骨质疏松症治疗药物的合理选择及减停时机课件

解放军总医院第四医学中心风湿科周惠琼骨质疏松症治疗药物的合理选择及减停时机解放军总医院第四医学中心风湿科周惠琼骨质疏松症治疗药物的合理1教师简介

•

中国风湿免疫病医联体理事，中国风湿免疫病医师协会

骨质疏松组委员，中华医学会风湿病学分会7,8届中青年

委员，中国老年学学会骨质疏松委员会常委，《中国骨

质疏松杂志》常务编委，《中华风湿病学杂志》通讯编

委，《中国骨与关节杂志》编委及《中华临床医师杂志》

特约审稿

•

从事风湿病专业临床、科研工作20余年，擅长类风湿关

节炎、强直性脊柱炎、骨质疏松、痛风、系统性红斑狼

疮、血管炎、成人斯帝尔病等风湿性疾病的诊治•

参与多项国家级、部级以及院级课题的研究。在国内和

国际期刊上发表论文50余篇。参编8本临床医学书籍

周惠琼主任医师教师简介•参与多项国家级、部级以及院级课题的研究。在201020304目

录

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contents骨质疏松症防治的目标与治疗原则骨质疏松症防治基础措施骨质疏松症药物选择与常用药物介绍骨质疏松症药物治疗的监测、疗程及减停01目录/contents骨质疏松症防治的目标与治疗原3主

要目

标骨质疏松症防治目标

改善骨骼生长发育，促进成年期达到

理想的峰值骨量

维持骨量和骨质量

预防增龄性骨丢失

避免跌倒和骨折1.

中华医学会骨质疏松和骨矿盐疾病分会.

中华骨质疏松和骨矿盐疾病杂志

2017;10(5):413-43.主要骨质疏松症防治目标 维持骨量和骨质量4骨质疏松症治疗原则

初级预防•

针对尚无骨质疏松但

具有骨质疏松症危险

因素•

防止或延缓其发展为

骨质疏松症并避免发

二级预防和治疗•

已有骨质疏松症或已

发生过脆性骨折•

防治目的是避免发生

骨折或再次骨折生第一次骨折

1.

中华医学会骨质疏松和骨矿盐疾病分会.

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2017;10(5):413-43.骨质疏松症治疗原则 初级预防 二级预防和治疗生第一次骨折5骨质疏松治疗是联合用药、长期治疗过程双膦酸盐

类钙剂维生

素D抗骨质疏松

优选方案

之一骨健康基本补充剂抗骨质疏松治疗药物钙剂和维生素D可与抗骨质疏松药物联合使用，并贯穿整个治疗过程

1.

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2017;10(5):413-43.

2.

中华医学会骨科学分会骨质疏松学组.中华骨科杂志.2017;37(1):1-10骨质疏松治疗是联合用药、长期治疗过程双膦酸盐钙剂维生抗骨质疏601020304目

录

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contents骨质疏松症防治的目标与治疗原则骨质疏松症防治基础措施骨质疏松症药物选择与常用药物介绍骨质疏松症药物治疗的监测、疗程及减停01目录/contents骨质疏松症防治的目标与治疗原7骨质疏松症防治措施-基础措施调整生活方式

1.

中华医学会骨质疏松和骨矿盐疾病分会.

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2017;10(5):413-43.01骨质疏松症防治措施-基础措施调整生活方式0182013年中国居民膳食营养素参考摄入量建议-钙摄入量成人800mg50岁及以上人群1000-1200mg-

在骨质疏松症的防治中，钙剂应与其他药物联合使用-

目前尚无充分证据表明单纯补钙可以替代其他抗骨质疏松药物治疗1.

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2017;10(5):413-43.5.

中国营养学会.

北京:中国标准出版社,

2014.骨质疏松症防治措施-基础措施骨健康基本补充剂022013年中国居民膳食营养素参考摄入量建议-钙摄入量成人8091.

中华医学会骨质疏松和骨矿盐疾病分会.

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2017;10(5):413-43.5.

中国营养学会.

北京:中国标准出版社,

2014.骨质疏松症防治措施-基础措施骨健康基本补充剂

中国饮食实际含钙量较低（400mg/d）

碳酸钙（元素钙含量比例最高）、枸橼酸钙（适宜胃酸缺

乏、肾结石患者）

不建议超大剂量

高钙血症和高钙尿症时应避免使用021.中华医学会骨质疏松和骨矿盐疾病分会.中华骨质疏松和骨10维生素D的作用1

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2017;10(5):413-43.维生素D的作用0102•

增加肠钙吸收•

促进骨骼矿化•

保持肌力•

改善平衡能力•

降低跌倒风险

维生素D不足•

导致继发性甲状旁腺功能

亢进，增加骨吸收,引起或

加重骨质疏松症•

影响其他抗骨质疏松药物

的疗效维生素D的作用1中华医学会骨质疏松和骨矿盐疾病分会.中华11维生素D使用剂量说明1.

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2017;10(5):413-43.2.

中国营养学会.

北京:中国标准出版社,

2014.

6.

Holick

MF,

N

Engl

J

Med.

2007

Jul

19;357(3):266-81.普通维生素D•

成人推荐维生素D摄入量为400IU(

10μg)

/d•

65岁及以上老年人推荐摄入量为600IU

(15μg)

/d;

可耐受最高摄入量为2000IU(

50μg)

/d•

维生素D用于骨质疏松症防治时，剂量可为800~1200IU/d维生素D使用剂量说明1.中华医学会骨质疏松和骨矿盐疾病分会12维生素D的监测与注意事项

维生素D的监测

对于日光暴露不足和老年人等维生素D缺乏的高危人群，建议酌情检测血

清25(OH)D水平，以了解患者维生素D的营养状态，指导维生素D的补充

有研究建议老年人血清25(OH)D水平应≥75nmol/L

(30ng/mL)，以降低跌倒和骨折风险

使用维生素D的注意事项

临床应用维生素D制剂时应注意个体差异和安全性，定期监测血钙和尿钙浓度

不推荐使用活性维生素D纠正维生素D缺乏

不建议1年单次较大剂量普通维生素D的补充1.

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中华骨质疏松和骨矿盐疾病杂志

2017;10(5):413-43.7.

Smith

H,

et

al.

Rheumatology,

2007,

46(12):1852-1857.

8.

Sanders

K

M,

et

al.

Jama,

2010,

303(18):1815.维生素D的监测与注意事项维生素D的监测对于日光暴露1384%30%2%89%46%3.6%20%

0%80%60%40%100%维生素D不足维生素D缺乏严重维生素D缺乏男女Ning

Z,

et

al.

Clin

Nutr.

2016

Aug;35(4):859-63.20ng/ml≤25(OH)D<30ng/ml

10ng/ml≤25(OH)D<20ng/ml25(OH)D<10ng/ml

维生素D不足状况普遍存在

2009年上海一项纳入3108位健康人群的调查数据显示：健康的成年人群中近

9成维生素D不足84%30%2%89%46%3.6%20%80%100%维生141

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2017;10(5):413-43.

单纯的基础措施不能治疗骨质疏松症

骨质疏松的治疗过程是一个复杂的综合治疗过程，单靠一种措施远不能

实现预期的治疗目标

骨质疏松症的防治

01“基础”措施

02药物干预

03康复治疗1中华医学会骨质疏松和骨矿盐疾病分会.中华骨质疏松和骨矿1501020304目

录

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contents骨质疏松症防治的目标与治疗原则骨质疏松症防治基础措施骨质疏松症药物选择与常用药物介绍骨质疏松症药物治疗的监测、疗程及减停01目录/contents骨质疏松症防治的目标与治疗原16抗骨质疏松药物的使用指征1发生椎体脆性骨折(临床或无症状)或髋部脆性骨折者达到骨质疏松诊断标准2DXA骨密度（腰椎、股骨颈、全髋部或桡骨远端1/3）T值-2.5，无论是否有过骨折3骨量低下者(骨密度:-2.5＜T＜-1.0)发生过某些部位的脆性骨折(肱骨上段、前臂远端或骨盆)4®FRAX工具计算出未来10年髋部骨折概率≥3%或任何主要骨质疏松性骨折发生概率≥20%未达骨质疏松诊断标准有效的抗骨质疏松症药物可以增加骨密度，改善骨质量，显著降低骨折风险抗骨质疏松症药物使用指征1.

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2017;10(5):413-43.抗骨质疏松药物的使用指征1发生椎体脆性骨折(临床或无症状)或17抗骨质疏松症药物分类1.

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2017;10(5):413-43.

抗骨质疏松症药物按作用机制可分为骨吸收抑制剂、骨形成促进剂、其他机制类药物及传统中药抗骨质疏松症药物分类1.中华医学会骨质疏松和骨矿盐疾病分会18药物种类↓降低椎体骨折风险↓降低非椎体骨折风险↓降低髋部骨折风险阿仑膦酸钠唑来膦酸√√√√√√利塞膦酸√√√降钙素√√绝经激素替代√√√雷洛昔芬√特立帕肽√√活性维生素D*可降低骨折风险，未特别指出骨折部位RANKL抑制剂√√√锶盐（雷奈酸锶）√√抗骨质疏松症药物降低骨折风险的循证医学证据1.

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2017;10(5):413-43.药物种类↓降低↓降低↓降低阿仑膦酸钠√√√利塞膦酸√√√降钙191.

首选具有较广抗骨折谱的药物如双膦酸盐类等抗骨质疏松症药物—选用原则

0102042.

对低、中度骨折风险者，首选口服药物治疗（如阿仑磷酸钠）3.

对口服不能耐受、禁忌、依从性欠佳及高骨折风险者可考虑使用注射制剂4.

如仅椎体骨折高风险，而髋部和非椎体骨折风险不高的患者，可考虑

选用雌激素或选择性雌激素受体调节剂SERMs5.

新发骨折伴疼痛的患者可考虑短期使用降钙素1.

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2017;10(5):413-43.1.首选具有较广抗骨折谱的药物如双膦酸盐类等抗骨质疏松症20双膦酸盐（口服）双膦酸盐（静脉）迪诺塞麦特立帕肽雷洛昔芬/雌激素降钙素中药广谱抗骨松药低/中度骨折风险高骨折风险口服不耐受/禁忌仅椎体骨折高风险新发骨折伴疼痛改善临床症候抗骨质疏松症药物的选择

低中度骨折风险患者首选口服双膦酸盐药物治疗1.

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2017;10(5):413-43.双膦酸盐双膦酸盐迪诺塞麦特立帕肽雷洛昔芬/降钙素中药广谱抗骨21绝经后骨质疏松症男性骨质疏松症其他适应症阿仑膦酸钠唑来膦酸利噻膦酸钠糖皮质激素诱发的骨质疏松症伊班膦酸钠依替膦酸二钠增龄性骨质疏松症氯膦酸二钠各种类型骨质疏松症临床常用的双膦酸盐种类目前在中国批准上市的双膦酸盐种类和适应证1.

中华医学会骨质疏松和骨矿盐疾病分会.

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2017;10(5):413-43.绝经后男性其他适应症阿仑膦酸钠唑来膦酸利噻膦酸钠糖皮22唑来膦酸阿仑膦酸钠伊班膦酸钠利噻膦酸钠氯膦酸二钠增加腰椎骨密度增加髋部骨密度降低椎体骨折风险降低非椎体骨折风险降低髋部骨折风险双膦酸盐的疗效唑来膦酸阿仑膦酸钠伊班膦酸钠利噻膦酸钠氯膦酸二钠增加腰椎骨密23总体安全性良好

双膦酸盐的安全性胃肠道不良反应：口服双膦酸盐后少数患者可能发生轻度胃肠

道反应，

包括上腹疼痛、反酸等症状一过性“流感样”

症状：首次使用含氮双膦酸盐可出现一过性

发热、骨痛和肌痛等类流感样不良反应，多在用药３d内明显

缓解肾脏毒性：肌酐清除率<35mL/

min患者禁用下颌骨坏死：罕见，主要见于使用静脉注射双膦酸盐的肿瘤患

者，以及严重口腔疾病的患者非典型股骨骨折：可能与长期应用双膦酸盐类药物有关

1.

中华医学会骨质疏松和骨矿盐疾病分会.

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2017;10(5):413-43.总 双膦酸盐的安全性 道反应，包括上腹疼痛、反酸等症状 者24鳗鱼降钙素类似物（依降钙素）鲑降钙素适应证治疗骨质疏松症和骨质疏松引起的疼痛等预防因突然制动引起的急性骨丢失和由于骨质溶解、骨质减少引起的骨痛，其他药物治疗无效的骨质疏松症等不良反应少数患者使用后出现面部潮红、恶心等不良反应，偶有过敏现象注意事项长期使用(6个月或更长时间)鲑鱼降钙素鼻喷剂型与恶性肿瘤风险轻微增加相关抗骨质疏松症药物-降钙素类1.

中华医学会骨质疏松和骨矿盐疾病分会.

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2017;10(5):413-43.鳗鱼降钙素类似物鲑降钙素适应证治疗骨质疏松症和骨质疏松引预防25雌激素补充疗法(ET)雌、孕激素补充疗法(EPT)适应证围绝经期和绝经后女性作用减少骨丢失，降低骨质疏松性椎体、非椎体及髋部骨折的风险禁忌证雌激素依赖性肿瘤(乳腺癌、子宫内膜癌)、血栓性疾病、不明原因阴道出血及活动性肝病和结缔组织病为绝对禁忌证治疗原则明确治疗的利与弊；绝经早期开始用(<60岁或绝经10年之内)风险更小；应用最低有效剂量；治疗方案个体化；局部问题局部治疗；坚持定期随访和安全性监测(尤其是乳腺和子宫)；是否继续用药，应根据每位妇女的特点，每年进行利弊评估抗骨质疏松症药物-绝经期激素治疗，收益更大，1.

中华医学会骨质疏松和骨矿盐疾病分会.

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2017;10(5):413-43.雌激素补充疗法(ET)雌、孕激素补充疗法(EPT)适应证围绝26雷洛昔芬作用部位骨骼与雌激素受体结合，发挥类雌激素的作用，抑制骨吸收，增加骨密度，降低椎体骨折发生的风险乳腺和子宫发挥拮抗雌激素的作用禁忌证正在或既往患有静脉血栓栓塞性疾病者肝功能减退者难以解释的子宫出血者，以及有子宫内膜癌病变者不良反应轻度增加静脉栓塞的危险性潮热和下肢痉挛症状抗骨质疏松症药物-选择性雌激素受体调节剂类1.

中华医学会骨质疏松和骨矿盐疾病分会.

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2017;10(5):413-43.雷洛昔芬作用部位骨骼与雌激素受体结合，发挥类雌激素的作用，抑27特立帕肽适应证有骨折高风险的绝经后骨质疏松症禁忌证并发畸形性骨炎、骨骼疾病放射治疗史、肿瘤骨转移及并发高钙血症者肌酐清除率小于35mL/min者小于18岁的青少年和骨骺未闭合的青少年不良反应恶心、肢体疼痛、头痛和眩晕抗骨质疏松症药物-甲状旁腺素类似物1.

中华医学会骨质疏松和骨矿盐疾病分会.

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2017;10(5):413-43.特立帕肽适应证有骨折高风险的绝经后骨质疏松症禁忌证并发畸形性28雷奈酸锶适应症绝经后骨质疏松症禁忌症伴有已确诊的缺血性心脏病、外周血管病和/或脑血管疾病者、或伴有未控制的高血压者肌酐清除率<30mL/min的重度肾功能损害者不良反应常见：恶心、腹泻、头痛、皮炎和湿疹；罕见：药物疹伴嗜酸性粒细胞增多和系统症状注意事项出现心脏或循环系统问题应停用不宜与钙和食物同时服用，以免影响药物吸收抗骨质疏松症药物-锶盐1.

中华医学会骨质疏松和骨矿盐疾病分会.

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2017;10(5):413-43.雷奈酸锶适应症绝经后骨质疏松症禁忌症伴有已确诊的缺血性心脏病291α羟维生素D3(α-骨化醇)1,25双羟维生素Ｄ3(骨化三醇)适应症绝经后及老年性骨质疏松症作用提高骨密度，减少跌倒，降低骨折风险禁忌症高钙血症者注意事项治疗期间应注意监测血钙和尿钙，特别是同时补充钙剂者；肾结石患者慎用抗骨质疏松症药物-活性维生素D及其类似物1.

中华医学会骨质疏松和骨矿盐疾病分会.

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2017;10(5):413-43.1α羟维生素D31,25双羟维生素Ｄ3适应症绝经后及老年性骨30四烯甲萘醌适应症提高骨质疏松症患者的骨量疗效促进骨形成，并有一定抑制骨吸收的作用，能够轻度增加骨质疏松症患者的骨量注意事项主要不良反应包括胃部不适、腹痛、皮肤瘙痒、水肿和转氨酶轻度升高禁忌服用华法林的患者抗骨质疏松症药物-维生素Ｋ类1.

中华医学会骨质疏松和骨矿盐疾病分会.

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2017;10(5):413-43.四烯甲萘醌适应症提高骨质疏松症患者的骨量疗效促进骨形成，并有31迪诺塞麦（国内尚未上市）适应症较高骨折风险的绝经后骨质疏松症（国外批准的适应症）疗效增加骨质疏松症患者腰椎和髋部骨密度，降低椎体、非椎体和髋部骨折风险禁忌低钙血症者注意事项治疗前必须纠正低钙血症，治疗前后需补充充足的钙剂和维生素Ｄ；长期应用可能会过度抑制骨吸收，而出现下颌骨坏死或非典型性股骨骨折不良反应低钙血症、严重感染(膀胱炎、上呼吸道感染、肺炎、皮肤蜂窝组织炎等)、皮疹、皮肤瘙痒、肌肉或骨痛等抗骨质疏松症药物-RANKL抑制剂1.

中华医学会骨质疏松和骨矿盐疾病分会.

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2017;10(5):413-43.迪诺塞麦（国内尚未上市）适应症较高骨折风险的绝经后骨质疏松症32骨碎补总黄酮淫羊藿苷人工虎骨粉适应证原发性骨质疏松症、骨量减少，症见骨脆易折、腰背或四肢关节疼痛、畏寒肢冷或抽筋、下肢无力、夜尿频多治疗骨质疏松症，症见腰脊疼痛，足膝酸软，乏力用于腰背疼痛、腰膝酸软、下肢痿弱、步履艰难等症状的改善不良反应偶见口干，便秘，一般不影响继续治疗尚不明确未发现明显不良反应，偶见个别患者服药后出现口干注意事项1.忌辛辣、生冷、油腻食物；2.感冒发热患者不宜服用；3.慢性病严重者应在医师指导下服用1.忌食生冷、油腻食物;2.感冒时不宜服用;3.高血压、心脏病、糖尿病、肝病、肾病等慢性病严重者，应在医师指导下服用；4.孕妇禁用服药期间多饮水中医中药治疗1.

中华医学会骨质疏松和骨矿盐疾病分会.

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2017;10(5):413-43.骨碎补总黄酮淫羊藿苷人工虎骨粉适应原发性骨质疏松症、骨量减少3301020304目

录

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contents骨质疏松症防治的目标与治疗原则骨质疏松症防治基础措施骨质疏松症药物选择与常用药物介绍骨质疏松症药物治疗的监测、疗程及减停01目录/contents骨质疏松症防治的目标与治疗原34抗骨质疏松症药物治疗有效的指征010203

骨密度保持稳定或增加

没有新发骨折或骨折进展的证据

骨转换指标值维持在或低于绝经前妇女水平

（对于正使用抑制骨吸收药物的患者而言）1.

中华医学会骨质疏松和骨矿盐疾病分会.

中华骨质疏松和骨矿盐疾病杂志

2017;10(5):413-43.抗骨质疏松症药物治疗有效的指征01 骨密度保持稳定或增加35骨质疏松症防治监测1.

中华医学会骨质疏松和骨矿盐疾病分会.

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2017;10(5):413-43.01治疗依从性监测0402骨密度检测03骨转换标志物04脊椎影像学检查骨质疏松症防治监测1.中华医学会骨质疏松和骨矿盐疾病分会.36骨质疏松症防治监测01

治疗依从性监测

普遍依从性差

充分普及骨质疏松症治疗的重要性

良好沟通，树立信念

简化治疗方案1.

中华医学会骨质疏松和骨矿盐疾病分会.

中华骨质疏松和骨矿盐疾病杂志

2017;10(5):413-43.骨质疏松症防治监测01治疗依从性监测普遍依从性37骨质疏松症防治监测02

骨密度监测

BMD为常规监测指标

BMD超过LSC时，才具临床意义

首次治疗或调整治疗后每年、效果稳定后每1~2年重复骨密度测量1.

中华医学会骨质疏松和骨矿盐疾病分会.

中华骨质疏松和骨矿盐疾病杂志

2017;10(5):413-43.LSC：最小有意义变化值Least

significant

change骨质疏松症防治监测02骨密度监测BMD为常规监38骨质疏松症防治监测03

骨转换标志物（BTMs）

BTMs的变化早于骨密度

BTMs的变化超过LSC时才具临床意义

如重复测定，应在相同时间采集标本并在同一实验室检测1.

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2017;10(5):413-43.骨质疏松症防治监测03骨转换标志物（BTMs）39骨质疏松症防治监测04脊椎影像学检查

每年记录精确的身高

身高缩短2cm以上或驼背需行脊椎影像学检查

若考虑药物假期，应重复进行脊椎影像学检查

1.

中华医学会骨质疏松和骨矿盐疾病分会.

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2017;10(5):413-43.骨质疏松症防治监测04脊椎影像学检查40口服双膦酸盐

5年静脉双膦酸盐

3年

关于骨质疏松症治疗疗程的建议

持续用药的情况骨折高风险的患者可以继续使用双膦酸盐或换用其他抗骨质疏松药物(如特立帕肽或雷洛昔芬)

药物假期骨折风险评估：

低风险

特立帕肽疗程不应超过两年抗骨质疏松药物疗程应个体化，所有治疗应至少坚持１年，在最初３~５

年治疗期后，应该全面评估患者发生骨质疏松性骨折的风险口服双膦酸盐静脉双膦酸盐 关于骨质疏松症治疗疗程的建议骨折风41•

双膦酸盐类药物停用

后，其抗骨质疏松性

骨折的作用可能会保

持数年•

双膦酸盐类药物治疗超

过5年的获益证据有限•

罕见不良反应风险可能

会增加1.

中华医学会骨质疏松和骨矿盐疾病分会.

中华骨质疏松和骨矿盐疾病杂志

2017;10(5):413-43.2.

Cosman

F,

et

al.

Osteoporosis

International,

2014,

25(10):2359-2381.3.

Camacho

PM,

et

al.

Endocr

Pract.

2016

Sep

2;22(Suppl

4):1-42.

双膦酸盐的疗程-1

建议双膦酸盐治疗3～5

年后需考虑药物假期•双膦酸盐类药物停用•双膦酸盐类药物治疗超142

低风险药物假期

高风险

继续双膦酸盐或其他抗骨质疏松药物1.

中华医学会骨质疏松和骨矿盐疾病分会.

中华骨质疏松和骨矿盐疾病杂志

2017;10(5):413-43.2.

Cosman

F,

et

al.

Osteoporosis

International,

2014,

25(10):2359-2381.3.

Camacho

PM,

et

al.

Endocr

Pract.

2016

Sep

2;22(Suppl

4):1-42.双膦酸盐的疗程-2

口服双膦酸盐治疗5年

静脉双膦酸盐治疗3年

骨折风险评估 低风险 高风险1.中华医学会骨质疏松和骨矿盐疾病43药物假期以后的处理措施高危人群：股骨颈BMD的T值≤-2.5或FRAX骨折风险评估为高风险人群药物假期期间骨折的高危因素：高龄，治疗前全髋和股骨颈BMD较低药物假期以后的处理措施高危人群：股骨颈BMD的T值≤-2.544药物假期监测的指标

2016

AACE（美国临床内分泌医师协会）•••新发骨折BMDBTMs（CTX/NTX）重新开始治疗的指征：

•

新发骨折或BMD显著下降

•

CTX/NTX回复到治疗前水平

Endocrine

Practice

2016,22(s4):1-42.药物假期监测的指标•新发骨折重新开始治疗的指征：45不同种类双膦酸盐药物假期的时间欧洲女性与男性更年期协会

Maturitas,

2017;101:23-30.不同种类双膦酸盐药物假期的时间欧洲女性与男性更年期协会Ma46药物假期换用其他类的抗骨质疏松药物01020304特立帕肽雷洛昔芬维生素K迪诺塞麦药物假期换用其他类的抗骨质疏松药物01特立帕肽47药物假期的原则01充分评估停药的时机02遵循个体化的治疗原则停药期间密切观察BMD\BTMs\骨折发生03

04根据具体情况及时从新

开始治疗药物假期的原则01充分评估停药的时机02遵循个体化的治疗原则48T

H

A

N

K

STHANKS49解放军总医院第四医学中心风湿科周惠琼骨质疏松症治疗药物的合理选择及减停时机解放军总医院第四医学中心风湿科周惠琼骨质疏松症治疗药物的合理50教师简介

•

中国风湿免疫病医联体理事，中国风湿免疫病医师协会

骨质疏松组委员，中华医学会风湿病学分会7,8届中青年

委员，中国老年学学会骨质疏松委员会常委，《中国骨

质疏松杂志》常务编委，《中华风湿病学杂志》通讯编

委，《中国骨与关节杂志》编委及《中华临床医师杂志》

特约审稿

•

从事风湿病专业临床、科研工作20余年，擅长类风湿关

节炎、强直性脊柱炎、骨质疏松、痛风、系统性红斑狼

疮、血管炎、成人斯帝尔病等风湿性疾病的诊治•

参与多项国家级、部级以及院级课题的研究。在国内和

国际期刊上发表论文50余篇。参编8本临床医学书籍

周惠琼主任医师教师简介•参与多项国家级、部级以及院级课题的研究。在5101020304目

录

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contents骨质疏松症防治的目标与治疗原则骨质疏松症防治基础措施骨质疏松症药物选择与常用药物介绍骨质疏松症药物治疗的监测、疗程及减停01目录/contents骨质疏松症防治的目标与治疗原52主

要目

标骨质疏松症防治目标

改善骨骼生长发育，促进成年期达到

理想的峰值骨量

维持骨量和骨质量

预防增龄性骨丢失

避免跌倒和骨折1.

中华医学会骨质疏松和骨矿盐疾病分会.

中华骨质疏松和骨矿盐疾病杂志

2017;10(5):413-43.主要骨质疏松症防治目标 维持骨量和骨质量53骨质疏松症治疗原则

初级预防•

针对尚无骨质疏松但

具有骨质疏松症危险

因素•

防止或延缓其发展为

骨质疏松症并避免发

二级预防和治疗•

已有骨质疏松症或已

发生过脆性骨折•

防治目的是避免发生

骨折或再次骨折生第一次骨折

1.

中华医学会骨质疏松和骨矿盐疾病分会.

中华骨质疏松和骨矿盐疾病杂志

2017;10(5):413-43.骨质疏松症治疗原则 初级预防 二级预防和治疗生第一次骨折54骨质疏松治疗是联合用药、长期治疗过程双膦酸盐

类钙剂维生

素D抗骨质疏松

优选方案

之一骨健康基本补充剂抗骨质疏松治疗药物钙剂和维生素D可与抗骨质疏松药物联合使用，并贯穿整个治疗过程

1.

中华医学会骨质疏松和骨矿盐疾病分会.

中华骨质疏松和骨矿盐疾病杂志

2017;10(5):413-43.

2.

中华医学会骨科学分会骨质疏松学组.中华骨科杂志.2017;37(1):1-10骨质疏松治疗是联合用药、长期治疗过程双膦酸盐钙剂维生抗骨质疏5501020304目

录

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contents骨质疏松症防治的目标与治疗原则骨质疏松症防治基础措施骨质疏松症药物选择与常用药物介绍骨质疏松症药物治疗的监测、疗程及减停01目录/contents骨质疏松症防治的目标与治疗原56骨质疏松症防治措施-基础措施调整生活方式

1.

中华医学会骨质疏松和骨矿盐疾病分会.

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2017;10(5):413-43.01骨质疏松症防治措施-基础措施调整生活方式01572013年中国居民膳食营养素参考摄入量建议-钙摄入量成人800mg50岁及以上人群1000-1200mg-

在骨质疏松症的防治中，钙剂应与其他药物联合使用-

目前尚无充分证据表明单纯补钙可以替代其他抗骨质疏松药物治疗1.

中华医学会骨质疏松和骨矿盐疾病分会.

中华骨质疏松和骨矿盐疾病杂志

2017;10(5):413-43.5.

中国营养学会.

北京:中国标准出版社,

2014.骨质疏松症防治措施-基础措施骨健康基本补充剂022013年中国居民膳食营养素参考摄入量建议-钙摄入量成人80581.

中华医学会骨质疏松和骨矿盐疾病分会.

中华骨质疏松和骨矿盐疾病杂志

2017;10(5):413-43.5.

中国营养学会.

北京:中国标准出版社,

2014.骨质疏松症防治措施-基础措施骨健康基本补充剂

中国饮食实际含钙量较低（400mg/d）

碳酸钙（元素钙含量比例最高）、枸橼酸钙（适宜胃酸缺

乏、肾结石患者）

不建议超大剂量

高钙血症和高钙尿症时应避免使用021.中华医学会骨质疏松和骨矿盐疾病分会.中华骨质疏松和骨59维生素D的作用1

中华医学会骨质疏松和骨矿盐疾病分会.

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2017;10(5):413-43.维生素D的作用0102•

增加肠钙吸收•

促进骨骼矿化•

保持肌力•

改善平衡能力•

降低跌倒风险

维生素D不足•

导致继发性甲状旁腺功能

亢进，增加骨吸收,引起或

加重骨质疏松症•

影响其他抗骨质疏松药物

的疗效维生素D的作用1中华医学会骨质疏松和骨矿盐疾病分会.中华60维生素D使用剂量说明1.

中华医学会骨质疏松和骨矿盐疾病分会.

中华骨质疏松和骨矿盐疾病杂志

2017;10(5):413-43.2.

中国营养学会.

北京:中国标准出版社,

2014.

6.

Holick

MF,

N

Engl

J

Med.

2007

Jul

19;357(3):266-81.普通维生素D•

成人推荐维生素D摄入量为400IU(

10μg)

/d•

65岁及以上老年人推荐摄入量为600IU

(15μg)

/d;

可耐受最高摄入量为2000IU(

50μg)

/d•

维生素D用于骨质疏松症防治时，剂量可为800~1200IU/d维生素D使用剂量说明1.中华医学会骨质疏松和骨矿盐疾病分会61维生素D的监测与注意事项

维生素D的监测

对于日光暴露不足和老年人等维生素D缺乏的高危人群，建议酌情检测血

清25(OH)D水平，以了解患者维生素D的营养状态，指导维生素D的补充

有研究建议老年人血清25(OH)D水平应≥75nmol/L

(30ng/mL)，以降低跌倒和骨折风险

使用维生素D的注意事项

临床应用维生素D制剂时应注意个体差异和安全性，定期监测血钙和尿钙浓度

不推荐使用活性维生素D纠正维生素D缺乏

不建议1年单次较大剂量普通维生素D的补充1.

中华医学会骨质疏松和骨矿盐疾病分会.

中华骨质疏松和骨矿盐疾病杂志

2017;10(5):413-43.7.

Smith

H,

et

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Rheumatology,

2007,

46(12):1852-1857.

8.

Sanders

K

M,

et

al.

Jama,

2010,

303(18):1815.维生素D的监测与注意事项维生素D的监测对于日光暴露6284%30%2%89%46%3.6%20%

0%80%60%40%100%维生素D不足维生素D缺乏严重维生素D缺乏男女Ning

Z,

et

al.

Clin

Nutr.

2016

Aug;35(4):859-63.20ng/ml≤25(OH)D<30ng/ml

10ng/ml≤25(OH)D<20ng/ml25(OH)D<10ng/ml

维生素D不足状况普遍存在

2009年上海一项纳入3108位健康人群的调查数据显示：健康的成年人群中近

9成维生素D不足84%30%2%89%46%3.6%20%80%100%维生631

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2017;10(5):413-43.

单纯的基础措施不能治疗骨质疏松症

骨质疏松的治疗过程是一个复杂的综合治疗过程，单靠一种措施远不能

实现预期的治疗目标

骨质疏松症的防治

01“基础”措施

02药物干预

03康复治疗1中华医学会骨质疏松和骨矿盐疾病分会.中华骨质疏松和骨矿6401020304目

录

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contents骨质疏松症防治的目标与治疗原则骨质疏松症防治基础措施骨质疏松症药物选择与常用药物介绍骨质疏松症药物治疗的监测、疗程及减停01目录/contents骨质疏松症防治的目标与治疗原65抗骨质疏松药物的使用指征1发生椎体脆性骨折(临床或无症状)或髋部脆性骨折者达到骨质疏松诊断标准2DXA骨密度（腰椎、股骨颈、全髋部或桡骨远端1/3）T值-2.5，无论是否有过骨折3骨量低下者(骨密度:-2.5＜T＜-1.0)发生过某些部位的脆性骨折(肱骨上段、前臂远端或骨盆)4®FRAX工具计算出未来10年髋部骨折概率≥3%或任何主要骨质疏松性骨折发生概率≥20%未达骨质疏松诊断标准有效的抗骨质疏松症药物可以增加骨密度，改善骨质量，显著降低骨折风险抗骨质疏松症药物使用指征1.

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2017;10(5):413-43.抗骨质疏松药物的使用指征1发生椎体脆性骨折(临床或无症状)或66抗骨质疏松症药物分类1.

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2017;10(5):413-43.

抗骨质疏松症药物按作用机制可分为骨吸收抑制剂、骨形成促进剂、其他机制类药物及传统中药抗骨质疏松症药物分类1.中华医学会骨质疏松和骨矿盐疾病分会67药物种类↓降低椎体骨折风险↓降低非椎体骨折风险↓降低髋部骨折风险阿仑膦酸钠唑来膦酸√√√√√√利塞膦酸√√√降钙素√√绝经激素替代√√√雷洛昔芬√特立帕肽√√活性维生素D*可降低骨折风险，未特别指出骨折部位RANKL抑制剂√√√锶盐（雷奈酸锶）√√抗骨质疏松症药物降低骨折风险的循证医学证据1.

中华医学会骨质疏松和骨矿盐疾病分会.

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2017;10(5):413-43.药物种类↓降低↓降低↓降低阿仑膦酸钠√√√利塞膦酸√√√降钙681.

首选具有较广抗骨折谱的药物如双膦酸盐类等抗骨质疏松症药物—选用原则

0102042.

对低、中度骨折风险者，首选口服药物治疗（如阿仑磷酸钠）3.

对口服不能耐受、禁忌、依从性欠佳及高骨折风险者可考虑使用注射制剂4.

如仅椎体骨折高风险，而髋部和非椎体骨折风险不高的患者，可考虑

选用雌激素或选择性雌激素受体调节剂SERMs5.

新发骨折伴疼痛的患者可考虑短期使用降钙素1.

中华医学会骨质疏松和骨矿盐疾病分会.

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2017;10(5):413-43.1.首选具有较广抗骨折谱的药物如双膦酸盐类等抗骨质疏松症69双膦酸盐（口服）双膦酸盐（静脉）迪诺塞麦特立帕肽雷洛昔芬/雌激素降钙素中药广谱抗骨松药低/中度骨折风险高骨折风险口服不耐受/禁忌仅椎体骨折高风险新发骨折伴疼痛改善临床症候抗骨质疏松症药物的选择

低中度骨折风险患者首选口服双膦酸盐药物治疗1.

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2017;10(5):413-43.双膦酸盐双膦酸盐迪诺塞麦特立帕肽雷洛昔芬/降钙素中药广谱抗骨70绝经后骨质疏松症男性骨质疏松症其他适应症阿仑膦酸钠唑来膦酸利噻膦酸钠糖皮质激素诱发的骨质疏松症伊班膦酸钠依替膦酸二钠增龄性骨质疏松症氯膦酸二钠各种类型骨质疏松症临床常用的双膦酸盐种类目前在中国批准上市的双膦酸盐种类和适应证1.

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2017;10(5):413-43.绝经后男性其他适应症阿仑膦酸钠唑来膦酸利噻膦酸钠糖皮71唑来膦酸阿仑膦酸钠伊班膦酸钠利噻膦酸钠氯膦酸二钠增加腰椎骨密度增加髋部骨密度降低椎体骨折风险降低非椎体骨折风险降低髋部骨折风险双膦酸盐的疗效唑来膦酸阿仑膦酸钠伊班膦酸钠利噻膦酸钠氯膦酸二钠增加腰椎骨密72总体安全性良好

双膦酸盐的安全性胃肠道不良反应：口服双膦酸盐后少数患者可能发生轻度胃肠

道反应，

包括上腹疼痛、反酸等症状一过性“流感样”

症状：首次使用含氮双膦酸盐可出现一过性

发热、骨痛和肌痛等类流感样不良反应，多在用药３d内明显

缓解肾脏毒性：肌酐清除率<35mL/

min患者禁用下颌骨坏死：罕见，主要见于使用静脉注射双膦酸盐的肿瘤患

者，以及严重口腔疾病的患者非典型股骨骨折：可能与长期应用双膦酸盐类药物有关

1.

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2017;10(5):413-43.总 双膦酸盐的安全性 道反应，包括上腹疼痛、反酸等症状 者73鳗鱼降钙素类似物（依降钙素）鲑降钙素适应证治疗骨质疏松症和骨质疏松引起的疼痛等预防因突然制动引起的急性骨丢失和由于骨质溶解、骨质减少引起的骨痛，其他药物治疗无效的骨质疏松症等不良反应少数患者使用后出现面部潮红、恶心等不良反应，偶有过敏现象注意事项长期使用(6个月或更长时间)鲑鱼降钙素鼻喷剂型与恶性肿瘤风险轻微增加相关抗骨质疏松症药物-降钙素类1.

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2017;10(5):413-43.鳗鱼降钙素类似物鲑降钙素适应证治疗骨质疏松症和骨质疏松引预防74雌激素补充疗法(ET)雌、孕激素补充疗法(EPT)适应证围绝经期和绝经后女性作用减少骨丢失，降低骨质疏松性椎体、非椎体及髋部骨折的风险禁忌证雌激素依赖性肿瘤(乳腺癌、子宫内膜癌)、血栓性疾病、不明原因阴道出血及活动性肝病和结缔组织病为绝对禁忌证治疗原则明确治疗的利与弊；绝经早期开始用(<60岁或绝经10年之内)风险更小；应用最低有效剂量；治疗方案个体化；局部问题局部治疗；坚持定期随访和安全性监测(尤其是乳腺和子宫)；是否继续用药，应根据每位妇女的特点，每年进行利弊评估抗骨质疏松症药物-绝经期激素治疗，收益更大，1.

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2017;10(5):413-43.雌激素补充疗法(ET)雌、孕激素补充疗法(EPT)适应证围绝75雷洛昔芬作用部位骨骼与雌激素受体结合，发挥类雌激素的作用，抑制骨吸收，增加骨密度，降低椎体骨折发生的风险乳腺和子宫发挥拮抗雌激素的作用禁忌证正在或既往患有静脉血栓栓塞性疾病者肝功能减退者难以解释的子宫出血者，以及有子宫内膜癌病变者不良反应轻度增加静脉栓塞的危险性潮热和下肢痉挛症状抗骨质疏松症药物-选择性雌激素受体调节剂类1.

中华医学会骨质疏松和骨矿盐疾病分会.

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2017;10(5):413-43.雷洛昔芬作用部位骨骼与雌激素受体结合，发挥类雌激素的作用，抑76特立帕肽适应证有骨折高风险的绝经后骨质疏松症禁忌证并发畸形性骨炎、骨骼疾病放射治疗史、肿瘤骨转移及并发高钙血症者肌酐清除率小于35mL/min者小于18岁的青少年和骨骺未闭合的青少年不良反应恶心、肢体疼痛、头痛和眩晕抗骨质疏松症药物-甲状旁腺素类似物1.

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2017;10(5):413-43.特立帕肽适应证有骨折高风险的绝经后骨质疏松症禁忌证并发畸形性77雷奈酸锶适应症绝经后骨质疏松症禁忌症伴有已确诊的缺血性心脏病、外周血管病和/或脑血管疾病者、或伴有未控制的高血压者肌酐清除率<30mL/min的重度肾功能损害者不良反应常见：恶心、腹泻、头痛、皮炎和湿疹；罕见：药物疹伴嗜酸性粒细胞增多和系统症状注意事项出现心脏或循环系统问题应停用不宜与钙和食物同时服用，以免影响药物吸收抗骨质疏松症药物-锶盐1.

中华医学会骨质疏松和骨矿盐疾病分会.

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2017;10(5):413-43.雷奈酸锶适应症绝经后骨质疏松症禁忌症伴有已确诊的缺血性心脏病781α羟维生素D3(α-骨化醇)1,25双羟维生素Ｄ3(骨化三醇)适应症绝经后及老年性骨质疏松症作用提高骨密度，减少跌倒，降低骨折风险禁忌症高钙血症者注意事项治疗期间应注意监测血钙和尿钙，特别是同时补充钙剂者；肾结石患者慎用抗骨质疏松症药物-活性维生素D及其类似物1.

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2017;10(5):413-43.1α羟维生素D31,25双羟维生素Ｄ3适应症绝经后及老年性骨79四烯甲萘醌适应症提高骨质疏松症患者的骨量疗效促进骨形成，并有一定抑制骨吸收的作用，能够轻度增加骨质疏松症患者的骨量注意事项主要不良反应包括胃部不适、腹痛、皮肤瘙痒、水肿和转氨酶轻度升高禁忌服用华法林的患者抗骨质疏松症药物-维生素Ｋ类1.

中华医学会骨质疏松和骨矿盐疾病分会.

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2017;10(5):413-43.四烯甲萘醌适应症提高骨质疏松症患者的骨量疗效促进骨形成，并有80迪诺塞麦（国内尚未上市）适应症较高骨折风险的绝经后骨质疏松症（国外批准的适应症）疗效增加骨质疏松症患者腰椎和髋部骨密度，降低椎体、非椎体和髋部骨折风险禁忌低钙血症者注意事项治疗前必须纠正低钙血症，治疗前后需补充充足的钙剂和维生素Ｄ；长期应用可能会过度抑制骨吸收，而出现下颌骨坏死或非典型性股骨骨折不良反应低钙血症、严重感染(膀胱炎、上呼吸道感染、肺炎、皮肤蜂窝组织炎等)、皮疹、皮肤瘙痒、肌肉或骨痛等抗骨质疏松症药物-RANKL抑制剂1.

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2017;10(5):413-43.迪诺塞麦（国内尚未上市）适应症较高骨折风险的绝经后骨质疏松症81骨碎补总黄酮淫羊藿苷人工虎骨粉适应证原发性骨质疏松症、骨量减少，症见骨脆易折、腰背或四肢关节疼痛、畏寒肢冷或抽筋、下肢无力、夜尿频多治疗骨质疏松症，症见腰脊疼痛，足膝酸软，乏力用于腰背疼痛、腰膝酸软、下肢痿弱、步履艰难等症状的改善不良反应偶见口干，便秘，一般不影响继续治疗尚不明确未发现明显不良反应，偶见个别患者服药后出现口干注意事项1.忌辛辣、生冷、油腻食物；2.感冒发热患者不宜服用；3.慢性病严重者应在医师指导下服用1.忌食生冷、油腻食物;2.感冒时不宜服用;3.高血压、心脏病、糖尿病、肝病、肾病等慢性病严重者，应在医师指导下服用；4.孕妇禁用服药期间多饮水中医中药治疗1.

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2017;10(5):413-43.骨碎补总黄酮淫羊藿苷人工虎骨粉适应原发性骨质疏松症、骨量减少8201020304目

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contents骨质疏松症防治的目标与治疗原则骨质疏松症防治基础措施骨质疏松症药物选择与常用药物介绍骨质疏松症药物治疗的监测、疗程及减停01目录/contents骨质疏松症防治的目标与治疗原83抗骨质疏松症药物治疗有效的指征010203

骨密度保持稳定或增加

没有新发骨折或骨折进展的证据

骨转换指标值维持在或低于绝经前妇女水平

（对于正使用抑制骨吸收药物的患者而言）1.

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2017;10(5):413-43.抗骨质疏松症药物治疗有效的指征01 骨密度保持稳定或增加84骨质疏松症防治监测1.

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2017;10(5):413-43.01治疗依从性监测0402骨密度检测03骨转换标志物04脊椎影像学检查骨质疏松症防治监测1.中华医学会骨质疏松和骨矿盐疾病分会.85骨质疏松症防治监测01

治疗依从性监测

普遍依从性差

充分普及骨质疏松症治疗的重要性

良好沟通，树立信念

简化治疗方案1.

中华医学会骨质疏松和骨矿盐疾病分会.

中华骨质疏松和骨矿盐疾病杂志

2017;10(5):413-43.骨质疏松症防治监测01治疗依从性监测普遍依从性