血液透析患者的心脏并发症

关于血液透析患者的心脏并发症第1页，共51页，2022年，5月20日，5点27分，星期六流行病学心血管疾病（CVD）是维持性血液透析患者的主要并发症，也是影响预后的重要因素。血透病人中，心血管系统的解剖和功能均正常的患者仅占16%。在需要接受透析治疗的ESRD患者中有40%存在冠状动脉疾病，75%有左心室肥厚（LVH），40%存在慢性心力衰竭的临床症状，CVD导致的死亡率高达50%以上。

第2页，共51页，2022年，5月20日，5点27分，星期六流行病学透析患者CVD病死率为普通人群的10~20倍；我国南方医院的调查结果表明，CVD死亡占透析病人总死亡率的44.2%~51%。第3页，共51页，2022年，5月20日，5点27分，星期六心脏并发症的表现形式心肌疾病，导致左心室结构和功能的改变，包括左心室肥厚和左心室扩张。心脏自身血管的疾病，主要指冠状动脉粥样硬化心包炎和心内膜炎第4页，共51页，2022年，5月20日，5点27分，星期六心脏并发症的危险因素

传统危险因素

高血压糖尿病血脂异常吸烟老年肥胖体力活动减少精神压力

第5页，共51页，2022年，5月20日，5点27分，星期六心脏并发症的危险因素非传统危险因素

贫血钙磷代谢紊乱和甲状旁腺功能亢进慢性炎症和氧化应激容量负荷高同型半胱氨酸血症高凝状态低蛋白血症血ADMA升高感染第6页，共51页，2022年，5月20日，5点27分，星期六危险因素——高血压80%以上的ESRD患者透析前就有高血压血压升高可导致左心室压力负荷及容量负荷过重，诱发心肌重构高血压与左心室肥厚、左心室扩大、心力衰竭和缺血性心脏病等有独立相关性第7页，共51页，2022年，5月20日，5点27分，星期六危险因素——高血压血压的异常表现血压昼夜节律消失（夜间血压下降<10%，夜晚血压/日间血压>0.9）

收缩压升高、舒张压降低，脉压差增大第8页，共51页，2022年，5月20日，5点27分，星期六U110mmHg180mmHg第9页，共51页，2022年，5月20日，5点27分，星期六危险因素——高血压降压目标：动态血压作为评价的参考指标透后收缩压控制在100~150mmHg，透前收缩压建议控制在150mmHg左右；舒张压不应<70mmHg。第10页，共51页，2022年，5月20日，5点27分，星期六危险因素——高血压控制血压措施严格的容量控制，减轻水潴留适当延长透析时间，维持较低的干体重降压药物：首选RAS系统阻断剂、β受体阻断剂和钙通道阻滞剂

第11页，共51页，2022年，5月20日，5点27分，星期六危险因素——糖尿病由糖尿病自身引起的大血管病变、微血管病变和心肌损害促进了CVD的发生。常合并高脂血症、高血压、慢性炎症等CVD危险因素。糖尿病透析病人有更高的心脏疾病发病率和死亡率，冠心病发病率增加65%，心肌梗塞死亡率增加34%第12页，共51页，2022年，5月20日，5点27分，星期六危险因素——糖尿病低血压常见：多发性神经病导致心脏自身功能下降左心室顺应性下降更明显透析间期更易发生水潴留，超滤量较大

第13页，共51页，2022年，5月20日，5点27分，星期六危险因素——糖尿病注意事项：透析前暂停降压药采用长时透析以降低超滤率控制血糖

第14页，共51页，2022年，5月20日，5点27分，星期六危险因素——血脂异常血透患者的高脂血症以甘油三酯升高，高密度脂蛋白（HDL）胆固醇降低为主，血清总胆固醇水平受营养状况、炎症状态等影响可能升高、正常或降低腹透患者常表现为甘油三酯和胆固醇均升高第15页，共51页，2022年，5月20日，5点27分，星期六危险因素——血脂异常降脂药物：

HMG-CoA还原酶抑制剂（他汀类），可同时降低甘油三酯和胆固醇水平

第16页，共51页，2022年，5月20日，5点27分，星期六危险因素——慢性炎症尿毒症本身就是一种低度的持续炎症状态氧化应激增强，炎症因子水平升高，激发动脉粥样硬化进程抗氧化系统受抑制

第17页，共51页，2022年，5月20日，5点27分，星期六危险因素——慢性炎症炎症标志物：CRP（C反应蛋白）炎症与营养不良高度相关CRP既是炎症产物，又是致炎因子

第18页，共51页，2022年，5月20日，5点27分，星期六危险因素——贫血心输出量增加进一步导致左心室肥厚和扩张使用促红细胞生成素纠正贫血，可能改善心脏收缩功能第19页，共51页，2022年，5月20日，5点27分，星期六危险因素——贫血特别注意：EPO使用时可能发生高血压或使血压变得难以控制可能增加血液粘滞度，诱发血栓性疾病指南建议EPO治疗的目标值为血红蛋白11~12g/dl，不应超过13g/dl。

第20页，共51页，2022年，5月20日，5点27分，星期六危险因素——钙磷代谢紊乱和继发性甲状旁腺功能亢进（SHPT）高血磷和SHPT增加CVD死亡率长期SPTH将导致血压升高，左心室肥厚高钙血症促进血管损伤第21页，共51页，2022年，5月20日，5点27分，星期六调控钙磷代谢目标值：血清矫正钙2.1~2.54mmol/L,

血清磷1.13~1.78mmol/L,PTH16.5~33pmol/L第22页，共51页，2022年，5月20日，5点27分，星期六调控钙磷代谢调控措施：限制饮食中磷的摄入充分的透析磷结合剂（我国仅有含钙制剂）活性维生素D或其类似物甲状旁腺切除术

第23页，共51页，2022年，5月20日，5点27分，星期六危险因素——血透本身透析膜的生物相容性透析液纯度血管通路第24页，共51页，2022年，5月20日，5点27分，星期六病理与病理生理学宏观：心脏增大、增重微观：心肌细胞肥大、非心肌成分增生第25页，共51页，2022年，5月20日，5点27分，星期六第26页，共51页，2022年，5月20日，5点27分，星期六心室重构左心室肥厚（LVH)和扩张

向心性肥厚离心性肥厚心肌间质纤维化

心肌病、心力衰竭第27页，共51页，2022年，5月20日，5点27分，星期六第28页，共51页，2022年，5月20日，5点27分，星期六心功能障碍舒张功能障碍

左室充盈减少，透析中易发生低血压收缩功能障碍

射血分数下降，诱发缺血性心脏病第29页，共51页，2022年，5月20日，5点27分，星期六心功能障碍心肌顿抑

心肌缺血再灌注后局部心肌舒缩功能暂时障碍，时限从10分钟至数日不等，血透过程中常见

第30页，共51页，2022年，5月20日，5点27分，星期六病理与病理生理学心肌血运系统变化

心肌毛细血管分布密度降低，心脏对缺血的耐受性下降，极易诱发急性冠脉综合征

细胞外容量超负荷

引起高血压、LVH、左室扩张、血管床淤血第31页，共51页，2022年，5月20日，5点27分，星期六病理与病理生理学心脏自主神经功能异常

心脏压力感受反射的敏感性下降

交感神经过度放电

超滤时的低血压难治性高血压第32页，共51页，2022年，5月20日，5点27分，星期六

临床表现第33页，共51页，2022年，5月20日，5点27分，星期六缺血性心脏病冠状动脉疾病

动脉粥样硬化性非动脉粥样硬化性

急性心肌梗死第34页，共51页，2022年，5月20日，5点27分，星期六缺血性心脏病诊断

临床表现不典型，易被漏诊或误诊胸痛的鉴别诊断

辅助检查：电子束计算机断层扫描（EBCT）——冠脉钙化心电图、超声心动图

冠状动脉造影——金指标生化检查——肌钙蛋白（TnT）第35页，共51页，2022年，5月20日，5点27分，星期六缺血性心脏病治疗

钙离子拮抗剂经皮介入法治疗冠脉搭桥术

第36页，共51页，2022年，5月20日，5点27分，星期六充血性心力衰竭诱发因素

透析间期的高容量负荷贫血高血压心瓣膜功能受损血管通路

第37页，共51页，2022年，5月20日，5点27分，星期六充血性心力衰竭诊断与治疗超声心动过图检查宜在透析后1-2小时进行治疗以控制理想的血压和血容量为主第38页，共51页，2022年，5月20日，5点27分，星期六心瓣膜疾病

多继发于瓣膜钙化主动脉瓣最常受累，其次为二尖瓣表现为瓣膜处的返流或狭窄诱发或加重心力衰竭可能引起感染性心内膜炎

第39页，共51页，2022年，5月20日，5点27分，星期六心瓣膜疾病治疗控制高磷血症和继发性甲状旁腺功能亢进瓣膜置换术

第40页，共51页，2022年，5月20日，5点27分，星期六心律失常和心源性猝死首位心血管病死亡原因血透患者合并的各种心脏疾患均是心律失常的发病基础心律失常可为房性、室上性、室性心律失常，室颤可诱发心脏骤停，甚至猝死

第41页，共51页，2022年，5月20日，5点27分，星期六心律失常和心源性猝死血透病人心源性猝死高发原因：心肌缺血左心室肥厚电解质浓度的急速变化，尤其是血钾

第42页，共51页，2022年，5月20日，5点27分，星期六心律失常和心源性猝死诊断与治疗24小时动态心电图消除各种常见诱因β受体阻滞剂预防性植入式除颤器

第43页，共51页，2022年，5月20日，5点27分，星期六心包炎

发病率约10%心包积液多为渗出性，血性常见可致低血压、心功能不全、心律失常

第44页，共51页，2022年，5月20日，5点27分，星期六心包炎尿毒症性心包炎

少见，通常发生于未经治疗的尿毒症终末期，透析前或透析开始8周内出现，由尿毒症毒素刺激心包引起。透析相关性心包炎

常见，透析开始8周后出现，致病机理尚不清楚

第45页，共51页，2022年，5月20日，5点27分，星期六心包炎临床表现胸闷、呼吸困难、端坐呼吸、咳嗽和乏力、发热、肌肉疼痛等非特异性表现可发生急性心包填塞胸痛程度可随体位变化刺痛或钝痛可合并心包积液体征第46页，共51页，2022年，5月20日，5点27分，星期六心包炎治疗非甾体抗炎药和糖皮质激素强化透析选用高效透析膜或加用血滤及血灌以增加中分子毒素的清除心包穿刺、心包开窗或心包切除第47页，共51页，2022年，5月20日，5点27分，星期六