肺癌的规范化治疗及进展课件

肺癌规范化治疗及进展2012.12.5肺癌规范化治疗及进展1原发性支气管肺癌简称肺癌（lungcancer），肿瘤细胞起源于支气管粘膜或腺体的恶性肿瘤。随着诊断方法的进步、新药以及靶向治疗药物的出现，规范有序的的诊断、分期以及根据肺癌临床行为进行多学科治疗的进步，生存率有所延长。然而，要想大幅度的延长生存率，仍有赖于早期诊断和早期规范治疗。一、概述：原发性支气管肺癌一、概述：2二、流行病学发病率和死亡率居全球首位。我国肺癌发病率和死亡率均迅速增长，已超过癌症死因的20%。男性多。预计2025年我国有可能成为世界第一肺癌大国。肺癌组织学类型在男女性别中的变化显著：鳞癌的发病度在男性中占的比例大幅度下降（导致肺腺癌的比例相应增加），腺癌的发病率在女性中继续增长3二、流行病学发病率和死亡率居全球首位。33三、病因及发病机制

1.吸烟：苯并芘、尼古丁、亚硝胺等致癌。

2.职业致癌因子：石棉等。

3.空气污染：大小环境污染。

4.电离辐射：α射线、X射线等。

5.饮食与营养：β胡罗卜素缺乏等。

6.其它，结核，病毒感染等，内分泌失调等因素。

7.遗传和基因改变：上述外因诱发细胞的恶性转化和不可逆的基因改变。4三、病因及发病机制

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吸烟是肺癌死亡率进行性增加的首要因素。病因吸烟

吸烟是肺癌死亡率进行性增加的首要因素。病因吸烟5吸烟人的心肺改变吸烟人的心肺改变6病因和发病机制主动吸烟被动性别烟量、年限、开始年龄戒烟时间纸烟比雪茄、烟斗高50%18岁以前关系密切病因和发病机制主动吸烟被动性别50%18岁以前7

四、病理及临床分类

（一）按解剖部位分类

1、中央型：发生在段支气管至主支气管的肺癌称为中央型，约占3/4。以鳞癌和小细胞肺癌多见。特点：易出现呼吸困难，阻塞性肺不张及阻塞性肺炎,固定性哮鸣等.纤镜检查及痰脱落细胞学检查阳性率高。8四、病理及临床分类882、周围型：发生在段支气管以下的肺癌称为周围型肺癌，约占1/4。腺癌多见。特点：易波及胸膜出现胸膜腔积液，纤镜检查及痰脱落细胞检查阳性率低。以腺癌多见。92、周围型：发生在段支气管以下的肺癌称为周围型肺癌，约占1/9101010（二）按细胞学分类

非小细胞肺癌（NSCLC)：鳞癌，腺癌，大细胞癌，其他（腺鳞癌、类癌、肉瘤样癌、唾液腺型癌等）。小细胞肺癌（SCLC)：燕麦细胞型，中间细胞型，复合燕麦细胞型。11（二）按细胞学分类

非小细胞肺癌（NSCLC)：鳞癌，腺癌，111、鳞癌：（1）是肺癌中最常见的一类，发病率最高，约占40－50％，近年来其发病率逐渐下降至20-30%，并低于腺癌发病率；（2）老年男性多见，发病年龄多在50岁以上；（3）与吸烟关系密切；（4）中央型多见；（5）癌肿倾向于管腔内生长，易造成腔内阻塞；（6）鳞癌具有坏死倾向，因而易形成癌性空间，易出现咯血；（7）鳞癌生长缓慢，倍增时间长，手术切除机会多，5年生存率高；（8）对放疗和化疗效果较差。121、鳞癌：（1）是肺癌中最常见的一类，发病率最高，约占40－12

2、腺癌：（1）发病率较高，约占20％，近年来其发病率逐渐下降至上升至50%左右，并高于鳞癌发病率；（2）发病年龄低于鳞癌，女性多见；（3）与吸烟关系不大，而与小环境污染关系密切；（4）腺癌主要来源于支气管腺体，也可能来自疤痕组织，近90％发生在肺的周边；（5）生长倾向是管外生长，易侵犯胸膜；（6）腺癌血管丰富，故局部浸润和血行转移早；（7）对化疗、放疗效果差。

132、腺癌：（1）发病率较高，约占20％，近年来其发病13

细支气管－肺泡癌：腺癌的一个亚型，发病年龄较年轻，发病率较低，约占2－5％，其组织来源主要是支气管末端的上皮细胞，也有人认为来源于II型肺泡细胞。主要分为结节型与弥漫型，前者为肺内孤立圆形灶，后者为弥漫性小结节或大片炎症样浸润。14细支气管－肺泡癌：腺癌的一个亚型，发病年龄较年轻，14151515

3、大细胞未分化癌：可发生在肺门附近或肺边缘的支气管，可为中心型或周围型，恶性程度较小细胞未分化癌低，手术切除机会较大。163、大细胞未分化癌：可发生在肺门附近或肺边缘的支气管，16

4、小细胞肺癌：（1）该类肿瘤发病率较高，发病率约占20％（2）发病年龄较年轻，多在40岁左右（3）与吸烟关系密切（4）多发生在肺门附近的大气道（5）肿瘤生长方式多向黏膜下层生长，易与肺外组织，淋巴，纵隔形成包块（6）生长块，恶性程度高，转移早（7）手术切除机率小,5年生存率低（8）对放疗化疗都很敏感（9）燕麦细胞癌易出现类癌综合征。

174、小细胞肺癌：（1）该类肿瘤发病率较高，发病率约占17五、临床表现

（一）由原发肿瘤引起的症状

1.咳嗽

2.咯血

3.喘鸣

4.胸闷气促

5.体重下降

6.发热18五、临床表现

1818（二）肿瘤局部扩展引起的症状和体征

1.胸痛

2.胸水

3.咽下困难

4.声音嘶哑

5.上腔静脉阻塞综合症

6.Horner综合症19（二）肿瘤局部扩展引起的症状和体征1919（三）由肿瘤远处转移引起的症状

1.转移到脑

2.转移到腹部

3.转移到骨骼：肋骨，脊椎骨，骨盆

4.转移到淋巴结

20（三）由肿瘤远处转移引起的症状

1.转移到脑

20（四）肺外表现（副癌综合症，paraneoplasticsyndrome）

非肿瘤转移，浸润所致肺外表现：

1.肥大性肺性骨关节病：多侵犯长骨远端。

2.内分泌紊乱：分泌促性腺激素、促肾上腺皮质激素样物、ADH。

3.神经肌肉症：小脑皮质变性、脊髓小脑变性、周围神经病变、重症肌无力、肌病。

21（四）肺外表现2121

4.类癌综合症：燕麦细胞癌多见。分泌5-HT、缓激肽、儿茶酚胺等导致颜面及上肢躯干潮红、腹痛、腹泻、心动过速、喘息等。

5.高钙血症：鳞癌多见，肿瘤转移或分泌甲状旁腺素相关蛋白所致。表现为厌食、恶心、呕吐、体重减轻等。

5.其它：黑色棘皮症、皮肌炎、硬皮症等。这些肺外表现可发生在肺部表现之前。

222222

六、辅助检查

（一）影象学检查：是发现肿瘤的重要方法。

1.胸部X线检查：胸片是早期发现肺癌的一个重要手段，也是术后随访的方法之一

2.胸部CT检查：胸部CT可以进一步验证病变所在的部位和累及范围，也可大致区分其良、恶性，是目前诊断肺癌的重要手段。低剂量螺旋胸部CT可以有效地发现早期肺癌，而CT引导下经胸肺肿物穿刺活检是重要的获取细胞学、组织学诊断的技术

23六、辅助检查

（一）影象学检查：是发现肿瘤的重要方法。23肺门肿块反S征24肺门肿块反S征2424外围型肺癌：肿块外围型肺癌：空洞25外围型肺癌：肿块外围型肺癌：空洞2525转移性肺癌26转移性肺癌2626外围型肺癌：分叶、毛刺、胸膜凹陷征27外围型肺癌：分叶、毛刺、胸膜凹陷征2727282828（二）核磁共振：确定肿瘤与大血管关系优于CT（三）单光子发射计算机断层显像（SPECT）：肿瘤定位、定性和骨转移的诊断（四）正电子发射计算机体层显像（PET）：用于肺癌及淋巴结转移的定性诊断、骨转移的诊断均优于SPECT（五）痰细胞学检查（六）支气管镜检查（七）针吸细胞学检查，经皮肺穿刺（八）纵隔镜检查（九）开胸肺活检（十）肿瘤标志物检查

29（二）核磁共振：确定肿瘤与大血管关系优于CT2929PET-CT王××，男，67岁。右肺下叶肿块4年，抗结核治疗无变化支气管镜阴性。CT：右肺下叶团块状软组织影，呈分叶状边缘不整。FDG：右下肺3.2×2.1cm异常放射性浓集病灶，L/B=4.1/1；余部未见异常，诊断为恶性病变。手术及病理结果：支气管肺泡癌，肺门淋巴结转移（2/2）30PET-CT3030B超检查：主要用于发现腹部重要器官以及腹腔、腹膜后淋巴结有无转移，也用于双锁骨上窝淋巴结的检查；对于邻近胸壁的肺内病变或胸壁病变，可鉴别其囊、实性及进行超声引导下穿刺活检；超声还常用于胸水抽取定位MRI检查：MRI检查对肺癌的临床分期有一定价值，特别适用于判断脊柱、肋骨以及颅脑有无转移骨扫描检查：用于判断肺癌骨转移的常规检查。当骨扫描检查提示骨可疑转移时，可对可疑部位进行MRI检查验证PET-CT检查：不推荐常规使用。在诊断肺癌纵隔淋巴结转移时较CT的敏感性、特异性高

B超检查：主要用于发现腹部重要器官以及腹腔、腹膜后淋巴结有无31血液免疫生化检查1.生化检查：目前无特异性血液生化检查。肺癌患者血浆碱性磷酸酶或血钙升高考虑骨转移可能，碱性磷酸酶、谷草、LDH、胆红素升高考虑肝转移的可能。2.肿瘤标志物检查：目前尚并无特异性肺癌标志物应用于临床诊断，故不作为常规检查项目，但有条件的医院可酌情行以下检查，作为肺癌评估的参考：（1）癌胚抗原（CEA）：目前血清CEA检查主要用于判断肺癌预后及监测治疗过程（2）神经特异性烯醇化酶（NSE）：小细胞肺癌首选，用于小细胞肺癌的诊断和治疗反应监测（3）细胞角蛋白片段19（CYFRA21-1）：对肺鳞癌诊断的敏感性、特异性有一定参考意义（4）鳞状细胞癌抗原（SCC）：对肺鳞癌疗效监测和预后判断有一定价值血液免疫生化检查1.生化检查：目前无特异性血液生化检查。肺癌32详细的分期是治疗的第一步

只有正确的分期才可能有恰当的治疗

正确的分期贯穿于疾病的全程临床分期详细的分期是治疗的第一步

只有正确的分期才可能有恰当的治疗33肺癌的分期（一）非小细胞肺癌采用国际肺癌研究协会（IASLC）2009年第七版分期标准（1）原发肿瘤（T）Tx

：原发肿瘤不能评估，或痰、支气管冲洗液找到癌细胞但影像学或支气管镜没有可见的肿瘤T0

：没有原发肿瘤的证据Tis：原位癌T1：肿瘤最大径≤3cm，周围被肺或脏层胸膜所包绕，支气管镜下肿瘤侵犯没有超出叶支气管（即没有累及主支气管）T1a：肿瘤最大径≤2cmT1b：肿瘤最大径>2cm且≤3cm肺癌的分期（一）非小细胞肺癌34肺癌的分期T3：任何大小的肿瘤已直接侵犯了下述结构之一者：胸壁（包括肺上沟瘤）、膈肌、纵隔胸膜、心包；或肿瘤位于距隆突2cm以内的主支气管，但尚未累及隆突；或全肺的肺不张或阻塞性肺炎。肿瘤最大径>7cm；与原发灶同叶的单个或多个的卫星灶T4：任何大小的肿瘤已直接侵犯了下述结构之一者：纵隔、心脏、大血管、气管、食管、喉返神经、椎体、隆突；或与原发灶不同叶的单发或多发病灶肺癌的分期T3：任何大小的肿瘤已直接侵犯了下述结构之一者：胸35肺癌的分期（2）区域淋巴结（N）N0：无区域淋巴结转移N1：转移至同侧支气管旁淋巴结和（或）同侧肺门淋巴结，和肺内淋巴结，包括原发肿瘤直接侵犯N2：转移至同侧纵隔和（或）隆突下淋巴结N3：转移至对侧纵隔、对侧肺门淋巴结、同侧或对侧斜角肌或锁骨上淋巴结肺癌的分期（2）区域淋巴结（N）36肺癌的分期（3）远处转移（M）Mx：远处转移不能评估M0：无远处转移M1：有远处转移M1a：胸膜播散（包括恶性胸膜积液、恶性心包积液、胸膜转移结节）；对侧肺叶的转移性结节M1b：胸腔外远处转移肺癌的分期（3）远处转移（M）37肺癌的分期肺癌TNM分期（IASLC2009）分期TNM隐形肺癌Tx，N0，M00Tis，N0，M0IAT1a,b，N0，M0IBT2a，N0，M0IIAT1a,b，N1，M0T2a，N1，M0T2b，N0，M0IIBT2，N1，M0T3，N0，M0分期TNMIIIAT1，N2，M0T2，N2，M0T3，N1，M0T3，N2，M0T4，N0，M0T4，N1，M0IIIBT4，N2，M0任何T，N3，M0IV任何T，任何N，M1a,b肺癌的分期肺癌TNM分期（IASLC20038NSCLC分期Stage0StageIAStageIIBStageIVLymphnodesMetastasistodistantorgansStageIIIBInvasionofchestwallContralaterallymphnodeMainbronchus39NSCLC分期Stage0StageIAStage39FromupperlobeFrommiddlelobeFromlowerlobeFirstSubsequentNodeinvolvement

sequence:NSCLC淋巴结转移规律40FromupperlobeFirstNodeinvol40NSCLC局部和远处转移情况BrainDraininglymphnodesPericardiumLungPleuraLiverAdrenalsBone41NSCLC局部和远处转移情况Brain4141肺癌的分期（二）小细胞肺癌小细胞肺癌分期：对于接受非手术的患者采用局限期和广泛期分期方法，对于接受外科手术的患者采用国际肺癌研究协会（IASLC）2009年第七版分期标准肺癌的分期（二）小细胞肺癌42

八、诊断：争取早期诊断，早期治疗。

（一）医务人员对肺癌早期征象提高警惕，下列表现应高度怀疑：

1.无明显诱因的刺激性咳嗽持续2－3周，治疗无效，或有慢性呼吸的疾病，咳嗽性质改变者。

2.持续，反复在短期内痰中带血而无其它原因可解释者。

3.反复发作的同一部位的肺炎，特别是段性肺炎。

43八、诊断：争取早期诊断，早期治疗。43434.原因不明的肺脓肿，无中毒症状，无大量脓痰无异物吸入史，抗炎效果不好者。

5.原因不明的四肢关节疼痛及杵状指。

6.X线上局限性肺气肿或段，叶性肺不张。

7.孤立性圆形病灶和单侧性肺门阴影增大者。

8.原有肺结核，病灶已稳定，而形态或性质发生变化者。

9.无中毒症状的胸腔积液，尤以血性，进行性增加者。

4.原因不明的肺脓肿，无中毒症状，无大量脓痰无异物吸入史44

（二）普及防癌知识宣传，40岁以上长期重度吸烟或危险因素接触者应年检。（三）发展新的早期诊断方法。45（二）普及防癌知识宣传，40岁以上长期重度4545九、鉴别诊断

1.良性肿瘤（病变？）：常见的有肺错构瘤、支气管肺囊肿、巨大淋巴结增生、炎性肌母细胞瘤、硬化性血管瘤、结核瘤、动静脉瘘和肺隔离症等。这些良性病变在影像检查上各有其特点，若与恶性肿瘤不易区别时，应当考虑手术切除2.结核性病变：是肺部疾病中较常见也是最易与肺癌相混淆的病变。临床上易误诊误治或延误治疗。对于难鉴别的病变，应反复行痰细胞学、纤支镜及其他辅检，直至开胸探查。在明确病理或细胞学前禁忌行放疗或化疗，但可进行诊断性抗结核治疗及密切随访。结核菌素试验阳性不能作为排除肺癌的指标3.肺炎：约1/4的肺癌早期以肺炎的形式出现。对起病缓慢，症状轻微，抗炎效果不佳或反复发生在同一部位的肺炎应当高度警惕。4.其他：包括发生在肺部的一些少见、罕见的良、恶性肿瘤，如肺纤维瘤、肺脂肪瘤等，术前往往难以鉴别46九、鉴别诊断

4646十、治疗手术治疗〈首选〉Operation放疗治疗radiotherapy药物治疗chemotherapy免疫治疗Immunotherapy基因治疗genetherapy47十、治疗手术治疗〈首选〉Operation4747非小细胞肺癌治疗方案期别IAIBIIIIIAIIIAIIIAIIIBⅣ治疗方案手术手术+辅助化疗

手术+辅助化疗

镜下N2手术+辅助化疗

可手术新辅助化疗+手术+辅助化疗不可手术化放疗加巩固化疗争取手术辅助化疗化放疗加巩固化疗

化疗为主生物靶点治疗

非小细胞肺癌治疗方案期别IAIBIIIIIAI4880%肺癌患者在明确诊断时已失去手术机会手术治疗仍然是肺癌最重要最有效治疗手段目前我国手术切除率85%～97%术后30天死亡率<2%5年生存率为30%～40%

491、手术治疗80%肺癌患者在明确诊断时已失去手术机会491、手术治疗49手术目的彻底切除肺部原发癌肿和局部转移淋巴结尽可能保留健康肺组织50手术目的5050手术类型肺叶切除（袖状切除）Lobectomy全肺切除Lneumonectomy楔型切除Limitedresection51手术类型肺叶切除（袖状切除）5151手术禁忌症胸外转移锁骨上淋巴结腋部淋巴结远处转移脑肝骨器官广泛肺门纵隔淋巴结转移胸膜转移侵及胸壁肋骨心肝肾等脏器功能障碍全身情况差52手术禁忌症胸外转移锁骨上淋巴结腋部淋巴结52522、放疗

Radiotherapy单纯放疗３年生存率１０％放疗敏感度：小细胞癌>鳞癌>腺癌晚期患者骨转移剧痛姑息放疗减轻症状532、放疗Radiotherapy单纯放疗３年生存率53

预防性脑照射

局限期小细胞肺癌患者，在胸内病灶经治疗达到完全缓解后推荐加用预防性脑照射。广泛期小细胞肺癌在化疗有效的情况下，加用预防性脑照射亦可降低小细胞肺癌脑转移的发生的风险而非小细胞肺癌全脑预防照射的决定应当是医患双方充分讨论，根据每个患者的情况权衡利弊后确定

预防性脑照射

局限期小细胞肺癌患者，在胸内病灶经治疗达到完54放疗禁忌症恶病质者高度肺气肿全身或胸膜肺广泛转移病变范围广泛癌性空洞或巨大肿瘤55放疗禁忌症恶病质者55553、药物治疗Chemotherapy化疗Chemotherapy中医中药Traditionalmedicine563、药物治疗Chemotherapy化疗56化疗小细胞癌疗效好单纯：缓解症状综合〈手术、放疗〉新辅助化疗防止肿瘤复发提高治愈率57化疗小细胞癌疗效好5757化疗肺癌的化学药物治疗可分为根治性化疗、姑息性化疗、新辅助化疗、辅助化疗、局部化疗、巩固化疗和增敏的化疗。肺癌的化疗近年来发展相当迅速，特别是以含铂类的第三代化疗药物的联合化疗明显地改变了以往肺癌化疗无可奈何的局面。肺癌的化学药物治疗也分为小细胞肺癌的化疗和非小细胞肺癌的化疗二类。58化疗肺癌的化学药物治疗可分为根治性化疗、姑息性化疗、新辅助化58小细胞肺癌的化学药物治疗

特点：对化疗高度敏感，被列入为有可能用化疗治愈的疾病标准化疗方案：

EP方案（鬼臼乙叉甙VP-16，顺铂DDP）

IP方案（伊立替康Iriotecan，顺铂DDP）59小细胞肺癌的化学药物治疗

特点：对化疗高度敏感，被列入为有可59

非小细胞肺癌的化学药物治疗

特点：对化疗的敏感性不高对化疗的共识：早期可用辅助化疗，局部晚期采用新辅助化疗，晚期宜用姑息化疗化疗方案及周期：含铂类的第三代化疗药物的两药方案为标准方案，化疗周期为4-6周期，首个化疗方案治疗失败后（＜6个月）可考虑采用二、三线方案药物化疗。目前认为以4周期的化疗较合适，一般不超6个周期既保证了生存率的提高，又维持了病人的生活质量60非小细胞肺癌的化学药物治疗

特点：对化疗的敏感性不高6060非小细胞肺癌的化学药物治疗（1）一线药物治疗含铂两药方案为标准的一线治疗；EGFR突变患者，可选择靶向药物的治疗；有条件者，在化疗基础上可联合抗肿瘤血管药物。对一线治疗达到疾病控制（CR+PR+SD）的患者，有条件者可选择维持治疗。（2）二线药物治疗。二线治疗可选择的药物包括多西紫杉醇、培美曲塞以及靶向药物EGFR-TKI。（3）三线药物治疗。可选择EGFR-TKI或进入临床试验。非小细胞肺癌的化学药物治疗61常用的NSCLC一线化疗方案

NP（长春瑞滨+顺铂)TP（紫杉醇+顺铂/卡铂）GP（吉西他滨+顺铂/卡铂）DP（多烯紫杉醇+顺铂/卡铂）时间周期：以上方案均为q21d×4用药时间：长春瑞滨/吉西他滨为d1,d8;其他药物均为d1剂量（mg/m2）：长春瑞滨25；吉西他滨1250；紫杉醇135-175；多烯紫杉醇75；顺铂75(TP/GP/DP)、80（NP)；卡铂AUC=5-6估算体表面积=｛身高(cm)+体重(Kg)-60｝/100常用的NSCLC一线化疗方案

NP（长春瑞滨+顺铂)62第三代化疗新药：近年来，经国际多中心随机对照研究已证明第三代治疗非小细胞肺癌的细胞毒药物与铂联合其疗效优于第二代药物与铂联合，且毒副作用较低治疗非小细胞肺癌的第三代新药包括：紫杉醇（Paclitaxel）、诺维本（Vinorelbine）、吉西他滨（Gemcitabine）、伊立替康（Irinotecan）、多西他赛（Docetaxel）63第三代化疗新药：近年来，经国际多中心随机对照研究已证明第三代63化疗原则1组织学或细胞学诊断为NSCLC的病人严格掌握适应证，必须在有癌症化疗药物应用经验的医生指导下进行机体状况（KPS或ECOG评分）和器官功能状况制定。凡KPS评分＜60%或ECOG＞2分化疗宜慎用化疗原则1组织学或细胞学诊断为NSCLC的病人64强调根据体表面积计算药物剂量；特殊需要时也可按内生肌酐清除率、体重和AUC计算21-28天为1周期，近来有学者推荐第一周期后评价疗，以后连续应用2周期后行疗效评定1次在病情为SD以上时不宜随意改变化疗方案，除非1周期后出现病变进展；或毒副反应达到Ⅲ/Ⅳ级，并持续一周以上时或病人不能耐受才考虑改变方案必须有化疗前4周内影像学检查结果，及全面检查结果化疗原则2强调根据体表面积计算药物剂量；特殊需要时也可按内生肌酐清除率65化疗原则3器官功能水平必须符合下列要求：通常患者外周血中性粒细胞绝对计数(ANC)≥1.5109/L，血小板≥100109/L，血红蛋白≥9g/dL.当低于此数值而又必须化疗者，可考虑减量或/和用细胞集落刺激因子支持肝脏：胆红素≤1.5倍正常值上限,

碱性磷酸酶(AＬP),天冬氨酸转氨酶（AST）和丙氨酸转氨酶(ALT)≤3.0倍正常值上限(如果有肝转移时允许AＬP,AST,ALT≤5倍正常值上限)有乙肝病史者，需查HBV—DNA复制情况！肾脏：计算肌酐清除率≥45mL/min

化疗原则3器官功能水平必须符合下列要求：66

以下情况应该引起重视化疗前的6周内体重明显减轻（10％体重）应该脑CT或MRI检查明确有脑转移有相应临床症状的患者。进行化疗前存在临床相关的（通过体检）第三间隙积液（例如腹水或胸腔积液），尚未通过引流或其他方法控制。活动性感染尚未控制慢性病：结核、糖尿病，心脑血管疾病，肝炎等在活动期化疗原则4以下情况应该引起重视化疗原则467化疗原则5了解合并用药情况如：在使用培美曲塞治疗2天前、当天和2天后无法中断阿司匹林或其他非甾体类消炎药(NSAIDs)治疗的患者，不能用药。服用长效NSAID(包括Cox-2抑制剂)或水杨酸盐(如萘普生，吡罗昔康，diflusinal,萘丁美酮，罗非考昔或赛来考昔)，在培美曲塞治疗前5天，当天和后2天不能中断口服这些药物。化疗前详细询问化疗药物过敏史化疗前签署知情同意书化疗原则5了解合并用药情况68示前周期血液指标最低点调整一般化疗药的剂量

血小板（109/L）最低点中性粒细胞绝对计数（

109/L）最低点先前剂量的百分比≥25和≥0.5100%≥25和<0.5并持续<7天，且无发热100%≥25和<0.5并持续>7天，或伴发热

75%

<25和0.5

75%

<25和<0.5持续<7天，且无发热

75%

<25和<0.5持续>7天，或伴发热

50%化疗原则6示前周期血液指标最低点调整一般化疗药的剂量

血小板（69

两次剂量降低之后再次出现３度或４度毒性反应终止用药高度警惕和预防化疗相关死亡，降低化疗相关的死亡率和致残率化疗原则7两次剂量降低之后再次出现３度或４度毒性70中医中药

改善症状提高机体免疫力杀灭肿瘤细胞延长生命71中医中药7171中医认识肺癌中医病名：肺积、息贲、咳嗽、喘息、胸痛、劳咳、痰饮等病证的范畴。

病因病机：是由于正气内虚，邪毒外侵，痰浊内聚，气滞血瘀,阻结于肺，肺失肃降所致，以咳嗽、咯血、胸痛发热、气急为主要临床表现。中医认识肺癌中医病名：肺积、息贲、咳嗽、喘息、胸痛、劳咳、痰72源流在祖国医学文献中，虽无肺癌的病名，但类似肺癌症状的记载却有不少。《素问．咳论》：肺咳之状，咳而喘息，甚至唾血......而面浮气逆。《难经．论五脏积病》肺之积名曰息贲。......久不已，令人洒渐寒热，喘咳，发肺壅金元、李东垣治疗肺积的息贲丸。明代张景岳说：“劳嗽、声哑、声不能出或喘息气促者，此肺脏败也，必死”清．沈金熬《杂病源流犀烛》邪积胸中，塞气道，气不宣通，为痰，为食，为血，皆得与正相搏，邪既胜，正不得而制之，遂结成形有块。

源流73中医治疗肺癌的领域围手术期治疗配合放化疗治疗过程防术后复发及转移中晚期肺癌的治疗中医治疗肺癌的领域围手术期治疗74围手术期的中医治疗手术目前仍是肺癌的主要治疗方法，早期病例可以根治。由于肿瘤手术切除范围较大，给患者带来各种损伤和并发症，同时手术的彻底性也存在问题，因此仍需综合治疗以提高疗效。肺癌患者手术后的中医药治疗，是目前最常用的综合措施之一。围手术期的中医治疗手术目前仍是肺癌的主要治疗方法，早期病例可75围手术期中医治疗手术易伤血耗气，术后患者多表现为气血双亏或气阴两伤；或脾胃不和或营卫失调。临床实践证明，患者手术后积极配合中医药治疗，可加速术后康复，预防复发，并尽快地为及时放、化疗创造条件。一般而言，肺癌术后患者，在可进食后即可服用中药。

围手术期中医治疗手术易伤血耗气，术后患者多表现为气血双亏或气76配合放射治疗放疗是治疗肺癌的主要方法之一，但可引起一系列副作用及后遗症。在放疗期间同时应用中医药治疗，可达到局部与全身兼治的目的，取得更好的疗效。配合放射治疗放疗是治疗肺癌的主要方法之一，但可引起一系列副作77防治放疗的毒副反应和后遗症中医认为，放射线为热毒，易伤阴耗气，治疗应以养阴益气、清热润肺、凉补气血为主。防治放疗的毒副反应和后遗症中医认为，放射线为热毒，易伤阴耗气78放射性肺炎急性放射性肺炎大多发生在剂量40Gy以上。症状：咳嗽、胸痛、气短、发热，严重时出现呼吸困难。治则：清热养阴润肺活血方药：沙参、玄参、麦冬、天冬、百合、川贝母、鱼腥草、北杏、桔梗、丹参加减：出现咯血者，可酌加仙鹤草、白芨、花蕊石、阿胶（烊服）。放射性肺炎急性放射性肺炎大多发生在剂量40Gy以上。79配合化学治疗化疗也是治疗肺癌的主要方法之一，因其毒性较大，往往引起诸多毒副反应及合并症、后遗症。中医药能扶正培本，对化疗减毒增效。化疗后，继续应用中医药治疗，攻补兼施，能使虚弱的机体尽快恢复，防止或推迟复发和转移。因此，中医与化疗相结合的治疗方法，是肺癌综合治疗中最常用的方法之一。配合化学治疗化疗也是治疗肺癌的主要方法之一，因其毒性较大，往80防治化疗毒副反应和后遗症中医认为，化疗主要损伤气血，使肝肾亏损，脾胃失调，累及骨髓。因此，治疗当以补益气血、健脾和胃、滋补肝肾为主。防治化疗毒副反应和后遗症中医认为，化疗主要损伤气血，使肝肾亏81全身反应症状：神疲乏力，气短，头晕，食欲不振，便溏，舌淡白，苔薄白，脉沉细。治则：补益气血为主方药：党参、白术、云苓、熟地、鸡血藤、骨碎补、阿胶、生黄芪、大枣。加减：汗多，可酌加防风、浮小麦、糯稻根、五味子。全身反应症状：神疲乏力，气短，头晕，食欲不振，便溏，舌淡白，82消化道反应症状：恶心呕吐，呃逆嗳气，纳呆，腹胀，大便稀溏或便秘，舌苔白腻，脉细滑。治则：健脾和胃，理气降逆方药：香砂六君子汤加减党参、白术、云苓、佛手、木香、砂仁、法夏、陈皮、大枣。加减：便溏者，酌加淮山、麦芽、鸡内金、神曲；便秘者，体壮加大黄、枳实；体虚加火麻仁、肉苁蓉、玄参；腹胀者，加香附、青皮、陈皮；腹痛者，加延胡索、川楝子。消化道反应症状：恶心呕吐，呃逆嗳气，纳呆，腹胀，大便稀溏或便83骨髓抑制症状：外周血象下降并伴全身症状，如面色恍白，头晕失眠，气短心悸，舌淡红或淡白，脉细弱无力。治则：健脾补肾，益气养血方药：党参、白术、云苓、黄芪、阿胶、熟地、黄精、大枣、女贞子、骨碎补、鸡血藤、枸杞子。加减：畏寒肢冷者，酌加附片、干姜；腰酸耳鸣者，酌加杜仲、仙灵脾、补骨脂、石菖蒲。骨髓抑制症状：外周血象下降并伴全身症状，如面色恍白，头晕失眠84脱发症状：许多化疗药可引起头发脱落，停药后脱发仍会继续。治则：补肾养血，活血生发方药：丹皮、赤芍、紫河车、何首乌、鹿角胶、阿胶、杞子、女贞子、黄精、仙灵脾、当归、鸡血藤。脱发症状：许多化疗药可引起头发脱落，停药后脱发仍会继续。85防止复发转移放化疗2～3个月后，视患者体质恢复及肿瘤情况，在辨证施治基础上，选用扶正培本、散结抗癌中药加强抗癌之功，防止复发和转移。可选用四君子汤或六君子汤加贝母，夏枯草、桔梗、甘草、郁金、白花蛇舌草、蚤休等。防止复发转移放化疗2～3个月后，视患者体质恢复及肿瘤情况，在86单独中医药治疗不适合手术、放化疗者；丧失手术、放化疗机会者；不愿意手术、放化疗者；单独中医药治疗不适合手术、放化疗者；87中医辨证施治１、气血瘀滞症状：剌激性干咳，胸闷气憋，胸痛有定处，如锥如剌，或痰血暗红，口唇紫暗，舌质暗或有瘀斑，苔薄，脉弦细。治法：活血散瘀，行气化滞方药：桃红四物汤加味中医辨证施治１、气血瘀滞88２、痰湿蕴肺症状：剌激性咳嗽，咯痰稠粘，痰中带血丝，胸闷痛，纳呆便溏，神疲乏力，舌质暗，苔白厚腻或黄厚腻。治法：行气祛痰，健脾燥湿方药：二陈合栝蒌薤白半夏汤２、痰湿蕴肺89３、阴虚毒热症状：剌激性干咳，痰少，痰中带血，甚则咯血不止，胸痛，心烦失眠，低热盗汗，发热，口渴，大便干结，舌红，苔黄，脉细数。治法：养阴清热，解毒散结方药：沙参麦冬汤合五味消毒饮３、阴虚毒热90４、气血两虚症状：剌激性干咳，咳声低弱，痰少而粘，气短喘促，神疲乏力，面色苍白，形瘦，恶风，自汗或盗汗，口干少饮，舌质嫩红，脉细弱。治法：益气养阴方药：生脉饮加味４、气血两虚91治疗肺癌需注意的几个原则正确处理扶正与祛邪的关系正虚为主要矛盾时，扶正为主、抗癌为辅；邪盛为主要矛盾时，抗癌为主、扶正为辅。注意辨别气血阴阳和脏腑盛衰情况遣方用药应平和且顾护脾胃治疗肺癌需注意的几个原则正确处理扶正与祛邪的关系924、免疫治疗非特异性免疫疗法：卡介苗转移因子干扰素等生物制品左旋咪唑等药物激发人体免疫功能特异性免疫疗法：自体肿瘤细胞或加用佐剂后皮下接种934、免疫治疗93935、基因治疗Genetherapy基因治疗（分子靶向治疗）：分子靶向药物治疗非小细胞肺癌是近年发展最快，最具潜力在国际上广泛受到重视的亮点。现已在临床应用及或正在进行临床Ⅳ试验的分子靶向药物有：易瑞沙（Iressa、Gefitinib）、特罗凯（Erlotinib、Tarceva）、恩度（Endostar)等分子生物学及相关学科的发展应用基因治疗疾病的设想成为现实：基因治疗是通过基因转导赋予靶细胞一种新功能或改变靶细胞的某些基因表达从而达到治病的目的945、基因治疗Genetherapy基因治疗（分子靶向治疗94靶向治疗的常见种类小分子表皮生长因子受体（EGFR）酪氨酸激酶抑制剂，如吉非替尼(Gefitinib，Iressa,易瑞沙)；埃罗替尼（Erlotinib,Tarceva）；抗EGFR的单抗，如西妥昔单抗（Cetuximab,Erbitux）；抗HER-2的单抗，如赫赛汀（Trastuzumab,Herceptin）；Bcr-Abl酪氨酸激酶抑制剂，如伊马替尼（Imatinib）；血管内皮生长因子受体抑制剂，如Bevacizumab(Avastin)；靶向治疗的常见种类小分子表皮生长因子受体（EGFR）酪氨酸激95Gefitinib（易瑞沙）大多数临床试验表明，东方人、女性、非吸烟者、腺癌的患者受益最大。大约85%有基因突变的患者可以从中获益。Gefitinib（易瑞沙）大多数临床试验表明，东方人、女性96治疗总结在制定肺癌多学科综合治疗方案应凭藉两个依据：⑴依据肺癌的细胞学类型、分期和生物学特性⑵依据患者的整体情况和其它重要脏器的功能在执行治疗方案时应处理好三个关系：⑴局部和整体的关系⑵疗效和毒副作用的关系⑶抗癌治疗和辅助治疗的关系97治疗总结在制定肺癌多学科综合治疗方案应凭藉两个依据：9797十一、预后各种临床分期的5年生存率结果不一，以Ⅰ期效果最好，Ⅳ期最差总的来说不理想，对5年生存率的总结各家报道不一，一般在20%-40%左右现在提倡的新概念是：控制病灶，提高生活质量，延长生存期。这是由于在生物靶向治疗出现了可使病灶稳定下的提高和改善患者的生活质量，延长患者的生存期的新情况98十一、预后各种临床分期的5年生存率结果不一，以Ⅰ期效果最好，98在肺癌的多学科综合治疗中，中医药均有其独特的疗效和作用，在不同的治疗阶段，可选择不同的中医治疗方法，只要运用恰当，中医治疗定能起到协同增效、减毒抗癌的目的，可改善症状、提高生存质量以及延长生存期。在肺癌的多学科综合治疗中，中医药均有其独特的疗效和作用，在不99100写在最后成功的基础在于好的学习习惯Thefoundationofsuccessliesingoodhabits100写在最后成功的基础在于好的学习习惯谢谢聆听·学习就是为了达到一定目的而努力去干,是为一个目标去战胜各种困难的过程,这个过程会充满压力、痛苦和挫折LearningIsToAchieveACertainGoalAndWorkHard,IsAProcessToOvercomeVariousDifficultiesForAGoal谢谢聆听LearningIsToAchieveAC101

肺癌规范化治疗及进展2012.12.5肺癌规范化治疗及进展102原发性支气管肺癌简称肺癌（lungcancer），肿瘤细胞起源于支气管粘膜或腺体的恶性肿瘤。随着诊断方法的进步、新药以及靶向治疗药物的出现，规范有序的的诊断、分期以及根据肺癌临床行为进行多学科治疗的进步，生存率有所延长。然而，要想大幅度的延长生存率，仍有赖于早期诊断和早期规范治疗。一、概述：原发性支气管肺癌一、概述：103二、流行病学发病率和死亡率居全球首位。我国肺癌发病率和死亡率均迅速增长，已超过癌症死因的20%。男性多。预计2025年我国有可能成为世界第一肺癌大国。肺癌组织学类型在男女性别中的变化显著：鳞癌的发病度在男性中占的比例大幅度下降（导致肺腺癌的比例相应增加），腺癌的发病率在女性中继续增长104二、流行病学发病率和死亡率居全球首位。3104三、病因及发病机制

1.吸烟：苯并芘、尼古丁、亚硝胺等致癌。

2.职业致癌因子：石棉等。

3.空气污染：大小环境污染。

4.电离辐射：α射线、X射线等。

5.饮食与营养：β胡罗卜素缺乏等。

6.其它，结核，病毒感染等，内分泌失调等因素。

7.遗传和基因改变：上述外因诱发细胞的恶性转化和不可逆的基因改变。105三、病因及发病机制

4105

吸烟是肺癌死亡率进行性增加的首要因素。病因吸烟

吸烟是肺癌死亡率进行性增加的首要因素。病因吸烟106吸烟人的心肺改变吸烟人的心肺改变107病因和发病机制主动吸烟被动性别烟量、年限、开始年龄戒烟时间纸烟比雪茄、烟斗高50%18岁以前关系密切病因和发病机制主动吸烟被动性别50%18岁以前108

四、病理及临床分类

（一）按解剖部位分类

1、中央型：发生在段支气管至主支气管的肺癌称为中央型，约占3/4。以鳞癌和小细胞肺癌多见。特点：易出现呼吸困难，阻塞性肺不张及阻塞性肺炎,固定性哮鸣等.纤镜检查及痰脱落细胞学检查阳性率高。109四、病理及临床分类81092、周围型：发生在段支气管以下的肺癌称为周围型肺癌，约占1/4。腺癌多见。特点：易波及胸膜出现胸膜腔积液，纤镜检查及痰脱落细胞检查阳性率低。以腺癌多见。1102、周围型：发生在段支气管以下的肺癌称为周围型肺癌，约占1/11011110111（二）按细胞学分类

非小细胞肺癌（NSCLC)：鳞癌，腺癌，大细胞癌，其他（腺鳞癌、类癌、肉瘤样癌、唾液腺型癌等）。小细胞肺癌（SCLC)：燕麦细胞型，中间细胞型，复合燕麦细胞型。112（二）按细胞学分类

非小细胞肺癌（NSCLC)：鳞癌，腺癌，1121、鳞癌：（1）是肺癌中最常见的一类，发病率最高，约占40－50％，近年来其发病率逐渐下降至20-30%，并低于腺癌发病率；（2）老年男性多见，发病年龄多在50岁以上；（3）与吸烟关系密切；（4）中央型多见；（5）癌肿倾向于管腔内生长，易造成腔内阻塞；（6）鳞癌具有坏死倾向，因而易形成癌性空间，易出现咯血；（7）鳞癌生长缓慢，倍增时间长，手术切除机会多，5年生存率高；（8）对放疗和化疗效果较差。1131、鳞癌：（1）是肺癌中最常见的一类，发病率最高，约占40－113

2、腺癌：（1）发病率较高，约占20％，近年来其发病率逐渐下降至上升至50%左右，并高于鳞癌发病率；（2）发病年龄低于鳞癌，女性多见；（3）与吸烟关系不大，而与小环境污染关系密切；（4）腺癌主要来源于支气管腺体，也可能来自疤痕组织，近90％发生在肺的周边；（5）生长倾向是管外生长，易侵犯胸膜；（6）腺癌血管丰富，故局部浸润和血行转移早；（7）对化疗、放疗效果差。

1142、腺癌：（1）发病率较高，约占20％，近年来其发病114

细支气管－肺泡癌：腺癌的一个亚型，发病年龄较年轻，发病率较低，约占2－5％，其组织来源主要是支气管末端的上皮细胞，也有人认为来源于II型肺泡细胞。主要分为结节型与弥漫型，前者为肺内孤立圆形灶，后者为弥漫性小结节或大片炎症样浸润。115细支气管－肺泡癌：腺癌的一个亚型，发病年龄较年轻，11511615116

3、大细胞未分化癌：可发生在肺门附近或肺边缘的支气管，可为中心型或周围型，恶性程度较小细胞未分化癌低，手术切除机会较大。1173、大细胞未分化癌：可发生在肺门附近或肺边缘的支气管，117

4、小细胞肺癌：（1）该类肿瘤发病率较高，发病率约占20％（2）发病年龄较年轻，多在40岁左右（3）与吸烟关系密切（4）多发生在肺门附近的大气道（5）肿瘤生长方式多向黏膜下层生长，易与肺外组织，淋巴，纵隔形成包块（6）生长块，恶性程度高，转移早（7）手术切除机率小,5年生存率低（8）对放疗化疗都很敏感（9）燕麦细胞癌易出现类癌综合征。

1184、小细胞肺癌：（1）该类肿瘤发病率较高，发病率约占118五、临床表现

（一）由原发肿瘤引起的症状

1.咳嗽

2.咯血

3.喘鸣

4.胸闷气促

5.体重下降

6.发热119五、临床表现

18119（二）肿瘤局部扩展引起的症状和体征

1.胸痛

2.胸水

3.咽下困难

4.声音嘶哑

5.上腔静脉阻塞综合症

6.Horner综合症120（二）肿瘤局部扩展引起的症状和体征19120（三）由肿瘤远处转移引起的症状

1.转移到脑

2.转移到腹部

3.转移到骨骼：肋骨，脊椎骨，骨盆

4.转移到淋巴结

121（三）由肿瘤远处转移引起的症状

1.转移到脑

121（四）肺外表现（副癌综合症，paraneoplasticsyndrome）

非肿瘤转移，浸润所致肺外表现：

1.肥大性肺性骨关节病：多侵犯长骨远端。

2.内分泌紊乱：分泌促性腺激素、促肾上腺皮质激素样物、ADH。

3.神经肌肉症：小脑皮质变性、脊髓小脑变性、周围神经病变、重症肌无力、肌病。

122（四）肺外表现21122

4.类癌综合症：燕麦细胞癌多见。分泌5-HT、缓激肽、儿茶酚胺等导致颜面及上肢躯干潮红、腹痛、腹泻、心动过速、喘息等。

5.高钙血症：鳞癌多见，肿瘤转移或分泌甲状旁腺素相关蛋白所致。表现为厌食、恶心、呕吐、体重减轻等。

5.其它：黑色棘皮症、皮肌炎、硬皮症等。这些肺外表现可发生在肺部表现之前。

12322123

六、辅助检查

（一）影象学检查：是发现肿瘤的重要方法。

1.胸部X线检查：胸片是早期发现肺癌的一个重要手段，也是术后随访的方法之一

2.胸部CT检查：胸部CT可以进一步验证病变所在的部位和累及范围，也可大致区分其良、恶性，是目前诊断肺癌的重要手段。低剂量螺旋胸部CT可以有效地发现早期肺癌，而CT引导下经胸肺肿物穿刺活检是重要的获取细胞学、组织学诊断的技术

124六、辅助检查

（一）影象学检查：是发现肿瘤的重要方法。124肺门肿块反S征125肺门肿块反S征24125外围型肺癌：肿块外围型肺癌：空洞126外围型肺癌：肿块外围型肺癌：空洞25126转移性肺癌127转移性肺癌26127外围型肺癌：分叶、毛刺、胸膜凹陷征128外围型肺癌：分叶、毛刺、胸膜凹陷征2712812928129（二）核磁共振：确定肿瘤与大血管关系优于CT（三）单光子发射计算机断层显像（SPECT）：肿瘤定位、定性和骨转移的诊断（四）正电子发射计算机体层显像（PET）：用于肺癌及淋巴结转移的定性诊断、骨转移的诊断均优于SPECT（五）痰细胞学检查（六）支气管镜检查（七）针吸细胞学检查，经皮肺穿刺（八）纵隔镜检查（九）开胸肺活检（十）肿瘤标志物检查

130（二）核磁共振：确定肿瘤与大血管关系优于CT29130PET-CT王××，男，67岁。右肺下叶肿块4年，抗结核治疗无变化支气管镜阴性。CT：右肺下叶团块状软组织影，呈分叶状边缘不整。FDG：右下肺3.2×2.1cm异常放射性浓集病灶，L/B=4.1/1；余部未见异常，诊断为恶性病变。手术及病理结果：支气管肺泡癌，肺门淋巴结转移（2/2）131PET-CT30131B超检查：主要用于发现腹部重要器官以及腹腔、腹膜后淋巴结有无转移，也用于双锁骨上窝淋巴结的检查；对于邻近胸壁的肺内病变或胸壁病变，可鉴别其囊、实性及进行超声引导下穿刺活检；超声还常用于胸水抽取定位MRI检查：MRI检查对肺癌的临床分期有一定价值，特别适用于判断脊柱、肋骨以及颅脑有无转移骨扫描检查：用于判断肺癌骨转移的常规检查。当骨扫描检查提示骨可疑转移时，可对可疑部位进行MRI检查验证PET-CT检查：不推荐常规使用。在诊断肺癌纵隔淋巴结转移时较CT的敏感性、特异性高

B超检查：主要用于发现腹部重要器官以及腹腔、腹膜后淋巴结有无132血液免疫生化检查1.生化检查：目前无特异性血液生化检查。肺癌患者血浆碱性磷酸酶或血钙升高考虑骨转移可能，碱性磷酸酶、谷草、LDH、胆红素升高考虑肝转移的可能。2.肿瘤标志物检查：目前尚并无特异性肺癌标志物应用于临床诊断，故不作为常规检查项目，但有条件的医院可酌情行以下检查，作为肺癌评估的参考：（1）癌胚抗原（CEA）：目前血清CEA检查主要用于判断肺癌预后及监测治疗过程（2）神经特异性烯醇化酶（NSE）：小细胞肺癌首选，用于小细胞肺癌的诊断和治疗反应监测（3）细胞角蛋白片段19（CYFRA21-1）：对肺鳞癌诊断的敏感性、特异性有一定参考意义（4）鳞状细胞癌抗原（SCC）：对肺鳞癌疗效监测和预后判断有一定价值血液免疫生化检查1.生化检查：目前无特异性血液生化检查。肺癌133详细的分期是治疗的第一步

只有正确的分期才可能有恰当的治疗

正确的分期贯穿于疾病的全程临床分期详细的分期是治疗的第一步

只有正确的分期才可能有恰当的治疗134肺癌的分期（一）非小细胞肺癌采用国际肺癌研究协会（IASLC）2009年第七版分期标准（1）原发肿瘤（T）Tx

：原发肿瘤不能评估，或痰、支气管冲洗液找到癌细胞但影像学或支气管镜没有可见的肿瘤T0

：没有原发肿瘤的证据Tis：原位癌T1：肿瘤最大径≤3cm，周围被肺或脏层胸膜所包绕，支气管镜下肿瘤侵犯没有超出叶支气管（即没有累及主支气管）T1a：肿瘤最大径≤2cmT1b：肿瘤最大径>2cm且≤3cm肺癌的分期（一）非小细胞肺癌135肺癌的分期T3：任何大小的肿瘤已直接侵犯了下述结构之一者：胸壁（包括肺上沟瘤）、膈肌、纵隔胸膜、心包；或肿瘤位于距隆突2cm以内的主支气管，但尚未累及隆突；或全肺的肺不张或阻塞性肺炎。肿瘤最大径>7cm；与原发灶同叶的单个或多个的卫星灶T4：任何大小的肿瘤已直接侵犯了下述结构之一者：纵隔、心脏、大血管、气管、食管、喉返神经、椎体、隆突；或与原发灶不同叶的单发或多发病灶肺癌的分期T3：任何大小的肿瘤已直接侵犯了下述结构之一者：胸136肺癌的分期（2）区域淋巴结（N）N0：无区域淋巴结转移N1：转移至同侧支气管旁淋巴结和（或）同侧肺门淋巴结，和肺内淋巴结，包括原发肿瘤直接侵犯N2：转移至同侧纵隔和（或）隆突下淋巴结N3：转移至对侧纵隔、对侧肺门淋巴结、同侧或对侧斜角肌或锁骨上淋巴结肺癌的分期（2）区域淋巴结（N）137肺癌的分期（3）远处转移（M）Mx：远处转移不能评估M0：无远处转移M1：有远处转移M1a：胸膜播散（包括恶性胸膜积液、恶性心包积液、胸膜转移结节）；对侧肺叶的转移性结节M1b：胸腔外远处转移肺癌的分期（3）远处转移（M）138肺癌的分期肺癌TNM分期（IASLC2009）分期TNM隐形肺癌Tx，N0，M00Tis，N0，M0IAT1a,b，N0，M0IBT2a，N0，M0IIAT1a,b，N1，M0T2a，N1，M0T2b，N0，M0IIBT2，N1，M0T3，N0，M0分期TNMIIIAT1，N2，M0T2，N2，M0T3，N1，M0T3，N2，M0T4，N0，M0T4，N1，M0IIIBT4，N2，M0任何T，N3，M0IV任何T，任何N，M1a,b肺癌的分期肺癌TNM分期（IASLC200139NSCLC分期Stage0StageIAStageIIBStageIVLymphnodesMetastasistodistantorgansStageIIIBInvasionofchestwallContralaterallymphnodeMainbronchus140NSCLC分期Stage0StageIAStage140FromupperlobeFrommiddlelobeFromlowerlobeFirstSubsequentNodeinvolvement

sequence:NSCLC淋巴结转移规律141FromupperlobeFirstNodeinvol141NSCLC局部和远处转移情况BrainDraininglymphnodesPericardiumLungPleuraLiverAdrenalsBone142NSCLC局部和远处转移情况Brain41142肺癌的分期（二）小细胞肺癌小细胞肺癌分期：对于接受非手术的患者采用局限期和广泛期分期方法，对于接受外科手术的患者采用国际肺癌研究协会（IASLC）2009年第七版分期标准肺癌的分期（二）小细胞肺癌143

八、诊断：争取早期诊断，早期治疗。

（一）医务人员对肺癌早期征象提高警惕，下列表现应高度怀疑：

1.无明显诱因的刺激性咳嗽持续2－3周，治疗无效，或有慢性呼吸的疾病，咳嗽性质改变者。

2.持续，反复在短期内痰中带血而无其它原因可解释者。

3.反复发作的同一部位的肺炎，特别是段性肺炎。

144八、诊断：争取早期诊断，早期治疗。431444.原因不明的肺脓肿，无中毒症状，无大量脓痰无异物吸入史，抗炎效果不好者。

5.原因不明的四肢关节疼痛及杵状指。

6.X线上局限性肺气肿或段，叶性肺不张。

7.孤立性圆形病灶和单侧性肺门阴影增大者。

8.原有肺结核，病灶已稳定，而形态或性质发生变化者。

9.无中毒症状的胸腔积液，尤以血性，进行性增加者。

4.原因不明的肺脓肿，无中毒症状，无大量脓痰无异物吸入史145

（二）普及防癌知识宣传，40岁以上长期重度吸烟或危险因素接触者应年检。（三）发展新的早期诊断方法。146（二）普及防癌知识宣传，40岁以上长期重度45146九、鉴别诊断

1.良性肿瘤（病变？）：常见的有肺错构瘤、支气管肺囊肿、巨大淋巴结增生、炎性肌母细胞瘤、硬化性血管瘤、结核瘤、动静脉瘘和肺隔离症等。这些良性病变在影像检查上各有其特点，若与恶性肿瘤不易区别时，应当考虑手术切除2.结核性病变：是肺部疾病中较常见也是最易与肺癌相混淆的病变。临床上易误诊误治或延误治疗。对于难鉴别的病变，应反复行痰细胞学、纤支镜及其他辅检，直至开胸探查。在明确病理或细胞学前禁忌行放疗或化疗，但可进行诊断性抗结核治疗及密切随访。结核菌素试验阳性不能作为排除肺癌的指标3.肺炎：约1/4的肺癌早期以肺炎的形式出现。对起病缓慢，症状轻微，抗炎效果不佳或反复发生在同一部位的肺炎应当高度警惕。4.其他：包括发生在肺部的一些少见、罕见的良、恶性肿瘤，如肺纤维瘤、肺脂肪瘤等，术前往往难以鉴别147九、鉴别诊断

46147十、治疗手术治疗〈首选〉Operation放疗治疗radiotherapy药物治疗chemotherapy免疫治疗Immunotherapy基因治疗genetherapy148十、治疗手术治疗〈首选〉Operation47148非小细胞肺癌治疗方案期别IAIBIIIIIAIIIAIIIAIIIBⅣ治疗方案手术手术+辅助化疗

手术+辅助化疗

镜下N2手术+辅助化疗

可手术新辅助化疗+手术+辅助化疗不可手术化放疗加巩固化疗争取手术辅助化疗化放疗加巩固化疗

化疗为主生物靶点治疗

非小细胞肺癌治疗方案期别IAIBIIIIIAI14980%肺癌患者在明确诊断时已失去手术机会手术治疗仍然是肺癌最重要最有效治疗手段目前我国手术切除率85%～97%术后30天死亡率<2%5年生存率为30%～40%

1501、手术治疗80%肺癌患者在明确诊断时已失去手术机会491、手术治疗150手术目的彻底切除肺部原发癌肿和局部转移淋巴结尽可能保留健康肺组织151手术目的50151手术类型肺叶切除（袖状切除）Lobectomy全肺切除Lneumonectomy楔型切除Limitedresection152手术类型肺叶切除（袖状切除）51152手术禁忌症胸外转移锁骨上淋巴结腋部淋巴结远处转移脑肝骨器官广泛肺门纵隔淋巴结转移胸膜转移侵及胸壁肋骨心肝肾等脏器功能障碍全身情况差153手术禁忌症胸外转移锁骨上淋巴结腋部淋巴结521532、放疗

Radiotherapy单纯放疗３年生存率１０％放疗敏感度：小细胞癌>鳞癌>腺癌晚期患者骨转移剧痛姑息放疗减轻症状1542、放疗Radiotherapy单纯放疗３年生存率154

预防性脑照射

局限期小细胞肺癌患者，在胸内病灶经治疗达到完全缓解后推荐加用预防性脑照射。广泛期小细胞肺癌在化疗有效的情况下，加用预防性脑照射亦可降低小细胞肺癌脑转移的发生的风险而非小细胞肺癌全脑预防照射的决定应当是医患双方充分讨论，根据每个患者的情况权衡利弊后确定

预防性脑照射

局限期小细胞肺癌患者，在胸内病灶经治疗达到完155放疗禁忌症恶病质者高度肺气肿全身或胸膜肺广泛转移病变范围广泛癌性空洞或巨大肿瘤156放疗禁忌症恶病质者551563、药物治疗Chemotherapy化疗Chemotherapy中医中药Traditionalmedicine1573、药物治疗Chemotherapy化疗157化疗小细胞癌疗效好单纯：缓解症状综合〈手术、放疗〉新辅助化疗防止肿瘤复发提高治愈率158化疗小细胞癌疗效好57158化疗肺癌的化学药物治疗可分为根治性化疗、姑息性化疗、新辅助化疗、辅助化疗、局部化疗、巩固化疗和增敏的化疗。肺癌的化疗近年来发展相当迅速，特别是以含铂类的第三代化疗药物的联合化疗明显地改变了以往肺癌化疗无可奈何的局面。肺癌的化学药物治疗也分为小细胞肺癌的化疗和非小细胞肺癌的化疗二类。159化疗肺癌的化学药物治疗可分为根治性化疗、姑息性化疗、新辅助化159小细胞肺癌的化学药物治疗

特点：对化疗高度敏感，被列入为有可能用化疗治愈的疾病标准化疗方案：

EP方案（鬼臼乙叉甙VP-16，顺铂DDP）

IP方案（伊立替康Iriotecan，顺铂DDP）160小细胞肺癌的化学药物治疗

特点：对化疗高度敏感，被列入为有可160

非小细胞肺癌的化学药物治疗

特点：对化疗的敏感性不高对化疗的共识：早期可用辅助化疗，局部晚期采用新辅助化疗，晚期宜用姑息化疗化疗方案及周期：含铂类的第三代化疗药物的两药方案为标准方案，化疗周期为4-6周期，首个化疗方案治疗失败后（＜6个月）可考虑采用二、三线方案药物化疗。目前认为以4周期的化疗较合适，一般不超6个周期既保证了生存率的提高，又维持了病人的生活质量161非小细胞肺癌的化学药物治疗

特点：对化疗的敏感性不高60161非小细胞肺癌的化学药物治疗（1）一线药物治疗含铂两药方案为标准的一线治疗；EGFR突变患者，可选择靶向药物的治疗；有条件者，在化疗基础上可联合抗肿瘤血管药物。对一线治疗达到疾病控制（CR+PR+SD）的患者，有条件者可选择维持治疗。（2）二线药物治疗。二线治疗可选择的药物包括多西紫杉醇、培美曲塞以及靶向药物EGFR-TKI。（3）三线药物治疗。可选择EGFR-TKI或进入临床试验。非小细胞肺癌的化学药物治疗162常用的NSCLC一线化疗方案

NP（长春瑞滨+顺铂)TP（紫杉醇+顺铂/卡铂）GP（吉西他滨+顺铂/卡铂）DP（多烯紫杉醇+顺铂/卡铂）时间周期：以上方案均为q21d×4用药时间：长春瑞滨/吉西他滨为d1,d8;其他药物均为d1剂量（mg/m2）：长春瑞滨25；吉西他滨1250；紫杉醇135-175；多烯紫杉醇75；顺铂75(TP/GP/DP)、80（NP)；卡铂AUC=5-6估算体表面积=｛身高(cm)+体重(Kg)-60｝/100常用的NSCLC一线化疗方案

NP（长春瑞滨+顺铂)163第三代化疗新药：近年来，经国际多中心随机对照研究已证明第三代治疗非小细胞肺癌的细胞毒药物与铂联合其疗效优于第二代药物与铂联合，且毒副作用较低治疗非小细胞肺癌的第三代新药包括：紫杉醇（Paclitaxel）、诺维本（Vinorelbine）、吉西他滨（Gemcitabine）、伊立替康（Irinotecan）、多西他赛（Docetaxel）164第三代化疗新药：近年来，经国际多中心随机对照研究已证明第三代164化疗原则1组织学或细胞学诊断为NSCLC的病人严格掌握适应证，必须在有癌症化疗药物应用经验的医生指导下进行机体状况（KPS或ECOG评分）和器官功能状况制定。凡KPS评分＜60%或ECOG＞2分化疗宜慎用化疗原则1组织学或细胞学诊断为NSCLC的病人165强调根据体表面积计算药物剂量；特殊需要