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第4页共4页人身保护令申请书〔共3篇〕第1篇：人身平安保护令申请书人身平安保护令申请书申请人：〔姓名〕，女，〔民族〕，〔籍贯〕，年月日出生，身份证号码：，居住地址：，联络。被申请人：〔姓名〕，男，〔民族〕，〔籍贯〕，年月日出生，身份证号码：，居住地址：，联络。申请事项：签发人身保护令：一、制止被申请人施行家庭暴力；二、制止被申请人骚扰、跟踪、接触申请人及其相关近亲属；〔注：相关近亲属，要写明父母、子女等身份关系类型及其姓名〕三、责令被申请人迁出申请人住所，住所地址为。〔注：住所地址需详细、落实到房号〕事实与理由：〔注：这局部对申请人与被申请人具有家庭关系或共同生活关系的概述，比方年月日结婚及当前的关系状态描绘〕。〔注：这局部对申请人遭受家庭暴力或者面临家庭暴力的现实危险的情况予以描绘〕。综上，为保障申请人的人身平安，现根据《反家庭暴力法》的相关规定，特向贵院提出上述申请，望依法审查核发。此致人民法院申请人：〔注：需手写签名〕年月日〔注：括号及其内的文字根据各人根本情况进展交换和删除。〕第2篇：人身平安保护令申请书人身平安保护令申请书申请人：被申请人申请事项恳求人民法院依法签发人身保护令1.制止被申请人殴打、威胁申请人及申请人的亲属；2.制止被申请人骚扰、跟踪申请人及申请人的亲属；3.制止被申请人……事实理由申请人诉被申请人离婚纠纷一案，已经为贵院受理。起诉前，被申请人屡次殴打申请人。起诉后，被申请人仍然如故。且晚上下班后，到申请人居住处纠缠，严重到影响到申请人及孩子的正常生活；且被申请人经常在里、短信里恫吓、威胁申请人。申请人故依法向人民法院申请上述人身保护令，请依法审查批准。此致胶州市人民法院申请人：年月日第3篇：人身平安保护令申请书人身平安保护令申请书申请人：【姓名】，女，族，年月日出生，身份证号码：，住所：，联络。被申请人：【姓名】，男，族，年月日出生，身份证号码：，住所：，联络。申请事项：签发人身保护令：1.制止被申请人施行家庭暴力；2.制止被申请人骚扰、跟踪、接触申请人及其相关近亲属；〔说明：相关近亲属，要写明父母等身份关系类型及其姓名〕3.责令被申请人迁出申请人住所。〔说明：住所地址要详细〕事实与理由：〔说明：这局部对申请人与被申请人具有家庭关系或共同生活关系的概述，比方年月日结婚及当前的关系状态描绘〕。〔说明：这局部对申请人遭受家庭暴力或者面临家庭暴力的现实危险的情况予以描绘〕。综上，为保障申请人的人身平安，现根据《反

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