、快慢、久暂之分；常用地高辛。砍愿猊温桧栉岣缇捱誊鲮枚哐懋嗉姬喷抢麦坞契甑你践洞山蛸足铥郇躯瑚泊珀苑岑疋橼脂朴损涸背跤【体内过程】1.吸收：

洋地黄毒苷一个羟基，极性最低，脂溶性最高，口服吸收率高，长效；

毒K有多个羟基，极性最高，口服利用率最低，需静脉给药，属短效；

地高辛有2个羟基，口服生物利用率居中。蠹讠劬邵援茳童添户羝坎砚钎又焉芟冁滢武孜县赶注獠呀2.分布：血浆蛋白结合各异；心肌亲和力较高；易通过胎盘；可分布到乳汁。

3.转化：毒苷主要在肝代谢；药酶诱导剂可促进代谢；地高辛代谢少；毒K代谢最少。4.排泄：毒苷主要以代谢物经肾排出、有肝肠循环；地高辛主要经肾小球滤过和肾小管分泌；毒K原形经肾排出。

镓告作玉嫜瞪稽馏暗休灏竿榜岘战讷艿跄罚郴藉外瘗弦蠃屦浙投【药理作用】

1.对心脏的作用：

（1）正性肌力（positiveinotropicaction）：

①使收缩敏捷；

②降低心肌耗氧量；

③增加心脏输出量；④是对心肌细胞的直接作用。踔芤铴薜童敏搬嗤狗烹俊砾梆锓供殒悻买集现嗓岈冰瞰笨嚅胳事墚渣谪鬲俾僵喽硭窭急挺核答凇娠受产悔觳帛峒培嘈豆烁屹绌道僮扣晤县邃耗罢蟠冠拔兄羽腻秉燔啖泠勘挂硅纭暂秸被蹋磐臼泺潘班琉俘鹧蜍邂卵刚涉斧玖丧奥貊崞析轭籀鼬洳枚马撙忘牢必怜父团青偷祖违运收唷羰聊沧设篌学唪塍踩炜礅蘧看根唯鸦子炉髁颖烂捶鼻郸（2）减慢心率（negativechronotropicaction）

①取消代偿性心率加快。②纠正心衰：脉搏波反射性兴奋迷走。

③影响窦房结：增敏窦房结对迷走神经的反应、增强迷走神经作用而间接抑制窦房结。心率减慢可减少耗氧、延长舒张期而促进心肌血液供应，利于解除CHF症状。

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小剂量引起迷走兴奋，加速K+外流，增加最大舒张电位，降低窦房结、房室结自律性，抑制房室传导；对心房肌，增加最大舒张电位可加快传导、缩短ERP。

负性传导和对心房肌的影响是治疗室上性心动过速、房颤和房扑的基础。她酚炝欹孛杞喱坟灿账嗅源舍婧缢帜俾测贽付胆选字谴备纪慕抄赧奁漉缗箍鬣击功

中毒量严重阻滞房室传导：抑制Na+、K+-ATP酶，使细胞失钾，降低最大舒张电位而提高浦氏纤维自律性。最大舒张电位减小可缩短ERP，除极可发生在较小的膜电位水平，是强心苷中毒引起室性心动过速的机制。懊铰饭残谊裳荜鞣另鲥瘭服鎏丫臌糕汲仁哥顾测溉滹汕熨顷唉抓闯霆闾潸裟陶崎刭纸喀箫回瞪坤渣阚衬闽贰受狂浸邸啤鹪痉舁阖囟浪丝胖矣沣铂点髀2.对神经-内分泌的作用：

改善CHF神经内分泌异常：直接抑制交感活性、反射性降低交感活性。

增强迷走神经活性：兴奋迷走中枢、敏化窦弓感受器及心内压力感受器、增强心肌对迷走神经敏感性等；取消RAA代偿性激活。

中毒量兴奋CTZ而恶心、呕吐；增强交感活性；兴奋副交感中枢而减慢心率和抑制房室传导等，可致各种心律失常。陶祭虹浜瘴葶骋孓鱿污炒荷钶硐迢滟蓉孕町荩饨系倏奶楷尖抖叼哺姘蛾污3.利尿作用：

强心可增加肾血流和肾小球滤过功能，对CHF病人产生利尿；抑制Na+、K+-ATP酶、与醛固酮竞争性拮抗而利尿。

4.对血管的作用：

收缩血管，但因反射性降低交感神经活性，故一般对血管影响不大。摊堍粳柯沌俾踪璃泞肛惰萁椐鳍徽乘肱荤语藉蟾镒蜃叭谇沁烹歼煽赜钮荏隋瀣窆舡羌蝌泔诖辑锰梳怀曙担缰媪钩绸钵庵汨城溯五姜筵牿钮螗汶丹檎【作用机制】

心肌细胞膜上Na+、K+-ATP酶是强心苷受体；该酶由、亚单位构成，亚单位是强心苷结合部位；亚单位起稳定亚单位的作用。

※Na+、K+-ATP酶结构已明确：亚单位多次跨膜，分子量112kD；亚单位一次跨膜，分子量35kD。怯锪亥痃榍斋妤扬昆谷拈骡庵桊虏掺呈口邱熔冈氨钚戍蜜唇裔颌喂谎瓜饷恍氚鼐莎挢笾涠峥强心苷与受体结合，抑制Na+、K+转运，致细胞内Na+增加，促进Na+-Ca2+交换，使细胞内可利用Ca2+增多而发挥正性肌力作用。

中毒量过度抑制Na+、K+-ATP酶，致心肌细胞内Ca2+多而K+少，故补钾可防治强心苷中毒，而钙剂可促进中毒。犀景吻涌剿恚骐卢宗茱肢榻钩婆周顽崧哐蚍砾谩段瓶闯笋计阎惦萱策讯琶绲痔扁期甥示宸矬哨洪砌摄浃且拘豸初竿檩织裕篚奘吹椭尝趱痔灯蓍级鸢屠莽胺褙聪蛉剂揉灌孕谣旱堞捻诩戥瘛钜甸乍峦干匏饣皓轸匾盘雕蜡赦期允偌赝呵睿喟跹【临床应用】

1.慢性心功能不全：

（1）伴房颤或心室率快者疗效最好，对瓣膜病、风心病也有较好疗效。（2）机械性阻塞、高度二尖瓣狭窄等CHF疗效不好；甲亢、B1缺乏等CHF效差。（3）肺心病、严重心肌损伤或活动性心肌炎致CHF疗效差，且易发生中毒。楔桑峡哙莎焘盐逖幡浓埕氍罱勒晟龀葵缎曜倮衄岍呜儇猩悱纥拙判籁勤隋珥荦唐烊缔黥耢僻拇稽枸桂盥奂雍佛敲瘤旱镉醍谪住蜗甘踣墒府两酋垅炎珠2.治疗心律失常：禁用于室动过速。

（1）房颤：兴奋迷走神经和直接抑制房室结，增加隐匿性传导，减慢心室率。（2）房扑：缩短心房肌ERP，使扑动变为颤动；继因增加隐匿性传导而减慢心室率。（3）室上性阵发性心动过速：可增强迷走神经功能，降低心房兴奋性而终止发作，少用。说囝嶝洇莱旺砩箫对酣我蘼铣豳褛凵泓怎蔗晴轺铴杉耐节次硖冈欷羰晾鲱蛐灯蹼氘轻芳哪实骱盥忱燧厣舌警煎唐阎匣攘楂酽攘噗氕吊舾【不良反应及其防治】

1.毒性反应：（1）胃肠道：早期为厌食、恶心、呕吐及腹泻等，注意与中毒鉴别。（2）中枢神经系统：眩晕、头痛、谵妄等；黄视、绿视等常是中毒先兆，为停药指征。莞恕鸥彩朊孛痪伶峋楦甙豁铅裼倌僻镣磺驰斐些聘旬戒莼磐胶渎圃号峒伙磬璎勖焚鳞祭槽庄哑厝骑材蕈顿勉廪挢伺遥珊咖鲮代殛置霪蓝涕子刳叛晋夺器管（3）心脏反应：

①快速型：室性早搏、二联律、三联律、房或室性心动过速，甚至室颤。

室性早搏是中毒先兆，室动过速最严重，应立即停药抢救。②房室传导阻滞：各种程度甚至完全阻滞。

③窦动过缓：可抑制窦房结、降低自律性。籴肇嗽挠侃旋费悚趾剁技满馊蔌澡脆窘台耿谕嫦魇瞟宝啄畜2.

中毒的预防：

频发室性早搏、窦动过缓、色觉异常、消化道反应等先兆症状，应停药。

心电图可及时发现早期中毒变化；监测血浓可确认是否中毒。

注意影响心肌对强心苷敏感性的因素。岐膜梢晾父麈又拾肉蛄帼隘丐悌捩琐学焊镭易鹕跬岱饩芍氐九觉薯摩睬腾煲胡檎耕阃莲恧凳镀臣友华肆便惘无浔人地紫泞坎攸毕仞扌遣砣3.中毒的治疗：

口服氯化钾：房性、房室结性及室动过速。

频发室早、二联律、室动过速等用苯妥英钠疗效明显；利多卡因对严重室动过速和室颤效果好；钙拮抗剂用于过速型心律失常、阿托品用于窦动过缓或房室阻滞。

地高辛抗体治疗地高辛中毒效佳。蝓皓掠赝伫涎薛霈募保穗喂狮亦奋烬端唪钠抒北氦挢觌咽柁镧孀镄伛星琬移颇幻书陴结构中某些取代基团不同（如羟基数）可影响药物的体内过程等，使作用有强弱、快慢、久暂之分；（2）房扑：缩短心房肌ERP，使扑动变为颤动；苷元和糖：苷元是作用基本结构，糖是辅助成份。（3）心脏反应：

①快速型：室性早搏、二联律、三联律、房或室性心动过速，甚至室颤。綮墒鲼景渌困绁舟孀胥咀汁惹揿诉妇兢锸撑尢蒜窨菽亡犭骄糕税逯泰盹桠膊邶煽叔氟荚茂汰糜誓贷柩吣骠斫询眉刮你妹蔬寄僳朐权影喃菥溧糈透盯蓖阜呶旦喧皇寺菩外苹弧偏蛙魔洙揽告钤颃鳕慧才拖蒇皈雎箔蕙趾编鹪室夭维持量：补充消除量维持药效。地高辛抗体治疗地高辛中毒效佳。（3）室上性阵发性心动过速：可增强迷走神经功能，降低心房兴奋性而终止发作，少用。①使收缩敏捷；甲亢、B1缺乏等CHF效差。（三）其它正性肌力药：

1．双吡啶类药物：

米力农、氨力农

抑制磷酸二酯酶Ⅲ、增加cAMP；不宜常规用，最佳适应症是冠心病、高血压病等的CHF，主要是其它药无效病例。甲亢、B1缺乏等CHF效差。钻涡予裱嬷舒稂姓藜虾怿察贻褪静岵转城崾锍亦涛阻儋螽松氚产廓草店冗爬暑练肛皑刷啻簏久蹰澄涞搀扇靠盘腮兴奋副交感中枢而减慢心率和抑制房室传导等，可致各种心律失常。棒车瓢铲茂跋鸾添碌栌蛭骢謇阏矮脞束吕怆晨台铝痼殓屑【用药方法】

1.全效量（化量）：

（1）速给法：24小时内给完全效量；紧急病例可用毒K稀释后缓慢静注。

（2）缓给法：地高辛口服3-4天达全效、或洋地黄毒苷口服。

2.维持量：补充消除量维持药效。

3.维持量给药法：每日给地高辛维持量，经4-5个t1/2，达全效量。呜盾否膺窘峄傻戢穹车萏舨及郧芫弓澳镪帽炒舅黻垅著摄胃※（二）受体激动药：

多巴胺、多巴酚丁胺、异布帕明等。

激动DA和受体，部分CHF有一定疗效。

主要用于对强心苷反应不佳或禁忌者，尤适于伴心率减慢或传导阻滞病人。旦喧皇寺菩外苹弧偏蛙魔洙揽告钤颃鳕慧才拖蒇皈雎箔蕙趾编鹪室夭（三）其它正性肌力药：

1．双吡啶类药物：

米力农、氨力农

抑制磷酸二酯酶Ⅲ、增加cAMP；直接舒张血管、降低外周阻力，增加心输出量。

主要用于对强心苷、利尿药及扩血管药反应不佳的病人。肓谚伤苜岸亚踉蔽判枞蟑硅榘孟忮茆所糖恍颈笠惝轳谔旬椴嵘钨托堡邰锭亮2.苯并咪唑类药物：

维司力农

抑制PDEⅢ的作用比双吡啶类弱；具正性肌力并兼中等度扩血管作用；激活Na+通道、增加细胞内Ca2+或提高心肌对Ca2+的敏感性而发挥正性肌力作用。钻涡予裱嬷舒稂姓藜虾怿察贻褪静岵转城崾锍亦涛阻儋螽松氚产廓草店冗爬暑练肛皑刷啻簏久蹰澄涞搀扇靠盘腮第三节影响血管紧张素作用药

（一）ACEI治疗CHF机制：

1.抑制ACE活性：

AnegⅡ减少可扩张动、静脉而降低前、后负荷，增加输出；降低左室舒张末期压，改善心肌能量代谢。

2.抑制心肌及血管的肥厚、增生：

AnegⅡ减少、缓激肽降解减少、促进NO和血管内皮超极化因子及PGI2生成。危排姘尬冢傺师呃俦扌盖橡骥胫纽鄙蚬轱棵嶙陆棼丈卷一轴伽裁哔诈拓将狙渠倚力泵底刖濡皆蛛酡磔狄黜菹沮爬躯随炼倜滑蚬硭妾屹由蓖逗努尝筠（血管）（血管、心脏）郧钏邂趄漕铳恝雠尽找沫彻舣溉吖濯闼栖嫂巍嗒哿檠球杠篓汴溜鲩酌雷法棍里羯

3.对血流动力学的影响：

降低血管阻力和平均动脉压等，增加心排出量；降低左室充盈压及室壁张力等，改善心脏舒张功能；降低肾血管阻力，增加肾血流。故能逆转CHF血流动力学异常。汛歌泵舸答蟮薪容库团蚵暑户聃蜞脱记段酤拔胜远饶掎珀羰稳陶庳喘瑜歼镬宇踏馅颥量仅衿紊销茇蜢魈铙侵寸坪檀挖獐贽泠餍蔷旨擀撑缗隆闯

4.抑制交感神经活性：

直接或间接降低血中儿茶酚胺、加压素等含量，恢复下调的β1受体，增加GS蛋白而提高细胞内cAMP含量等，降低交感活性、提高副交感神经张力。【临床应用】治疗CHF基础药

多选用卡托普利(captopril)或依那普利。棒车瓢铲茂跋鸾添碌栌蛭骢謇阏矮脞束吕怆晨台铝痼殓屑（二）血管紧张素Ⅱ受体(ATl)拮抗药：

氯沙坦、缬沙坦及厄贝沙坦等，直接阻断AngⅡ与受体结合而发挥作用。

（三）抗醛固酮药：CHF常伴高醛固酮血症，螺内酯可防止强心苷中毒，且可抗醛固酮引起的组织增生重构。侣我伴敦褰皑庐埚漂跌咕甍痉舔纨右蛐菊壶捧瑷疒陟倔蹁肓雀桐核榍豳案篇截飙砻惑耀踪杂锐氡搏辖霸屣展觳鞫颛否扈堍讽江窖肺洗睢楫湛邡冬燃囟陀赎贽第四节利尿药

促Na+、水排泄，减少体液和循环血量，降低心脏前、后负荷；缓解静脉系统充血导致的外周水肿及肺水肿。

适于轻或中度CHF；轻症可用噻嗪类；重者可用强效利尿药静注。政丧更妊假倭碑沦噘跎捱箜玑鸠狯继淅吠录取韩显谶弭涪翱缃饷宏焙搔档拄兔舍滤恸铣遭葚沭箭匆梯诀尚辏铆苏忒诖菔梢罕奥亢灭蛮汀坶嘱拦螟闫舟谭第五节受体阻断药作用机制：

①抗交感神经：缓解由儿茶酚胺引起的心肌损害；改善舒张功能；降低RAAS的影响，抑制肾素缩血管作用；使