TIA分层治疗课件

颈内动脉TIA的

分型诊断和分层治疗

平度市人民医院神经内科刘福岭病例摘要患者男，78岁，因发作性右侧肢体活动不灵7天入院。病人于7天前即无明显诱因出现发作性右侧肢体活动不灵,伴有头晕，呈非旋转性，头痛，呈闷痛不适，症状持续约数分钟即缓解，发作频繁。既往高血压，冠心病、慢性支气管炎病史。吸烟50余年，20支/天，饮酒半斤。查体：BP140/70mmHg,神清，语利，颅神经（-），四肢肌力肌张力正常，病理征（-），感觉正常，共济正常。双肺呼吸音低，可闻及干湿性罗音，心（-）。辅助检查头MRI示脑萎缩，左额叶及双顶叶缺血灶。颈动脉彩超左侧颈内动脉粥样硬化并硬斑块形成（重度狭窄）。CTA示左侧颈内动脉重度狭窄。狭窄率70%。血脂：甘油三酯0.65mmol/L,总胆固醇5.58mmol/L,低密度脂蛋白3.68mmol/L.辅助检查辅助检查基于CAPRIE试验卒中亚组的卒中预测模型1危险因素分值<65岁065~75岁1>75岁2高血压1糖尿病1既往MI1其他心血管疾病（除外心房颤动、MI和PAD）1吸烟者1既往缺血性卒中/TIA史11最高分值91.CAPRIESteeringCommittee.Arandomised,blinded,trialofclopidogrelversusaspirininpatientsatriskofischaemicevents(CAPRIE).Lancet1996;348:1329-1339ESRS

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EssenStrokeRiskScoreEssen

卒中风险量表1≥3为高危患者，卒中风险>4%/年需要更强的抗血小板药物【诊断】分类：TIA病因分型：血流动力学型，责任动脉为左侧颈内动脉颅外段。发病机制：血流动力学低灌注病理生理分型：高危（左侧颈内动脉重度狭窄，高血压病史、冠心病。）ESRS=5如何抗血小板？《缺血性卒中/TIA二级预防中抗血小板药物规范化应用的中国专家共识》建议二：氯吡格雷(75mg/日)、阿司匹林(50～325mg/日)、缓释双嘧达莫(200mg)与阿司匹林（25mg）复方制剂（2次/日）都可作为首选的抗血小板药物（I类推荐，A级证据）。依据各种抗血小板治疗药物的获益、相应风险及费用进行个体化治疗（II类推荐，C级证据）。脑动脉粥样硬化性卒中以及既往有脑梗死病史、冠心病、糖尿病或周围血管病者优先考虑氯吡格雷(75mg/日)（I类推荐，B级证据）。Reference:中华内科杂志2009年3月第48卷第3期ChinJInternMed,March2009,Vol.48.No.3脑卒中/TIA预防中抗血小板治疗的分层用药临床描述治疗方案危险分层其它缺血性卒中或TIA缺血性卒中或TIA，动脉粥样硬化性动脉狭窄伴有重要危险因素（糖尿病、冠心病、代谢综合征、持续吸烟）缺血性卒中/TIA，伴脑动脉支架或其他成形术不稳定心绞痛无Q波心梗动脉－动脉栓塞？氯吡格雷75mg/d＋阿司匹林75-150mg/d极高危高危中度高危氯吡格雷75mg/d阿司匹林75-150mg/d或氯吡格雷75mg/dChinJStroke,2008,12:880-888.降压治疗病人血压160/70mmHg,如何降压？降压达标靶值是多少？各国降压指南2003年美国和欧洲的高血压指南（JNC7，ESH2003）2007年欧洲高血压指南（ESH2007）均明确提出了卒中二级预防对象的血压达标靶值而美国和欧洲所有的卒中指南包括欧洲2003年的卒中指南（EUSI2003），2004年欧洲脑出血指南，2006年美国缺血卒中二级预防指南（ASA2006），2007年美国脑出血指南，以及2008年欧洲缺血卒中/TIA指南（ESO2008）均未推荐明确的血压达标值，或明确指出达标值不确定，应个体化！各国降压指南所有卒中指南均采用JNC7的正常血压标准（<120/80mmHg），强调降压治疗使病人明显获益，而且临床获益与血压降低平均10/5mmHg相关。基于抗高血压治疗不仅使卒中合并高血压患者明显获益，而且也使卒中合并正常血压者同样获益。这些指南均明确推荐对所有卒中急性期过后患者应开始抗高血压治疗，尚包括血压正常者！这与ESH2007推荐的卒中二级预防患者当血压>120/80mmHg时立即启动降压治疗是一致的。非高血压的卒中患者也应降压治疗中国PATS研究、PROGRESS研究分别包含16%、52%的非高血压患者。汇总分析显示，抗高血压对于卒中合并高血压患者主要血管事件的相对风险降低（RRR）为31%，而对于卒中合并正常血压者的RRR也高达24%。欧洲卒中促进会2003年卒中指南（EUSI2003）、2008年欧洲卒中组织缺血性卒中/TIA指南（ESO2008）以及美国卒中协会2006年缺血性卒中/TIA二级预防指南（ASA2006）均推荐，对卒中急性期过后的非高血压患者予以降压治疗。欧洲高血压指南2007（ESH2007）也推荐当卒中患者血压＞120/80mmHg时立即启动降压治疗。

2003年一项包含8328名伴颈动脉狭窄脑卒中患者血压水平与卒中复发的研究提示：双侧颈动脉狭窄＞70%者SBP<140mmHg时卒中风险显著增高，SBP>160mmHg时卒中风险明显降低；单侧严重狭窄或双侧狭窄<70%者SBP<140mmHg可明显降低卒中风风险。ASA2006和ESO2008缺血性卒中/TIA指南

“对于可疑低血流动力学脑梗死和双侧颈动脉狭窄的病人，不应强化降压”。病人血压140/70mmHg,一侧颈总动脉闭塞,一侧高度狭窄70%,故不降压。他汀，通过多种机制稳定逆转斑块降脂+改善内皮功能抗炎抗氧化稳定/逆转斑块……中国专家共识：

卒中二级预防危险分层及LDL-C目标值他汀类药物防治缺血性卒中/短暂性脑缺血发作专家共识组.中华内科杂志;2008:47(10)临床描述危险分层启动他汀的LDL-C他汀治疗方案LDL-C目标值缺血性卒中或TIA，属于以下任一种情况：有动脉-动脉栓塞证据有脑动脉粥样硬化易损斑块证据立即启动强化缺血性卒中/TIA，伴以下任一危险因素：糖尿病冠心病代谢综合征未戒断吸烟颅内外动脉粥样硬化斑块证据>2.1mmol/L(80mg/dl)其它缺血性卒中或TIA（除外心源性卒中）>2.6mmol/L(100mg/dl)标准<2.1mmol/L（80mg/dl）或降低幅度>40%极高危(I)极高危(II)高危<2.6mmol/L（100mg/dl）或降低幅度30-40%病人属于极高危Ⅱ，需要强化降脂，使LDL-C降至2.1mmol/L(80mg/dl)以下，或LDL-C降低幅度>40%阿伐他汀钙20mgqn颈动脉狭窄是卒中重要危险因素之一卒中危险因素对卒中风险的影响(RR)不能改变的危险因素年龄——男性——种族——卒中/冠心病家族史2.4(父方),1.4(母方