重症病人的评价(马四清)课件

青海省人民医院ICU重症病人的评价、认识、监测马四清青海省人民医院ICU重症病人的评价、认识、监测马四清2目的早期识别重症病人-病情评估（diseaseassessment)早期发现威胁患者生命的生理异常确定纠正上述异常的适当措施对基础病因作出诊断早期识别具有生命危险的危重病患者，便于临床医生及时采取适当的治疗措施以防止病情进一步恶化(吸氧呼吸治疗或静脉输液)

早期干预的重要性早期识别具有生命危险的危重病患者，充分的时间发现问题根本原因针对性治疗（很多研究显示在呼吸心跳骤停发生前数小时时，患者常常出现生理学指标的异常，这提示早期干预可能避免患者病情恶化）病情严重性的评估与判断常用评分方法-重症患者严重性评估的相关技术非特异性病情严重程度评分 特定器官功能障碍评分重症评分系统的评价熟悉重症监测的目的、专业特征、一般原则2目的早期识别重症病人-病情评估（diseaseasse2第一部分：发现重症病人第一部分：发现重症病人34传统的诊治流程病史时间。。。。治疗诊断检查查体耗时漫长，不适用于重症病人！4传统的诊治流程病史时间。。。。治疗诊断检查查体耗时漫长，不45早期识别重症病人致死性因素伴随情况基本疾病干预方法的影响利于判断?掩盖病情?5早期识别重症病人致死性因素56不易识别的重症病人年轻病人：耐受性强，症状体征出现晚免疫抑制病人：应激反应差临床表现不明显创伤病人：出现复合、多发创伤可能性大容易遗漏重要问题特殊疾病（之前很难预测）：如严重心律失常，脑出血非进行性加重6不易识别的重症病人年轻病人：耐受性强，症状体征出现晚6改良早期危险评分（ModifiedEarlyWarningScore）7改良早期危险评分（ModifiedEarlyWarnin7提示患者病情危重的指标提示患者病情危重的指标8呼叫医疗急救团队的标准(mddicalemergencyteamMET呼叫医疗急救团队的标准(mddicalemergency910发现重症患者病史了解与复苏应同步进行，明确潜在的问题和病因，并评估复苏的效果-查体（针对性）病史采集合理复苏严重程度时间紧迫，诊断与治疗常需要同时进行明确重点，哪些生理指标要首先纠正初步判断，发现危及生命情况-即使病因不清楚生命支持，为下一步检查治疗争取时间评价病理生理打击严重程度时代偿机制休克代偿失败病情加重如果患者已经接受了支持治疗，支持治疗的强度非常重要（SaO2=92%）如何合理选择辅助检查取决于患者的可能诊断与临床表现常规检查10发现重症患者病史了解与复苏应同步进行，明确潜在的问题和病10第二部分：重症病人的评价第二部分：重症病人的评价1112评价步骤病史查体表格记录实验室及影像学检查治疗12评价步骤病史1213一病史采集第一阶段——第一分钟什么是主要生理问题？第二阶段——随后回顾什么是可能的病因？主要特点目击者、家属、医护主要表现疼痛气短乏力神志改变创伤史手术史前期服用药物情况重点应放在判断紧急问题和了解生理储备方面特别是心肺功能的储备更多细节信息主诉既往疾病，手术住院过程药物和过敏史家族史系统回顾13一病史采集第一阶段——第一分钟第二阶段——随后回顾主要1314二查体第一阶段——第一分钟什么是主要生理问题？第二阶段——随后回顾什么是可能的病因？望，听，触（ABCs）气道呼吸和氧和循环神志按器官系统查体呼吸系统心血管系统腹部及消化道中枢神经肌肉系统内分泌及凝血系统14二查体第一阶段——第一分钟第二阶段——随后回顾望，听，1415Airway气道病因：创伤，出血，呕吐，异物，中枢神经系统异常（软组织或舌头阻塞气道），感染，炎症等看：紫绀，呼吸节律和频率，呼吸辅助肌肉活动，三凹征，胸腹矛盾呼吸运动神志改变听：呼吸杂音，喘鸣音完全阻塞没有声音感觉：气流减少或没有15Airway气道病因：创伤，出血，呕吐，异物，中枢神经1516Breathing呼吸中枢驱动力缺失：中枢神经系统障碍呼吸肌力下降：胸廓异常，疼痛，肌肉病变等肺部疾病：气胸，血胸，COPD，哮喘，肺水肿，ARDS，肺栓塞，肋骨骨折等无论患者是否出现呼吸功能衰竭，呼吸频数均是病情危重的反映看：紫绀，呼吸节律和频率，呼吸辅助肌肉活动，三凹征，神志改变，呼吸幅度，氧和听：呼吸杂音，不能言语，叩诊浊音感觉：胸廓活动，气管位置，捻发音等如果患者虽有呼吸困难却没有氧合障碍，则应立即寻找非呼吸因素，如代谢性酸中毒或全身性感染16Breathing呼吸中枢驱动力缺失：中枢神经系统障碍16呼吸急促

涉及呼吸、循环、代谢等多方面必须高度注意无论何种程度是反映病情恶化最重要的、独立的，危险指标呼吸急促

涉及呼吸、循环、代谢等多方面1718Circulation循环病因：原发：缺血，心律失常，瓣膜病变，心肌病变，心包填塞继发：药物，缺氧，电解质紊乱，贫血，感染等看：外周灌注下降，失血，少尿，神志改变等听：心脏杂音感觉：脉搏节律，奇脉等注意血压组织灌注状态通过触诊脉搏和外周灌注情况，以及测定颈静脉压，可以对各种休克（心源性、分布性）作出初步判断18Circulation循环病因：1819三表格记录第一阶段——第一分钟什么是主要生理问题？第二阶段——随后回顾什么是可能的病因？基础生命体征心率，心律血压呼吸频率，氧饱和度清醒程度病历记录查体记录诊断和鉴别诊断病程记录19三表格记录第一阶段——第一分钟第二阶段——随后回顾基础1920四实验室及影像学检查第一阶段——第一分钟什么是主要生理问题？第二阶段——随后回顾什么是可能的病因？血气分析动脉或者静脉快速血乳酸ScvO2血糖血常规，生化胸片心电图微生物检查20四实验室及影像学检查第一阶段——第一分钟第二阶段——随20提示患者病情危重的临床及实验室检查提示患者病情危重的临床及实验室检查2122五治疗第一阶段——第一分钟什么是主要生理问题？第二阶段——随后回顾什么是可能的病因？与上述步骤同时进行确保气道通畅和氧和充足建立静脉通道，输液评价即时的复苏治疗反应完善治疗，评价反应，回顾病情趋势提供器官功能支持治疗选择最适合的场所取得相关专家的建议和协助22五治疗第一阶段——第一分钟第二阶段——随后回顾与上述步22总结早期识别是防止病情恶化的重点呼吸急促是早期最重要的独立预测指标代谢性酸中毒是反映危及生命状态的最重要指标稳定生命体征的行动应该总在对原发病进行精确诊断之前开始详细的了解病史非常重要注重指标对治疗的反应总结早期识别是防止病情恶化的重点23第三部分：ICU评分系统第三部分：ICU评分系统2425评分系统的意义量化，公平评价疾病严重程度评价不同单位之间的治疗效果评价临床研究中不同组别的病情危重程度评价新药及新治疗措施的有效性质量控制，资源分配25评分系统的意义量化，公平2526评分系统模型的建立与评价建立方法临床经验总结，选择临床参数，并给以分值收集各种可能影响预后和病情的因素，进行Logistic回归分析，筛选出于病情和预后密切相关的指标评价指标AUROCC>0.8CAL拟合优度检验26评分系统模型的建立与评价建立方法2627ICU常用评分系统非特异性病情严重程度评分APACHEII(acutephysiologyandchronichealthevaluation)TISS(therapeuticinterventionscoringsystemMODSSOFALODS特定器官功能障碍评分RansonRamsay27ICU常用评分系统非特异性病情严重程度评分APACHE2728急性生理与慢性健康评分（APACHE）

AcutePhysiologyAndChronicHealthEvaluationKnaus于1981年建立第一代，1985年提出APACHEII，至2005年推出第四代。APACHEⅡ简便可靠，设计合理，预测准确，免费，目前应用普遍。作为重症患者病情分类和预后的预测系统，分值越高，表示病情越重，预后越差，病死率越高。28急性生理与慢性健康评分（APACHE）

AcuteP2829APACHEⅡ的结构和使用方法APACHE－Ⅱ由A项、B项及C项三部分组成。A项：急性生理学评分共12项。B项：年龄评分从44岁以下到75岁以上共分为5个阶段，分别评为0-6分。C项：慢性健康评分。凡有所列器官或系统功能严重障碍或衰竭的慢性疾病行急诊手术或非手术治疗者加5分，择期手术治疗者加2分。29APACHEⅡ的结构和使用方法APACHE－Ⅱ由A项、B2930303031313132Glasgow昏迷评分(GCS)32Glasgow昏迷评分(GCS)3233APACHEⅡ的临床应用动态危重疾病评分来评价医疗措施的效果医疗质量和医疗费用控制评价评估病情，有利于制定治疗方案。用评分选择手术时机科研或学术交流，控制对照组间的病情可比性预测预后Ln(1/R－R)=-3.517+(APACHEⅡ得分×0.146)+病种风险系数+0.603（仅用于急诊手术者）33APACHEⅡ的临床应用动态危重疾病评分来评价医疗措施的3334多脏器功能障碍病情评分多脏器功能障碍评分(MultipleOrganDysfunctionScore)Marshall1995年提出，Richard2001年改良参数少，评分简单，对病死率和预后预测准确不足：只反映6个常见器官功能的一个指标，不能全面反映其功能状态对其他影响预后的因素没有考虑34多脏器功能障碍病情评分多脏器功能障碍评分(Multipl3435MODS35MODS3536多脏器功能障碍病情评分全身性感染相关性器官功能衰竭评分（SepsisRelatedOrganFailureAssessment，SOFA）1994年欧洲重症医学会提出早期，动态监测6个器官，0-4分每日记录最差值趋向于使用最高评分和评分差值评价病情36多脏器功能障碍病情评分全身性感染相关性器官功能衰竭评分（3637SOFA37SOFA3738器官功能障碍逻辑性评价系统（Logisticorgandysfunctionsystem,LODS）1996年LeGall创建经过Logistic回归方程计算6个器官，0-5分，最高22分每日记录单个器官最差值趋向于使用最高评分和评分差值评价病情38器官功能障碍逻辑性评价系统（Logisticorgan38LODS评分系统LODS评分系统39TISS评分系统心搏骤停或电除颤后48h内控制呼吸，用或不用PEEP控制呼吸，间断或持续用肌松药持续动脉内输液放置肺动脉漂浮导管心房和（或）心室起搏食道静脉出血，三腔管压迫止血病情不稳定者行血液透析腹膜透析人工低温加压输血抗休克裤（MAST）输血小板主动脉球囊反博术（IABP）急诊手术（24h内）急性消化道出血灌洗急诊行内镜或纤维支气管镜检查应用血管活性药物（大于1种）4分标准静脉营养备用起搏器胸腔引流IMV或辅助通气应用CPAP治疗经中心静脉输高营养浓度钾经鼻或口气管内插管无人工气道者行气管内吸引代谢平衡复杂，频繁调整出入量频繁或急查动脉血气，出凝血指标（>4次/班）频繁成分输血（>5L/24h）非常规静脉单次注药静脉一种血管活性药物持续静脉滴注抗心律失常药电转复治疗心律失常应用降温毯动脉置管测压3分标准48h内快速洋地黄化测定心排出量快速利尿治疗体液超负荷或脑水肿积极纠正代谢性碱中毒积极纠正代谢性酸中毒紧急行胸穿，腹膜后或心包穿刺积极抗凝治疗（最初48h）因容量超负荷行静脉放血静脉应用2种以上抗生素药物治疗惊厥或代谢性脑病（发作24h内）复杂性骨牵引TISS评分系统心搏骤停或电除颤后48h内静脉营养48h内快40TISS评分系统监测CVP同时开放2条静脉输液病情稳定者行血液透析48h内的气管切开气管内插管或气管切开者接T形管或面罩自主呼吸鼻饲因体液丢失过多行补液治疗静脉化疗每小时记录神经生命体征频繁更换敷料静滴垂体后叶素2分标准1分标准监测ECG每小时记录生命体征开放1条静脉输液慢性抗凝治疗常规记录24h出入量急查血常规对按计划间歇静脉用药常规更换敷料常规骨牵引气管切开护理褥疮留置导尿管吸氧治疗（鼻饲或面罩）静脉应用抗生素（小于2种）胸部物理治疗伤口、瘘管或肠瘘需加强冲洗、包扎或清创胃肠减压外周静脉营养或脂肪乳剂输入TISS评分系统监测CVP监测ECG4142特定器官功能障碍评分Ranson评分用来判断急性胰腺炎的严重程度入院时入院48h年龄>55岁血细胞比容>10%白细胞>16*109/l血尿素氮上升>1.785mmol/l血糖>11.2mmol/l血钙<2mmol/l乳酸脱氢酶>350IU/L氧分压<60mmHg谷草转氨酶>250IU/L碱缺失>4mol/l失液量>6l42特定器官功能障碍评分Ranson评分用来判断急性胰腺炎的42重症监测的基本原则和方法目的评价疾病的严重程度（连续动态定性定量病理生理状态严重性迫切性评估调整规范的高质量的）1、评估疾病的严重程度2、连续评价器官功能状态发现早期的器官功能损害的证据器官功能损害的程度及其变化为器官功能损害的预防和治疗提供依据3、早期发现高危因素—发现严重威胁患者的高危因素及时干预，避免疾病进一步恶化（外科术后的高龄患者若心电监测出现新的ST段压低或ST段明显压低，及时的降低氧耗增加冠脉动脉血供预防AMI的发生）重症监测的基本原则和方法目的评价疾病的严重程度（连续动43目的4、指导疾病的诊断和鉴别诊断MOF↑心肌收缩力BPSV前负荷SVRCO后负荷HR5、实现滴定式和目标性治疗6、评价加强治疗的效果目的4、指导疾病的诊断和鉴别诊断44重症监测的一般原则了解监测技术的适应症和禁忌症系统与重点监测相结合根据疾病发展规律调整监测方案合理应用无创和有创监测技术早期监测与筛查重症监测的一般原则了解监测技术的适应症和禁忌症45专业特征1、早期可预见性组织低灌注和缺氧→血乳酸›4nmol/L，病死率80%下垂性肺不张→肺复张差CT弥漫性肺不张→肺复张好2、手段适用性：有创→危重病人准NBPVSIBPSwan-GanzVSPiccoVSNico容量肺水肺死腔专业特征1、早期可预见性46专业特征

3、监测的动态和连续性4、监测的整体性（重症医学监测的突出特点）5、监测结果的准确解读6、监测结果评价和指导治疗输液→心输出量↑→输液输液→心输出量↓→纠正心功能专业特征

3、监测的动态和连续性47血氧饱和度监测适应证具有氧合功能障碍的患者。具有潜在氧合功能障碍的重症患者在诊疗过程中(如支气管镜检查、吸痰等)需连续监测血氧变化者。操作方法设置报警固定传感器识别正常脉搏信号血氧饱和度监测适应证48血氧饱和度监测注意事项1.影响Spo2监测准确性的因素外部因素：“黑色效应”监测局部循环血流监测局部皮肤因素血液因素2.传感器的使用3.传感器的保护4.脉搏血氧饱和度和血气监测指标的关系

血氧饱和度监测注意事项49血氧饱和度监测优点：无创、敏感、持续、适用范围广缺点：易受多种因素影响、受夹部位压痕血氧饱和度监测优点：50重症监测与重症患者社会心理需求一、导致重症患者心理危机的主要原因

二、改善患者心理危机的主要措施重症监测与重症患者社会心理需求一、导致重症患者心理危机的主51一、导致重症患者心理危机的主要原因重症监测和治疗以及疾病造成的疼痛和隐匿性疼痛对重症监测和治疗的无知对疾病和死亡的恐惧环境异常与睡眠障碍持续噪音灯光刺激高强度的医源性刺激无家人陪伴的茫然与无助一、导致重症患者心理危机的主要原因重症监测和治疗以及疾病造成52二、改善患者心理危机的主要措施教育与评估充分告知监测与治疗情况创造良好的监测和治疗环境倾听与鼓励注意保护患者隐私控制疼痛、焦虑、躁动和谵妄二、改善患者心理危机的主要措施教育与评估53病情简介李某，男性，76岁。诊断：1.贲门癌2.糖尿病3.高血压3级4.心律失常Ⅰ。房室传导阻滞5.前列腺增生6.肝囊肿7.肾囊肿病情简介李某，男性，76岁。54病情简介既往史：糖尿病史10年，口服“二甲双胍”“双胍唐安”控制血糖。高血压病史3年，高达160/100mmHg未予治疗.吸烟史20余年，每天20支左右，现已戒烟20余年。

婚育史：适龄结婚，育有2女1子，子女配偶体健。家族史：否认家族中有传染病及显性遗传病史。病情简介既往史：糖尿病史10年，口服“二甲双胍”“双胍唐安”55病情简介现病史：患者于8月18日收治肿外科，入科室患者步入病房，神志清楚，精神尚可，语言清晰流利，对答切题，查体合作。营养适中。测量生命体征：体温36.8℃，脉搏60次/分，呼吸21次/分，血压140/80mmHg。查体无异常。

病情简介56胃镜X片心电图胸、腹部CT贲门癌慢性萎缩性胃窦炎十二指肠球炎病理：（贲门）腺癌免疫组化：CerbB-2窦性心律电轴无偏移考虑左侧少量胸腔积液主动脉硬化支气管炎、肺气肿、少量心包积液胃小弯侧胃壁增厚肝脏及双肾多发囊肿病情简介辅助检查：胃镜X片心电图胸、腹部CT贲门癌慢性萎缩性胃窦炎十二5701白细胞3.45*109/L02中性粒细胞1.67*109/L03淋巴细胞1.02*109/L04红细胞4.52*1012/L病情简介05血红蛋白132g/L06血小板147*109/L07谷丙转氨酶10u/L08谷草转氨酶20u/L09r-谷氨酰胺转移酶101u/L10胆碱酯酶5569u/L11白蛋白31.1g/L12球蛋白20.6g/L实验室检查：01白细胞02中性粒细胞03淋巴细胞04红细胞病情简介05血58病情简介完善相关检查后于2014年8月26日9:00在全麻下行“胃癌根治术”。给予舒芬太尼+瑞芬太尼+得普利麻+咪唑安定应用，麻醉成功后行胃癌根治术。术中诊断：贲门癌T2N2M0。拟定行胃癌根治术（D2），近端胃癌根治，食管下段、胃吻合术，腹腔引流术。患者手术3.5小时，术中输注晶体液1200ml，胶体液500ml，出血量约200ml，小便约100ml。病情简介完善相关检查后于2014年8月26日9:59术毕于2014年8月26日12:45入ICU复苏。入室时患者全麻已醒。测体温35.2℃，EKG示脉搏90次/分，呼吸20次/分，血压166/78mmHg，SpO293%。给予导管吸氧3L/min。术区敷料清洁，带入镇痛泵。查患者呼唤睁眼，握力弱，肢体抬高时间<30s，吞咽呛咳反射存在。于13:15EKG示脉搏91次/分，呼吸18次/分，血压165/75mmHg，SpO290%。术区敷料少量渗出。查患者自主睁眼，握力强，肢体抬高时间>30s，吞咽呛咳反射良好。遵医嘱拔除口腔插管。于13:45测体温,36℃，EKG示脉搏92次/分，呼吸21次/分，血压150/75mmHg，SpO292%。病情简介术毕于2014年8月26日12:45入ICU复苏。病情简介60于14:16查血气示值班医生床旁行深静脉置管，静脉补钾4g。于17:00复查血气示于20:50返回病房，出科时患者EKG示脉搏120次/分，呼吸20次/分，血压140/78mmHg，SpO291%，测体温37.3℃。重症病人的评价(马四清)课件61患者于14:20无明显诱因出现呼吸急促、困难，口唇发绀。EKG示脉搏143次/分，呼吸30次/分，血压77/48mmHg，Spo279%。意识改变，答不切题，双侧瞳孔等大4.0mm，对光反射灵敏，立即给于平卧位，给予面罩吸氧，8L/min。给予西地兰0.4mg静推。患者于14:20无明显诱因出现呼吸急促、困难，口唇发62病情简介患者腹部敷料清洁，腹腔引流出血性液约30ml，导尿后无尿液引出。联系心内科、呼吸科、重症监护室急会诊，考虑：休克、感染性休克，低血容量性休克、代谢性酸中毒。急查心肌酶示：ＣＫＭＢ１０．８ｎｇ／ｍｌＭＹＯ›５００ｎｇ／ｍｌＢＮＰ９１．２ｎｇ／ｍｌ实验室检查：白细胞11.2*109/L中性粒细胞7.24*109/L

血气分析：乳酸高，酸中毒病情简介63病情简介

综合会诊意见:病情简介64病情简介于１６：１０分，经会诊转ＩＣＵ治疗。入室时患者神志呈昏迷状，立即给予口腔插管，呼吸机辅助呼吸。呼吸机为A/C模式，FiO280%,f16次/分，PSV16cmH2O，PEEP8cmH2O。ＥＫＧ示：ＨＲ１３４次／分，Ｒ３１次／分，ＢＰ９１／４２ｍｍＨｇ，Ｓｐｏ２９７％。并给于有创动脉监测。病情简介于１６：１０分，经会诊转ＩＣＵ治疗。入室时患65666666入科14小时50分钟入：3321.3平衡：1311.3出：2010胃储留：600腹腔引流（左）:280腹腔引流（右）:150入科14小时50分钟入：3321.3平衡：1311.3出：2678月28日病情摘要患者体温波动在36.2～36.5℃。继续给予泰能应用。9:00调节呼吸机参数为SPONT模式，Fio2401%，PSV1,8cmH2o，PEEP5cmH2o.停止升压药泵入，停止得普利麻泵入，患者神志清楚。11:00测血糖18.4mmol/L，给予胰岛素泵入。8月29日2:00给予硝普钠泵入。患者24小时出入量，入量：3310.3ml，出量：2237ml，平衡正1003.3ml。其中胃肠减压：150ml，腹腔引流左35ml，腹腔引流右10ml，大便一次300ml。8月28日病情摘要患者体温波动在36.2～36.5℃。继续给688月28日24h生命体征8月28日24h生命体征698月29日病情摘要10:00停呼吸机应用，拔除口腔插管，给予储氧面罩吸氧，氧流量4L/min。停动脉血压监测。患者体温波动在36.9～37.3℃，继续给予泰能应用。血压在硝普钠0.3～3.9ml/h的泵入下控制在164/95～123/62mmHg。血糖在胰岛素1.0～3.5ml/h的泵入下控制在7.6～13mmol/L。患者24小时出入量，入量：3694.6ml，出量：5545ml，平衡负1850.4ml。其中腹腔引流左15ml，腹腔引流右10ml。8月29日病情摘要10:00停呼吸机应用，拔除口腔插管，给予708月30日病情摘要0:00停胰岛素泵入。血糖控制在7.1～12.8mmol/L。患者神志清楚，精神尚可。给予雾化吸氧，氧流量4L/min。患者体温波动在37.5～38℃，继续给予泰能应用。血压在硝普钠4.2～4.8ml/h的泵入下控制在162/73～114/67mmHg。患者24小时出入量，入量：3028.5ml，出量：3807ml，平衡负778.5ml。其中腹腔引流左5ml，腹腔引流右2ml，胃肠减压：50ml。8月30日病情摘要0:00停胰岛素泵入。血糖控制在7.1～719月1日病情摘要患者神志清楚，鼻塞吸氧，氧流量4L/min。患者体温波动在36.2～37.5℃，继续给予泰能应用。血压在硝普钠6.0～7.5ml/h的泵入下控制在178/103～127/70mmHg。患者24小时出入量，入量：2599.6ml，出量：3150ml，平衡负550.4ml。其中腹腔引流左5ml，腹腔引流右30ml，胃肠减压：125ml，大便两次250ml。9月1日病情摘要患者神志清楚，鼻塞吸氧，氧流量4L/min。72实验室检查实验室检查73重症病人的评价(马四清)课件74经过积极治疗后现患者病情平稳，已拔出气管插管，自主呼吸平稳，咳痰有力，血压平稳，经会诊转肿外科继续治疗。经过积极治疗后现患者病情平稳，已拔出气管插管，自主呼吸平稳，75THEEND谢谢THEEND谢谢青海省人民医院ICU重症病人的评价、认识、监测马四清青海省人民医院ICU重症病人的评价、认识、监测马四清78目的早期识别重症病人-病情评估（diseaseassessment)早期发现威胁患者生命的生理异常确定纠正上述异常的适当措施对基础病因作出诊断早期识别具有生命危险的危重病患者，便于临床医生及时采取适当的治疗措施以防止病情进一步恶化(吸氧呼吸治疗或静脉输液)

早期干预的重要性早期识别具有生命危险的危重病患者，充分的时间发现问题根本原因针对性治疗（很多研究显示在呼吸心跳骤停发生前数小时时，患者常常出现生理学指标的异常，这提示早期干预可能避免患者病情恶化）病情严重性的评估与判断常用评分方法-重症患者严重性评估的相关技术非特异性病情严重程度评分 特定器官功能障碍评分重症评分系统的评价熟悉重症监测的目的、专业特征、一般原则2目的早期识别重症病人-病情评估（diseaseasse78第一部分：发现重症病人第一部分：发现重症病人7980传统的诊治流程病史时间。。。。治疗诊断检查查体耗时漫长，不适用于重症病人！4传统的诊治流程病史时间。。。。治疗诊断检查查体耗时漫长，不8081早期识别重症病人致死性因素伴随情况基本疾病干预方法的影响利于判断?掩盖病情?5早期识别重症病人致死性因素8182不易识别的重症病人年轻病人：耐受性强，症状体征出现晚免疫抑制病人：应激反应差临床表现不明显创伤病人：出现复合、多发创伤可能性大容易遗漏重要问题特殊疾病（之前很难预测）：如严重心律失常，脑出血非进行性加重6不易识别的重症病人年轻病人：耐受性强，症状体征出现晚82改良早期危险评分（ModifiedEarlyWarningScore）83改良早期危险评分（ModifiedEarlyWarnin83提示患者病情危重的指标提示患者病情危重的指标84呼叫医疗急救团队的标准(mddicalemergencyteamMET呼叫医疗急救团队的标准(mddicalemergency8586发现重症患者病史了解与复苏应同步进行，明确潜在的问题和病因，并评估复苏的效果-查体（针对性）病史采集合理复苏严重程度时间紧迫，诊断与治疗常需要同时进行明确重点，哪些生理指标要首先纠正初步判断，发现危及生命情况-即使病因不清楚生命支持，为下一步检查治疗争取时间评价病理生理打击严重程度时代偿机制休克代偿失败病情加重如果患者已经接受了支持治疗，支持治疗的强度非常重要（SaO2=92%）如何合理选择辅助检查取决于患者的可能诊断与临床表现常规检查10发现重症患者病史了解与复苏应同步进行，明确潜在的问题和病86第二部分：重症病人的评价第二部分：重症病人的评价8788评价步骤病史查体表格记录实验室及影像学检查治疗12评价步骤病史8889一病史采集第一阶段——第一分钟什么是主要生理问题？第二阶段——随后回顾什么是可能的病因？主要特点目击者、家属、医护主要表现疼痛气短乏力神志改变创伤史手术史前期服用药物情况重点应放在判断紧急问题和了解生理储备方面特别是心肺功能的储备更多细节信息主诉既往疾病，手术住院过程药物和过敏史家族史系统回顾13一病史采集第一阶段——第一分钟第二阶段——随后回顾主要8990二查体第一阶段——第一分钟什么是主要生理问题？第二阶段——随后回顾什么是可能的病因？望，听，触（ABCs）气道呼吸和氧和循环神志按器官系统查体呼吸系统心血管系统腹部及消化道中枢神经肌肉系统内分泌及凝血系统14二查体第一阶段——第一分钟第二阶段——随后回顾望，听，9091Airway气道病因：创伤，出血，呕吐，异物，中枢神经系统异常（软组织或舌头阻塞气道），感染，炎症等看：紫绀，呼吸节律和频率，呼吸辅助肌肉活动，三凹征，胸腹矛盾呼吸运动神志改变听：呼吸杂音，喘鸣音完全阻塞没有声音感觉：气流减少或没有15Airway气道病因：创伤，出血，呕吐，异物，中枢神经9192Breathing呼吸中枢驱动力缺失：中枢神经系统障碍呼吸肌力下降：胸廓异常，疼痛，肌肉病变等肺部疾病：气胸，血胸，COPD，哮喘，肺水肿，ARDS，肺栓塞，肋骨骨折等无论患者是否出现呼吸功能衰竭，呼吸频数均是病情危重的反映看：紫绀，呼吸节律和频率，呼吸辅助肌肉活动，三凹征，神志改变，呼吸幅度，氧和听：呼吸杂音，不能言语，叩诊浊音感觉：胸廓活动，气管位置，捻发音等如果患者虽有呼吸困难却没有氧合障碍，则应立即寻找非呼吸因素，如代谢性酸中毒或全身性感染16Breathing呼吸中枢驱动力缺失：中枢神经系统障碍92呼吸急促

涉及呼吸、循环、代谢等多方面必须高度注意无论何种程度是反映病情恶化最重要的、独立的，危险指标呼吸急促

涉及呼吸、循环、代谢等多方面9394Circulation循环病因：原发：缺血，心律失常，瓣膜病变，心肌病变，心包填塞继发：药物，缺氧，电解质紊乱，贫血，感染等看：外周灌注下降，失血，少尿，神志改变等听：心脏杂音感觉：脉搏节律，奇脉等注意血压组织灌注状态通过触诊脉搏和外周灌注情况，以及测定颈静脉压，可以对各种休克（心源性、分布性）作出初步判断18Circulation循环病因：9495三表格记录第一阶段——第一分钟什么是主要生理问题？第二阶段——随后回顾什么是可能的病因？基础生命体征心率，心律血压呼吸频率，氧饱和度清醒程度病历记录查体记录诊断和鉴别诊断病程记录19三表格记录第一阶段——第一分钟第二阶段——随后回顾基础9596四实验室及影像学检查第一阶段——第一分钟什么是主要生理问题？第二阶段——随后回顾什么是可能的病因？血气分析动脉或者静脉快速血乳酸ScvO2血糖血常规，生化胸片心电图微生物检查20四实验室及影像学检查第一阶段——第一分钟第二阶段——随96提示患者病情危重的临床及实验室检查提示患者病情危重的临床及实验室检查9798五治疗第一阶段——第一分钟什么是主要生理问题？第二阶段——随后回顾什么是可能的病因？与上述步骤同时进行确保气道通畅和氧和充足建立静脉通道，输液评价即时的复苏治疗反应完善治疗，评价反应，回顾病情趋势提供器官功能支持治疗选择最适合的场所取得相关专家的建议和协助22五治疗第一阶段——第一分钟第二阶段——随后回顾与上述步98总结早期识别是防止病情恶化的重点呼吸急促是早期最重要的独立预测指标代谢性酸中毒是反映危及生命状态的最重要指标稳定生命体征的行动应该总在对原发病进行精确诊断之前开始详细的了解病史非常重要注重指标对治疗的反应总结早期识别是防止病情恶化的重点99第三部分：ICU评分系统第三部分：ICU评分系统100101评分系统的意义量化，公平评价疾病严重程度评价不同单位之间的治疗效果评价临床研究中不同组别的病情危重程度评价新药及新治疗措施的有效性质量控制，资源分配25评分系统的意义量化，公平101102评分系统模型的建立与评价建立方法临床经验总结，选择临床参数，并给以分值收集各种可能影响预后和病情的因素，进行Logistic回归分析，筛选出于病情和预后密切相关的指标评价指标AUROCC>0.8CAL拟合优度检验26评分系统模型的建立与评价建立方法102103ICU常用评分系统非特异性病情严重程度评分APACHEII(acutephysiologyandchronichealthevaluation)TISS(therapeuticinterventionscoringsystemMODSSOFALODS特定器官功能障碍评分RansonRamsay27ICU常用评分系统非特异性病情严重程度评分APACHE103104急性生理与慢性健康评分（APACHE）

AcutePhysiologyAndChronicHealthEvaluationKnaus于1981年建立第一代，1985年提出APACHEII，至2005年推出第四代。APACHEⅡ简便可靠，设计合理，预测准确，免费，目前应用普遍。作为重症患者病情分类和预后的预测系统，分值越高，表示病情越重，预后越差，病死率越高。28急性生理与慢性健康评分（APACHE）

AcuteP104105APACHEⅡ的结构和使用方法APACHE－Ⅱ由A项、B项及C项三部分组成。A项：急性生理学评分共12项。B项：年龄评分从44岁以下到75岁以上共分为5个阶段，分别评为0-6分。C项：慢性健康评分。凡有所列器官或系统功能严重障碍或衰竭的慢性疾病行急诊手术或非手术治疗者加5分，择期手术治疗者加2分。29APACHEⅡ的结构和使用方法APACHE－Ⅱ由A项、B1051063010610731107108Glasgow昏迷评分(GCS)32Glasgow昏迷评分(GCS)108109APACHEⅡ的临床应用动态危重疾病评分来评价医疗措施的效果医疗质量和医疗费用控制评价评估病情，有利于制定治疗方案。用评分选择手术时机科研或学术交流，控制对照组间的病情可比性预测预后Ln(1/R－R)=-3.517+(APACHEⅡ得分×0.146)+病种风险系数+0.603（仅用于急诊手术者）33APACHEⅡ的临床应用动态危重疾病评分来评价医疗措施的109110多脏器功能障碍病情评分多脏器功能障碍评分(MultipleOrganDysfunctionScore)Marshall1995年提出，Richard2001年改良参数少，评分简单，对病死率和预后预测准确不足：只反映6个常见器官功能的一个指标，不能全面反映其功能状态对其他影响预后的因素没有考虑34多脏器功能障碍病情评分多脏器功能障碍评分(Multipl110111MODS35MODS111112多脏器功能障碍病情评分全身性感染相关性器官功能衰竭评分（SepsisRelatedOrganFailureAssessment，SOFA）1994年欧洲重症医学会提出早期，动态监测6个器官，0-4分每日记录最差值趋向于使用最高评分和评分差值评价病情36多脏器功能障碍病情评分全身性感染相关性器官功能衰竭评分（112113SOFA37SOFA113114器官功能障碍逻辑性评价系统（Logisticorgandysfunctionsystem,LODS）1996年LeGall创建经过Logistic回归方程计算6个器官，0-5分，最高22分每日记录单个器官最差值趋向于使用最高评分和评分差值评价病情38器官功能障碍逻辑性评价系统（Logisticorgan114LODS评分系统LODS评分系统115TISS评分系统心搏骤停或电除颤后48h内控制呼吸，用或不用PEEP控制呼吸，间断或持续用肌松药持续动脉内输液放置肺动脉漂浮导管心房和（或）心室起搏食道静脉出血，三腔管压迫止血病情不稳定者行血液透析腹膜透析人工低温加压输血抗休克裤（MAST）输血小板主动脉球囊反博术（IABP）急诊手术（24h内）急性消化道出血灌洗急诊行内镜或纤维支气管镜检查应用血管活性药物（大于1种）4分标准静脉营养备用起搏器胸腔引流IMV或辅助通气应用CPAP治疗经中心静脉输高营养浓度钾经鼻或口气管内插管无人工气道者行气管内吸引代谢平衡复杂，频繁调整出入量频繁或急查动脉血气，出凝血指标（>4次/班）频繁成分输血（>5L/24h）非常规静脉单次注药静脉一种血管活性药物持续静脉滴注抗心律失常药电转复治疗心律失常应用降温毯动脉置管测压3分标准48h内快速洋地黄化测定心排出量快速利尿治疗体液超负荷或脑水肿积极纠正代谢性碱中毒积极纠正代谢性酸中毒紧急行胸穿，腹膜后或心包穿刺积极抗凝治疗（最初48h）因容量超负荷行静脉放血静脉应用2种以上抗生素药物治疗惊厥或代谢性脑病（发作24h内）复杂性骨牵引TISS评分系统心搏骤停或电除颤后48h内静脉营养48h内快116TISS评分系统监测CVP同时开放2条静脉输液病情稳定者行血液透析48h内的气管切开气管内插管或气管切开者接T形管或面罩自主呼吸鼻饲因体液丢失过多行补液治疗静脉化疗每小时记录神经生命体征频繁更换敷料静滴垂体后叶素2分标准1分标准监测ECG每小时记录生命体征开放1条静脉输液慢性抗凝治疗常规记录24h出入量急查血常规对按计划间歇静脉用药常规更换敷料常规骨牵引气管切开护理褥疮留置导尿管吸氧治疗（鼻饲或面罩）静脉应用抗生素（小于2种）胸部物理治疗伤口、瘘管或肠瘘需加强冲洗、包扎或清创胃肠减压外周静脉营养或脂肪乳剂输入TISS评分系统监测CVP监测ECG117118特定器官功能障碍评分Ranson评分用来判断急性胰腺炎的严重程度入院时入院48h年龄>55岁血细胞比容>10%白细胞>16*109/l血尿素氮上升>1.785mmol/l血糖>11.2mmol/l血钙<2mmol/l乳酸脱氢酶>350IU/L氧分压<60mmHg谷草转氨酶>250IU/L碱缺失>4mol/l失液量>6l42特定器官功能障碍评分Ranson评分用来判断急性胰腺炎的118重症监测的基本原则和方法目的评价疾病的严重程度（连续动态定性定量病理生理状态严重性迫切性评估调整规范的高质量的）1、评估疾病的严重程度2、连续评价器官功能状态发现早期的器官功能损害的证据器官功能损害的程度及其变化为器官功能损害的预防和治疗提供依据3、早期发现高危因素—发现严重威胁患者的高危因素及时干预，避免疾病进一步恶化（外科术后的高龄患者若心电监测出现新的ST段压低或ST段明显压低，及时的降低氧耗增加冠脉动脉血供预防AMI的发生）重症监测的基本原则和方法目的评价疾病的严重程度（连续动119目的4、指导疾病的诊断和鉴别诊断MOF↑心肌收缩力BPSV前负荷SVRCO后负荷HR5、实现滴定式和目标性治疗6、评价加强治疗的效果目的4、指导疾病的诊断和鉴别诊断120重症监测的一般原则了解监测技术的适应症和禁忌症系统与重点监测相结合根据疾病发展规律调整监测方案合理应用无创和有创监测技术早期监测与筛查重症监测的一般原则了解监测技术的适应症和禁忌症121专业特征1、早期可预见性组织低灌注和缺氧→血乳酸›4nmol/L，病死率80%下垂性肺不张→肺复张差CT弥漫性肺不张→肺复张好2、手段适用性：有创→危重病人准NBPVSIBPSwan-GanzVSPiccoVSNico容量肺水肺死腔专业特征1、早期可预见性122专业特征

3、监测的动态和连续性4、监测的整体性（重症医学监测的突出特点）5、监测结果的准确解读6、监测结果评价和指导治疗输液→心输出量↑→输液输液→心输出量↓→纠正心功能专业特征

3、监测的动态和连续性123血氧饱和度监测适应证具有氧合功能障碍的患者。具有潜在氧合功能障碍的重症患者在诊疗过程中(如支气管镜检查、吸痰等)需连续监测血氧变化者。操作方法设置报警固定传感器识别正常脉搏信号血氧饱和度监测适应证124血氧饱和度监测注意事项1.影响Spo2监测准确性的因素外部因素：“黑色效应”监测局部循环血流监测局部皮肤因素血液因素2.传感器的使用3.传感器的保护4.脉搏血氧饱和度和血气监测指标的关系

血氧饱和度监测注意事项125血氧饱和度监测优点：无创、敏感、持续、适用范围广缺点：易受多种因素影响、受夹部位压痕血氧饱和度监测优点：126重症监测与重症患者社会心理需求一、导致重症患者心理危机的主要原因

二、改善患者心理危机的主要措施重症监测与重症患者社会心理需求一、导致重症患者心理危机的主127一、导致重症患者心理危机的主要原因重症监测和治疗以及疾病造成的疼痛和隐匿性疼痛对重症监测和治疗的无知对疾病和死亡的恐惧环境异常与睡眠障碍持续噪音灯光刺激高强度的医源性刺激无家人陪伴的茫然与无助一、导致重症患者心理危机的主要原因重症监测和治疗以及疾病造成128二、改善患者心理危机的主要措施教育与评估充分告知监测与治疗情况创造良好的监测和治疗环境倾听与鼓励注意保护患者隐私控制疼痛、焦虑、躁动和谵妄二、改善患者心理危机的主要措施教育与评估129病情简介李某，男性，76岁。诊断：1.贲门癌2.糖尿病3.高血压3级4.心律失常Ⅰ。房室传导阻滞5.前列腺增生6.肝囊肿7.肾囊肿病情简介李某，男性，76岁。130病情简介既往史：糖尿病史10年，口服“二甲双胍”“双胍唐安”控制血糖。高血压病史3年，高达160/100mmHg未予治疗.吸烟史20余年，每天20支左右，现已戒烟20余年。

婚育史：适龄结婚，育有2女1子，子女配偶体健。家族史：否认家族中有传染病及显性遗传病史。病情简介既往史：糖尿病史10年，口服“二甲双胍”“双胍唐安”131病情简介现病史：患者于8月18日收治肿外科，入科室患者步入病房，神志清楚，精神尚可，语言清晰流利，对答切题，查体合作。营养适中。测量生命体征：体温36.8℃，脉搏60次/分，呼吸21次/分，血压140/80mmHg。查体无异常。

病情简介132胃镜X片心电图胸、腹部CT贲门癌慢性萎缩性胃窦炎十二指肠球炎病理：（贲门）腺癌免疫组化：CerbB-2窦性心律电轴无偏移考虑左侧少量胸腔积液主动脉硬化支气管炎、肺气肿、少量心包积液胃小弯侧胃壁增厚肝脏及双肾多发囊肿病情简介辅助检查：胃镜X片心电图胸、腹部CT贲门癌慢性萎缩性胃窦炎十二13301白细胞3.45*109/L02中性粒细胞1.67*109/L03淋巴细胞1.02*109/L04红细胞4.52*1012/L病情简介05血红蛋白132g/L06血小板147*109/L07谷丙转氨酶10u/L08谷草转氨酶20u/L09r-谷氨酰胺转移酶101u/L10胆碱酯酶5569u/L11白蛋白31.1g/L12球蛋白20.6g/L实验室检查：01白细胞02中性粒细胞03淋巴细胞04红细胞病情简介05血134病情简介完善相关检查后于2014年8月26日9:00在全麻下行“胃癌根治术”。给予舒芬太尼+瑞芬太尼+得普利麻+咪唑安定应用，麻醉成功后行胃癌根治术。术中诊断：贲门癌T2N2M0。拟定行胃癌根治术（D2），近端胃癌根治，食管下段、胃吻合术，腹腔引流术。患者手术3.5小时，术中输注晶体液1200ml，胶体液500ml，出血量约200ml，小便约100ml。病情简介完善相关检查后于2014年8月26日9:135术毕于2014年8月26日12:45入ICU复苏。入室时患者全麻已醒。测体温35.2℃，EKG示脉搏90次/分，呼吸20次/分，血压166/78mmHg，SpO293%。给予导管吸氧3L/min。术区敷料清洁，带入镇痛泵。查患者呼唤睁眼，握力弱，肢体抬高时间<30s，吞咽呛咳反射存在。于13:15EKG示脉搏91次/分，呼吸18次/分，血压165/75mmHg，SpO290%。术区敷料少量渗出。查患者自主睁眼，握力强，肢体抬高时间>30s，吞咽呛咳反射良好。遵医嘱拔除口腔插管。于13:45测体温,36℃，EKG示脉搏92