2022年医学专题-惊悸吐衄下血胸满瘀血病脉证治第十六

金匮要略讲义(jiǎngyì)惊悸(jīngjì)吐衄下血胸满瘀血病

脉证并治第十六天津(tiānjīn)中医药大学马晓峰第一页，共四十三页。概念：惊悸：惊指惊恐，精神不定(bùdìng)，卧起不安；悸

是自觉心中跳动不安。两者常互为因果。吐血：多指血由胃而来，从口而出。衄血：多指鼻衄，还有齿衄、肌衄等。下血：本篇指大便下血。瘀血：指血行不畅、阻于经络脏腑间；或溢

于脉外、蓄结不散引起的病证。胸满：仅是瘀血的一个伴见症状。第二页，共四十三页。西医疾病：心动过速，早搏，癔症，更年期综合症等，据辨证可归属惊悸中。崩漏，眼底出血，溃疡病出血，痔疮便血等，据辨证可归属血证中。微循环障碍(zhàngài)，心血管疾病，肝脾肿大，肠梗阻，子宫肌瘤等，据辨证可归属瘀血中。第三页，共四十三页。一、惊悸二、吐血(tùxiě)、衄血三、下血四、瘀血基本(jīběn)内容

第四页，共四十三页。10、14、15、16、17重点(zhòngdiǎn)原文

第五页，共四十三页。一、惊悸病机（1）火劫致惊—桂枝(ɡuìzhī)去芍药加蜀漆牡蛎龙骨救逆汤（12）水饮致悸—半夏麻黄丸（13）第六页，共四十三页。寸口脉动而弱，动即为惊，弱则为悸。(一)第七页，共四十三页。本条以脉象(màixiàng)论惊和悸的病因病机。

提要第八页，共四十三页。脉：动—惊—有所触而动—实证(shízhèng)弱—悸—无所触而动—虚证解析第九页，共四十三页。火邪者，桂枝去芍药加蜀漆牡蛎龙骨救逆汤主之。(十二)

第十页，共四十三页。心下悸者，半夏麻黄丸主之。(十三)

第十一页，共四十三页。12条论述(lùnshù)火劫致惊的治法。13条论述水饮致悸的治法。

提要第十二页，共四十三页。惊悸(jīngjì)两方比较桂枝救逆汤（12）半夏麻黄丸（13）病机火劫致惊（心）

发汗损伤心阳水饮致悸（肺胃）水饮上凌，心阳被遏主症惊狂、卧起不安心下悸动治法通阳、镇静安神蠲饮降逆，宣发阳气方药桂枝汤-芍药+蜀漆龙骨牡蛎半夏麻黄解析第十三页，共四十三页。蜀漆性味：苦辛(kǔxīn)，温，有毒归经：肝、心包功效：除痰，截疟，消癥瘕积聚性味：甘涩，平归经：心、肝、肾、大肠功效(gōngxiào)：镇惊安神，敛汗固精，止血涩肠，生肌敛疮

龙

骨第十四页，共四十三页。牡蛎(mǔlì)性味：咸，微寒归经：肝、胆、肾功能：重镇安神(ānshén)，潜阳补阴软坚散结，收敛固涩第十五页，共四十三页。用药(yònɡyào)规律桂枝(ɡuìzhī)、茯苓：饮盛阳虚—心脾—心下痞—本虚标实—温阳利水半夏、麻黄：饮盛阳郁—肺胃—心下悸—多实证—通阳泄水解析第十六页，共四十三页。二、吐血(tùxiě)、衄血虚寒吐血—柏叶汤—温中止血（14）热盛吐血—泻心汤—清热泻火（17）第十七页，共四十三页。吐血不止者，柏叶汤主之。(十四)第十八页，共四十三页。

心气不足，吐血、衄血，泻心汤主之。(十七)第十九页，共四十三页。14条论述(lùnshù)虚寒吐血的证治。17条论述热盛吐衄的证治。提要第二十页，共四十三页。吐衄血两方比较(bǐjiào)柏叶汤（14）泻心汤（17）病机中气虚寒血不归经火热亢盛扰乱心神主症吐血不止心烦不安吐衄治法温中止血苦寒清泄方药柏叶干姜艾马通汁大黄黄连黄芩解析第二十一页，共四十三页。泻心汤临床(línchuánɡ)应用泻心汤治疗出血急症3则泻心汤加味治疗高原地区鼻衄20例

泻心汤加减治疗慢性(mànxìng)牙周炎泻心汤在消化系疾病中的应用

泻心汤与导赤散加减治疗溃疡型咽炎

泻心汤加味治疗急性湿疹166例泻心汤玉屏风散治疗银屑病98例第二十二页，共四十三页。三、下血虚寒便血—黄土汤—温脾摄血（15）湿热便血—赤小豆当归(dāngguī)散—清热利湿（16）

第二十三页，共四十三页。下血，先便后血，此远血也，黄土汤主之。(十五)第二十四页，共四十三页。下血，先血后便，此近血也，赤小豆当归散主之。(十六)第二十五页，共四十三页。15条论述虚寒便血(biànxiě)的证治。16条论述湿热便血的证治。提要第二十六页，共四十三页。下血两方比较(bǐjiào)黄土汤（15）赤小豆当归散（16）病机中气虚寒统摄无权大肠湿热迫血下行主症远血先便后血近血先血后便治法温中涩肠止血清利湿热化瘀方药灶中黄土黄芩……赤小豆当归解析第二十七页，共四十三页。灶中黄土(huángtǔ)性味：温，辛归经：脾、胃功效(gōngxiào)：温中

涩肠

止血黄芩性味：苦，寒归经：肺、胆、脾

大肠(dàcháng)、小肠功效：清热燥湿，

泻火解毒，止血。第二十八页，共四十三页。四、瘀血(yūxuè)瘀血本证（10）瘀血化热证（11）第二十九页，共四十三页。病人胸满，唇痿舌青，口燥，但欲漱水不欲咽，无寒热，脉微大来迟，腹不满，其人言我满，为有瘀血。(十)第三十页，共四十三页。本条论述(lùnshù)瘀血的脉证。提要第三十一页，共四十三页。瘀血(yūxuè)本证胸满，腹满唇痿口燥，但欲漱水不欲咽无寒热(hánrè)舌青，脉微大来迟解析第三十二页，共四十三页。

表实无汗，胸满而喘者，风寒(fēnghán)之胸满也；里实便涩，胸满烦热者，热壅之胸满也；面目浮肿，胸满喘不得卧者，停饮之胸满也；呼吸不快，胸满太息稍宽者，气滞之胸满也；今病人无寒热他病，惟胸满、唇痿、舌青、口燥、漱水不欲咽，乃瘀血之胸满也。

——《医宗金鉴》胸满辨析(biànxī)解析第三十三页，共四十三页。病者如热状，烦满，口干燥而渴，其脉反无热，此为阴伏，是瘀血也，当下之。(十一)第三十四页，共四十三页。本条论述(lùnshù)瘀血化热的脉证和治法。提要第三十五页，共四十三页。

主症：（与瘀血本证对比，见下页图）

病机：瘀血日久，郁而化热。据其脉证，

说明(shuōmíng)热不在气分，而深伏于阴分，

血属阴，故名阴伏。

治法：

攻下瘀血

方药：（鳖甲煎丸、大黄䗪虫丸、下瘀血汤）解析第三十六页，共四十三页。

瘀血(yūxuè)本证胸满，腹满唇痿，舌青口燥，但欲漱水不欲咽无寒热脉微大来迟

瘀血(yūxuè)化热证如热状烦满口干燥而渴其脉反无热

此为阴伏鉴别(jiànbié)解析第三十七页，共四十三页。瘀血(yūxuè)舌象第三十八页，共四十三页。涩脉——

主波波幅正常或稍低，升支上升速度缓慢，流入时间(shíjiān)0.09～0.16秒，主波角增宽，28°～50°，重搏波与潮波不明显或消失。瘀血(yūxuè)脉象第三十九页，共四十三页。瘀血(yūxuè)病机瘀血(yūxuè)阻滞气机瘀血新血不生瘀血津不上承瘀血瘀而化热解析第四十页，共四十三页。火劫致惊—桂枝救逆汤（12）水饮致悸—半夏麻黄丸（13）虚寒吐血—柏叶汤—温中止血(zhǐxuè)（14）热盛吐衄—泻心汤—清热泻火（17）虚寒便血—黄土汤—温脾摄血（15）湿热便血—赤小豆当归散—清热利湿（16）瘀血本证——（10）瘀血化热证——可下之（11）小结(xiǎojié)第四十一页，共四十三页。1.掌握吐、衄、下血的辨证

治疗。2.瘀血(yūxuè)的典型脉证是什么？思考题第四十二页，共四十三页。内容(nèiróng)总结金匮要略讲义。吐血：多指血由胃而来，从口而出。衄血：多指鼻衄，还有