2026年杭州市医保考试题及答案

2026年杭州市医保考试题及答案一、单项选择题（每题1分，共20分）1.根据《中华人民共和国社会保险法》规定，职工应当参加职工基本医疗保险，由用人单位和职工按照国家规定共同缴纳基本医疗保险费。职工个人缴费率一般为本人工资收入的（）。A.1%B.2%C.6%D.8%答案：B2.杭州市基本医疗保险的参保人员，在一个结算年度内，发生的符合医保开支范围的住院医疗费用，设立起付标准。三级医疗机构的起付标准为（）。A.300元B.600元C.800元D.1200元答案：C3.下列哪项医疗费用，不纳入杭州市基本医疗保险基金支付范围？（）A.应当从工伤保险基金中支付的B.在定点零售药店购买感冒药的C.在境外就医的D.应当由第三人负担的答案：A4.根据《杭州市基本医疗保障办法》，参保人员因病情需要，经杭州市定点医疗机构办理登记备案后，转诊到上海、北京等地三级定点医疗机构就医的，其符合规定的医疗费用，先由个人自理（），再按杭州市三级医疗机构就医的标准结算。A.5%B.10%C.15%D.20%答案：B5.杭州市职工医保参保人员达到法定退休年龄时，累计缴费年限（含视同缴费年限）要求满（）年，退休后不再缴纳基本医疗保险费，按照规定享受基本医疗保险待遇。A.15B.20C.25D.30答案：B6.关于“大病保险”，以下说法正确的是（）。A.大病保险资金从医保基金结余中划拨，不需要参保人员额外缴费B.大病保险主要解决参保人员因患大病发生的高额医疗费用C.大病保险对基本医疗保险报销后需个人负担的合规医疗费用给予进一步保障D.以上都正确答案：D7.杭州市“智慧医保”系统为参保人提供的“一件事”联办服务不包括（）。A.出生B.就业C.退休D.身后答案：B8.根据国家医保药品目录管理规定，甲类药品的支付特点是（）。A.先由参保人员自付一定比例，再按基本医疗保险规定支付B.直接按基本医疗保险规定支付C.完全由个人账户或现金支付D.仅限住院使用答案：B9.医保定点医疗机构发生下列哪种行为，属于欺诈骗保行为？（）A.分解住院、挂床住院B.串换药品、医用耗材、诊疗项目和服务设施C.虚构医药服务，伪造医疗文书和票据D.以上都是答案：D10.杭州市长期护理保险的参保对象是（）。A.仅限职工基本医疗保险参保人员B.仅限城乡居民基本医疗保险参保人员C.全市基本医疗保险参保人员D.60周岁以上老年人答案：C11.参保人员个人账户资金不可用于支付（）。A.在定点医疗机构发生的自费医疗费用B.在定点零售药店购买药品的费用C.购买商业健康保险D.购买保健品答案：D12.异地安置退休人员办理异地就医备案后，在备案地定点医疗机构就医，住院医疗费用结算方式为（）。A.先垫付后报销B.按非转诊自理比例结算C.就医地目录、参保地政策、就医地管理，实行直接结算D.全额自费答案：C13.根据《医疗保障基金使用监督管理条例》，参保人员将本人的医疗保障凭证交由他人冒名使用，由医疗保障行政部门责令改正；造成医疗保障基金损失的，责令退回；属于参保人员的，暂停其医疗费用联网结算（）。A.1个月至3个月B.3个月至6个月C.6个月至12个月D.12个月以上答案：B14.杭州市城乡居民基本医疗保险的筹资机制主要来源于（）。A.个人缴费和政府补助相结合B.单位缴费和个人缴费相结合C.完全由政府财政负担D.完全由个人缴费答案：A15.国家组织药品集中采购（“集采”）政策的主要目标不包括（）。A.降低药品虚高价格B.减轻群众医药费用负担C.提高医保基金使用效率D.提高所有药品企业的利润答案：D16.DRG/DIP支付方式改革中，“DRG”指的是（）。A.按病种分值付费B.按疾病诊断相关分组付费C.按项目付费D.按人头付费答案：B17.医保电子凭证由国家医保信息平台统一生成，其特点不包括（）。A.全国通用B.安全可靠C.实名认证D.仅限在参保地使用答案：D18.参保人员在定点医疗机构门诊就医，使用乙类药品或诊疗项目时，通常需要（）。A.全额自费B.先由个人自理一定比例，再按医保规定报销C.完全由医保基金支付D.使用个人账户全额支付答案：B19.医疗救助对象在定点医疗机构发生的合规医疗费用，经基本医保、大病保险报销后，剩余个人负担部分由医疗救助按规定给予补助。这体现了医疗保障体系的（）功能。A.基础保障B.补充保障C.托底保障D.商业保障答案：C20.根据《杭州市基本医疗保障办法》，新生儿自出生（）内参保缴费的，自出生之日起享受当年度城乡居民医保待遇。A.30天B.60天C.90天D.180天答案：C二、多项选择题（每题2分，共20分，多选、少选、错选均不得分）1.下列哪些是基本医疗保险的基本原则？（）A.广覆盖B.保基本C.多层次D.可持续E.商业化运作答案：A,B,C,D2.杭州市基本医疗保险的参保类型主要包括（）。A.职工基本医疗保险B.城乡居民基本医疗保险C.灵活就业人员基本医疗保险D.公务员医疗补助E.商业健康保险答案：A,B,C3.下列哪些情形，医疗费用不纳入基本医疗保险基金支付范围？（）A.应当从公共卫生经费中支付的B.体育健身、养生保健消费、健康体检C.在非定点医疗机构就医（急诊、抢救除外）D.因工伤、交通事故、医疗事故等明确由第三方责任方承担的E.在定点药店购买符合规定的医疗器械答案：A,B,C,D4.关于医保个人账户，以下说法正确的有（）。A.职工医保参保人员建立个人账户B.个人账户本金和利息归个人所有，可以结转使用和依法继承C.个人账户可用于支付参保人员配偶、父母、子女在定点医疗机构就医发生的个人负担费用D.个人账户资金可以提取现金E.城乡居民医保参保人员不设立个人账户答案：A,B,C,E5.国家建立医疗保障制度的目标是（）。A.保障公民在疾病情况下依法从国家和社会获得物质帮助B.促进医疗卫生事业发展C.完全替代商业健康保险D.维护公民健康权益E.仅保障职工群体答案：A,B,D6.下列哪些属于医疗保障经办机构的职责？（）A.负责参保登记、权益记录B.负责医疗保障待遇的支付C.负责对定点医药机构进行行政罚款D.提供医疗保障咨询、查询服务E.负责医疗保障基金的筹集答案：A,B,D7.杭州市推进“互联网+医保”服务，可以实现（）。A.医保电子凭证就医购药B.异地就医备案线上办理C.医疗费用零星报销线上申请D.个人医保账户余额线上查询E.处方流转和在线医保结算答案：A,B,C,D,E8.医保基金监管的“三假”专项整治是指打击（）。A.假病人B.假病情C.假票据D.假药品E.假机构答案：A,B,C9.影响医保基金可持续运行的主要风险包括（）。A.人口老龄化加剧B.医疗技术进步带来的医疗费用增长C.疾病谱变化（慢性病增多）D.欺诈骗保行为E.参保人数持续下降答案：A,B,C,D10.参保人员享有的医疗保障权利包括（）。A.依法享受医疗保障待遇B.查询个人缴费记录和待遇享受记录C.对侵害自身医疗保障权益的行为进行投诉举报D.要求医疗保障经办机构提供咨询服务E.将医保凭证出租给他人使用以获取利益答案：A,B,C,D三、判断题（每题1分，共10分，正确的打“√”，错误的打“×”）1.参保人员可以同时参加职工基本医疗保险和城乡居民基本医疗保险，并享受双重报销待遇。（）答案：×2.杭州市参保人员在浙江省内其他地市定点医院住院，无需办理转诊备案，可直接刷卡结算。（）答案：√3.医保药品目录中的“谈判药品”，通常是指通过国家集中谈判，大幅降低价格后纳入目录的临床价值高、价格昂贵的药品。（）答案：√4.医疗救助的对象主要是最低生活保障家庭成员、特困供养人员等符合条件的困难群众。（）答案：√5.医保基金可以用于平衡其他政府财政预算。（）答案：×6.参保人员住院期间，院外会诊费、点名手术附加费属于医保基金支付范围。（）答案：×7.杭州市“西湖益联保”是一种由政府完全出资的普惠型商业补充医疗保险。（）答案：×8.医保定点零售药店可以为参保人员刷医保卡购买生活用品、化妆品等非医药商品。（）答案：×9.参保人员跨省异地就医直接结算时，执行就医地的医保目录和参保地的报销政策。（）答案：√10.医疗保障行政部门有权对涉嫌欺诈骗保的定点医疗机构采取暂停医保服务协议、拒付费用、行政处罚等措施。（）答案：√四、填空题（每空1分，共10分）1.我国多层次医疗保障体系主要包括以（）为主体，医疗救助为托底，补充医疗保险、商业健康保险、慈善捐赠、医疗互助共同发展的制度体系。答案：基本医疗保险2.杭州市基本医疗保险实行（）结合的模式。答案：社会统筹与个人账户3.参保人员未按规定办理转诊备案手续，自行前往外地定点医疗机构就医的，其发生的医疗费用，医保基金支付比例在按规定基础上降低（）个百分点。答案：204.医疗保障基金使用坚持“以收定支、（）、略有结余”的原则。答案：收支平衡5.国家医疗保障局成立于（）年。答案：20186.参保人员伪造、变造医疗文书、票据骗取医保基金的，由医疗保障行政部门处骗取金额（）倍以上（）倍以下的罚款。答案：2，57.DIP付费，即按（）分值付费。答案：病种8.杭州市规定，职工医保参保人员普通门诊的起付标准为（）元。答案：1000五、简答题（每题5分，共20分）1.简述杭州市职工基本医疗保险参保人员退休后享受医保待遇的条件。答案：参保人员达到法定退休年龄时，职工基本医疗保险累计缴费年限（含视同缴费年限）要求满20年。办理退休手续后，从次月起不再缴纳基本医疗保险费，按照规定享受基本医疗保险待遇。累计缴费年限不足20年的，可以一次性补缴或按月延续缴纳至规定年限。2.什么是“医保支付方式改革”？简述DRG/DIP支付方式与传统的按项目付费方式的主要区别。答案：医保支付方式改革是指改变医保基金向医疗机构支付医疗费用的方式，从后付制转向预付制，以控制医疗费用不合理增长，提高基金使用效率。主要区别：传统的按项目付费是根据医疗机构提供的医疗服务项目和数量进行支付，容易导致过度医疗。DRG/DIP支付方式则是将疾病按诊断、治疗复杂程度等因素分组或赋予分值，医保基金按组或按分值进行预付，将医疗机构的收入与实际成本挂钩，激励其主动控制成本、规范诊疗行为。3.列举四项参保人员个人应遵守的医疗保障相关法律法规义务。答案：（1）依法参加基本医疗保险，按时足额缴纳医疗保险费；（2）在就医、购药时，主动出示医保凭证，接受核验；（3）不得将本人的医保凭证交由他人冒名使用；（4）不得利用享受医疗保障待遇的机会转卖药品，接受返还现金、实物或者获得其他非法利益；（5）不得伪造、变造、隐匿医疗文书、票据等骗取医疗保障基金。4.简述“西湖益联保”与基本医疗保险的关系及其主要保障特点。答案：“西湖益联保”是杭州市定制型商业补充医疗保险，是对杭州市基本医疗保险的补充。其特点包括：（1）参保门槛低，只要是杭州市基本医保参保人均可投保，不限年龄、职业、健康状况；（2）保障范围覆盖医保目录内个人负担费用、医保目录外合理药品和材料费用、特定肿瘤及危重症创新药品等；（3）实行年度缴费，保费相对低廉；（4）通过“共保体”模式运营，旨在减轻参保人员大病医疗费用负担，防止因病致贫、返贫。六、案例分析题（每题10分，共20分）1.案例：王先生，杭州市职工医保参保人，在职，45岁。某日因急性阑尾炎在杭州市某三级甲等医院住院手术治疗，共发生符合医保开支范围的医疗费用总计28000元。其中，使用了部分乙类药品和诊疗项目，个人先行自理费用共计1500元。已知杭州市职工医保住院报销政策：三级医疗机构起付标准800元，起付标准以上至4万元部分，基金承担82%。问题：请计算本次住院王先生通过基本医疗保险基金可以报销的金额，以及他个人需要承担的医疗费用总额。答案：第一步：计算纳入报销范围的费用总额。总费用28000元个人先行自理费用1500元=26500元。第二步：计算起付标准。三级医院起付标准为800元。第三步：计算基金支付段的费用。纳入报销范围的费用26500元起付标准800元=25700元。第四步：计算基金支付金额。25700元×82%=21074元。第五步：计算个人承担总额。（总费用）28000元（基金支付）21074元=6926元。或分项计算：起付标准800元+个人先行自理1500元+（基金支付段个人比例部分：25700元×(1-82%)=25700元×18%=4626元）=6926元。综上，本次住院基本医疗保险基金可报销21074元，王先生个人需要承担6926元。2.案例：某市医保局在飞行检查中发现，A医院存在以下行为：①将一些病情较轻、无需住院的参保人员收治入院；②将住院期间的一次性检查分解为多次门诊检查收费；③将医保目录外的项目串换为目录内项目进行医保结算；④诱导参保人员使用价格昂贵的自费药品和耗材。问题：（1）请指出A医院的上述行为分别违反了医疗保障基金使用的哪些规定？（2）针对这些行为，医疗保障行政部门可以依法采取哪些处理措施？答案：（1）①行为属于“挂床住院”或“降低住院标准收治”，违反诊疗规范，造成医保基金不合理支出。②行为属于“分解项目收费”，违反医疗服务价格政策和医保结算规定。③行为属于“串