高血压讲稿课件

原发性高血压（Primaryhypertension）潍坊市人民医院心内一科邵静波原发性高血压（Primaryhypertension）潍坊1讲授目的和要求1.掌握高血压判断标准，原发性高血压（高血压病）的临床表现、诊断、鉴别诊断及治疗原则2.熟悉较常见的继发性高血压；降压药物种类及特点；降压药物的选择和联合用药3.了解原发性高血压的发病机制，高血压病的几种特殊临床类型；高血压急症的治疗讲授目的和要求1.掌握高血压判断标准，原发性高血压（高血压2一、什么是高血压？原发性高血压是以血压升高为主要临床表现，伴或不伴多种心血管危险因素的综合征，简称高血压一、什么是高血压？原发性高血压是以血压升高为主要临床表现，伴3原发性高血压定义以血压升高（收缩压≥140mmHg和（或）舒张压≥90mmHg）为主要临床表现的综合征，简称高血压心、脑血管疾病的重要病因和危险因素影响重要脏器，如心、脑、肾的结构和功能，最终导致这些器官的功能衰竭心血管疾病死亡的主要病因之一原发性高血压定义以血压升高（收缩压≥140mmHg和（或）4不同地区血压的定义和分类当收缩压、舒张压分属不同级别时，以较高的级别为标准类别JNC7（美国）欧洲中国理想血压(mmHg)<120和<80正常血压<120和<80120-129或80-85<120和<80正常高值（高血压前期）120-139或80-89130-149或80-89120-139或80-89高血压1级140-159或90-99140-159或90-99140-159或90-992级≥160或100160-179或100-109160-179或100-1093级≥180或110≥180或110单纯收缩期高血压≥140和<90≥140和<90不同地区血压的定义和分类当收缩压、舒张压分属不同级别时，以较5二、高血压的流行病学

1、地区分布⑴国家间分布：一般工业化程度高，高血压患病率高，但也有地区及种族差异。二、高血压的流行病学1、地区分布6⑵国家内分布：我国是高发国1991年全国高血压抽样调查：11.88%男性：12.15%女性：10.32%西藏：15.71%北京市：14.94%海南省：5.68%⑵国家内分布：我国是高发国7我国流行病学情况全国患病人数约1.6亿知晓率30.2%，治疗率24.7%，控制率6.1%北方高于南方，沿海高于内地，城市高于农村男、女差别不大我国流行病学情况全国患病人数约1.6亿83、高血压及心血管疾病流行的四个阶段：（发达国家）⑴瘟疫期：初级阶段，传染病、饥荒、营养缺乏、风心病、心肌病⑵生活水平提高期：传染病下降，人均寿命增加，饮食中营养↑、盐↑、高血压↑3、高血压及心血管疾病流行的四个阶段：（发达国家）⑴瘟疫期：9⑶富裕期：不良生活方式（饮食↑、运动↓等）、动脉粥样硬化↑，冠心病、脑卒中↑⑷改善期：医疗卫生进步，卫生宣教开展，不良生活习惯的改变，心脑血管病↓⑶富裕期：不良生活方式（饮食↑、运动↓等）、动脉粥样硬化↑，104、高血压的病因：遗传因素：约占40%比重环境因素：约占60%比重.膳食因素、精神因素等其他因素：肥胖、吸烟、睡眠呼吸暂停低通气综合症、避孕药等4、高血压的病因：遗传因素：约占40%比重114、高血压的病因：发病机制较为复杂，主要是在各种因素的影响下，使血压的调节功能失调而产生。4、高血压的病因：发病机制较为复杂，主要是在各种因125、高血压的发病机制：缺乏完整统一认识⑴交感神经系统活性亢进⑵肾性水钠潴留⑶肾素--血管紧张素-醛固酮系统激活⑷细胞膜离子转运异常⑸胰岛素抵抗5、高血压的发病机制：缺乏完整统一认识⑴交感神经系统活性亢136、高血压的病理改变：

-----心脏和血管是主要靶器官⑴心脏：左心室肥厚扩大、冠状动脉动脉粥样硬化和微血管病变⑵脑：脑血管缺血和变性，易形成微动脉瘤，发生脑出血；脑动脉粥样硬化，发生脑血栓形成；脑小动脉闭塞性病变，引起腔隙性脑梗塞⑶肾：肾小球纤维化、萎缩，以及肾动脉硬化、肾实质缺血，肾功能↓⑷视网膜：视网膜小动脉痉挛、硬化6、高血压的病理改变：

-----心14三、高血压的诊断标准

SBP(mmHg)DBP(mmHg)正常血压 <120<80 正常高值 130-13985-89 高血压Ⅰ级(轻度)140-15990-99Ⅱ级(中度)160-179100-109Ⅲ级(重度)≥180 ≥110单纯收缩期高血压≥140＜90三、高血压的诊断标准15四、高血压的临床表现：

1、一般表现：大多起病缓慢、渐进，一般缺乏特异性临床表现头晕、头痛、疲劳、心悸、颈项板紧、眼花、耳鸣、失眠、、乏力等，不一定与血压水平有关可出现视力模糊、鼻出血等较重症状约1/5患者在测量血压和发生并发症时才发现四、高血压的临床表现：1、一般表现：162、体征

一般较少，注意周围血管搏动、血管杂音、心脏杂音有些体征常提示继发性高血压

血压随季节、昼夜、情绪等因素有较大波动听诊时可有主动脉瓣区第二心音亢进、收缩期杂音，少数在颈部或腹部可听到血管杂音2、体征一般较少，注意周围血管搏173、恶性或急进性高血压病情急骤发展，舒张压持续≥130mmHg并有头痛、视力模糊、眼底出血和视乳头水肿肾脏损害突出持续蛋白尿、血尿、管型尿病情进展迅速，常死于肾功能衰竭、脑卒中或心力衰竭3、恶性或急进性高血压病情急骤发展，舒张压持续≥130mmH184、并发症高血压的并发症心脏 心绞痛，心肌梗塞，心力衰竭 脑 短暂性缺血性发作，脑出血，脑病，脑血栓形成肾 肾血管病，肾细、小动脉硬化，肾功能衰竭（加重高血压）动脉 阻塞性病变，主动脉夹层分离4、并发症高血压的并发症194、并发症1.高血压危象：因紧张、疲劳、寒冷、嗜铬细胞瘤阵发性高血压发作、突然停服降压药等诱因，小动脉发生强烈痉挛，血压急剧上升，影响重要脏器血流供应而产生危急症状2.高血压脑病：重症高血压患者，过高的血压突破了脑血流自动调节范围，脑组织血流灌注过多引起脑水肿3.脑血管病：脑出血、脑血栓形成、腔隙性脑梗塞、短暂性脑缺血发作4、并发症1.高血压危象：因紧张、疲劳、寒冷、嗜铬细胞瘤阵发204、并发症4.心力衰竭5.慢性肾功能衰竭6.主动脉夹层：血液渗入主动脉壁中层形成的夹层血肿，并着主动脉壁延伸剥离，是严重的心血管急症，猝死的病因之一4、并发症4.心力衰竭215、实验室检查：

常规项目----为了诊断、了解靶器官功能状态及选择药物血、尿常规，肾功能，血尿酸，血糖，脂质（胆固醇、甘油三酯、低密度胆固醇、高密度胆固醇），电解质，心电图，超声心动图，胸部X线及眼底检查。5、实验室检查：

常规项目----为了225、实验室检查：

特殊检查----了解病理生理状况和靶器官结构、功能变化动态血压监测踝/臂血压比值颈动脉内膜中层厚度血浆肾素、血管紧张素、醛固酮动脉弹性功能测定、心率变异性5、实验室检查：

特殊检查----2318:0022:0002:0006:0010:0014:0018:0018016014012010080Millar-Craigetal,1978;Manciaetal,1983睡醒时间睡眠血压(mmHg)高血压病人24h血压变化：

晨间血压高峰SBPDBP一天时间18:0022:0024五、诊断和鉴别诊断高血压的诊断必须以未服用降压药物情况下2次或2次以上非同日多次血压测定所得的平均值为依据（左、右血压差＜10-20mmHg（右＞左），疑体位性低血压测立、卧位血压）评估靶器官损害和相关危险因素高血压分级高血压危险分层鉴别原发性、继发性

五、诊断和鉴别诊断高血压的诊断必须以未服用降压药物情况下225继发性高血压（secondaryhypertension）定义：由某些确定的疾病或病因引起的血压升高主要病因肾实质性高血压肾血管性高血压

原发性醛固酮增多症嗜铬细胞瘤皮质醇增多症主动脉缩窄继发性高血压（secondaryhypertension）26六、预后与血压升高水平、其他心血管危险因素、靶器官损害程度相关左心室肥厚、颈动脉内膜中层厚度↑或粥样斑块、动脉弹性功能减退和微量白蛋白尿等靶器官损害，是心血管危险的重要标记六、预后与血压升高水平、其他心血管危险因素、靶器官损害程度相27心血管病危险因素Ⅰ、危险因素分级

年龄>60岁性别—男性或女性绝经后家族中早发心血管病史吸烟收缩压或舒张压升高总胆固醇增高糖尿病 心血管病危险因素Ⅰ、危险因素分级 28Ⅱ、考虑治疗的其它危险因素

HDL-C低下不爱活动的生活方式LDL-C升高社会生活状况低下微白蛋白尿高危区域/人种肥胖饮酒—非饮酒者及嗜酒者心房颤动糖耐量减低纤维蛋白原增高 Ⅱ、考虑治疗的其它危险因素 29其他危险因素和病史血压(mmHg)1级（收缩压140～159或舒张压90～99）2级（收缩压160～179或舒张压100～109）3级（收缩压≥180或舒张压≥110）无其他危险因素低危中危高危1～2个危险因素中危中危极高危3个以上危险因素，或糖尿病，或靶器官损害高危高危极高危有并发症极高危极高危极高危高血压患者心血管危险分层标准用于分层的危险因素：男性>55岁，女性>65岁；吸烟；血TC>5.72mmol/L或LDL-C>3.3mmol/L或HDL-C＜1.0mmol/L；糖尿病；早发心血管疾病家族史（发病年龄女性<65岁，男性<55岁）;腹型肥胖；高敏C反应蛋白≥1mg/dl;缺乏体力活动靶器官损害：左心室肥厚（ECG或超声心动图）；颈动脉超声有动脉硬化斑块或内膜中层厚度≥00.9mm；蛋白尿和/或血肌酐轻度升高（106-177μmol/L）；视网膜动脉局灶或广泛狭窄并发症：心脏疾病；脑血管疾病；肾脏疾病；血管疾病；重度高血压性视网膜病变其他危险因素和病史血压(mmHg)1级（收缩压140～130评价监测血压评价各种危险因素将患者分入低、中、高或极高危组评价监测血压31七、高血压的预防和治疗七、高血压的预防和治疗32

根据血压水平和心血管危险进行高血压治疗血压测定、病史体格检查、实验室检查、ECG130～139/85～89mmHg（正常高值）140～159/90～99mmHg（1期）≥160/≥100mmHg（2期或3期）无糖尿病有糖尿病生活方式调整生活方式调整＋药物治疗无危险因素无心血管疾病或其他靶器官疾病危险因素≥1项无心血管疾病或其他靶器官疾病（无糖尿病）有心血管疾病或其他靶器官疾病或糖尿病生活方式调整＋药物治疗生活方式调整12个月生活方式调整6个月生活方式调整＋药物治疗≥140/90mmHg≥140/90mmHg在生活方式调整的基础上增加药物治疗在生活方式调整的基础上增加药物治疗根据血压水平和心血管331、生活方式调整：预防和治疗高血压的生活方式的改善如果超重则减轻体重戒烟限酒：＜50g乙醇补充钙和钾盐：新鲜蔬菜、牛奶1、生活方式调整：预防和治疗高血压的生活方式的改善34增加有氧体力活动（一周3-5次，每次20-60分钟）限制钠盐摄入（少于每天6克氯化钠）戒烟，减少脂肪摄入：＜总热量25%限制胆固醇的摄入增加有氧体力活动（一周3-5次，每次20-60分钟）35生活方式调整来预防或治疗高血压调整评价维持理想体重BW每减少1Kg可使BP下降1.6/1.1mmHg参加耗氧多的体育活动可使BP下降13/8mmHg(30~40min/d，mostdaysoftheweek)进食大量水果、蔬菜、低脂乳制品在8周后可使BP下降11.4/5.5mmHg减少饱和脂肪和总脂肪的摄入量将盐摄入量限制在≤100mmol/d可使BP下降3.7~4.8/0.9~2.5mmHg(2.4gNaor6gNacl)维持食物钾的充分摄入维持食物钙和镁的充分摄入将酒精摄入量限制在≤30ml/d(女性和低体重者≤15ml)戒烟生活方式调整来预防或治疗高血压362、药物治疗：在选择治疗药物时应考虑：患者的特点、降压药物可能对伴随疾病的有益或有害作用、生活质量、价格等。2、药物治疗：在选择治疗药物时应37降压药治疗对象：高血压2级及以上（≥160/100mmHg）高血压合并糖尿病，或已经有心、脑、肾靶器官损害和并发症血压持续升高6月以上，改善生活行为后血压仍未获得有效控制高危和极高危患者降压药治疗对象：38原则上将血压降到患者能最大耐受的水平，主张血压控制目标值至少<140/90mmHg合并糖尿病或慢性肾脏病者血压控制目标值<130/80mmHg老年收缩期性高血压的降压目标水平，收缩压140～150mmHg，舒张压<90mmHg但不低于65～70mmHg血压控制目标值：血压控制目标值：39高血压的治疗所有患者连续监测血压所有患者开始改良生活方式高危和极高危组患者开始进行抗高血压药物治疗中危组考虑抗高血压药物治疗高血压的治疗所有患者连续监测血压40其它危险因素的治疗监测危险因素建立生活方式改良方案考虑药物治疗其它危险因素的治疗监测危险因素413个月内没有达到目标血压值(<130/85mmHg) 所有患者：加强的生活方式改良中危组患者：重新考虑药物治疗使用抗高血压药物时：选择每日一次的长效药物，从小剂量开始从单一用药或小剂量联合用药开始根据临床情况调整药物选择根据危险性和血压水平决定治疗强度3个月内没有达到目标血压值(<130/85mmHg) 所有患423个月后仍未达到目标血压值如果无反应，以一个其它类药物代替或小剂量联合用药如果有部分反应，加用一个另一类的药物或改为小剂量联合用药加强生活方式改良措施3个月后仍未达到目标血压值如果无反应，以一个其它类药物代替或43其它危险因素的治疗换用其它类药物或小剂量联合用药或减量并加用其它类药物其它危险因素的治疗换用其它类药物或小剂量联合用药44常用降压药物分类：1、利尿剂(diuretics)2、β受体阻滞剂(βetablockers)3、钙通道阻滞剂(Calciumchannelblocker)4、血管紧张素转换酶抵制剂(ACEinhibitors)5、血管紧张素Ⅱ受体阻滞剂(angiotensinⅡantagonist)6、α受体阻滞剂(alphablockers)常用降压药物分类：1、利尿剂(diuretics)451.利尿剂包括噻嗪类、袢利尿剂和保钾利尿剂三类适用于轻、中度高血压能增强其他降压药物的疗效噻嗪类利尿剂的主要不利作用是低钾血症和影响血脂、血糖和血尿酸代谢，因此推荐小剂量，痛风患者禁用保钾利尿剂可引起高血钾，不宜与ACEI合用，肾功能不全者禁用袢利尿剂主要用于肾功能不全时1.利尿剂包括噻嗪类、袢利尿剂和保钾利尿剂三类46利尿药药名剂量(mg/d)次/天主要不良反应噻嗪类利尿药双氢氯噻嗪12.5-25mgQD血钾钙胆固醇糖尿酸吲达帕胺1.25-2,5mgQD血钾袢利尿药布美他尼0.5-4mgBID,TID血钾呋噻米40-240mgBID,TID血钾保钾利尿药螺内酯25-100mgQD血钾男性乳房发育氨苯蝶啶25-100mgQD血钾利尿药药名剂量(mg472.β受体阻滞剂包括选择性（β1）、非选择性（β1与β2）和兼有α受体阻滞三类适用于各种不同严重程度高血压，尤其是心率较快的中、青年患者或合并心绞痛患者不良反应主要有心动过缓、乏力和四肢发冷禁忌：急性心力衰竭、支气管哮喘、病窦综合征、房室传导阻滞和外周血管病2.β受体阻滞剂包括选择性（β1）、非选择性（β1与β2）和48阻滞剂药名剂量(mg/d)次/天主要不良反应普萘洛尔30-90mgBID,TID支气管痉挛,心功能抑制美托洛尔50-100mgQD支气管痉挛,心功能抑制阿替洛尔12.5-50mgQD,BID支气管痉挛,心功能抑制比索洛尔2.5-10mgQD支气管痉挛,心功能抑制阻滞剂药名剂量(mg/d493.钙通道阻滞剂（CCB）分为二氢吡啶类和非二氢吡啶类起效快，作用强，剂量与疗效呈正相关，疗效个体差异较小，与其他类型降压药物联合治疗能明显增强降压作用开始治疗阶段可反射性交感活性增强，尤其是短效制剂，可引起心率增快、面色潮红、头痛、下肢水肿非二氢吡啶类抑制心肌收缩及自律性和传导性，不宜在心力衰竭、窦房结功能低下或心脏传导阻滞患者中应用3.钙通道阻滞剂（CCB）分为二氢吡啶类和非二氢吡啶类50钙拮抗剂二氢吡啶类药名剂量(mg/d)次/天主要不良反应硝苯地平15-30mgTID水肿,头痛,潮红缓释片\胶囊10-20mgBID水肿,头痛,潮红控释片\胶囊30-120mgQD水肿,头痛,潮红尼群地平20-60mgBID,TID水肿,头痛,潮红尼索地平20-60mgQD水肿,头痛,潮红非洛地平缓释片2.5-5mgQD水肿,头痛,潮红氨氯地平2.5-10mgQD水肿,头痛,潮红钙拮抗剂二氢吡啶类51钙拮抗剂非二氢吡啶类药名剂量(mg/d)次/天主要不良反应地尔硫卓90-360mgTID心传导阻滞,心功能抑制缓释片\胶囊90-360mgBID心传导阻滞,心功能抑制维拉帕米90-180mgTID心传导阻滞,心功能抑制,便秘缓释片120-240mgQD心传导阻滞,心功能抑制,便秘钙拮抗剂非二氢吡啶类524.血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）起效缓慢，3～4周达最大作用，限制钠盐摄入或联合使用利尿剂可起效迅速和作用增强特别适用于伴有心力衰竭、心肌梗死后、糖耐量减低或糖尿病肾病的高血压患者不良反应：刺激性干咳和血管性水肿高血钾、妊娠妇女和双侧肾动脉狭窄患者禁用血肌酐超过3mg/dl患者慎用4.血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）起效缓慢，3～4周达最53血管紧张素转换酶抑制剂ACEI药名剂量(mg/d)次/天主要不良反应卡托普利25-150mgTID,BID咳嗽,血钾高,血管性水肿依那普利5-40mgBID咳嗽,血钾高,血管性水肿苯那普利5-40mgQD咳嗽,血钾高,血管性水肿赖诺普利5-40mgQD咳嗽,血钾高,血管性水肿雷米普利1.25-10mgQD咳嗽,血钾高,血管性水肿福辛普利10-40mgQD,BID咳嗽,血钾高,血管性水肿培哚普利4-8mgQD咳嗽,血钾高,血管性水肿.

血管紧张素转换酶抑制剂ACEI药名545.血管紧张素II受体阻滞剂（ARB）起效缓慢，持久而平稳，6～8周达最大作用作用持续时间能达到24小时以上低盐饮食或与利尿剂联合使用能明显增强疗效治疗对象和禁忌与ACEI相同，不引起刺激性干咳5.血管紧张素II受体阻滞剂（ARB）起效缓慢，持久而平稳，55血管紧张素II受体拮抗剂药名剂量(mg/d)次/天主要不良反应氯沙坦50-100mgQD血管性水肿(罕见),高血钾缬沙坦80-160mgQD血管性水肿(罕见),高血钾依贝沙坦150-300mgQD血管性水肿(罕见),高血钾替米沙坦20-80mgQD血管性水肿(罕见),高血钾坎地沙坦4-16mgQD血管性水肿(罕见),高血钾

血管紧张素II受体拮抗剂药名剂量(mg56有效的联合用药组合

增加降压疗效，减少不良反应利尿剂和β阻滞剂利尿剂和ACE抑制剂（或血管紧张素Ⅱ拮抗剂）钙拮抗剂（二氢吡啶类）和β阻滞剂钙拮抗剂和ACE抑制剂α阻滞剂和β阻滞剂有效的联合用药组合

增加降压疗效，减少不良反应利尿剂和β阻滞57降压药物的联合应用

降压药物的联合应用58推荐的降压联合治疗方案ACE抑制剂/ß阻滞剂钙拮抗剂CCB/利尿剂D

阻滞RAS刺激RAS

A或BC或D++C或DA或B

肾素年轻年老Lancet1999:353;2008-13推荐的降压联合治疗方案肾素年轻年老Lancet1999:359选择抗血压药物的原则药物分类强适应症 可能适应症禁忌症 可能禁忌症 利尿剂 1.心力衰竭糖尿病痛风1.血脂异常2.老年患者2.性功能旺3.收缩期高 盛的男性 血压β阻滞剂1.心绞痛1.心力衰竭1.哮喘和慢性1.血脂异常2.心肌梗塞后2.妊娠阻塞性肺部2.运动员和3.快速心律失3.糖尿病疾病体力充沛常2.心脏传导阻的患者 滞a3.周围血管 疾病 a.Ⅱ或Ⅲ度房室传导阻滞剂选择抗血压药物的原则药物分类强适应症 可能适应症60药物分类强适应症 可能适应症禁忌症 可能禁忌症ACE 1.心力衰竭1.妊娠双侧肾动抑制剂2.左心室功能2.高钾血症脉狭窄异常3.心肌梗塞后4.糖尿病肾病 钙拮抗剂1.心绞痛周围血管心脏传导充血性心2.老年患者 疾病 阻滞b力衰竭c3.收缩期高血压

b.维拉帕米或地尔硫卓c.维拉帕米和地尔硫卓应避免使用或极小心使用药物分类强适应症 可能适应症禁忌症61药物分类强适应症 可能适应症禁忌症 可能禁忌症α-阻滞前列腺 1.糖耐量异常直立性肥大2.血脂异常 低血压 血管紧 ACE抑制剂 心力衰竭1.妊娠张素Ⅱ引起咳嗽2.双侧肾动脉狭窄3.高钾血症

药物分类强适应症 可能适应症禁忌症62长期治疗随访实施过程治疗３个月后达到降压目标值治疗３个月后未达到降压目标值有明显

副作用

继续治疗血压控制

一年以上

可减少剂量

增加剂量改用另一类

降压药联合用药

改用另一类

降压药减少剂量中国高血压防治指南编写专家组

长期治疗随访实施过程治疗３个月后达到降压目标值治疗３个月后未63并发症和合并症的降压治疗脑血管病：降压缓慢、平稳，可选择ARB、长效CCB、ACEI或利尿剂，单药小剂量开始，再缓慢增加剂量或联合治疗冠心病：宜选用β受体阻滞剂、ACEI和长效钙拮抗剂尽可能选用长效制剂心力衰竭：无症状心力衰竭者应选择β受体阻滞剂和ACEI，小剂量开始有心力衰竭症状者应采用ACEI或ARB、利尿剂和β受体阻滞剂联合治疗并发症和合并症的降压治疗脑血管病：降压缓慢、平稳，可选择AR64慢性肾功能衰竭：积极降压，常需要3种或3种以上降压药物ACEI或ARB在早、中期能延缓肾功能恶化，在低血容量或血肌酐超过3mg/dl可反而使肾功能恶化糖尿病：积极降压，ACEI或ARB、长效CCB和小剂量利尿剂是较合理选择。ACEI或ARB能有效减轻和延缓糖尿病肾病的进展，改善血糖控制慢性肾功能衰竭：积极降压，常需要3种或3种以上降压药物65顽固性高血压治疗定义：使用了3种以上合适剂量降压药物联合治疗，血压仍未能达到目标血压常见原因：血压测量错误:袖带，测量方法，老年人动脉硬化降压治疗方案不合理（如无利尿剂）药物干预降压作用:非类固醇性抗炎药容量超负荷：摄钠过多，肥胖，糖尿病，肾病胰岛素抵抗继发性高血压顽固性高血压治疗定义：使用了3种以上合适剂量降压药物联合治疗66高血压急症定义：短时期内（数小时或数天）血压重度升高舒张压>130mmHg和（或）收缩压>200mmHg伴有重要脏器组织的严重功能障碍或不可逆性损害治疗原则：迅速降低血压（可静脉使用硝普钠、硝酸甘油、尼卡地平等）控制性降压合理选择降压药物避免使用的药物：如利血平，强力的利尿降压药高血压急症定义：短时期内（数小时或数天）血压重度升高67高血压急症的治疗：必须迅速使血压下降，以静脉给药为主，随时调整药物剂量：⑴硝普钠⑵硝酸甘油⑶尼卡地平⑷地尔硫卓降压了高血压急症的治疗：必须迅速使血压下降，以静脉68几种常见高血压急症的处理原则

脑出血：当血压极度升高（＞200/130mmHg）时才考虑严密血压监测下进行降压治疗，目标值不能低于160/100mmHg脑梗死：一般不做降压处理急性冠脉综合征：可选择硝酸甘油或地尔硫卓静滴，也可口服β受体阻滞剂和ACEI，血压控制目标是疼痛消失，舒张压＜100mmHg急性左心衰：硝普钠、硝酸甘油是最佳选择，必要时应静注袢利尿剂几种常见高血压急症的处理原则

脑出血：当血压极度升高（＞2069总结：1、对于高血压病人：第一：首先明确是否患有高血压第二：查找高血压的原因，除外继发高血压第三：明确高血压的严重程度，有无靶器官损害第四：生活方式改变及药物治疗总结：1、对于高血压病人：702、药物治疗中应注意：第一：治疗疗程第二：降压速度及目标值第三：药物选择第四：停药问题2、药物治疗中应注意：第一：治疗疗程713、测量血压时应注意:第一：正确的测量方法：体位、休息、袖带、次数第二：血压计选择：优先使用水银柱血压计第三：动态血压监测，有助于除外白大衣高血压3、测量血压时应注意:第一：正确的测量方法：体位、休72继发性高血压的常见病因肾性高血压：肾实质性、肾血管性、肾肿瘤内分泌性疾病：嗜铬细胞瘤、原发性醛固酮增多症、皮质醇增多症心血管病变：主动脉缩窄、多发性大动脉炎颅脑病变：肿瘤、外伤、脑干感染其他：妊高征、药物（糖皮质激素）继发性高血压的常见病因肾性高血压：肾实质性、肾血管性、肾肿瘤73筛查对象中、重度血压升高的年轻患者症状、体征或实验室检查有怀疑线索者降压药联合治疗效果差急进性和恶性高血压患者筛查对象中、重度血压升高的年轻患者74病因：急、慢性肾小球肾炎糖尿病肾病慢性肾盂肾炎多囊肾和肾移植后等发病机制：肾单位大量丢失，导致水钠潴留和细胞外容量增加RAAS激活与排钠激素减少高血压又加重肾小球囊内压，加重肾脏病变肾实质性高血压病因：肾实质性高血压75肾实质性高血压原发性高血压伴肾脏损害的鉴别原发性高血压伴肾脏损害肾实质性高血压长时间高血压控制不佳后出现肾功能异常肾功能不良后出现高血压肾小管浓缩功能障碍（夜尿、低比重尿）肾小球滤过功能障碍（蛋白尿）面色红润面色苍白（合并贫血）血压较容易控制血压高且难以控制肾实质性高血压原发性高血压伴肾脏损害的鉴别原发性高血压伴肾脏76治疗：严格控制钠盐摄入,＜3g/d通常需要３种以上降压药物联用，将血压控制在130/80mmHg以下联合治疗方案应包括ACEI或ARB肾实质性高血压治疗：肾实质性高血压77

是单侧或双侧肾动脉主干或分支狭窄引起的高血压病因：多发性大动脉炎肾动脉纤维肌性发育不良动脉粥样硬化发病机制：肾动脉狭窄导致肾脏缺血，激活RAAS肾血管性高血压是单侧或双侧肾动脉主干或分支狭窄引起的高血压肾血管性高血压78诊断：临床表现为迅速进展或突然加重的高血压应疑及本病多有舒张压中、重度升高上腹部或背部肋脊角可闻及杂音静脉肾盂造影、多普勒超声、放射核素肾图有助于诊断

肾动脉造影可明确诊断肾血管性高血压诊断：肾血管性高血压79治疗：经皮肾动脉成形术手术治疗：血运重建；肾移植；肾切除药物治疗:不适宜上述治疗的可采用药物治疗双侧肾动脉狭窄、肾功能已受损或非狭窄侧肾功能较差的患者禁用ACEI或ARB肾血管性高血压治疗：肾血管性高血压80病因及发病机理：肾上腺皮质增生或肿瘤分泌过多的醛固酮，导致水钠潴留所致诊断：多数患者长期低血钾，有无力、周期性麻痹、烦渴、多尿等症血压轻、中度升高实验室检查低血钾、高血钠、代碱血浆肾素活性降低，血尿醛固酮增多（醛固酮/肾素）超声、放射性核素、CT可确定病变性质和部位。治疗：首选手术治疗肾上腺皮质增生术后仍需降压治疗，宜选择螺内酯和长效钙拮抗剂原发性醛固酮增多症病因及发病机理：原发性醛固酮增多症81发病机制：嗜铬细胞间歇或持续释放过多肾上腺素、去甲肾上腺素、多巴胺诊断：典型的发作表现为阵发性血压升高伴心动过速、头痛、出汗、面色苍白此时血尿儿茶酚胺及其代谢产物VMA显著升高超声、放射性核素、CT或磁共振等可作定位诊断治疗：首选手术治疗；不能手术者选用α和β受体阻滞剂联合降压嗜铬细胞瘤发病机制：嗜铬细胞瘤82皮质醇增多症（Cushing综合症）高血压向心性肥胖，满月脸，水牛背，毛发增多，皮肤紫纹血糖增高皮质醇增多症（Cushing综合症）高血压83病因：先天性或多发性大动脉炎诊断：上肢血压增高而下肢血压不高或反而降低，腹部听诊血管杂音胸片见肋骨受侧支动脉侵蚀引起的切迹主动脉造影可确定诊断治疗：血管手术疗法主动脉缩窄病因：先天性或多发性大动脉炎主动脉缩窄84复习思考题1.中国高血压联盟制订的血压判别标准是什么？2.常见的继发性高血压有哪几种？各有什么临床特点？3.如何诊断原发性高血压？4.原发性高血压的治疗原则是什么？常用降压药物有哪几类？5.高血压急症如何处理？复习思考题1.中国高血压联盟制订的血压判别标准是什么？85谢谢谢谢86原发性高血压（Primaryhypertension）潍坊市人民医院心内一科邵静波原发性高血压（Primaryhypertension）潍坊87讲授目的和要求1.掌握高血压判断标准，原发性高血压（高血压病）的临床表现、诊断、鉴别诊断及治疗原则2.熟悉较常见的继发性高血压；降压药物种类及特点；降压药物的选择和联合用药3.了解原发性高血压的发病机制，高血压病的几种特殊临床类型；高血压急症的治疗讲授目的和要求1.掌握高血压判断标准，原发性高血压（高血压88一、什么是高血压？原发性高血压是以血压升高为主要临床表现，伴或不伴多种心血管危险因素的综合征，简称高血压一、什么是高血压？原发性高血压是以血压升高为主要临床表现，伴89原发性高血压定义以血压升高（收缩压≥140mmHg和（或）舒张压≥90mmHg）为主要临床表现的综合征，简称高血压心、脑血管疾病的重要病因和危险因素影响重要脏器，如心、脑、肾的结构和功能，最终导致这些器官的功能衰竭心血管疾病死亡的主要病因之一原发性高血压定义以血压升高（收缩压≥140mmHg和（或）90不同地区血压的定义和分类当收缩压、舒张压分属不同级别时，以较高的级别为标准类别JNC7（美国）欧洲中国理想血压(mmHg)<120和<80正常血压<120和<80120-129或80-85<120和<80正常高值（高血压前期）120-139或80-89130-149或80-89120-139或80-89高血压1级140-159或90-99140-159或90-99140-159或90-992级≥160或100160-179或100-109160-179或100-1093级≥180或110≥180或110单纯收缩期高血压≥140和<90≥140和<90不同地区血压的定义和分类当收缩压、舒张压分属不同级别时，以较91二、高血压的流行病学

1、地区分布⑴国家间分布：一般工业化程度高，高血压患病率高，但也有地区及种族差异。二、高血压的流行病学1、地区分布92⑵国家内分布：我国是高发国1991年全国高血压抽样调查：11.88%男性：12.15%女性：10.32%西藏：15.71%北京市：14.94%海南省：5.68%⑵国家内分布：我国是高发国93我国流行病学情况全国患病人数约1.6亿知晓率30.2%，治疗率24.7%，控制率6.1%北方高于南方，沿海高于内地，城市高于农村男、女差别不大我国流行病学情况全国患病人数约1.6亿943、高血压及心血管疾病流行的四个阶段：（发达国家）⑴瘟疫期：初级阶段，传染病、饥荒、营养缺乏、风心病、心肌病⑵生活水平提高期：传染病下降，人均寿命增加，饮食中营养↑、盐↑、高血压↑3、高血压及心血管疾病流行的四个阶段：（发达国家）⑴瘟疫期：95⑶富裕期：不良生活方式（饮食↑、运动↓等）、动脉粥样硬化↑，冠心病、脑卒中↑⑷改善期：医疗卫生进步，卫生宣教开展，不良生活习惯的改变，心脑血管病↓⑶富裕期：不良生活方式（饮食↑、运动↓等）、动脉粥样硬化↑，964、高血压的病因：遗传因素：约占40%比重环境因素：约占60%比重.膳食因素、精神因素等其他因素：肥胖、吸烟、睡眠呼吸暂停低通气综合症、避孕药等4、高血压的病因：遗传因素：约占40%比重974、高血压的病因：发病机制较为复杂，主要是在各种因素的影响下，使血压的调节功能失调而产生。4、高血压的病因：发病机制较为复杂，主要是在各种因985、高血压的发病机制：缺乏完整统一认识⑴交感神经系统活性亢进⑵肾性水钠潴留⑶肾素--血管紧张素-醛固酮系统激活⑷细胞膜离子转运异常⑸胰岛素抵抗5、高血压的发病机制：缺乏完整统一认识⑴交感神经系统活性亢996、高血压的病理改变：

-----心脏和血管是主要靶器官⑴心脏：左心室肥厚扩大、冠状动脉动脉粥样硬化和微血管病变⑵脑：脑血管缺血和变性，易形成微动脉瘤，发生脑出血；脑动脉粥样硬化，发生脑血栓形成；脑小动脉闭塞性病变，引起腔隙性脑梗塞⑶肾：肾小球纤维化、萎缩，以及肾动脉硬化、肾实质缺血，肾功能↓⑷视网膜：视网膜小动脉痉挛、硬化6、高血压的病理改变：

-----心100三、高血压的诊断标准

SBP(mmHg)DBP(mmHg)正常血压 <120<80 正常高值 130-13985-89 高血压Ⅰ级(轻度)140-15990-99Ⅱ级(中度)160-179100-109Ⅲ级(重度)≥180 ≥110单纯收缩期高血压≥140＜90三、高血压的诊断标准101四、高血压的临床表现：

1、一般表现：大多起病缓慢、渐进，一般缺乏特异性临床表现头晕、头痛、疲劳、心悸、颈项板紧、眼花、耳鸣、失眠、、乏力等，不一定与血压水平有关可出现视力模糊、鼻出血等较重症状约1/5患者在测量血压和发生并发症时才发现四、高血压的临床表现：1、一般表现：1022、体征

一般较少，注意周围血管搏动、血管杂音、心脏杂音有些体征常提示继发性高血压

血压随季节、昼夜、情绪等因素有较大波动听诊时可有主动脉瓣区第二心音亢进、收缩期杂音，少数在颈部或腹部可听到血管杂音2、体征一般较少，注意周围血管搏1033、恶性或急进性高血压病情急骤发展，舒张压持续≥130mmHg并有头痛、视力模糊、眼底出血和视乳头水肿肾脏损害突出持续蛋白尿、血尿、管型尿病情进展迅速，常死于肾功能衰竭、脑卒中或心力衰竭3、恶性或急进性高血压病情急骤发展，舒张压持续≥130mmH1044、并发症高血压的并发症心脏 心绞痛，心肌梗塞，心力衰竭 脑 短暂性缺血性发作，脑出血，脑病，脑血栓形成肾 肾血管病，肾细、小动脉硬化，肾功能衰竭（加重高血压）动脉 阻塞性病变，主动脉夹层分离4、并发症高血压的并发症1054、并发症1.高血压危象：因紧张、疲劳、寒冷、嗜铬细胞瘤阵发性高血压发作、突然停服降压药等诱因，小动脉发生强烈痉挛，血压急剧上升，影响重要脏器血流供应而产生危急症状2.高血压脑病：重症高血压患者，过高的血压突破了脑血流自动调节范围，脑组织血流灌注过多引起脑水肿3.脑血管病：脑出血、脑血栓形成、腔隙性脑梗塞、短暂性脑缺血发作4、并发症1.高血压危象：因紧张、疲劳、寒冷、嗜铬细胞瘤阵发1064、并发症4.心力衰竭5.慢性肾功能衰竭6.主动脉夹层：血液渗入主动脉壁中层形成的夹层血肿，并着主动脉壁延伸剥离，是严重的心血管急症，猝死的病因之一4、并发症4.心力衰竭1075、实验室检查：

常规项目----为了诊断、了解靶器官功能状态及选择药物血、尿常规，肾功能，血尿酸，血糖，脂质（胆固醇、甘油三酯、低密度胆固醇、高密度胆固醇），电解质，心电图，超声心动图，胸部X线及眼底检查。5、实验室检查：

常规项目----为了1085、实验室检查：

特殊检查----了解病理生理状况和靶器官结构、功能变化动态血压监测踝/臂血压比值颈动脉内膜中层厚度血浆肾素、血管紧张素、醛固酮动脉弹性功能测定、心率变异性5、实验室检查：

特殊检查----10918:0022:0002:0006:0010:0014:0018:0018016014012010080Millar-Craigetal,1978;Manciaetal,1983睡醒时间睡眠血压(mmHg)高血压病人24h血压变化：

晨间血压高峰SBPDBP一天时间18:0022:00110五、诊断和鉴别诊断高血压的诊断必须以未服用降压药物情况下2次或2次以上非同日多次血压测定所得的平均值为依据（左、右血压差＜10-20mmHg（右＞左），疑体位性低血压测立、卧位血压）评估靶器官损害和相关危险因素高血压分级高血压危险分层鉴别原发性、继发性

五、诊断和鉴别诊断高血压的诊断必须以未服用降压药物情况下2111继发性高血压（secondaryhypertension）定义：由某些确定的疾病或病因引起的血压升高主要病因肾实质性高血压肾血管性高血压

原发性醛固酮增多症嗜铬细胞瘤皮质醇增多症主动脉缩窄继发性高血压（secondaryhypertension）112六、预后与血压升高水平、其他心血管危险因素、靶器官损害程度相关左心室肥厚、颈动脉内膜中层厚度↑或粥样斑块、动脉弹性功能减退和微量白蛋白尿等靶器官损害，是心血管危险的重要标记六、预后与血压升高水平、其他心血管危险因素、靶器官损害程度相113心血管病危险因素Ⅰ、危险因素分级

年龄>60岁性别—男性或女性绝经后家族中早发心血管病史吸烟收缩压或舒张压升高总胆固醇增高糖尿病 心血管病危险因素Ⅰ、危险因素分级 114Ⅱ、考虑治疗的其它危险因素

HDL-C低下不爱活动的生活方式LDL-C升高社会生活状况低下微白蛋白尿高危区域/人种肥胖饮酒—非饮酒者及嗜酒者心房颤动糖耐量减低纤维蛋白原增高 Ⅱ、考虑治疗的其它危险因素 115其他危险因素和病史血压(mmHg)1级（收缩压140～159或舒张压90～99）2级（收缩压160～179或舒张压100～109）3级（收缩压≥180或舒张压≥110）无其他危险因素低危中危高危1～2个危险因素中危中危极高危3个以上危险因素，或糖尿病，或靶器官损害高危高危极高危有并发症极高危极高危极高危高血压患者心血管危险分层标准用于分层的危险因素：男性>55岁，女性>65岁；吸烟；血TC>5.72mmol/L或LDL-C>3.3mmol/L或HDL-C＜1.0mmol/L；糖尿病；早发心血管疾病家族史（发病年龄女性<65岁，男性<55岁）;腹型肥胖；高敏C反应蛋白≥1mg/dl;缺乏体力活动靶器官损害：左心室肥厚（ECG或超声心动图）；颈动脉超声有动脉硬化斑块或内膜中层厚度≥00.9mm；蛋白尿和/或血肌酐轻度升高（106-177μmol/L）；视网膜动脉局灶或广泛狭窄并发症：心脏疾病；脑血管疾病；肾脏疾病；血管疾病；重度高血压性视网膜病变其他危险因素和病史血压(mmHg)1级（收缩压140～1116评价监测血压评价各种危险因素将患者分入低、中、高或极高危组评价监测血压117七、高血压的预防和治疗七、高血压的预防和治疗118

根据血压水平和心血管危险进行高血压治疗血压测定、病史体格检查、实验室检查、ECG130～139/85～89mmHg（正常高值）140～159/90～99mmHg（1期）≥160/≥100mmHg（2期或3期）无糖尿病有糖尿病生活方式调整生活方式调整＋药物治疗无危险因素无心血管疾病或其他靶器官疾病危险因素≥1项无心血管疾病或其他靶器官疾病（无糖尿病）有心血管疾病或其他靶器官疾病或糖尿病生活方式调整＋药物治疗生活方式调整12个月生活方式调整6个月生活方式调整＋药物治疗≥140/90mmHg≥140/90mmHg在生活方式调整的基础上增加药物治疗在生活方式调整的基础上增加药物治疗根据血压水平和心血管1191、生活方式调整：预防和治疗高血压的生活方式的改善如果超重则减轻体重戒烟限酒：＜50g乙醇补充钙和钾盐：新鲜蔬菜、牛奶1、生活方式调整：预防和治疗高血压的生活方式的改善120增加有氧体力活动（一周3-5次，每次20-60分钟）限制钠盐摄入（少于每天6克氯化钠）戒烟，减少脂肪摄入：＜总热量25%限制胆固醇的摄入增加有氧体力活动（一周3-5次，每次20-60分钟）121生活方式调整来预防或治疗高血压调整评价维持理想体重BW每减少1Kg可使BP下降1.6/1.1mmHg参加耗氧多的体育活动可使BP下降13/8mmHg(30~40min/d，mostdaysoftheweek)进食大量水果、蔬菜、低脂乳制品在8周后可使BP下降11.4/5.5mmHg减少饱和脂肪和总脂肪的摄入量将盐摄入量限制在≤100mmol/d可使BP下降3.7~4.8/0.9~2.5mmHg(2.4gNaor6gNacl)维持食物钾的充分摄入维持食物钙和镁的充分摄入将酒精摄入量限制在≤30ml/d(女性和低体重者≤15ml)戒烟生活方式调整来预防或治疗高血压1222、药物治疗：在选择治疗药物时应考虑：患者的特点、降压药物可能对伴随疾病的有益或有害作用、生活质量、价格等。2、药物治疗：在选择治疗药物时应123降压药治疗对象：高血压2级及以上（≥160/100mmHg）高血压合并糖尿病，或已经有心、脑、肾靶器官损害和并发症血压持续升高6月以上，改善生活行为后血压仍未获得有效控制高危和极高危患者降压药治疗对象：124原则上将血压降到患者能最大耐受的水平，主张血压控制目标值至少<140/90mmHg合并糖尿病或慢性肾脏病者血压控制目标值<130/80mmHg老年收缩期性高血压的降压目标水平，收缩压140～150mmHg，舒张压<90mmHg但不低于65～70mmHg血压控制目标值：血压控制目标值：125高血压的治疗所有患者连续监测血压所有患者开始改良生活方式高危和极高危组患者开始进行抗高血压药物治疗中危组考虑抗高血压药物治疗高血压的治疗所有患者连续监测血压126其它危险因素的治疗监测危险因素建立生活方式改良方案考虑药物治疗其它危险因素的治疗监测危险因素1273个月内没有达到目标血压值(<130/85mmHg) 所有患者：加强的生活方式改良中危组患者：重新考虑药物治疗使用抗高血压药物时：选择每日一次的长效药物，从小剂量开始从单一用药或小剂量联合用药开始根据临床情况调整药物选择根据危险性和血压水平决定治疗强度3个月内没有达到目标血压值(<130/85mmHg) 所有患1283个月后仍未达到目标血压值如果无反应，以一个其它类药物代替或小剂量联合用药如果有部分反应，加用一个另一类的药物或改为小剂量联合用药加强生活方式改良措施3个月后仍未达到目标血压值如果无反应，以一个其它类药物代替或129其它危险因素的治疗换用其它类药物或小剂量联合用药或减量并加用其它类药物其它危险因素的治疗换用其它类药物或小剂量联合用药130常用降压药物分类：1、利尿剂(diuretics)2、β受体阻滞剂(βetablockers)3、钙通道阻滞剂(Calciumchannelblocker)4、血管紧张素转换酶抵制剂(ACEinhibitors)5、血管紧张素Ⅱ受体阻滞剂(angiotensinⅡantagonist)6、α受体阻滞剂(alphablockers)常用降压药物分类：1、利尿剂(diuretics)1311.利尿剂包括噻嗪类、袢利尿剂和保钾利尿剂三类适用于轻、中度高血压能增强其他降压药物的疗效噻嗪类利尿剂的主要不利作用是低钾血症和影响血脂、血糖和血尿酸代谢，因此推荐小剂量，痛风患者禁用保钾利尿剂可引起高血钾，不宜与ACEI合用，肾功能不全者禁用袢利尿剂主要用于肾功能不全时1.利尿剂包括噻嗪类、袢利尿剂和保钾利尿剂三类132利尿药药名剂量(mg/d)次/天主要不良反应噻嗪类利尿药双氢氯噻嗪12.5-25mgQD血钾钙胆固醇糖尿酸吲达帕胺1.25-2,5mgQD血钾袢利尿药布美他尼0.5-4mgBID,TID血钾呋噻米40-240mgBID,TID血钾保钾利尿药螺内酯25-100mgQD血钾男性乳房发育氨苯蝶啶25-100mgQD血钾利尿药药名剂量(mg1332.β受体阻滞剂包括选择性（β1）、非选择性（β1与β2）和兼有α受体阻滞三类适用于各种不同严重程度高血压，尤其是心率较快的中、青年患者或合并心绞痛患者不良反应主要有心动过缓、乏力和四肢发冷禁忌：急性心力衰竭、支气管哮喘、病窦综合征、房室传导阻滞和外周血管病2.β受体阻滞剂包括选择性（β1）、非选择性（β1与β2）和134阻滞剂药名剂量(mg/d)次/天主要不良反应普萘洛尔30-90mgBID,TID支气管痉挛,心功能抑制美托洛尔50-100mgQD支气管痉挛,心功能抑制阿替洛尔12.5-50mgQD,BID支气管痉挛,心功能抑制比索洛尔2.5-10mgQD支气管痉挛,心功能抑制阻滞剂药名剂量(mg/d1353.钙通道阻滞剂（CCB）分为二氢吡啶类和非二氢吡啶类起效快，作用强，剂量与疗效呈正相关，疗效个体差异较小，与其他类型降压药物联合治疗能明显增强降压作用开始治疗阶段可反射性交感活性增强，尤其是短效制剂，可引起心率增快、面色潮红、头痛、下肢水肿非二氢吡啶类抑制心肌收缩及自律性和传导性，不宜在心力衰竭、窦房结功能低下或心脏传导阻滞患者中应用3.钙通道阻滞剂（CCB）分为二氢吡啶类和非二氢吡啶类136钙拮抗剂二氢吡啶类药名剂量(mg/d)次/天主要不良反应硝苯地平15-30mgTID水肿,头痛,潮红缓释片\胶囊10-20mgBID水肿,头痛,潮红控释片\胶囊30-120mgQD水肿,头痛,潮红尼群地平20-60mgBID,TID水肿,头痛,潮红尼索地平20-60mgQD水肿,头痛,潮红非洛地平缓释片2.5-5mgQD水肿,头痛,潮红氨氯地平2.5-10mgQD水肿,头痛,潮红钙拮抗剂二氢吡啶类137钙拮抗剂非二氢吡啶类药名剂量(mg/d)次/天主要不良反应地尔硫卓90-360mgTID心传导阻滞,心功能抑制缓释片\胶囊90-360mgBID心传导阻滞,心功能抑制维拉帕米90-180mgTID心传导阻滞,心功能抑制,便秘缓释片120-240mgQD心传导阻滞,心功能抑制,便秘钙拮抗剂非二氢吡啶类1384.血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）起效缓慢，3～4周达最大作用，限制钠盐摄入或联合使用利尿剂可起效迅速和作用增强特别适用于伴有心力衰竭、心肌梗死后、糖耐量减低或糖尿病肾病的高血压患者不良反应：刺激性干咳和血管性水肿高血钾、妊娠妇女和双侧肾动脉狭窄患者禁用血肌酐超过3mg/dl患者慎用4.血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）起效缓慢，3～4周达最139血管紧张素转换酶抑制剂ACEI药名剂量(mg/d)次/天主要不良反应卡托普利25-150mgTID,BID咳嗽,血钾高,血管性水肿依那普利5-40mgBID咳嗽,血钾高,血管性水肿苯那普利5-40mgQD咳嗽,血钾高,血管性水肿赖诺普利5-40mgQD咳嗽,血钾高,血管性水肿雷米普利1.25-10mgQD咳嗽,血钾高,血管性水肿福辛普利10-40mgQD,BID咳嗽,血钾高,血管性水肿培哚普利4-8mgQD咳嗽,血钾高,血管性水肿.

血管紧张素转换酶抑制剂ACEI药名1405.血管紧张素II受体阻滞剂（ARB）起效缓慢，持久而平稳，6～8周达最大作用作用持续时间能达到24小时以上低盐饮食或与利尿剂联合使用能明显增强疗效治疗对象和禁忌与ACEI相同，不引起刺激性干咳5.血管紧张素II受体阻滞剂（ARB）起效缓慢，持久而平稳，141血管紧张素II受体拮抗剂药名剂量(mg/d)次/天主要不良反应氯沙坦50-100mgQD血管性水肿(罕见),高血钾缬沙坦80-160mgQD血管性水肿(罕见),高血钾依贝沙坦150-300mgQD血管性水肿(罕见),高血钾替米沙坦20-80mgQD血管性水肿(罕见),高血钾坎地沙坦4-16mgQD血管性水肿(罕见),高血钾

血管紧张素II受体拮抗剂药名剂量(mg142有效的联合用药组合

增加降压疗效，减少不良反应利尿剂和β阻滞剂利尿剂和ACE抑制剂（或血管紧张素Ⅱ拮抗剂）钙拮抗剂（二氢吡啶类）和β阻滞剂钙拮抗剂和ACE抑制剂α阻滞剂和β阻滞剂有效的联合用药组合

增加降压疗效，减少不良反应利尿剂和β阻滞143降压药物的联合应用

降压药物的联合应用144推荐的降压联合治疗方案ACE抑制剂/ß阻滞剂钙拮抗剂CCB/利尿剂D

阻滞RAS刺激RAS