颅脑损伤(一)课件

颅脑损伤

前言

颅脑损伤是常见的神经外科急症，多见：交通事故，生产事故，自然灾害，战争等，常与身体其他部位损伤复合存在。

颅脑损伤从外向里分为：1、头皮损伤scalpinjury2、颅骨损伤skullinjury3、脑损伤braininjury三者单独存在或合并存在。1、皮下血肿subcutaneous：体积小，局部肿胀，疼痛。2、帽壮腱膜下血肿subgalealhematoma：该层组织疏松，血肿大，蔓延全头部。3、骨膜下血肿subperiostealhematoma局限在一个颅骨范围内，以骨缝为界。皮下血肿分类处置treatment1、小血肿不需处理，1-2周自行吸收。2、较大者，加压包扎，防止血肿扩散，一般不穿刺抽吸，防止感染。3、注意:小儿可导致休克或贫血合并颅骨骨折及脑损伤。二、头皮裂伤Scalplaceration头皮裂伤由锐器或钝器伤所致由于头皮血运丰富，失血较多，可引起休克。三、头皮撕脱伤scalpavulsion

机械力牵扯头发，使大块头皮或连同骨膜撕脱。治疗原则fundamentaloftherapy

1、止血2、防治休克3、清创4、抗感染第二节颅骨损伤skulltraumas一、概念conception

颅骨骨折：由于暴力使颅骨结构发生改变。分类1、部位：颅盖骨折颅底骨折2、形态线性凹陷性：内板、外板分类3、是否与外界相通：（1）开放性open（2）闭合性closed4、骨折线多少：（1）单纯线性（2）粉碎性骨折：多条骨折线相互交叉形成多数碎骨块。

三、临床表现

（一）颅盖骨折

1、一般表现：头皮肿胀，压痛，头皮血肿，部分病人合并硬膜下血肿。2、凹陷性骨折：可以全层、内板或外板（二）、颅底骨折1、颅前窝骨折（1）累及眶顶和筛骨。（2）鼻出血，眶周广泛淤血（熊猫眼），及球结膜下淤血斑。（3）脑脊液鼻漏（经额窦或筛窦）（4）第一，二对颅神经损伤（视神经管筛板）

此外：

海绵窦瘘形成，颈动脉--海绵窦瘘，搏动性突眼。破裂孔，颈内动脉管处致命性鼻、耳出血。

3、颅后窝骨折（1）淤血；乳突区或枕下区（2）累及骨：后侧颞骨岩部，枕骨基底部（3）脑脊液漏：乳突区及胸锁乳突肌皮下（4）第九至十二对颅神经损伤

四、诊断diagnosis

1、颅盖骨折（1）临床表现（2）头CT:确定是否合并脑组织损伤及颅内血肿，对骨折诊断低于X线平片。（3）X线平片：95%---100%线性，凹陷2.颅底骨折（1）临床表现：以确诊。（2）头CT：确定是否合并血肿及脑损伤。（3）螺旋CT：确诊率100％。

2、颅底骨折本身不需处理，但脑脊液漏时：1）防止感染，抗生素。2）不填塞或冲洗，不腰穿，保持清洁。3）1月以上仍未闭合漏可考虑修补硬膜。4）骨片或血肿压迫视神经，在12小时内减压或海绵窦手术。

3、凹陷性骨折

手术指征：除凹陷深度少于1cm，又无神经系统症状和婴儿乒乓球样骨折，余都需手术。颅骨凹陷骨折

颅骨凹陷骨折depressedfractureofskull

第三节

脑损伤

braininjury一、闭合性脑损伤的机制机制：接触力—惯性力1、接触力：物体直接碰撞头部，由于冲击，凹陷骨折或颅骨的急速内陷和弹回，而导致局部脑损伤。2、惯性力

受伤瞬间头部的减速或加速运动,使脑在颅内急速移位，与颅壁相撞，与颅壁磨擦及大脑镰牵扯，而导致多处或弥散性脑损伤。(1)加速性颅脑损伤

运动时物体作用于静止头部，头部由静止转为高速运动，称为加速性脑损伤。

此时易在着力点形成骨折及局部脑损伤、硬膜外血肿。而对冲击伤较轻，如木棒、铁器击伤。

(2)减速性颅脑损伤运动的头部作用于静止物体，头由运动突然停止，称为减速性脑损伤。如跌倒、坠落伤，此时着力点、对冲点都易形成脑挫裂伤。典型伤着力点形成硬膜外血肿，对冲点形成硬膜下和脑内血肿。二、原发性脑损伤和继发性脑损伤1、原发性脑损伤primarybraintraumas

头部受暴力作用立即发生的脑损伤，主要有脑震荡、脑挫裂伤、原发性脑干损伤及弥漫性轴索损伤。2、继发性脑损伤

secondarybraininjury受伤一定时间后出现的脑受损病变。要有脑水肿和颅内血肿。脑水肿hydrocephalus：继发于脑挫裂伤。颅内血肿intracranialhematoma：继发于颅骨、硬膜、脑的损伤及脑挫裂伤。原发性和继发性脑损伤二者区别几种类型脑损伤脑震荡cerebralconcussion弥漫性轴索损伤diffuseaxonalinjury脑挫裂伤cerebralcontusionandlaceration原发性脑干损伤primarybrainsteminjury下丘脑损伤：hypothalamusinjury

（一）脑震荡

cerebralconcussion

指受伤后发生的短暂的脑功能障碍。多发生在着力点，24小时消失。1、病理pathology肉眼：正常光镜：轻度变化，毛细血管充血，神经元肿大，脑水肿，神经组织结构紊乱。电镜：神经元线粒体肿胀，轴突肿胀，白质细胞外肿胀。

2、临床表现（1）短暂性脑干症状：意识障碍，面色苍白，四肢松软，呼吸浅、不规律，一般不超过30分。（2）逆行性遗忘：清醒后不能忆起受伤时及受伤前一段时间内的情况（3）其它：头痛、头晕、恶心、呕吐、心悸。（4）神经系统无阳性体征。3、辅助检查

腰穿：无异常。

Ｘ线平片：无骨折。

头部ＣＴ：无异常。（二）弥漫性轴索损伤

diffuseaxonalinjury惯性力所致弥漫性脑损伤。由于脑的扭曲变形，脑内产生剪切或牵拉作用，造成脑白质广泛性轴索损伤。

1、病理pathology

肉眼：脑挫裂伤。镜下：轴突断裂的结构改变。2、临床表现

伤后立即出现昏迷，且昏迷时间长，累及脑干，出现瞳孔改变。3、辅助检查

CT：皮质与髓质交界处、胼胝体、脑干、内囊区、三脑室周围多个点状或片状出血。MRI:检出率较高。弥漫性轴索损伤

（三）脑挫裂伤

cerebralcontusionandlaceration

主要指发生在大脑皮质的挫裂伤，多见于额极、颞极。1、病理pathology：肉眼：脑皮质点状、片状出血灶。

挫伤：脑破坏轻，软膜完整。裂伤：软脑膜、血管、脑组织同时有破裂，伴SAH。挫伤裂伤常并存，难于区别。镜下：伤灶中央为血块，周围是坏死皮质、脑组织。脑挫裂伤的继发病理改变（1）脑水肿：3-7天高峰,属血管源性水肿，高颅压→易形成脑疝。（2）病灶愈合→疤痕→癫痫。（3）蛛网膜与软脑膜粘连→可影响脑脊液循环或吸收→脑积水.（4）广泛脑挫裂伤→外伤性脑萎缩→智力低下

2、临床表现clinicpresentation

（1）意识障碍：伤后立即出现，30分钟以上。昏迷时间及程度取决于脑挫裂伤的程度，可以二次昏迷。（2）神经系统局灶性症状与体征：运动区--偏瘫，病理反射，语言区--失语。（3）头痛、恶心、呕吐：可能与颅高压、植物神经功能紊乱有关。

2、临床表现clinicpresentation

（4）颅内压增高与脑疝：水肿或血肿1）神经系统体征加重2）意识障碍加重（5）外伤性SAH→脑膜刺激征→颈强,克氏征。3、辅助检查

（1）腰穿：血性脑脊液，可以颅内压增高。（2）头部CT：部位、范围、水肿程度、出血程度，决定手术指征、治疗、判定预后。（四）原发脑干损伤：

primarybrainsteminjury

病理pathology

脑干神经组织结构紊乱，轴突断裂、挫伤或软化。

（1）意识障碍：立即出现，持续昏迷，长期不醒，植物状态，持续3个月不醒。（2）瞳孔和眼球运动变化：

中脑损伤：两瞳孔不等，伤侧大。桥脑损伤：两瞳孔极度缩小，同时伴有眼球运动异常，分离斜视。

临床表现（3）去脑强直：中脑损伤表现，伸肌中枢失控，病理反射征。（4）交叉瘫：

脑干一侧性损伤表现。中脑：同侧动眼神经、对侧肢体麻痹。桥脑：面神经麻痹，对侧肢体麻痹（5）生命体征紊乱：脑干呼吸中枢，血管中枢。a呼吸节律紊乱。b体温：①高热。